J Genet Syndr Gene Ther. 2011 Desember 23; 2012(1): S2-001. doi: 10.4172/2157-7412.S2-001
Abstract
Nou na baie jare van suksesvolle bariatriese (gewigsverlies) operasies gerig op die vetsug-epidemie, meld klinici dat sommige pasiënte kompulsiewe ooreet vervang met nuutverworwe kompulsiewe versteurings soos alkoholisme, dobbel, dwelms en ander verslawings soos kompulsiewe inkopies en oefening. Hierdie oorsigartikel ondersoek bewyse van psigiatriese genetiese diere- en menslike studies wat kompulsiewe ooreet en ander kompulsiewe versteurings verbind om die verskynsel van verslawingoordrag te verduidelik. Moontlik as gevolg van neurochemiese ooreenkomste, kan ooreet en vetsug as beskermende faktore optree wat dwelmbeloning en verslawende gedrag verminder. In dieremodelle van verslawing veroorsaak onttrekking van suiker wanbalanse in die neurotransmitters, asetielcholien en dopamien, soortgelyk aan opiaatonttrekking. Baie menslike neurobeeldingstudies het die konsep ondersteun om voedseldrang aan dwelm-dranggedrag te koppel. Voorheen het ons laboratorium die term Reward Deficiency Syndrome (RDS) geskep vir algemene genetiese determinante in die voorspelling van verslawende versteurings en berig dat die voorspellende waarde vir toekomstige RDS-gedrag in vakke wat die DRD2 Taq A1-alleel dra, 74% was. Terwyl poli-gene 'n rol in RDS speel, het ons ook afgelei dat onderbrekings in dopamienfunksie sekere individue kan vat vir verslawende gedrag en vetsug. Dit is nou bekend dat familiegeskiedenis van alkoholisme 'n beduidende vetsug risikofaktor is. Daarom veronderstel ons hier dat RDS die hoofoorsaak is van die vervanging van voedselverslawing vir ander afhanklikhede en verduidelik moontlik hierdie onlangs beskryfde verskynsel (verslawingoordrag) wat algemeen voorkom na bariatriese chirurgie.
Inleiding
Bariatriese chirurgie, of gewigsverlieschirurgie, sluit 'n verskeidenheid prosedures in wat uitgevoer word op mense wat vetsugtig is. Gewigsverlies word bewerkstellig deur die grootte van die maag te verklein met 'n ingeplante mediese toestel (maagbanding) of deur die verwydering van 'n gedeelte van die maag (mou-gatrektomie of biliopankreatiese afleiding met duodenale skakelaar) of deur die dunderm te resekteer en te herlei na 'n klein maagsakkie (maagomleidingsoperasie). Langtermyn studies toon die prosedures veroorsaak aansienlike langtermyn gewigsverlies, herstel van diabetes, verbetering in kardiovaskulêre risikofaktore, en 'n vermindering in mortaliteit van 23% vanaf 40% [1].
Bariatriese chirurgie is bedoel vir proefpersone met BMI ≥ 40 kg/m(2) of ≥ 35 kg/m(2) met comorbiditeite [2]. Na 60 jaar moet fisiologiese ouderdom en mede-morbiditeite baie noukeurig oorweeg word. By genetiese vetsug lyk chirurgie gepas. Vernaamste kontraindikasies bestaan in ernstige versteurings in voedingsgedrag, nie-gestabiliseerde psigiatriese versteurings, alkoholisme, dwelmverslawing en onvermoë om aan langdurige mediese opvolg deel te neem. Die chirurgiese proses sluit baie belangrike stadiums in: assessering en voorbereiding deur 'n multidissiplinêre span om kontraindikasies te identifiseer, optimale voor-operatiewe opleiding aan pasiënt te gee, gepaardgaande siektes soos slaapapnee-sindroom, diabetes en kardiopulmonêre siekte te diagnoseer en te behandel en sielkundige en voedingstatus en voeding te assesseer gedrag. Die besluit om in te gryp is ook gebaseer op die behoefte aan lewenslange opvolg, insluitend: sifting vir voedingstekorte en chirurgiese komplikasies, berading om dieet en fisiese aktiwiteit te versterk en te help met aanpassing by nuwe situasies (soos swangerskap), en verwysing vir sielkundige sorg indien nodig [3].
Volgens Odam et al. [3] voorspellers van beduidende postoperatiewe gewigstoename na bariatriese chirurgie sluit in aanwysers van basislyn verhoogde voedseldrange, verminderde welstand en kommer oor verslawende gedrag. Gevolglik, wanneer die geskiktheid vir bariatriese chirurgie vir uiters vetsugtige pasiënte bepaal word, is psigiatriese sifting van kardinale belang; dit is ook sentraal tot postoperatiewe sukses. Die helfte van bariatriese chirurgie kandidate is depressief en in pasiënte met 'n liggaamsmassa-indeks van 40 kg/m2 of meer, daar is 'n vyfvoudige risiko van depressie [4].
Verminder mortaliteit en morbiditeit
Verskeie onlangse studies rapporteer afname in mortaliteit en erns van mediese toestande na bariatriese chirurgie [4-7]. Langtermyn-effekte is egter nie duidelik nie [8]. In die Sweedse voornemende gepaste gekontroleerde proef het pasiënte met 'n BMI van 34 of meer vir mans en 38 of meer vir vroue verskeie tipes bariatriese chirurgie ondergaan en is vir 'n gemiddeld van 11 jaar gevolg. Chirurgiepasiënte het 'n 23.7% vermindering in mortaliteit gehad (5.0% vs. 6.3% kontrole, aangepaste gevaarverhouding 0.71). Dit beteken 75 pasiënte moet behandel word om een dood na 11 jaar te vermy. In 'n Utah retrospektiewe kohortstudie wat pasiënte vir 'n gemiddeld van 7 jaar na verskeie tipes maagomleiding gevolg het, het chirurgiepasiënte 0.4% mortaliteit gehad terwyl kontrolepasiënte 0.6% mortaliteit gehad het.6]. Sterftesyfers was egter laer in die maagomleidingspasiënte vir alle siektes saam, sowel as vir diabetes, hartsiektes en kanker. Aan die ander kant was sterftes weens ongelukke en selfmoord 58% hoër in die chirurgiegroep [9].
