Neurobiologiese voorskotte van die breinsiekte model van verslawing (2016)

Skakel na volledige vraestel

Nora D. Volkow, besturende direkteur, George F. Koob, Ph.D., en A. Thomas McLellan, Ph.D.

N Engl J Med 2016; 374: 363-371

28 Januarie 2016 

DOI: 10.1056 / NEJMra1511480

Hierdie artikel hersien wetenskaplike vooruitgang in die voorkoming en behandeling van substansgebruiksversteuring en verwante ontwikkelings in openbare beleid. In die afgelope twee dekades het navorsing al hoe meer die siening ondersteun dat verslawing 'n siekte van die brein is. Alhoewel die breinsiekte-model van verslawing effektiewe voorkomende maatreëls opgedoen het, behandelingsintervensies en openbare gesondheidsbeleid om substansgebruiksversteurings aan te spreek, word die onderliggende konsep van middelmisbruik as 'n breinsiekte steeds bevraagteken, miskien omdat die afwykende, impulsiewe en Kompulsiewe gedrag wat kenmerkend van verslawing is, is nie duidelik gekoppel aan neurobiologie nie. Hier hersien ons onlangse vordering in die neurobiologie van verslawing om die verband tussen verslawing en breinfunksie te verduidelik en die begrip van verslawing as breinsiekte te verbreed. Ons ondersoek bevindings oor die desensibilisering van beloningskringe, wat die vermoë om plesier en die motivering om alledaagse aktiwiteite na te streef, demp. die toenemende sterkte van gekondisioneerde reaksies en stresreaktiwiteit, wat lei tot verhoogde drange vir alkohol en ander dwelms en negatiewe emosies wanneer hierdie drange nie geplaas word nie; en die verswakking van die breinstreke betrokke by uitvoerende funksies soos besluitneming, inhibitiewe beheer en selfregulering wat tot herhaalde terugval lei. Ons ondersoek ook die maniere waarop sosiale omgewings, ontwikkelingsfases en genetika nou verband hou met en beïnvloed kwesbaarheid en herstel. Ons concludeer dat die neurowetenskap steeds die breinsiekte-model van verslawing ondersteun. Navorsing oor neuro-wetenskap in hierdie area bied nie net nuwe geleenthede vir die voorkoming en behandeling van substansverslawing nie en verwante gedragsverslawing (bv. kos, seks en dobbel) maar kan ook ons ​​begrip van die fundamentele biologiese prosesse wat by vrywillige gedragsbeheer betrokke is, verbeter.

In die Verenigde State is 8 tot 10% van mense 12 jaar of ouer, of 20 tot 22 miljoen mense, verslaaf aan alkohol of ander dwelms.1 Die misbruik van tabak, alkohol en onwettige dwelms in die Verenigde State kos jaarliks ​​meer as $ 700 miljard in koste van misdaad, verlore werkproduktiwiteit en gesondheidsorg.2-4 Na eeue se pogings om verslawing en die verwante koste daarvan te verminder deur verslawende gedrag te straf, het nie voldoende resultate opgelewer nie, het onlangse basiese en kliniese navorsing duidelike bewyse gegee dat verslawing beter oorweeg kan word en behandel kan word as 'n verworwe siekte van die brein (sien Box 1 for definisies van substansgebruiksversteuring en verslawing). Navorsing gelei deur die brein siekte model van verslawing het gelei tot die ontwikkeling van meer doeltreffende metodes van voorkoming en behandeling en meer ingeligte openbare gesondheid beleid. Notasvolle voorbeelde sluit in die Wet op Geestesgesondheidspariteit en Verslawing van 2008, wat vereis dat mediese versekeringsplanne dieselfde dekking moet bied vir substansgebruiksversteurings en ander geestesongesteldhede wat vir ander siektes voorsien word,5 en die voorgestelde tweesydse Senaat wetgewing wat sou verminder gevangenisstraf vir sommige gewelddadige dwelm oortreders,6 wat 'n aansienlike verskuiwing in beleid is wat gedeeltelik aangevuur word deur die toenemende besef onder wetstoepassingsleiers dat 'n vermindering van opsluiting die openbare veiligheid sal verbeter omdat mense wat behandeling vir dwelm- en alkoholprobleme of geestesgesondheidskwessies benodig, meer geneig sal wees om te verbeter en weer in samelewing as hulle konsekwente sorg ontvang. "7

Nietemin word die konsep van verslawing as 'n siekte van die brein ondanks die wetenskaplike bewyse en die gevolglike vordering in behandeling en veranderinge in die beleid nog bevraagteken. Die konsep van verslawing as 'n siekte van die brein uitdagings diep ingewikkelde waardes oor selfbeskikking en persoonlike verantwoordelikheid wat dwelmgebruik as 'n vrywillige, hedonistiese daad raaksien. In hierdie siening is verslawing uit die herhaling van vrywillige gedrag. Hoe kan dit dan die gevolg wees van 'n siekteproses? Die konsep van verslawing as 'n breinsiekte het selfs meer ontstellende implikasies vir openbare houdings en beleid teenoor die verslaafde. Hierdie konsep van verslawing blyk dat sommige persoonlike onverantwoordelikheid en kriminele dade verskoon in plaas van om skadelike en dikwels onwettige gedrag te straf. Bykomende kritiek op die konsep van verslawing as 'n breinsiekte sluit in die mislukking van hierdie model om genetiese afwykings of breinafwykings te identifiseer wat konsekwent van toepassing is op persone met verslawing en die versuim om die baie gevalle waarin herstel plaasvind sonder behandeling te verduidelik. (Argumente teen die siektemodel van verslawing en teenargumente ten gunste daarvan8 word in Box S1 in die Aanvullende Bylae, beskikbaar by die volledige teks van hierdie artikel by NEJM.org.)

