Neuro. 2017 Apr; 10 (1): 29-33.
Gepubliseer aanlyn 2016 Nov 7. doi: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Abstract
Waar eindig normale brein of sielkundige funksie en word patologie begin? Die lyn kan moeilik wees om te onderskei, soms maak siekte 'n moeilike woord. In verslawing word normale 'wil' prosesse verdraai en oormatig, volgens die aansporing-sensibiliseringsteorie. Oormatige 'wil' resultate van dwelmgeïnduceerde neurale sensibiliseringsveranderings in onderliggende brein-mesolimbiese stelsels van aansporing. 'Breinsiekte' is nooit deur die teorie gebruik nie, maar neurale sensibiliseringsveranderings is waarskynlik ekstrem genoeg en problematies genoeg om patologies genoem te word. Dit impliseer dat 'breinsiekte' 'n wettige beskrywing van verslawing kan wees, alhoewel terughoudings nodig is om rolle vir keuse en aktiewe agentskap deur die verslaafde te erken. Ten slotte moet argumente oor 'breinsiekte' agter ons gestel word. Ons werklike uitdaging is om verslawing te verstaan en beter maniere te bedink om te help. Argumente oor beskrywende woorde lei net af van die uitdaging.
Marc Lewis skryf boeke oor verslawing wat wonderlik aangenaam en verhelderend is [1, 2]. Hy beskryf duidelik hoe dit is om 'n verslaafde te wees en wat wetenskaplik bekend is oor verslawing se oorsake en behandelings. Hy vermy hierdie temas ably met dwingende portrette van die ervarings van individuele verslaafdes, wat gereeld persoonlike reise gemaak het deur dieptes van wanhoop, maar uiteindelik die krag gevind om 'n positiewe verandering in hul lewens te maak.
Marc het onlangs ook aangevoer dat verslawing nie as 'n breinsiekte beskou moet word nie. Hy gee verskeie redes in die doelartikel vir hierdie kommentaar [3], sowel as in sy onlangse boek [2]. Eerstens merk hy op dat sommige verslaafdes hulself nie as siek beskou nie. Ook diegene wat uiteindelik dwelms gee, kan hulself nooit as genees of omgekeer word in 'n voorverslawingstoestand nie, maar eerder as 'n heeltemal nuwe stadium van die lewe. Tweedens, alhoewel verslawing gepaard gaan met duidelike veranderinge in die brein, vind baie veranderinge in die brein ook in die normale lewe plaas. Derdens stel hy voor dat verslaafdes as mediese pasiënte beskou moet word as passief en dus hul aktiewe agentskap verwaarloos, en selfs minder waarskynlik hul persoonlike daad van herontdekking wat benodig word om dwelms suksesvol op te gee. Ten slotte wys hy daarop dat breindopamienmeganismes van verslawing nie net oorvleuel met dié van ander gedragsverslawing (byvoorbeeld, kompulsiewe dobbelary, seksverslawing of binge-eet) nie, maar ook met die meganismes van gewone begeertes soos liefde of honger wat gedeel deur almal. So "As verslawing is 'n siekte, dan is dit so blykbaar liefde", sluit Marc Lewis af [3].
Marc en ek is vriende. Ons het mekaar ontmoet terwyl hulle 'n week lange seminaar oor die drang en verslawing met die Dalai Lama verskeie jare gelede deelgeneem het. Ook deelname aan die seminaar was Nora Volkow (die direkteur van NIDA), en verskeie ander kundiges oor verslawing en drang. Gedurende daardie week het ons 'n paar van die kwessies wat hy hier opduik, bespreek. Maar ons kan nie heeltemal saamstem of dit misleidend is om verslawing 'n breinsiekte te noem nie.