'n Ewekansige, gekontroleerde proef in Australië het laparoskopiese verstelbare maagbanding ("skootbanding") met nie-chirurgiese terapie vergelyk in 80 matig vetsugtige volwassenes (BMI 30-35). Na 2 jaar het die chirurgies-behandelde groep meer gewig verloor (21.6% van aanvanklike gewig teenoor 5.5%) en het statisties beduidende verbetering in bloeddruk, maatstawwe van diabetiese beheer en hoëdigtheid lipoproteïencholesterol gehad [7]. Bariatriese chirurgie by ouer pasiënte was ook 'n onderwerp van debat, gesentreer op kommer oor veiligheid in hierdie bevolking. Een studie van bejaarde pasiënte wat laparoskopiese bariatriese chirurgie by die Mount Sinai Mediese Sentrum ondergaan het, het egter 0% omskakeling na oop chirurgie, 0% 30-dae mortaliteit, 7.3% komplikasiesyfer, 'n gemiddelde hospitaalverblyf van 2.8 dae en postoperatiewe mortaliteit van 0.1 gerapporteer – 2% [9]. Interessant genoeg blyk dit dat die tempo van komplikasies verminder word wanneer die prosedure deur 'n ervare chirurg uitgevoer word. Riglyne beveel aan dat chirurgie in toegewyde of ervare eenhede uitgevoer word [10].
Bariatriese chirurgie en verslawende gedrag
Die vetsug-epidemie kom na vore as die mees aftakelende siekte van die moderne tyd, sowel as die hoofoorsaak van voorkombare dood. Vir persone wat deur morbiede vetsug geraak word, is bariatriese chirurgie een intervensie met bewese effektiwiteit vir langtermyn beduidende gewigsverlies. Daarbenewens toon resultate van talle wetenskaplike studies dat gewigsverlies na bariatriese chirurgie gepaard gaan met talle ander positiewe uitkomste, insluitend dramatiese verbetering in lewenskwaliteit, vermindering of selfs omkering van chroniese mediese toestande soos hipertensie, slaapapnee en diabetes - en verlenging van lewensduur [11]. Trouens, 'n 25-jaar-sterfte-opvolg in The Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemia (POSCH) toon statisties beduidende winste in: algehele oorlewing, kardiovaskulêre siekte-vrye oorlewing en lewensverwagting, in die chirurgiese groep in vergelyking met die kontrole groep [12]. Nou na jare van suksesvolle gewigsverliesoperasies, neem klinici en navorsers waar dat sommige pasiënte ophou ooreet en eerder nuwe kompulsiewe versteurings soos alkoholisme, dobbelary of ander verslawings soos kompulsiewe inkopies opdoen. Terwyl die voorstel gemaak is dat pasiënte 'n nuwe verslawende gewoonte aanneem as 'n ruil vir hul kompulsiewe eetprobleem (verslawingoordrag), hoe gereeld hierdie tipe verskynsel voorkom en of daar 'n ware oorsaak-en-gevolg-verwantskap tussen die operasie en die voorkoms van hierdie gedrag is nie vasgestel nie.
Daar is egter 'n aantal PUBMED-verslae wat daarop dui dat hierdie nuwe verskynsel aan die toeneem is en werklik is. Talle parallelle bestaan tussen vetsug en verslawende gedrag, insluitend genetiese aanleg, persoonlikheid, omgewingsrisikofaktore en algemene neurobiologiese weë in die brein. Trouens, die aanduidings vir bariatriese chirurgie as terapeutiese prosedure vir morbiede vetsugtige pasiënte vereis die toepassing van seleksiekriteria wat handel oor die graad van vetsug, gepaardgaande komplikasies en vorige mislukking van konvensionele terapie. Alkohol- of dwelmverslawing en gepaardgaande ernstige siekte is kontraindikasies vir bariatriese chirurgie [13]. Studies op hierdie gebied het narkotiese onttrekking, alkoholmisbruik en ander verslawings ingesluit, maar meer empiriese navorsing is beslis nodig [13-17]. Die belangrikste is dat die verband tussen eet, ooreet en verslawing bespreek, gedebatteer en meer onlangs ondersoek is.
Gold se groep en ander het die hipotese aangeneem dat dwelmmiddels met voedsel meeding om breinbeloningswebwerwe [18,19]. In hul verslag oor 'n omgekeerde verband tussen die teenwoordigheid van comorbide oorgewig/vetsug en dwelmgebruiksversteurings in bipolêre I-versteuring, het die McIntyre et al. [19] resultate dui daarop dat comorbide verslawende versteurings (dws dwelmgebruik en kompulsiewe ooreet) kan meeding vir dieselfde breinbeloningstelsels.
Ooreet en vetsug kan as beskermende faktore optree wat dwelmbeloning en verslawing verminder. In hul studie het Kleiner et al. [20] het 374 kaarte van alle aktiewe gewigsbestuurpasiënte in 'n tydperk van 12 maande ondersoek. Demografiese inligting, laboratoriumtoetse, psigiatriese diagnostiese onderhoud, alkohol- en dwelmgeskiedenis is hersien. 'n Gedetailleerde geskiedenis van alkoholgebruik, misbruik en afhanklikheid was teenwoordig in 298 kaarte as deel van die pre-bariatriese evaluering. Die verband tussen LMI en alkoholgebruik onder vroulike pasiënte (n = 298) is daarna ontleed. Hulle het 'n beduidende (p <.05) omgekeerde verband tussen LMI en alkoholverbruik gevind. Hoe meer vetsugtig die pasiënt was, hoe minder alkohol het hulle ingeneem. Die persentasie vroue wat die afgelope jaar alkohol gebruik het, het afgeneem namate BMI-vlak toegeneem het. Hierdie resultate het bevestig dat die chirurge se persepsie dat dit skaars is om 'n morbiede vetsugtige pasiënt te vind wat uitgesluit is vir bariatriese chirurgie as gevolg van oormatige alkoholgebruik. Gold se groep het tot die gevolgtrekking gekom dat vetsugtige pasiënte laer alkoholgebruik het as wat in die algemene bevolking van vroue gevind word. Soos BMI toeneem, word laer koerse van alkoholverbruik gevind. Ooreet kan met alkohol kompeteer vir breinbeloningsplekke, wat alkohol-inname minder versterkend maak [20]. Ander navorsing deur Hagedorn et al. [21] tot die gevolgtrekking gekom dat alkoholmetabolisme betekenisvol verskil het tussen die postgastriese bypass- en kontrolevakke. Die maagomleidingspasiënte het 'n groter piekalkoholvlak gehad en 'n langer tyd vir die alkoholvlak om 0 te bereik as die kontroles. Hierdie bevindinge bied versigtigheid met betrekking tot alkoholgebruik deur maagomleidingspasiënte met veranderde alkoholmetabolisme.