Vooruitgang in neurobiologie het begin om die meganismes onderliggend aan die diepgaande ontwrigting in besluitnemingsvermoë en emosionele balans wat deur persone met dwelmverslawing vertoon word. THierdie vordering verskaf ook insig in die manier waarop fundamentele biologiese prosesse, wanneer dit ontwrig is, vrywillige gedragsbeheer kan verander, nie net in dwelmverslawing nie, maar ook in ander, verwante afwykings van selfregulering, soos vetsug en patologiese dobbelary en video-speletjies - die sogenaamde gedragsverslawing. Alhoewel hierdie afwykings ook as kompulsiewe gedrag manifesteer, met verswakte selfregulering, is die konsep van gedragsverslawing steeds kontroversieel, veral wat dit met vetsug betref. (Gedragsverslawing word in vak S2 in die Aanvullende Bylae.9) Hierdie navorsing het ook begin wys hoe en waarom vroeë vrywillige dwelmgebruik met omgewings- en genetiese faktore kan inwerk, tot gevolg hê dat verslawing by sommige persone, maar nie in ander nie.

Stadiums van Verslawing

Vir heuristiese doeleindes het ons verslawing verdeel in drie herhalende stadiums: binge en dronkenskap, onttrekking en negatiewe invloed, en preoccupation en anticipation (of drang).10 Elke stadium word geassosieer met die aktivering van spesifieke neurobiologiese stroombane en die gevolglike kliniese en gedragseienskappe (Figuur 1 Figuur 1 Stadiums van die Addiction Cycle.).

Binge en Intoxication

Alle bekende verslawende middels aktiveer beloningstreke in die brein deur skerp stygings in die vrystelling van dopamien te veroorsaak.11-13 Op die reseptor vlak, hierdie verhogings ontlok 'n beloning sein wat lei tot assosiatiewe leer of kondisionering. In hierdie tipe Pavloviese leer word herhaalde belewingsbelewens geassosieer met die omgewingstimuli wat hulle voorafgaan. WMet die herhaalde blootstelling aan dieselfde beloning stop dopamien selle in reaksie op die beloning self en plaas hulle in 'n anticiperende reaksie op die gekondisioneerde stimuli (verwys na as "leidrade") wat die lewering van die beloning in 'n sekere mate voorspel.14 Hierdie proses behels dieselfde molekulêre meganismes wat sinaptiese verbindings versterk tydens leer en geheue vorming (Box 2). Op hierdie manier kan omgewingstimuli wat herhaaldelik gepaard gaan met dwelmgebruik - insluitende omgewings waarin 'n dwelm geneem is, persone met wie dit geneem is, en die geestelike toestand van 'n persoon voordat dit geneem is - almal kom kondisioneer , vinnige stygings van dopamien vrylating wat dringend dring na die dwelm 20 (sien Box 2 vir die betrokke meganismes), motiveer dwelm-soekende gedrag, en lei tot 'n swaar "binge" gebruik van die dwelm.21-23 Hierdie gekondisioneerde reaksies word diep ingeburger en kan sterk dring na 'n dwelm lank nadat dit gestaak is (bv. As gevolg van opsluiting of behandeling) en selfs in die gesig van sanksies teen die gebruik daarvan.

Soos met ander tipes motiveringsleer, hoe groter die motiveringskenmerk wat verband hou met 'n beloning (bv. 'N dwelm), hoe groter die moeite wat 'n persoon bereid is om uit te oefen en hoe groter die negatiewe gevolge wat hy of sy bereid sal wees om te verdra. om dit te bekom.24,25 Egter terwyl dopamien selle ophou stop nadat herhaalde gebruik van 'n "natuurlike beloning" (bv. kos of geslag) wat die dryfkrag vergemaklik om verder te streef, verslawende middels omgaan met natuurlike versadiging en voortgaan om dopamienvlakke direk te verhoog,11,26 'n faktor wat help om te verduidelik waarom kompulsiewe gedrag meer geneig is om na vore te kom wanneer mense dwelms gebruik as wanneer hulle 'n natuurlike beloning volg (Box 2).

Intrekking en Negatiewe Invloed

'N Belangrike gevolg van die gekondisioneerde fisiologiese prosesse wat by dwelmverslawing betrokke is, is dat gewone, gesonde belonings hul voormalige motiveringskrag verloor. In 'n persoon met verslawing word die beloning en motiveringstelsels heroorweeg deur kondisionering om te fokus op die sterker vrylating van dopamien wat deur die geneesmiddel en sy leidrade vervaardig word. Die landskap van die persoon met verslawing word beperk tot een van aanwysings en snellers vir dwelmgebruik. Dit is egter net een van die maniere waarop verslawing motivering en gedrag verander.