My eie siening is dat verslawing 'n breinsiekte is, is nie onredelik nie. Brein siekte is nie 'n etiket wat Terry Robinson en ek ooit gebruik het in ons oorspronklike voorstel van die aansporing-sensibilisering teorie van verslawing [4, 5]. Maar die siekteetiket kan pas en verdient dit. Dit is, die duidelike neurale veranderinge in die brein wat by verslawing betrokke is, is uiters genoeg om as patologies beskou te word. Hulle is problematies genoeg om as siekte te kwalifiseer omdat hulle 'n kompulsiewe intensiteit toevoeg tot verslawing wat skadelike gevolge dra. Ek glo egter ook dat hierdie neurale en sielkundige 'siekte' heeltemal verenigbaar is met die persoon se eie vrye wil en vermoë om keuses te maak. Ten slotte word ek deur Marc oortuig dat die ontsnapping van verslawing 'n baie praglike daad van persoonlike agentskap vereis, en herstel word nooit passief van iemand anders ontvang nie.
Verslawing is 'n breinsiekte van versoeking en van keuse self. Verslawing vervang nie die keuse nie, dit verdraai die keuse. In die besonder, die sensibilisering van brein dopamien meganismes van 'wil' (aansporing salience) vermeerder versoeking vir verslaafdes tot 'n vlak meer intens as die meeste ander mense ooit gesig. Hierdie intense versoekings interaksie met normale meganismes van keuse, maar stel 'n formidabele moeilikheidsgraad op. Suksesvolle onthouding vereis elke keer die regte keuse in die gesig staar van 'n lang reeks intense versoekings - en baie van ons sal die toets misluk as dit gekonfronteer word met sensitiwiteit van 'wil'.
Hoe moet ons oor verslawing dink? Marc Lewis stel voor dat verslawing is "in 'n frase, gemotiveerde herhaling wat aanleiding gee tot diep leer"[3]. Wel, ja, die beskrywing lyk reg. Maar dieselfde abstrakte beskrywing kan ook van toepassing wees op leer om 'n musiekinstrument te speel, 'n geskoolde beroep te bemeester, 'n nuwe taal te leer of om te dans.
Verslawing het spesiale eienskappe wat dit anders maak as ander vorms van diep leer. Dwelms is dikwels die fokus van verslawing, maar die essensie van verslawing is nie in die dwelm self nie. Inteendeel, die essensie is die verslaafde se eie hiperreaktiewe breinreaksie op dwelmknoppies of dwelmmiddels, wat ek glo sielkundig manifesteer as oormatige 'wil' of aansporingsvermoë. Sommige individue is veral vatbaar vir die ontwikkeling van hierdie handtekening brein reaksie van aansporing-sensibilisering, terwyl ander nie. Die belangrike rol wat hierdie verslawende brein handtekening speel, is waarom sommige mense nooit verslaaf raak nie, selfs al neem hulle gewoonlik vergelykbare hoeveelhede dwelms soos kokaïen, metamfetamien of heroïen, of selfs as hulle vir 'n rukkie afhanklik raak. Hulle kan steeds ophou omdat hulle nooit 'sensitiwiteit' wil hê nie. Hierdie brein handtekening identiteit van verslawing is ook hoekom 'n paar mense vorms van verslawing kan ontwikkel aan ander nie-dwelm aansporings, selfs as hulle nie verslawende dwelms gebruik het nie. Sommige mense is dalk so kwesbaar vir aansporing sensibiliseringsveranderinge dat hulle dit amper spontaan kan ontwikkel, selfs sonder dwelms.
Wanneer ons die term 'breinsiekte' hoor, dink ons aan patologiese letsels of verswakkende neurone, die soort ding wat gate in die brein in tumore of beroertes veroorsaak, of wat die korteks in Alzheimer se siekte verminder. In sommige uiterste gevalle is letsels-tipe neuronale skade in prefrontale korteks bekend in verslaafdes. Maar sulke kortikale skade kan relatief skaars wees, en ek stem saam met Marc dat dit waarskynlik onbillik is om die meeste verslaafdes as beduidende brein te oorweeg beskadig.