Middelmisbruiksentrums, insluitend die Betty Ford-sentrum in Rancho Mirage, Kalifornië, sê hulle sien meer pasiënte met bariatriese chirurgie wat inskakel vir hulp met nuwe verslawings. En alkoholgebruik het 'n onderwerp van bespreking geword op bariatriese-chirurgie-ondersteuningswebwerwe, soos Weight Loss Surgery Center, wlscenter.com. In 'n ongepubliseerde verklaring by die Betty Ford-sentrum skakel ongeveer 25% van alkoholiste wat terugval oor na 'n nuwe dwelm, soos opiate. Alhoewel dit steeds omstrede is, wissel die omskakelingskoers na ander afhanklikhede van slegs 5% tot 30% [22].
Om ons te help om die aard van kruisverdraagsaamheid en verslawingoordrag te verstaan, verskaf ons 'n aantal gevalleverslae om hierdie opkomende nuwe verskynsels na bariatriese chirurgie te illustreer.
Gevallestudies
Case 1
Kliënt H was 'n 27-jarige, wit vrou wat in November 2008 behandeling vir polimiddelmisbruik en bipolêre versteuring betree het. Haar voorkeurmiddels was opiate (heroïen), stimulante (crack) en benso's (xanax). Sy het 135 pond geweeg, met 'n hoogte van 61 duim op 'n klein raampie, toe sy in behandeling aangekom het. Sy het behandeling 2 jaar na 'n maagomleidingsprosedure begin.
Voor die operasie het kliënt H 293 pond geweeg. Sy het erken dat sy alkohol en af en toe dagga gebruik het voor die operasie in Oktober 2006. Kliënt H het maagomleiding ondergaan op 25-jarige ouderdom. Ná die operasie het sy gevind dat sy nie meer voldoende hoeveelhede alkohol kon drink om die resultate te lewer wat sy wou hê nie en het verslaaf geraak aan die pynmedikasie wat sy vir post-operatiewe pyn voorgeskryf is.
Gedurende die twee jaar wat op haar operasie gevolg het, het sy gevorder van voorskrifmedikasie na straatmedisyne. Sy het kokaïen begin gebruik omdat sy gevind het dat sy geen energie het nie as gevolg van beide die opiate en die waarskynlike wanvoeding wat deur die operasie veroorsaak is. Crack was 'n natuurlike vordering van kokaïen- en heroïengebruik, aangevul en vervang dan voorskrifopiate.
Vanaf Desember 2010 het Kliënt H byna 2 jaar skoon en nugter. Sy het twee keer teruggeval gedurende die eerste 90 dae na behandeling. Op die oomblik gebruik kliënt H aminosure om haar bipolêre simptome te bestuur.
Case 2
Kliënt M was 'n 47-jarige, wit vrou wat behandeling vir polimiddelmisbruik, bipolêre versteuring en angsversteuring betree het. Haar voorkeurmiddels was alkohol, pynpille en kokaïen. Kliënt M het in Februarie 2010 behandeling begin met 'n gewig van 235 pond drie (3) jaar na skootbandoperasie in Oktober 2007.
Voor die operasie het sy 285 pond geweeg. Sy was al vyf keer vantevore na behandeling en erken dat sy pynpille misbruik het voor die operasie. Haar laagste gewig ná die operasie was 200 pond.
Sy het tans 10 maande skoon en nugter en gebruik aminosure om haar bipolêre simptome en angs te bestuur.
Case 3
J is 'n 44-jarige vroulike vetsugtige vrou wat aan hipertensie, tipe 2 nie-insulienafhanklike diabetes, obstruktiewe slaapapnee en veneuse stase van die onderste ledemate ly. In die verlede is sy in die hospitaal opgeneem vir herhalende sellulitis en het IV antibiotika ontvang. Sy ly ook aan langtermyn chroniese lae rug- en kniepyn en was vir etlike jare 'n pasiënt in ons pynbestuursprogram. Gedurende hierdie tyd is haar pyn marginaal beheer. Haar fisiese ondersoek en radiologiese studies dui op degeneratiewe skyfsiekte, fasetgewrigartropatie en osteoartritis. Haar behandelingsplan het gewigsverlies, fisiese terapie en intervensionele modaliteite ingesluit. Nadat sy verskeie nie-opioïede medikasie en byvoegings probeer het, het haar regime gevorder om chroniese opioïedterapie in te sluit wat matige verligting en verbeterde funksie verskaf het. Haar medisinale regime het bestaan uit pregabalien 75 mg TID, duloksitien 60 mg/dag, sowel as oksimorfoon met tydvrystelling en een of twee vinnige kortwerkende opioïede vir episodiese deurbraakpyn. Haar voldoening aan hierdie regime was uitsonderlik met gepaste piltellings. Dit was algemeen dat sy elke maand oorblywende deurbraakpynpille gehad het. Sy het berig dat sy die gebruik van deurbraak-opioïed-pynstillers tot die minimum beperk omdat sy nie gehou het van die manier waarop hulle haar laat voel het nie. Gevolglik het haar deurbraakmedikasie dikwels geen hervulling vereis nie. Haar lukrake dwelmskerms was altyd gepas.
J het gerapporteer dat sy oorgewig was so ver terug as wat sy kon onthou. Sy het lae selfbeeld gely wat sy toegeskryf het aan oorgewig. Ten tyde van die bariatriese chirurgie-evaluering was haar gewig 348 lbs. In die verlede het sy talle diëte met beperkte sukses probeer. Sy het tabak gerook en het ernstig probeer om op te hou "op verskeie geleenthede" sonder sukses. Sy het erken dat sy bekommerd was oor die moontlikheid om gewig op te tel met rookstaking. Haar suster, pa en man rook sigarette was almal oorgewig. Sy het geen geskiedenis van kompulsiewe gedrag behalwe ooreet nie. J het ooreet gerapporteer, veral wanneer hy angstig of depressief was en daarna aansienlike skuldgevoelens ervaar het. Sy het berig dat sy selde versadig voel met normale verhoudings. Sy het 'n geskiedenis van depressie gehad waarvoor sy in remissie was. Sy het 'n vaste huwelik gehad, geen kinders nie en was as 'n geregistreerde verpleegster in 'n hospitaalkankerafdeling aangestel.
Omdat haar gewig aansienlik bygedra het tot haar baie mediese sowel as chroniese pynprobleme, is J vir bariatriese chirurgie geëvalueer. Na die suksesvolle voltooiing van die voor-operasie sifting en opvoedkundige program, het J 'n suksesvolle maagomleidingsoperasie ondergaan en 'n onopvallende postoperatiewe verloop gehad. Toe sy ongeveer drie weke na haar operasie by ons pynkliniek opgevolg het, het sy reeds veertien pond verloor. Sy het oor die volgende 8 maande aangehou om gewig te verloor en alhoewel ons verwag het dat hierdie gewigsverlies 'n positiewe uitwerking op pynbeheer sou hê, het J konsekwent gekla van verhoogde knie- en rugpyn en aangedring op voortgesette tyd deurbraak medikasie. Sy het ons kliniek by verskeie geleenthede gebel om vroeë afsprake te versoek weens skeduleringskonflik met haar werk- en gesinsverpligtinge. Anders as voor die operasie, het J ook vergeet om haar pilbottels saam te bring na afsprake vir tel soos ons praktyk is.