Vir baie jare is geglo dat persone met verslawing oor die jare meer sensitief sal wees vir die belonende effekte van dwelms en dat hierdie verhoogde sensitiwiteit weerspieël sal word in hoër vlakke van dopamien in die kringe van hul brein wat die beloning vergoed (insluitende die kern accumbens en die dorsale striatum) as die vlakke in persone wat nog nooit dwelmverslawing gehad het nie. Alhoewel hierdie teorie skynbaar sin maak, het navorsing getoon dat dit verkeerd is. Trouens, kliniese en prekliniese studies het getoon dat dwelmverbruik baie kleiner stygings in dopamienvlakke in die teenwoordigheid van verslawing (in beide diere en mense) veroorsaak, as in die afwesigheid daarvan (dws in persone wat nog nooit dwelms gebruik het nie).22,23,27,28 Hierdie verswakte vrystelling van dopamien maak die brein se beloningsisteem baie minder sensitief vir stimulasie deur beide dwelmverwante en nie-dwelmverwante belonings.29-31 As gevolg hiervan ervaar persone met verslawing nie dieselfde mate van euforie van 'n dwelm as wat hulle gedoen het toe hulle dit eers gebruik het nie. Om dieselfde rede word persone met verslawing dikwels minder gemotiveer deur alledaagse stimuli (bv. Verhoudings en aktiwiteite) wat hulle vroeër bevind het dat hulle motiveer en beloon het. Weereens, dit is belangrik om daarop te let dat hierdie veranderinge diep ingewikkeld raak en nie onmiddellik omgekeer kan word deur die eenvoudige beëindiging van dwelmgebruik nie (bv. Ontgifting).

Benewens die res van die brein se beloningstelsel, lei herhaalde blootstelling aan die dopamienverbeterende effekte van die meeste dwelms tot aanpassings in die kringloop van die verlengde amygdala in die basale voorhoede; Hierdie aanpassings lei tot toenames in 'n persoon se reaktiwiteit vir stres en lei tot die opkoms van negatiewe emosies.32,33 Hierdie "antirewante" stelsel word aangevuur deur die neurotransmitters wat betrokke is by die stresrespons, soos kortikotropien-vrystelling faktor en dynorfien, wat gewoonlik help om homeostase te behou. In die verslaafde brein word die antirewante stelsel egter ooraktief, wat aanleiding gee tot die hoogs disfoorfase van dwelmverslawing wat ontstaan ​​wanneer die direkte effekte van die geneesmiddel afneem of die geneesmiddel onttrek word. 34 en die verminderde reaktiwiteit van dopamien selle in die brein se beloningskring.35 Dus, benewens die direkte en gekondisioneerde trek na die "belonings" van dwelmgebruik, is daar 'n ooreenstemmende intense motiveringsdruk om die ongemak wat verband hou met die nasate van gebruik, te ontsnap. As gevolg van hierdie veranderinge oorskakel die persoon met verslawing om dwelms net te gebruik om plesier te voel, of om "hoog te word" om hulle te vergemaklik om verbygaande verligting van dysforia te kry (Figuur 1).

Persone met verslawing kan dikwels nie verstaan ​​waarom hulle die dwelm voortgaan as dit nie meer aangenaam lyk nie. Baie sê dat hulle voortgaan om die dwelm te gebruik om die nood wat hulle voel wanneer hulle nie dronk is nie, te ontsnap. Ongelukkig, hoewel die kortwerkende effekte van verhoogde dopamienvlakke wat deur dwelmadministrasie veroorsaak word tydelik hierdie nood verlos, is die gevolg van herhaalde bingeing om die dysforia te verdiep tydens onttrekking, wat sodoende 'n bose kringloop veroorsaak.

Voorbelang en Verwagting

Die veranderinge wat in die beloning en emosionele bane van die brein voorkom, word vergesel deur veranderinge in die funksie van die prefrontale kortikale streke, wat by uitvoerende prosesse betrokke is. Spesifiek, die afregulering van dopamien sein wat die beloningskringe se sensitiwiteit vir plesier versteur, vind ook plaas in prefrontale breinstreke en hul geassosieerde stroombane, wat die uitvoerende prosesse ernstig benadeel, waaronder die vermoëns vir selfregulering, besluitneming, buigsaamheid in die seleksie en inisiasie van aksie, toewysing van saligheid (die opdrag van relatiewe waarde) en die monitering van foute. 36 Die modulasie van die beloning en emosionele stroombane van prefrontale streke word verder ontwrig deur neuroplastiese veranderinge in glutamatergiese sein.37 In persone met verslawing, die gebrekkige sein van dopamien en glutamaat in die voorfrontale streke van die brein verswak hul vermoë om sterk dringings te weerstaan ​​of om deur te gaan op besluite om op te hou om die dwelm te gebruik. Hierdie effekte verduidelik waarom persone met verslawing opreg kan wees in hul begeerte en voorneme om op te hou om 'n dwelm te gebruik en tegelykertyd impulsief en nie in staat is om op hul oplossing te volg nie. Thuis, gewysigde sein in prefrontale regulerende stroombane, gepaardgaande met veranderinge in die kringloop betrokke by beloning en emosionele reaksie, skep 'n wanbalans wat noodsaaklik is vir beide die geleidelike ontwikkeling van kompulsiewe gedrag in die verslaafde siekte toestand en die gepaardgaande onvermoë om vrywillig dwelm- gedrag, ten spyte van die potensieel katastrofiese gevolge.