Ander vorme van neurale patologie behels egter nie skade nie, maar kom eerder voor as ekstreme waardes van 'n normale neuronale parameter. Dit is die uiterste van die veranderinge in neurale-psigologiese parameter waardes wat probleme veroorsaak. Hierdie veranderinge is patologies deels in die sin dat byna niemand anders parameters het nie, en ook in die sin dat die uiterste van daardie waardes slegte gevolge veroorsaak. Hulle maak die verslawing so kompulsief en moeilik om op te hou.
Brein Ups en Downs in Addiction
Veranderinge in brein dopamienverwante kringe van verslaafdes verwring keuses oor dwelms. Dit word ervaar as 'n 'sagtewarepatologie' in drang en gedrag, maar het wortels in onderliggende ekstreme parameterbreinveranderinge wat die 'hardewarepatologie' is. Twee vorme van ekstreme parameter veranderinge kom voor in die brein van verslaafdes, en die twee is amper teenoorgestelde van mekaar. Die teenoorgestelde kanselleer nie mekaar nie, maar kan gelyktydig bestaan. Dit is omdat hulle meganismes in parallelle molekulêre kaskade lê binne die neurone van dopamienverwante stroombane wat in dieselfde brein voorkom.
Een van hierdie breinveranderinge is mesolimbiese onderdrukking: as gevolg van afregulering van dopamienreseptore, of afgereguleerde vrystelling van vrystelling van dopamien wat veral voorkom in gevalle waar verslaafdes nog nooit dwelms geneem het nie (soos 'n hospitaal neuroimaging scanner)6]. Mesolimbiese onderdrukking is 'n relatief korttermyn gevolg van verslawende dwelmopname. Baie het gedink hierdie onderdrukkende breinveranderinge was hoofsaaklik die essensie van verslawing [7]. Maar ek glo die mesolimbiese onderdrukkings, terwyl meganismes van verdraagsaamheid en onttrekking, relatief tydelik is, meer as gevolg van dwelmgebruik, en nie die essensie van verslawing nie. Mesolimbiese dopamien onderdrukking is duidelikste terwyl dwelms steeds dwelms verdra word (hoë dosisse van die geneesmiddel moet hoog word), of dadelik nadat dwelms as onttrekkingsimptome in die afwesigheid van geneesmiddels opgegee is. Neurobiologies, deel van die brein dopamien onderdrukking is te wyte aan die verlies van die D2 tipe dopamienreseptore na voortdurende bombardering met dwelmopwekke dopamien (en van ander mesolimbiese reseptore ook, maar D2 is die meeste bestudeer). D2-reseptorverlies is 'n gedeeltelike vergoeding vir die te hoë vlakke van dopamienstimulasie wat neurone ondervind het toe die geneesmiddel geneem is. Bombardering met hoë vlakke van herhaalde dopamien vrylating veroorsaak dat die ontvangende neurone sommige van hulle D2-reseptore verloor, as 'n sellulêre poging om weer op 'n normale vlak van dopamien sein te balanseer. Die meeste van hierdie D2-dopamienreseptoreverlies in verslawing is egter net tydelik. Baie van die D2-reseptore kom uiteindelik terug wanneer 'n persoon ophou om die dwelm te gebruik, sodat die toleransie pretty much weg gaan en onttrekkingsimptome kom tot 'n einde. 'N Paar individue - wat veral besig is om verslawings te ontwikkel - mag hul D2-reseptore natuurlik met hoë dopamien vrylating stimuleer en gevolglik 'n meer permanente onderdrukking van D2-reseptore ondergaan as 'n gedeeltelik kompenserende gevolg.
Maar al hierdie D2 onderdrukking hierbo is meestal 'n gevolg van die verslawing en dwelmgebruik, eerder as die noodsaaklike oorsaak van verslawing. Selfs onttrekkings gevoelens - onaangenaam soos dit is - gaan uiteindelik na 'n maand of so van dwelm onthouding weg. Tog bly baie verslaafdes kwesbaar om daarna terug te val. Weke of maande van suksesvolle onthouding is geen waarborg teen toekomstige terugval nie. Die probleem van verslawing is nie opgelos wanneer die breinonderdrukkings weg gaan nie.