Maande later is 'n ewekansige urine dwelmskerm herhaal. Dit was gepas vir haar medikasie vir beheerde vrystelling, hoewel haar deurbraak afwesig was. Haar verduideliking vir hierdie afwesigheid was dat sy dit nie nodig gehad het vir die etlike dae voor haar afspraak nie en daarom moes die dwelmvlakke tot onopspoorbaar gedaal het. Etlike maande later was 'n ander punt-van-kontak ewekansige dwelmskerm positief vir bensodiasepiene. Sy het eers daarop aangedring dat dit 'n fout was. Sy het egter uiteindelik erken dat sy 'n enkele klonasepam 'n paar dae voor die afspraak vir angs geneem het. Sy het gesê dat hierdie pil oorbly van 'n baie ou voorskrif wat sy versuim het om weg te gooi. In plaas van klonasepam. GC/MS-bevestigingstoetse wat 'n paar dae later teruggekeer het, was positief vir alprazolammetaboliete, sowel as etielglukuronied (ETG), 'n toets wat aandui van alkoholverbruik in die afgelope paar dae. Alhoewel dit nie presies gekorreleer is met die graad van alkoholverbruik nie, was haar vlak van 25,000 1000 ver bo ons afsnypunt van XNUMX XNUMX ng/dl. Aangesien die inname van beheerde medikasie en alkoholgebruik 'n skending van haar opioïedooreenkoms was, is J gebel en aangesê om dadelik in te kom.
Aanvanklik het J die geldigheid van die resultate ontken, maar toe sy gekonfronteer word met die moontlikheid van kliniekontslag, het sy erken dat sy af en toe 'n Xanax geneem het wat sy van 'n "vriend" gekry het en "af en toe 'n drankie gehad het" vir angs. Na 'n lang bespreking van die gevare van die kombinasie van bensodiasepiene met opioïede, veral met saambestaande obstruktiewe slaapapnee en die hersiening van kliniese beleide met haar, het J ingestem om so gou moontlik met psigiatrie op te volg vir evaluering en toepaslike behandeling van haar angs. Sy het ons verseker dat dit nie weer sal gebeur nie. Sy het haar psigiatrie-afspraak die volgende week nagekom en haar psigiater het haar duloksitien verhoog tot 90 mg/dag, haar pregabalien tot 100 mg ty, en gereël dat sy berading ontvang en kognitiewe gedragsterapie begin. Later dieselfde week het ons kliniek 'n boodskap van J ontvang wat sê dat haar medikasie die vorige aand gesteel is en 'n plaasvervangende voorskrif versoek. Sy het ons ook daaraan herinner dat dit nog nooit in die verlede gebeur het nie. Sy is aangesê om 'n polisieverslag in te bring. Toe sy daar aankom, het sy die voorskrif aangevra en kwaad geword toe sy vertel dat sy moet aanmeld vir 'n volledige afspraak en 'n bespreking van gebeure met haar dokter. Haar lewenstekens was betekenisvol vir 'n verhoogde hartklop en verhoogde bloeddruk. Haar pupille was verwyd en sy het opgewonde gelyk. Toe haar meegedeel is dat sy urine moet verskaf vir 'n herhaalde dwelmskerm, het J uiters kwaad geword en gesê dat sy aan griep gely het en diarree en GI-nood ervaar het en waarskynlik te gedehidreer was om 'n urinemonster te verskaf. Ons het verduidelik dat dit 'n absolute vereiste is, en het haar in die wagkamer laat sit en water drink totdat sy dit kon doen. Die urine wat sy verskaf het, was baie verdun, nie veel bo kamertemperatuur nie en negatief vir alle dwelms. Toe sy met hierdie resultate gekonfronteer word, het sy ontsteld geraak en uiteindelik erken dat haar medikasie nie gesteel is nie, maar dat sy dit eintlik oorgebruik het en dat sy vroeg opgeraak het. Verder het J erken dat sy na 'n ander pynkliniek gegaan het en bykomende opioïedmedikasie gekry het. Sy het geëis dat ons haar sorg net daarheen oorplaas. Toe ons sê dat ons hulle moet bel om hierdie gebeure te bespreek, het sy gebreek en erken dat sy voel dat sy 'n probleem met alkohol en opioïede ontwikkel het, en die afgelope ses maande swaar gedrink het en dit vir haar familie weggesteek het. Sy het gesê dat sy probeer het om op te hou om alkohol te drink na haar onlangse positiewe urine-dwelmskerm, maar het "jitters" en naarheid ontwikkel. Sy het ook erken dat sy die afgelope paar maande Xanax verskeie kere per dag geneem het. Sy het ook voortdurend ooreet. Uiteindelik het sy erken dat haar pyn eintlik verbeter het saam met haar gewigsverlies, maar sy het haar simptome verfraai omdat die pynmedikasie blykbaar haar bui verhoog het en sy gevoel het dat sy nie daarsonder kon klaarkom nie. Sy het erken dat sy ongelukkig gevoel het, dat haar lewe buite beheer was en skuldgevoelens rondom haar bedrieglike gedrag ervaar het en onlangs selfmoordgedagtes ervaar het. J wou hulp hê en het ingestem om onmiddellik in ons dwelmontgiftingsfasiliteit opgeneem te word. Terwyl sy in detoks was, het sy ook erken dat sy onlangs dilaudid begin herlei het terwyl sy by die werk was en dat een van haar kollegas haar onlangs genader het en gevra het of alles reg is. Sy het gevoel dat dit net 'n kwessie van tyd was voordat sy ontdek word.
Terwyl hy in behandeling was, is J op buprenorfien geplaas vir pyn, het die diagnose van verslawing omhels, na AA- en NA-vergaderings begin gaan en 'n borg gekry wat haar deur die 12 stappe van anonieme alkoholiste lei. Haar angs en depressie het verbeter en sy het voortgegaan om aan buitepasiënt-kognitiewe/gedragsterapie deel te neem. Haar gewigsverlies was stadig maar bestendig, en haar voldoening in ons pynkliniek was 100%. Sy neem al verskeie kere per week aan akwaterapie deel. Op hierdie tydstip gaan J voort om sublinguale buprenorfien te neem teen 'n dosis van vier milligram elke agt uur. Haar gewig is nou 214 pond en sy het 'n vyf jaar kontrak met die gestremde verpleegkundige moniteringsprogram geteken en is optimisties oor toegelaat word om terug te keer werk toe.