Biologiese en sosiale faktore betrokke by verslawing

Slegs 'n minderheid mense wat dwelms gebruik, word uiteindelik verslaaf - net soos nie almal is ewe aan die risiko vir die ontwikkeling van ander chroniese siektes nie. Ontvanklikheid verskil omdat mense verskil in hul kwesbaarheid vir verskeie genetiese, omgewings- en ontwikkelingsfaktore. Baie genetiese, omgewings- en sosiale faktore dra by tot die bepaling van 'n persoon se unieke vatbaarheid om dwelms aanvanklik te gebruik, dwelmgebruik te onderhou en die progressiewe veranderinge in die brein wat kenmerkend is van verslawing, te ondergaan.38,39 Faktore wat kwesbaarheid vir verslawing verhoog, sluit in familiegeskiedenis (vermoedelik deur middel van oorerflikheid en kinderopvangspraktyke), vroeë blootstelling aan dwelmgebruik (adolessensie is een van die tydperke van die grootste kwesbaarheid vir verslawing), blootstelling aan hoërisiko-omgewings (tipies sosiaal stresvolle omgewings met swak familiale en sosiale ondersteuning en beperkte gedragsalternatiewe en omgewings waarin daar maklike toegang tot dwelms en permissiewe normatiewe houdings teenoor dwelmgebruik is), en sekere geestesongesteldhede (bv. gemoedsversteurings, aandagstekort-hiperaktiwiteitsversteuring, psigoses en angsversteurings ).40,41

Daar word beraam dat die ergste fenotipiese eienskappe van verslawing sal ontwikkel in ongeveer 10% van persone wat aan verslawende middels blootgestel word.. 42 Dus, hoewel langtermynblootstelling aan dwelms 'n noodsaaklike voorwaarde vir die ontwikkeling van verslawing is, is dit geensins voldoende nie. Maar vir diegene in wie daar verslawing is, is die neurobiologiese veranderinge duidelik en diep.

Implikasies van die breinsiekte model van verslawing vir voorkoming en behandeling

Soos in ander mediese toestande waarby vrywillige, ongesonde gedrag bydra tot siekteprogressie (bv. Hartsiektes, diabetes, chroniese pyn en longkanker), is getuienisgebaseerde intervensies gerig op voorkoming, tesame met toepaslike openbare gesondheidsbeleid, die mees effektiewe maniere om uitkomste te verander. 'N meer omvattende begrip van die breinsiekte model van verslawing kan help om sommige van die morele oordeel wat aan verslawende gedrag geheg word, te modereer en meer wetenskaplike en openbare gesondheidsgeoriënteerde benaderings tot voorkoming en behandeling te bevorder.

Gedrags- en mediese intervensies

Die bevindings van neurobiologiese navorsing toon aan dat verslawing 'n siekte is wat geleidelik na vore kom en wat hoofsaaklik gedurende 'n bepaalde risikotydperk voorkom: adolessensie. Adolessensie is 'n tyd wanneer die steeds ontwikkelende brein besonder sensitief is vir die effekte van dwelms, 'n faktor wat bydra tot die groter kwesbaarheid van adolessente vir dwelm-eksperimentering en verslawingN. Adolessensie is ook 'n tydperk van verhoogde neuroplastisiteit waartydens die onderontwikkelde neurale netwerke wat nodig is vir volwassenes-oordeel (die prefrontale kortikale streke) nie emosie behoorlik kan reguleer nie. Studies het ook getoon dat kinders en adolessente met bewyse van strukturele of funksionele veranderinge in frontale kortikale streke of met eienskappe van nuwigheidsoog of impulsiwiteit 'n groter risiko vir substansgebruiksversteurings het. 43-45 Bewustheid van individuele en sosiale risikofaktore en die identifisering van vroeë tekens van substansgebruiksprobleme maak dit moontlik om voorkomende strategieë aan die pasiënt te pas. Volgens navorsing wat verband hou met die breinsiekte-model van verslawing, moet voorkomende intervensies ontwerp word om sosiale vaardighede te verbeter en selfregulering te verbeter. Dit is ook belangrik om vroeë keuring en intervensie vir die prodromale aanbieding van geestesongesteldheid en die voorsiening van sosiale geleenthede vir persoonlike opvoedkundige en emosionele ontwikkeling. 46-49

Wanneer voorkoming gefaal het en daar behoefte is aan behandeling, het navorsing gebaseer op die breinsiekte-model van verslawing getoon dat mediese behandeling kan help om gesonde funksie in die betrokke breinbane te herstel en lei tot verbeterde gedrag. Die gesondheidsorgstelsel beskik reeds oor verskeie bewyse-gebaseerde behandelingsintervensies wat kliniese uitkomste kan verbeter in pasiënte met substansgebruiksversteurings indien dit behoorlik en omvattend geïmplementeer word. Tydens die behandeling kan medikasie help om terugval te voorkom terwyl die brein genees en normale emosionele en besluitnemingsvermoë word herstel. Vir pasiënte met 'n opioïedgebruiksversteuring kan instandhoudingsterapie met agoniste of gedeeltelike agoniste soos metadoon of buprenorfien noodsaaklik wees om die simptome van onttrekking en drangbehandeling te beheer.50 Opioïede antagoniste soos naltreksoon met verlengde vrystelling kan gebruik word om opioïedvergiftiging te voorkom.51 Naltreksoon en akamprosaat was effektief in die behandeling van alkoholgebruiksversteurings, en ander medikasie kan help met die herstel van nikotienverslawing.27