Incentive-Sensitization as Excessive 'Wanting'
Na my mening is die wesenlike oorsaak van verslawing en aanhoudende terugvalgevaar die tweede tipe breinverandering in verslawing: mesolimbiese hiperreaktiwiteit vir dwelmknoppies en dwelmbeelde [5]. Incentive-sensitiwiteit of mesolimbiese hiperreaktiwiteit word veroorsaak deur 'n geskiedenis van dwelm binges in kwesbare individue, en dan deur middel van dwelm leidrade of deur helder te dink oor dwelms. Mesolimbiese hiperreaktiwiteit skep 'n te hoë impuls van dopamienstimulasie, wat veroorsaak word deur verhoogde opwinding in die middelbreinneurone wat dopamienneurone stimuleer om te brand, deur ekstra hoeveelhede dopamien vrygestel van dopamienbevattende neurone, en deur verhoogde sensitiwiteit vir dopamien seine in die voorhoede teiken neurone wat dopamien seine ontvang. Dié cue-geaktiveerde hiperreaktiwiteit verhoog, is alle meganismes van aansporingsgevoeligheid, veroorsaak deur die vorige middels, en manifesteer sielkundig as oormatige 'wil' of aansporingsvermoë.
Neurale sensitiwiteit is byna die teenoorgestelde van verdraagsaamheid. Dit is, neurale sensitiwiteit maak brein mesolimbiese dopamien stelsels hiper-responsief, selfs dwelms wat begin met dwelms voordat die geneesmiddel eintlik weer geneem word. Die sensitiewe reaksie op leidrade veroorsaak die sterker drang om terug te val en eintlik dwelms te neem. 'N Dwelmgesentreerde brein reageer sterker as normaal op dwelmverwante leidrade, en die dopamien-ontvangstelsel reageer op 'n baie hoë intensiteit met die drang om dwelms weer te neem. 'N Sensitiewe dopamienstelsel is die hele tyd nie hiperaktief nie, maar eerder tydelik hiperaktief vir spesifieke gebeure en stimuli. Gevoelig hiperreaktiwiteit kan verder versterk word tot selfs hoër vlakke as daar op sekere momente sprake is van stremminge deur stres, emosionele opwinding - of nadat jy weer 'n treffer van dwelm geneem het - 'n spesiale venster van verhoogde kwesbaarheid tot terugval en binging skep. Die staat afhanklike versterking van aansporing-sensibilisering hiperreaktiwiteit is 'n rede waarom baie verslaafdes dit so moeilik vind om te stop by 'net een treffer'. Dit is ook 'n rede waarom stresvolle state - of selfs gelukkige lewe stres soos die lotery wen - kan die kwesbaarheid bevorder om terugval in verslaafdes te kry.
Neurale sensitiwiteit kan gebeur in baie van dieselfde breinneurone wat dwelmverdraagsaamheid ondergaan: die dopamienneurone self, hul middelbrein-opwekkende insetneurone wat dopamienneurone aanskakel, en die teiken-voorhoofse neurone in kernklemme of striatum wat die dopamien ontvang. Sensitisering en verdraagsaamheid kan in dieselfde neurone gebeur omdat die twee veranderinge deur parallelle kettings van molekulêre gebeure binne die neurone plaasvind, amper soos skepe wat in die nag verbygaan [6, 8, 9]. Op kort termyn wen toleransie en onttrekking dikwels sensitiwiteit en masker so lank as wat die dwelms onlangs geneem is.