Case 4
Vyf-en-vyftigjarige man wat 423 pond geweeg het voor die maagomleidingsoperasie. Hy het 'n BMI van 63 gehad. Hy het goed gevaar ná die operasie en weeg nou 180 pond. Hy het sy kosverslawing oorgedra na oefening. Hy draf draf en oefen vyf keer per week godsdienstig. Hy het reeds 2 halfmarathons gehardloop en beplan om oor 'n paar maande 'n volle marathon (26 myl) te hardloop. Dit is 'n voorbeeld van 'n positiewe oordragverslawing.
Case 5
Veertigjarige vrou wat vyf maande gelede 'n skoot maagomleiding gehad het vir 'n BMI van 44. Na operasie het sy nie voldoen aan haar vitamiene nie en het begin om te rook en koffie te drink. Ten spyte van berading om ophou rook te rook, gaan sy voort om tabak te gebruik. Sy is verduidelik die verhoogde risiko van marginale ulkus by maagomleidingspasiënte wat rook.
As gevolg van hierdie nuwe verskynsels word daar algemeen saamgestem deur bariatriese chirurge regoor Amerika dat omvattende fisiese en sielkundige pre-operatiewe assesserings gekombineer met voortgesette mediese sorg en berading na-operatief van kritieke belang is om die beste moontlike uitkoms te verseker vir pasiënte wat bariatriese chirurgie ondergaan. Voornemende pasiënte kan 'n vorige of huidige geskiedenis van verskeie geestesgesondheidsversteurings hê, insluitend eetlus of verslawings aan sigarette, alkohol, dwelms of ander onwettige middels; misbruik van aktiewe middels word oor die algemeen beskou as 'n rede om 'n pasiënt van chirurgie uit te sluit. Die pre-chirurgiese siftingsprogramme soos genetiese toetsing kan egter in die nie te verre toekoms help om persone te identifiseer wat deur sulke probleme geraak word [23] en laat hulle toe om behandeling te ontvang sodat hulle die verslawing kan oorkom en dan in die toekoms vir bariatriese chirurgie oorweeg kan word.
Algemene dopaminerge meganisme van voedsel- en dwelm-dranggedrag
Sekerlik, ooreet by vetsugtige individue deel ooreenkomste met die verlies aan beheer en kompulsiewe dwelmgebruik wat by dwelmverslaafde vakke waargeneem word. Die meganisme van hierdie gedrag word nie goed verstaan nie. Onlangse studies deur Wang et al. [24] met positron emissie tomografie (PET) in dwelmverslaafde vakke gedokumenteer verlagings in striatale dopamien (DA) D2 reseptore. In patologies vetsugtige vakke, dieselfde navorsers [25] het verlagings in striatale DA D2-reseptore gevind soortgelyk aan dié in dwelmverslaafde vakke. Verder is gevind dat DA D2-reseptorvlakke 'n omgekeerde verhouding het met die liggaamsmassa-indeks van die vetsugtige proefpersone. Wang et al [25] gepostuleer dat verlaagde vlakke van DA D2-reseptore proefpersone geneig is om na versterkers te soek; in die geval van dwelmverslaafde proefpersone, die dwelm en in die geval van die vetsugtige proefpersone, voedsel as 'n manier om tydelik te vergoed vir 'n verminderde sensitiwiteit van DA D2-gereguleerde beloningskringe. Om die meganismes betrokke by voedselinname te verstaan, sal help om strategieë vir die behandeling van vetsug voor te stel. Hierdie begrip is deur Stice en vennote nagevors wat aan die lig bring dat draers van die DRD2 A1-alleel 'n afgestompde beloningskringreaksie op smaaklike kos toon en dat draers van die polimorfismes van die D2- en die D4-gene met 'n afgestompde reaksie in 'n jaar gewig toeneem volg op [26-28].
Verder dra verminderde dopaminerge neurotransmissie by tot verminderde beloning en negatiewe eetgedrag in vetsug. Alhoewel bariatriese chirurgie die mees effektiewe terapie vir vetsug is en vinnig honger verminder en versadiging verbeter deur onbekende meganismes, is min bekend oor dopaminergiese aktiwiteit na hierdie chirurgiese prosedure. Volkow et al [29] veronderstel dat dopaminergiese neurotransmissie na Roux-en-Y-Maagomleiding (RYGB) en Vertikale Sleeve Gastrectomy (VSG) chirurgie beïnvloed sal word en dat hierdie veranderinge eetgedrag sal beïnvloed en bydra tot die positiewe uitkomste van bariatriese chirurgie. In hul studie het liggaamsgewig afgeneem soos verwag ná die operasie. DA D2 reseptor beskikbaarheid het afgeneem na chirurgie. Streeksafnames (gemiddeld+/−SEM) was caudaat 10+/−3%, putamen 9+/−4%, ventrale striatum 8+/−4%, hipotalamus 9+/−3%, substantia nigra 10+/−2% , mediale talamus 8+/−2%, en amygdala 9+/− 3%. Dit gaan gepaard met beduidende afnames in plasma-insulien (62%) en leptien (41%).
Volkow et al. [29] wys daarop dat afnames in DA D2-reseptor beskikbaarheid na RYGB en VSG heel waarskynlik toenames in ekstrasellulêre dopamienvlakke weerspieël. Verbeterde dopaminerge neurotransmissie kan bydra tot verbeterde eetgedrag (bv. verminderde honger en verbeterde versadiging) na aanleiding van hierdie bariatriese prosedures. Dit kan egter ook 'n afname in brein D2/D3 reseptor beskikbaarheid op die langer termyn weerspieël wat verslawingsaanspreeklikheid sal verhoog en lei tot afwykende dwelmsoekgedrag as 'n verslawingoordrag of selfs kruisverdraagsaamheid. Hierdie bevindinge kan werklik belangrik wees om die verhoogde risiko vir dwelmsoekgedrag na bariatriese chirurgie gedeeltelik te verduidelik. Dit is egter ons hipotese hierin dat die werklike skuldige kan woon in 'n toestand wat ons geskep het genaamd RDS en die genetiese antesedente daarvan [30].