Die breinsiekte-model van verslawing het ook die ontwikkeling van gedragsintervensies bevorder om te help om balans in breinbane te herstel wat deur dwelms geraak is.52 Strategieë om die gesondheid van natuurlike, gesonde belonings soos sosiale kontak of oefening te verbeter, kan byvoorbeeld die belonings in staat stel om mee te ding met die direkte en verworwe motiverende eienskappe van dwelms. Strategieë om 'n persoon se stresreaktiwiteit en negatiewe emosionele toestande te versag, kan help om die sterk dringings wat hulle opgedoen het, te bestuur. Strategieë om die uitvoerende funksie en selfregulering te verbeter, kan help om pasiënte vooruit te help om sodoende situasies te voorkom waarin hulle besonder vatbaar is vir die neem van dwelms. Ten slotte, strategieë om pasiënte te help herstel van verslawing om hul vriendekring te verander en om dwelmverwante omgewingswyses te vermy, kan die waarskynlikheid verminder dat gekondisioneerde drang tot terugval lei.

Openbare Gesondheidsbeleid

'N Dwingende argument vir die translasionele waarde van die breinsiekte-model van verslawing is die feit dat die prefrontale en ander kortikale netwerke wat so krities vir oordeel en selfregulering is, nie ten volle volwasse is totdat mense 21 tot 25 se ouderdom bereik nie.53 Gevolglik is die adolessente brein baie minder in staat om sterk begeertes en emosies kognitief te moduleer. Hierdie waarneming is veral relevant vir die totstandkoming van 21-jare as die wettige drinkende ouderdom in die Verenigde State, 'n beslissing wat dikwels bevraagteken word, alhoewel 'n dramatiese afname in snelwegsterftes sy instelling gevolg het.54 'N Mens kan wettig argumenteer dat die studie van die neurobiologie van verslawing 'n dwingende argument bied om die drinkende ouderdom op 21-jare te verlaat en om die wettige rookleeftyd na 21-jare te verhoog, teen watter tyd die breinnetwerke wat die kapasiteit vir selfregulering onderliggend is, is meer volledig gevorm.

Die breinsiekte-model van verslawing het ook beleide ingelig wat gebruik maak van die infrastruktuur van primêre gesondheidsorg om substansgebruiksversteurings aan te spreek en om 'n model te verskaf om dit te betaal deur middel van die Wet op Geestesgesondheid, Verslawing en Menseregte (MHPAEA) en die bekostigbare Sorgwet. Alhoewel dit nog te vroeg is om die uitwerking van hierdie beleide op die nasie te evalueer, het 'n aanvanklike ondersoek van die MHPAEA in drie lande getoon dat die pasiente met substansgebruiksversteurings verhoogde inskrywings en versorgingsaflewering gehad het, asook 'n algehele vermindering van uitgawes vir nooddepartement besoeke en hospitaalverblyf.55

Die sosiale en finansiële gevolge van hierdie wette word ook geïllustreer in die onlangse regsaksie van die staat New York teen Value Options en twee ander bestuursorgorganisasies vir beweerde diskriminasie teen pasiënte wat verkeerdelik geweier het om voordele rakende verslawing en geestesgesondheid na pasiënte met diabetes is as die vergelykers gebruik. Die aksie is geneem op grond van die hoeveelheid en omvang van voorafgoedkeuring wat benodig word vir die behandeling van pasiënte met substansgebruiksversteuring teenoor diegene met diabetes, die willekeurige en wispelturige wyse waarop die versekeraars die behandeling gestaak het en die gebrek aan behandelingsalternatiewe aangebied of selfs voorgestel aan pasiënte.56 Die nedersetting is nie betwis nie, en die organisasies het hul diskriminerende voorgoedkeuringsprosedures gestaak. 'N Soortgelyke pak is in Kalifornië geliasseer.

Net so is daar vroeë aanduidings dat die integrasie van primêre sorg en spesiale gedragsgesondheidsorg die hantering van substansgebruiksversteurings en die behandeling van baie verslawingverwante mediese toestande, insluitende die menslike immuniteitsgebreksvirus, hepatitis C-virus, kanker, sirrose en trauma.57,58

Ten spyte van sulke verslae van voordele aan die publiek van praktyke en beleid wat gegenereer word deur navorsing wat gebaseer is op die breinsiekte-model van verslawing, sal mobilisering van ondersteuning vir verdere navorsing die publiek beter opgevoed word oor die genetiese, ouderdomsverwante en omgewings vatbaarheid vir verslawing soos hulle verband hou met strukturele en funksionele veranderinge in die brein. As vroeë vrywillige dwelmgebruik ongemerk en ongemerk word, kan die gevolglike veranderinge in die brein uiteindelik 'n persoon se vermoë om die impuls te beheer, verslawend dwelms beheer.