Maar in teenstelling met verdraagsaamheid en onttrekking gaan neurale sensitiwiteit nie weg wanneer die persoon ophou om dwelms te gebruik nie. In plaas daarvan, neurale sensitiwiteit groei, en kom met nog meer sigbaarheid. Dit word soms 'inkubasie van drang' genoem: 'n werklike toename in motivering om teruggesakte terugval wat na 'n maand of so van abstinensie van dwelms na vore kan kom, ten spyte van die verdwyning van onttrekkingsimptome teen daardie tyd [10]. Neurale sensitiwiteit van dopamiene stelsels maak verslaafdes kwesbaar vir maande of jare tot intensiewe dringings [4, 5], veral wanneer dwelmtekens voorkom in gestresste of emosionele opgewonde state [11].
Maar Is Sensitized 'Wanting' Patologiese?
Marc Lewis wys daarop dat normale liefde en normale hongersnood ons dieselfde brein dopamienbane aktiveer soos verslawende middels. Hierdie natuurlike motiewe is waarom brein mesolimbiese kringe ontwikkel het. Maar terwyl jy 'n lekker kos sien, aktiveer brein dopamienkringe byna almal, sal die meeste van ons vir weke honger hê, sodat voedsel so intens 'n mate van breinreaksie kan uitlok, aangesien dwelm leidrade in 'n sensitiewe verslaafde kan lei. Mense wat vir weke honger ly, begin obsessie oor kos en droom van kos. Hul brein dopamien kringe reageer met hoër intensiteit op enige voedsel leidrade as in die res van ons, wat 'n meer intense drang om te eet as wat die meeste van ons ooit ervaar in ons goed gevoed lewens. Die verhongerde breinreaksie op kos is ietwat soos die intense vlak van versoeking wat deur 'n sensitiewe verslaafde se brein geskep word, wat dwelms in die emosionele opgewonde toestand verras.
Is kompulsiewe aansporing-sensitiwiteit verenigbaar met vrye keuse en agentskap?
Ten spyte van die intensiteit daarvan, ignoreer aansporingsgevoeligheid nie vrye wil nie. Gevoelig 'wil' skep slegs 'n probabilistiese vorm van dwang. By enige gegewe geleentheid is die persoon vry om nee te sê vir versoeking, en dit kan slaag om dit te doen ten spyte van die hoër versoeking. 'N verslaafde werklik verbind tot onthouding van dwelms kan daarin slaag om nie baie keer in 'n ry te sê nie. Maar sukses teenoor mislukking is probabilisties wanneer versoekings baie sterk is, en sukses in die ontsnapping van verslawing mag nodig hê om nee te sê wanneer 'n versoeking plaasvind. Om 'n hongerige persoon te vra om die versoeking van 'n moderne fees te weerstaan - en om te sê nee vir die volgende honderde aanbiedinge van lekker kos soos weke aangaan - lyk nogal baie om te vra. Baie van ons kan uiteindelik die toets misluk. Tog kan die toets wees wat ons vra die verslaafde met 'n sensitiewe brein dopamienstelsel om te slaag.
Die taak is nie onoorkomelik nie. Marc Lewis en baie ander verslaafdes het die toets geslaag en die versoekings oorkom. Maar die taak is moeilik, en die situasie verdien ons simpatie. Om sulke verslawende versoekings te oorkom, sal dalk 'n spesiale daad van persoonlike agentskap deur die verslaafde nodig hê om te besluit hoe om 'n beter lewe te soek, soos beskryf vir die individue in Marc se boek [2].
Pasop vir onbedoelde gevolge
Ek vermoed dat as diegene wat die breinsiekte se siening wil verban, ooit geslaag het, hulle nie wil hê wat sal volg nie. In die beste geval sal terapie vir verslaafdes fossieliseer in die paar strategieë wat tans beskikbaar is (bv. 12-stap-programme, kognitiewe gedragsterapie, gedagtesopleiding). Dit is nuttig vir sommige, maar dikwels nie genoeg vir baie ander nie. Na my mening moet ons voortgaan met navorsing om verbeterde terapieë te vind. Die moontlikheid sou egter slegter wees as om die huidige terapieë te handhaaf. Heel moontlik in die verwerping van die siektebeeld wat simpatie aanmoedig, sal die samelewing terugkeer na die ouer siening van verslawing as 'n 'morele mislukking' en verslaafdes vir hul keuses blameer. Indien wel, sal die ondersteuning vir terapie ook daal.