Neurogenetika van RDS as 'n voorganger van voedsel- en dwelm-drange
Een nuwe hipotese vir epidemiese vetsug is voedselverslawing, wat geassosieer word met beide middelgebruik en eetversteurings. Opkomende bewyse het getoon dat daar baie neurale, hormonale en genetiese weë en antesedente is wat gedeel word. Funksionele neurobeeldingstudies het aan die lig gebring dat versterkende voedsel eienskappe het soortgelyk aan dié van dwelmmiddels. Boonop word baie van die breinveranderinge wat gerapporteer word vir hedoniese eet en vetsug ook in verskeie vorme van verslawing gesien. 'n Konsensus van die literatuur dui daarop dat ooreet en vetsug 'n verworwe dryfkrag kan hê soos dwelmverslawing met betrekking tot motivering en aansporing, drang, begeerte en hou. Hierdie gedragselemente vind plaas na vroeë en herhaalde blootstelling aan stimuli. Liu et al [31] tot die gevolgtrekking gekom dat die verworwe dryfkrag vir kos en die relatiewe swakheid van die versadigingsein 'n wanbalans tussen die dryfkrag en die honger/beloningsentrums in die brein en hul regulering sou veroorsaak.
Warren en Gold [32] het die verband tussen vetsug en dwelmmisbruik uitgewys in reaksie op 'n referaat deur Kalarchian et al. [33] wat gevind het dat ongeveer 66% van die deelnemers 'n leeftydgeskiedenis van ten minste een as I-versteuring gehad het, en 38% het aan diagnostiese kriteria voldoen ten tyde van preoperatiewe bariatriese chirurgie-evaluering. Daarbenewens het 29% aan kriteria vir een of meer as II-afwykings voldoen. As I psigopatologie, maar nie as II nie, was positief verwant aan BWI, en beide as I en as II psigopatologie was geassosieer met laer tellings op die Mediese Uitkomste Studie 36-item Kortvorm Gesondheidsopname. Daar is tot die gevolgtrekking gekom huidige en vorige DSM-IV psigiatriese versteuring (insluitend 'n aantal verslawende gedrag) is algemeen onder bariatriese chirurgie kandidate en word geassosieer met groter vetsug en laer funksionele gesondheidstatus, wat die behoefte beklemtoon om potensiële implikasies vir chirurgie voorbereiding en uitkoms te verstaan.
Sekerlik, eetgedrag is soortgelyk aan dié van ander verslawings, aangesien beide die vlakke van dopamien in die meso-limbiese dopaminergiese stelsel beïnvloed.34]. Dit is goed vasgestel dat daar 'n verhoogde voorkoms is in vetsugtige individue wat die DRD2 Taq A1-alleel dra [35-39] en hierdie alleel is gekoppel aan lae vlakke van D2-reseptore by vetsugtige individue [40-43].
Om die voorkoms van die Taq I A1-alleel van die dopamienreseptorgeen (DRD2) in vetsug met en sonder comorbide stofgebruikversteuring te ondersoek, het Blum et al.44] het 'n totaal van 40 pasiënte, van 'n buitepasiënt neuropsigiatriese kliniek in Princeton, New Jersey, ondersoek deur genotipering vir die teenwoordigheid of afwesigheid van die Taq I DRD2 A1 alleel. Die voorkoms van die Taq I A1D2 dopamienreseptor (DRD2) allele is bepaal in 40 Kaukasiese vetsugtige vroue en mans. In hierdie monster met 'n gemiddelde BMI van 32.35 +/− 1.02, was die A1 alleel van die DRD2 geen teenwoordig in 52.5% van hierdie vetsugtige proefpersone. Verder het hulle gevind dat die voorkoms van die DRD23 A2-alleel in die 1 vetsugtige proefpersone wat comorbide substansgebruiksversteuring het, aansienlik toegeneem het in vergelyking met die 17 vetsugtige proefpersone sonder comorbide middelgebruiksversteuring. Die DRD2 A1-alleel was teenwoordig in 73.9% van die vetsugtige proefpersone met comorbide middelgebruiksversteuring in vergelyking met 23.5% in vetsugtige proefpersone sonder comorbide middelgebruiksversteuring. Verder, toe ons die erns van dwelmgebruik (alkoholisme, kokaïenafhanklikheid, ens.) beoordeel het, het toenemende erns van dwelmgebruik die voorkoms van die Taq I DRD2 A1-alleel verhoog; waar 66.67% (8/12) van minder ernstige probands die A1-alleel besit het in vergelyking met 82% (9/11) van die ernstigste gevalle. Lineêre tendensontledings het getoon dat toenemende gebruik van middels positief en betekenisvol geassosieer word met A1 alleliese klassifikasie (p < 0.00001). Hierdie voorlopige data dui daarop dat die teenwoordigheid van die DRD2 A1-alleel verhoogde risiko nie net vir vetsug bevestig nie, maar ook vir ander verwante verslawende gedrag wat die gemeenskaplikheid tussen voedsel- en dwelmverslawing verder ondersteun. Daarom gebruik hierdie individue kos om hul dopamienvlakke aanvanklik te verhoog deur positiewe versterking maar sekondêr as gevolg van 'n afgestompde beloningskringreaksie op smaaklike kos soos uitgewys deur die Stices-groep.26-28] wat 'n swak versadigingsein veroorsaak wat tot gewigstoename lei. Dit is beslis getoon dat die aktiwiteit van dopamien in die brein verband kan hou met abnormale eetgedrag, binge-eet en ander eetversteurings, insluitend bulimie.45-47]. Wat genetika en eetversteurings betref, is daar 'n aantal assosiasiestudies wat verskeie tipe eetversteurings met kandidaat-geenpolimorfismes verbind: serotonergies [48-51], opiaatreseptore en peptiede [52-57] en GABA [58-60].
Dit is bekend dat baie gene betrokke is by komplekse gedragsafwykings, insluitend verslawende gedrag Li et al. [61] 'n meta-analise van 396 gene uitgevoer wat deur twee of meer onafhanklike bewysstukke ondersteun is om 18 molekulêre weë te identifiseer wat statisties beduidend verryk is, wat beide stroomop seingebeure en stroomaf-effekte dek. Vyf molekulêre weë wat aansienlik verryk is vir al vier verskillende tipes verslawende middels is geïdentifiseer as algemene weë wat gedeelde lonende en verslawende aksies kan onderlê, insluitend twee nuwes. In hul geenkaart het hulle gevind dat alle paaie na twee algemene neuro-oordragstowwe glutamaat en dopamien lei.