Box 1. Definisies.

In hierdie artikel is die bepalings van toepassing op die gebruik van alkohol, tabak en nikotien, voorskrifmiddels en onwettige middels.

Stofgebruiksversteuring: 'N Diagnostiese term in die vyfde uitgawe van die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van geestesversteurings (DSM-5) verwys na herhalende gebruik van alkohol of ander middels wat klinies en funksioneel beduidende inkorting veroorsaak, soos gesondheidsprobleme, gestremdheid, en versuim om groot verantwoordelikhede by die werk, skool of huis te ontmoet. Afhangende van die vlak van erns, word hierdie siekte geklassifiseer as lig, matig of ernstig.

Verslawing: 'N Term wat gebruik word om die mees ernstige, chroniese stadium van stofgebruiksversteuring aan te dui, waarin daar 'n aansienlike verlies aan selfbeheersing is, soos aangedui deur kompulsiewe dwelmgebruik, ten spyte van die begeerte om op te hou om die geneesmiddel te gebruik. In die DSM-5, die term verslawing is sinoniem met die klassifikasie van ernstige stofgebruiksversteuring.

Box 2. Dwelm-geïnduceerde neuroplasticiteit.

Die dwelm-geïnduseerde vrystelling van dopamien lei tot neuroplastisiteit (sistematiese veranderinge in die sinaptiese sein, of kommunikasie tussen neurone in verskillende beloningstreke van die brein).15,16 Hierdie neuroplastiese veranderinge is fundamenteel vir leer en geheue. Ondervinding-afhanklike leer (soos dit wat voorkom in herhaalde episodes van dwelmgebruik) kan beide langtermynversterking aanwend, waarin die oordrag van seine tussen neurone toeneem en langtermyndepressie, waarin seintransmissie afneem.

Sinaptiese sterkte word beheer deur die inplanting of verwydering van reseptore wat gestimuleer word deur die eksitatoriese neurotransmitter glutamaat (wat hoofsaaklik deur α-aminotoxium 3-hydroxy-5-methyl-4-isoksazoolpropionzuur [AMPA] optree en N-methyl-d-aspartaat [NMDA] reseptore) en deur veranderinge in die samestelling van die subeenhede van hierdie reseptore. Spesifiek, die invoeging van 'n subeenheid van die AMPA-reseptor wat hoogs deurlaatbaar is vir kalsium, glutamaatreseptor 2 (GluR2), verhoog die doeltreffendheid van transmissie en is getoon om by te dra tot langtermynversterking by diere-studies van verslawing.17 Veranderinge in langtermynversterking en langtermyn-depressie word op sy beurt geassosieer met onderskeidelik groter of kleiner sinapse, en met verskille in die vorms van die dendritiese stekels in die ontvanklike werf van die ontvangende neuron.18

Die opregulering van AMPA-reseptore wat hoogs deurlaatbaar is vir kalsium, verhoog die responsiwiteit van die nucleus accumbens tot glutamaat, wat deur kortikale en limbiese terminale vrygestel word wanneer dit blootgestel word aan dwelms of geneesmiddels.17 Neuroplastiese veranderinge wat deur dwelms veroorsaak word, is nie net in die nukleusgebiede geïdentifiseer nie, maar ook in die dorsale striatum ('n streek wat betrokke is by die kodering van gewoontes en roetines), die amygdala ('n streek wat betrokke is by emosies, spanning en begeertes), die hippokampus ('n geheue wat betrokke is) en die prefrontale korteks ('n streek wat betrokke is by selfregulering en die toewyding van saligheid [die opdrag van relatiewe waarde]). Al hierdie streke van die brein neem deel aan die verskillende stadiums van verslawing, insluitend kondisionering en drang (sien Figuur 1). Hierdie gebiede reguleer ook die afbrand van dopamien selle en die vrystelling van dopamien.19

Openbaarmaking vorms is beskikbaar by die volledige teks van hierdie artikel by NEJM.org.

Dr McLellan verslae ontvang fooie vir dien op die direksie van Indivior Pharmaceuticals. Geen ander potensiële botsing van belange wat relevant is vir hierdie artikel is aangemeld nie.

Bron inligting

Van die Nasionale Instituut vir Dwelmmisbruik (NDV) en die Nasionale Instituut vir Alkoholmisbruik en Alkoholisme (GFK) - beide in Bethesda, MD; en die Treatment Research Institute, Philadelphia (OTM).

 