Sommige mense kan hierdie voorspelling as oordadig beskou. Marc Lewis kan voorstel dat daar geen rede is waarom die samelewing nie die biomediese siening kan verlaat nie, maar steeds simpatiek teenoor verslaafdes wees. Hy kan immers vra: hoekom kan die samelewing nie 'n genuanseerde 'diep leer' siening van verslawing aanvaar nie, dit as 'n gewoonte of 'n lewensfase beskou, maar ondersteun steeds die betaling vir verslaafsterapie en dalk selfs vir verdere ondersoek na verslawing meganismes (met hoop vir hul uiteindelike ommekeer)?
Wel, geluk daarmee. Ek sien nie 'n duidelike pad na 'n meer verligte siening van verslawing as 'n vorm van diep leer of lewensfase wat maatskaplike ondersteuning sal kan smee nie. Verwerping van die brein siekte etiket kan ook wees om enige gronde vir gemeenskaplike simpatie te verwerp wat nodig is om beleid te verskuif van straf of verlating van verslaafdes en terapie. Dit sal die baba met die badwater verloor, selfs vir 'breinsiekte'-kritici.
Woorde, Woorde Woorde
Dit kan pret wees om te argumenteer oor woorde, soos wat die beste is om verslawing te beskryf. Maar ek dink dat argumente oor woorde, soos om 'breinsiekte' te sê - eerder as om op die werklike eienskappe en meganismes van verslawing self te fokus - word maklik valstande wat ons van meer belangrike doelwitte aflei. Hierdie doelwitte moet wees om die essensiële kenmerke en meganismes van verslawing te identifiseer, en dink aan beter maniere om verslaafdes te help.
Hier is 'n paar interessante kwessies vir verslawing: Op watter manier is verslawing kompulsiewe, en op watter manier 'n keuse? Hoe verskil individue in vatbaarheid vir die ontwikkeling van verslawing? Wat is die belangrikste brein meganismes wat die oorgang na verslawing onderliggend is, die noodsaaklike meganismes wat verslaafdes verslaaf maak? Is daar verskillende maniere om verslaaf te wees - of verskillende soorte verslaafdes - of sluit verslawing altyd 'n gemeenskaplike kern van meganismes in? Waarom is sommige voormalige verslaafdes in staat om beheer te gebruik en ander nie? Wat is die spesiale daad van agentskap wat nodig is om te ontsnap van verslawing? Hoe kan die daad van agentskap gefasiliteer word?
Minder interessant as enige van hierdie kwessies is die semantiese vraag of verslawing 'n siekte of 'keuse', 'gewoonte' of 'lewensfase' of iets anders moet noem. Al hierdie woorde is slegs taalkundige gereedskap wat gebruik word om die vrae hierbo te gebruik.
Na my mening moet ons wat verslawing bestudeer, ons woorde noukeurig kies, en ons bes doen om die eienskappe, brein substrate of verslawings terapie wat ons probeer om te beskryf, vas te vang. Met geluk kan ons daardie woorde gebruik om iets nuuts of nuttig oor verslawing te openbaar. Marc Lewis neem wonderlike stappe in daardie rigting in sy verhelderende boeke. Maar laat ons nie te veel dink aan die woorde wat ander mense in hul eie soeke kies om verslawing te beskryf nie, of te veel moeite doen om hulle te keer om sekere woorde te gebruik. Hulle kan ook 'n aspek van die werklikheid beskryf. Verslawing as 'n verskynsel is 'n harde moer om te kraak. Beter begrip van die aard van verslawing en beter terapie behoort die fokus van al ons pogings te wees - 'n moeilike doel, al sonder om tyd te spandeer op woorde oor woorde.
Verwysings
;