Dus het die sleutelneurotransmitter van verslawing, DA, plekspesifieke aksie wat die inname van voedsel reguleer en dit versterk die uitwerking van voedsel [62]. Soos Stice et al. [63] en ander [64] het voorgestel dat dopamien nodig is om die maaltydproses te begin. Dit werk op die prefrontale area, ventrale mediale hipotalamus en die arcade-kern om die inname van voedsel te verminder en hiperfagie te voorkom, wat weer deur leptien, insulien en ander hormone beïnvloed word.64]. Blum en Goud [65] het afgelei dat ontwrigtings in DA-funksie sekere individue tot verslawende gedrag en vetsug kan vat.
Dieremodelle van voedselverslawing
Interessant genoeg het dieremodelle getoon dat die geneigdheid tot voedselverslawing by nageslag veroorsaak is deur die voeding van rotmoeders gemorskos wat bestaan uit vetterige, soet en sout versnaperinge tydens swangerskap en laktasie.67]. Rotnageslag het verhoogde gewigstoename en BMI getoon in vergelyking met kontroles, terwyl hul ma's gemorsvoedsel en ooreet getoon het.67]. Hierdie waarnemings kan relevant wees vir swanger moeders na bariatriese chirurgie in terme van dieet sodat hulle gesonde kinders met normale eetlus en gewig kan hê. Terwyl 'n gesonde dieet tydens swangerskap voorgestaan word, kan die probleem meer kompleks wees. 'n Mens moet ook die potensiële effek van hipodopaminerge genetika in die swanger moeder oorweeg wat die voorspraak van 'n gesonde dieet op die lang termyn kan teenstaan. Avena et al. [68] het duidelike bewyse gevind dat suiker verslawende eienskappe het aangesien dit beide opioïede en dopamien vrystel, wat kenmerkend is van verslawingsneurochemikalieë. Boonop het dieselfde skrywers [68] suiker as 'n verslawende stof geklassifiseer het omdat dit die tipiese verslawingspad volg wat volgens Blumenthal en Gold [69] en Liu et al [31] bestaan uit binging, onttrekking, drang en kruissensitisering. In werklikheid is kruissensitisering waargeneem by rotte wat die beweging van suiker na dwelms toon [70]. Verbasend onlangse werk deur Cantin et al. [71] gevind dat kokaïen laag op die waardeleer van die groot meerderheid rotte is, naby die laagste konsentrasies soetwater. Daarbenewens het 'n retrospektiewe ontleding van alle eksperimente oor die afgelope 5 jaar aan die lig gebring dat, ongeag hoe swaar die vorige kokaïengebruik was, die meeste rotte maklik kokaïengebruik prysgee ten gunste van die nie-dwelm alternatief (Saccharin). Slegs 'n minderheid, minder as 15% op die swaarste vlak van vorige kokaïengebruik, het aangehou om kokaïen te neem, selfs wanneer hulle honger was en 'n natuurlike suiker aangebied wat hul behoefte aan kalorieë kon verlig. Die belangrikste is Koob en Le Moal [72] stel voor dat sensitisering en kruisverdraagsaamheid nodig is vir die aanvang van enige vorm van verslawing en as sodanig pas suiker by hierdie model.
Wat onttrekking betref, is dit van belang dat die onttrekking van suiker wanbalanse in beide asetielcholien en dopamien veroorsaak, soortgelyk aan opiaatonttrekking. Spesifiek, Avena et al [73] het bevind dat rotte wat onttrekking ondergaan het aan suikerverdrinking met behulp van mikrodialise 'n gepaardgaande toename in ekstrasellulêre asetielcholien en afname in dopamienvrystelling in die nucleus accumbens-dop geopenbaar het. Die bevindinge dui daarop dat 'n dieet van sukrose en chow, gevolg deur vas, 'n toestand skep wat angs en veranderde dopamien- en asetielcholienbalans insluit. Dit is soortgelyk aan die effekte van naloksoon, wat opiaatagtige onttrekking voorstel. Dit kan 'n faktor in sommige eetversteurings wees.
Terwyl daar ooreenkomste tussen kos en dwelms is in terme van verslawing, het ander die geldigheid daarvan as 'n model van vetsug aangevoer op grond daarvan dat kos per se nie 'n psigo-aktiewe dwelm is nie.74]. Met dit gesê, die Columbia University Seminaar oor Appetitiewe Gedrag, het die vetsug-epidemie verskeie oorsake voorgestel, waarvan een die konsep van "voedselverslawing" is. Hierdie konsep is heftig in die media gedebatteer [75] sowel as in die wetenskaplike gemeenskap [76-77].
Die kriteria in die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van Geestesversteurings, Vierde Uitgawe (DSM-IV) met betrekking tot dwelmmisbruik is ook toegepas op voedselverslawing by mense deur Gearhardt et al. [78]. In terme van suiker wat as 'n psigo-aktiewe stof beskou word, is daar kliniese rekeninge waarin self-geïdentifiseerde voedselverslaafdes kos gebruik om selfmedikasie te doen; hulle eet dikwels om 'n negatiewe bui te ontsnap [79]. Die skrywers beweer verder dat ooreet beskryf kan word as 'n verslawing aan verfynde kosse wat aan die DSM-IV-kriteria vir dwelmgebruikversteurings voldoen. Verslae deur self-geïdentifiseerde voedselverslaafdes illustreer gedrag wat voldoen aan die 7 DSM-IV-kriteria vir dwelmgebruiksversteurings [79]. Hierdie algemene idee is bevestig deur studies wat toon dat voedseldrang by pasiënte met normale gewig en vetsugtige pasiënte areas van die brein aktiveer soortgelyk aan dié wat aangedui word in dwelmsoeke [25,80].
In 'n onlangse resensie deur Nicole Avena [81] waar sy bewyse vir "voedselverslawing" opgesom het deur gebruik te maak van dieremodelle van binge eating, het sy voldoende gedefinieer bingeing, onttrekking en drang deur bewyse aan te bied deur gebruik te maak van 'n diermodel van sukrose of glukose-bingeing.
Avena et al [82] analise uitgevoer met behulp van geen skikking uitdrukking en PANTHER op 152 unieke gene wat gelei het tot 'n totaal van 193 opdragte wat in 20 kategorieë gesorteer is. Dit is opmerklik dat sukrose-binge-eetgroep in vergelyking met ad libitum sukrosegroep gelei het tot differensiële geenuitdrukking-klusters. Hierdie bevindinge blyk konvergent te wees wanneer 'n mens die neuro-oordragstowwe wat betrokke is by die breinbeloningskringe (bv. serotonien; endorfiene; GABA; dopamien; kannabinoïede; asetielcholien), spesifiek die breinbeloningskaskade in ag neem [83] en RDS [30]. Interessant genoeg het Avena et al beduidende verskille tussen binge en ad libitum sukrosegroepe in 'n aantal neurotransmitterweë gevind, byvoorbeeld: Cholinergiese Reseptor-CREB-sein (P <0.001677); Leptienreseptor –ELK-SRF sein (P < 0.001691); Dopamien D2 Reseptor –AP-1/CREB/ELK-SRF sein (P<0.003756); Serotonien-Fos-sein (P<0.00673); Kannabinoïed-AP1/EGR-sein (p<0.015588) en opioïedreseptor-CREB/ELK-SRF/Stat3-sein (P <0.01823). Hierdie bevindinge van beduidende verskille in neurotransmittergene in die binge-eet-groep in vergelyking met die ad libitum-groep lewer belangrike bewyse om die betrokkenheid van breinbeloningskringe in binge-eet per se voor te stel. Hierdie resultate in diere kan relevant wees vir binge eating in mense wat 'n subtipe van RDS is.