  • Verwysings

    1. 1Resultaat uit die 2013 Nasionale Opname oor Dwelmgebruik en Gesondheid: opsomming van nasionale bevindinge. Rockville, besturende direkteur: Middelmisbruik en Geestesgesondheidsdienste Administrasie, Sentrum vir Gedragsgesondheidsstatistiek en Kwaliteit, 2013.
    2. 2 Die gesondheid gevolge van rook - 50 jaar van vordering. Rockville, besturende direkteur: Departement van Gesondheid en Menslike Dienste, 2014.
    3. 3Excessive drink koste US $ 223.5 miljard. April 17, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
    4. 4Nasionale dwelm bedreiging assessering, 2011. Washington, DC: Departement van Justisie, National Drug Intelligence Center, 2011.
    5. 5Busch SH, Epstein AJ, Harhay MO, et al. Die effekte van die federale pariteit op die gebruik van siektetoestande behandeling. Is J Manag Care 2014; 20: 76-82
      Web van Wetenskap | Medline
    6. 6US Senaat werk om sinne te sny, laer tronkbevolking. Stem van Amerika. Oktober 1, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
    7. 7Williams T. Polisie-leiers sluit byroep om gevangenisroosters te sny. New York Times. Oktober 20, 2015: A1.
    8. 8Volkow ND, Koob G. Breinsiekte model van verslawing: hoekom is dit so omstrede? Lancet Psigiatrie 2015; 2: 677-679
      CrossRef
    9. 9Potenza M. Perspektief: gedragsverslawing saak. Natuur 2015; 522: S62-S62
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    10. 10Koob GF, Volkow ND. Neurokringkunde van verslawing. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 217-238
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    11. 11Di Chiara G. Nucleus accumbens dop en kern dopamien: differensiële rol in gedrag en verslawing. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    12. 12Koob GF. Neurale meganismes van dwelmversterking. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    13. 13Wise RA. Dopamien en beloning: die anhedonia hipotese 30 jaar. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    14. 14Schultz W. Formele met dopamien en beloning. Neuron 2002; 36: 241-263
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    15. 15Kauer JA, Malenka RC. Sinaptiese plastisiteit en verslawing. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    16. 16Kourrich S, Calu DJ, Bonci A. Intrinsieke plastisiteit: 'n opkomende speler in verslawing. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    17. 17Wolf ME, Ferrario CR. AMPA reseptor plastisiteit in die nucleus accumbens na herhaalde blootstelling aan kokaïen. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    18. 18De Roo M, Klauser P, Garcia PM, Poglia L, Muller D. Ruggraatdinamika en sinkaps-herontwikkeling tydens LTP- en geheueprosesse. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    19. 19Volkow ND, Morales M. Die brein op dwelms: van beloning tot verslawing. Sel 2015; 162: 712-725
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    20. 20Volkow ND, Wang GJ, Telang F, et al. Kokaïen leidrade en dopamien in dorsale striatum: meganisme van drang in kokaïenverslawing. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    21. 21Weiss F. Neurobiologie van drang, gekondisioneerde beloning en terugval. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    22. 22Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, et al. Verminderde striatale dopaminerge responsiwiteit in ontgiftige kokaïen afhanklike vakke. Natuur 1997; 386: 830-833
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    23. 23Zhang Y, Schlussman SD, Rabkin J, Butelman ER, Ho A, Kreek MJ. Chroniese eskalerende kokaïenblootstelling, onthouding / onttrekking en chroniese herblootstelling: effekte op striatale dopamien- en opioïdestelsels in C57BL / 6J-muise. Neurofarmakologie 2013; 67: 259-266
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    24. 24Trifilieff P, Feng B, Urizar E, et al. Toenemende dopamien D2 reseptor uitdrukking in die volwasse kern accumbens verhoog motivering. Mol Psigiatrie 2013; 18: 1025-1033
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    25. 25Saddoris LP, Cacciapaglia F, Wightman RM, Carelli RM. Differensiële dopamien-vrylatingdinamika in die kernklem en -skulp openbaar komplementêre seine vir foutvoorspelling en aansporingsmotivering. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    26. 26Wise RA. Breinbeloningskring: insigte van onversorgde aansporings. Neuron 2002; 36: 229-240
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    27. 27Müller CA, Geisel O, Banas R, Heinz A. Huidige farmakologiese behandeling benaderings vir alkoholafhanklikheid. Expert Opin Pharmacother 2014; 15: 471-481
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    28. 28Volkow ND, Tomasi D, Wang GJ, et al. Stimulerende-geïnduceerde dopamienverhogings word aansienlik gestamp in aktiewe kokaïenmisbruikers. Mol Psigiatrie 2014; 19: 1037-1043
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    29. 29Hägele C, Schlagenhauf F, Rapp M, et al. Dimensionele psigiatrie: beloning disfunksie en depressiewe bui oor psigiatriese versteurings. Psigofarmakologie (Berl) 2015; 232: 331-341
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    30. 30Hyatt CJ, Assaf M, Muska CE, et al. Beloningsverwante dorsale striatale aktiwiteitsverskille tussen voormalige en huidige kokaïen afhanklike individue tydens 'n interaktiewe mededingende spel. PLoS One 2012; 7: e34917-e34917
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    31. 31Konova AB, Moeller SJ, Tomasi D, et al. Strukturele en gedragsverwantskappe van abnormale kodering van geldwaarde in die sensorimotoriese striatum in kokaïenverslawing. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    32. 32Davis M, Walker DL, Miles L, Grillon C. Phasic vs volgehoue ​​vrees by rotte en mense: rol van die uitgebreide amygdala in vrees teenoor angs. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 105-135
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    33. 33Jennings JH, Sparta DR, Stamatakis AM, et al. Onderskeid verlengde amygdala stroombane vir uiteenlopende motiverende toestande. Natuur 2013; 496: 224-228
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    34. 34Koob GF, Le Moal M. Plastisiteit van beloning neurokringkunde en die 'donker kant' van dwelmverslawing. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    35. 35Kaufling J, Aston-Jones G. Aanhoudende aanpassings in afferente na ventrale tegmentale dopamienneurone na opiate-onttrekking. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    36. 36Goldstein RZ, Volkow ND. Disfunksie van die prefrontale korteks in verslawing: neuroimaging bevindings en kliniese implikasies. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    37. 37Britt JP, Bonci A. Optogenetiese ondervragings van die neurale stroombane onderliggend aan verslawing. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    38. 38Demers CH, Bogdan R, Agrawal A. Die genetika, neurogenetika en farmakogenetika van verslawing. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
      CrossRef
    39. 39Volkow ND, Muenke M. Die genetika van verslawing. Hum Genet 2012; 131: 773-777
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    40. 40Burnett-Zeigler I, Walton MA, Ilgen M, et al. Voorkoms en korrelate van geestesgesondheidsprobleme en behandeling onder adolessente wat in primêre sorg gesien word. J Adolesc Gesondheid 2012; 50: 559-564
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    41. 41Stanis JJ, Andersen SL. Vermindering van substansgebruik tydens adolessensie: 'n translasionele raamwerk vir voorkoming. Psigofarmakologie (Berl) 2014; 231: 1437-1453
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    42. 42Warner LA, Kessler RC, Hughes M, Anthony JC, Nelson CB. Voorkoms en korrelate van dwelmgebruik en -afhanklikheid in die Verenigde State: resultate van die Nasionale Komorbiditeitsopname. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 219-229
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    43. 43Castellanos-Ryan N, Rubia K, Conrod PJ. Reaksie inhibisie en beloning reaksie vooroordeel bemiddel die voorspellende verhoudings tussen impulsiwiteit en sensasie soek en algemene en unieke afwyking in gedragsversteuring en substansmisbruik. Alkohol Clin Exp Res 2011; 35: 140-155
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    44. 44Nees F, Tzschoppe J, Patrick CJ, et al. Bepalings van vroeë alkoholgebruik by gesonde adolessente: die differensiële bydrae van neuroimaging en sielkundige faktore. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 986-995
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    45. 45Quinn PD, Harden KP. Differensiële veranderinge in impulsiwiteit en sensasie soek en die eskalasie van substansgebruik vanaf adolessensie tot vroeë volwassenheid. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    46. 46Durlak JA, Weissberg RP, Dymnicki AB, Taylor RD, Schellinger KB. Die impak van die verbetering van studente se sosiale en emosionele leer: 'n meta-analise van skoolgebaseerde universele intervensies. Child Dev 2011; 82: 405-432
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    47. 47Greenberg MT, Lippold MA. Bevordering van gesonde uitkomste onder die jeug met verskeie risiko's: innoverende benaderings. Annu Rev Openbare Gesondheid 2013; 34: 253-270
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    48. 48Sandler I, Wolchik SA, Cruden G, et al. Oorsig van meta-ontledings van die voorkoming van geestesgesondheid, substansgebruik en probleme. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    49. 49Kiluk BD, Carroll KM. Nuwe ontwikkelings in gedragsbehandelings vir substansgebruiksversteurings. Curr Psigiatrie Rep 2013; 15: 420-420
      CrossRef | Medline
    50. 50Bell J. Farmakologiese onderhoudsbehandelings van opiaatverslawing. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    51. 51Sullivan MA, Bisaga A, Mariani JJ, et al. Naltreksoonbehandeling vir opioïedafhanklikheid: hang die doeltreffendheid daarvan uit die toetsing van die blokkade? Dwelm Alkohol Hang 2013; 133: 80-85
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    52. 52Litten RZ, Ryan ML, Falk DE, Reilly M, Fertig JB, Koob GF. Heterogeniteit van alkoholgebruiksversteuring: begripsmeganismes om persoonlike behandeling te bevorder. Alkohol Clin Exp Res 2015; 39: 579-584
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    53. 53Giedd JN, Blumenthal J, Jeffries NO, et al. Breinontwikkeling tydens kinderjare en adolessensie: 'n longitudinale MRI-studie. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    54. 54DeJong W, Blanchette J. Geval gesluit: navorsing bewys oor die positiewe openbare gesondheid impak van die ouderdom 21 minimum wettige drink ouderdom in die Verenigde State. J Stoet Alkohol Dwelms Suppl 2014; 75: Suppl 17: 108-115
      CrossRef
    55. 55Report na kongreskomitees: geestesgesondheid en substansgebruik - werkgewer se versekeringsdekking gehandhaaf of verbeter sedert MHPAEA, maar effek van dekking op enrollees wissel. Washington, DC: Regering Verantwoordbaarheid Kantoor, 2011.
    56. 56Bevilacqua L, Goldman D. Genes en verslawing. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    57. 57Mertens JR, Weisner C, Ray GT, Brandweerman B, Walsh K. Gevaarlike drinkers en dwelmgebruikers in HMO primêre sorg: voorkoms, mediese toestande en koste. Alkohol Clin Exp Res 2005; 29: 989-998
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline
    58. 58Weisner C, Mertens J, Parthasarathy S, Moore C, Lu Y. Integreer primêre mediese sorg met verslawing behandeling: 'n gerandomiseerde beheerde proef. JAMA 2001; 286: 1715-1723
      CrossRef | Web van Wetenskap | Medline