Beloningstekort en voedselverslawing: Neurochemiese gemeenskaplikheid met dwelms van misbruik
In 1996 het ek en my medewerkers die term RDS geskep wat na vore kom as 'n aanvaarbare verduideliking van die onderlinge verband tussen impulsiewe – kompulsiewe en verslawende gedrag [30]. Op daardie tydstip het ons Bayes se stelling gebruik om toekomstige stof- en afwykende gedrag soeke te voorspel. Die dopaminergiese stelsel, en veral die dopamien D2-reseptor, is diep geïmpliseer in beloningsmeganismes in die meso-limbiese stroombaan van die brein. Wanfunksie van die D2 dopamienreseptore lei tot afwykende stof (alkohol, dwelms, tabak en kos) soekgedrag. Dekades se navorsing dui daarop dat genetika 'n belangrike rol speel in kwesbaarheid vir ernstige substanssoekende gedrag. Ons het voorgestel dat variante van die D2 dopamien reseptor geen (DRD2 A1 alleel) belangrike algemene genetiese determinante is in die voorspelling van verslawende versteurings. In daardie studie was die voorspellende waarde vir toekomstige RDS-gedrag in vakke wat die DRD2 Taq A1-alleel dra 74% [84]. Na aanleiding van hierdie verslag het baie studies hierdie konsep ondersteun wat voedseldrang verbind met dwelm-dranggedrag met behulp van neuroimaging-instrumente [85-86].
Dit is duidelik dat terwyl baie gene betrokke is by RDS-gedrag, die dopamien D2-reseptor 'n groot rol speel [87]. Johnson en Kenney het kompulsiewe voedingsgedrag by vetsugtige maar nie maer rotte opgespoor nie, gemeet as smaaklike voedselverbruik wat bestand was teen ontwrigting deur 'n aversiewe gekondisioneerde stimulus. Striatale dopamien D2 reseptore is afgereguleer in vetsugtige rotte, en is aangemeld in patologies vetsugtige mense [25] en mense wat aan dwelms verslaaf is. Boonop het lentivirus-gemedieerde afbreek van striatale D2-reseptore die ontwikkeling van verslawing-agtige beloningstekorte vinnig versnel en die aanvang van kompulsiewe-agtige voedsel soek by rotte met uitgebreide toegang tot smaaklike hoë-vet kos. Hierdie data demonstreer dat oorverbruik van smaaklike kos verslawing-agtige neuroadaptiewe reaksies in breinbeloningkringe veroorsaak en die ontwikkeling van kompulsiewe eet dryf. Die skrywers stel voor dat algemene hedoniese meganismes dus onderliggend kan wees aan vetsug en dwelmverslawing. Dit is opmerklik dat ander selektiewe BDNF-uitputting in die ventromediale hipotalamus (VMH) van muise gevind het tot hiperfagiese gedrag en vetsug. Spesifiek Cordeira et al. [88] het gevind dat uitdrukking van BDNF en TrkB mRNA in die ventrale tegmentale area van wilde-tipe muise beïnvloed is deur die verbruik van smaaklike, hoë-vet kos. Boonop het amperometriese opnames in breinskywe van muise wat van sentrale BDNF uitgeput is, gemerkte tekorte ontbloot in ontlokte vrystelling van dopamien in die nucleus accumbens (NAc) dop en dorsale striatum, maar normale afskeiding in die NAc-kern. Verder Lobo et al [89] het onlangs getoon dat aktivering van D2+ neurone, wat die verlies van TrkB naboots, kokaïenbeloning onderdruk, met teenoorgestelde effekte wat veroorsaak word deur aktivering van D1+ neurone. Hierdie resultate bied insig in die molekulêre beheer van D1+ en D2+ neuronale aktiwiteit sowel as die kringvlakbydrae van hierdie seltipes tot kokaïenbeloning.
Die D2-dopamienreseptor is geassosieer met plesier, en daar is na die DRD(2) A1-alleel verwys as 'n beloningsgeen [90]. Bewyse dui daarop dat daar 'n drieledige interaksie is wat dopamienreseptortekorte behels, 'n geneigdheid om alkohol te misbruik en verminderde sensitiwiteit vir belonings. Hierdie interaksie berus sterk op die genetiese eienskappe van die individu, met sekere etniese groepe wat 'n groter neiging tot alkoholisme het as ander. Die DRD(2) is een van die mees wyd bestudeerde in neuropsigiatriese versteurings in die algemeen, en in alkoholisme en ander verslawings in die besonder. Die dopamien D2 geen, en veral sy alleel TaqI A1 alleel kan ook betrokke wees by comorbide antisosiale persoonlikheidsversteuring simptome, hoë nuwigheid soeke, vetsug, dobbel en verwante eienskappe [91]. Die mesokortikolimbiese dopaminergiese wegstelsel speel 'n besonder belangrike rol in die bemiddeling van versterking deur misbruikte dwelms, en dit kan 'n gemene deler wees vir verslawings soos alkoholisme [92].
Wanneer die mesokortikolimbiese dopamienbeloningstelsel disfunksies (miskien veroorsaak deur sekere genetiese variante), is die eindresultaat RDS en daaropvolgende dwelm-soekende gedrag. RDS verwys na die afbreek van die beloningskaskade, en gevolglike afwykende gedrag, as gevolg van genetiese en omgewingsinvloede [30]. Alkohol en ander dwelmmiddels, sowel as die meeste positiewe versterkers, veroorsaak aktivering en neuronale vrystelling van breindopamien, wat negatiewe gevoelens kan verminder en abnormale drange kan bevredig. 'n Tekort of afwesigheid van D2-reseptore maak individue dan geneig tot 'n hoë risiko vir veelvuldige verslawende, impulsiewe en kompulsiewe gedrag. Alhoewel ander neuro-oordragstowwe (bv. glutamaat, gamma-aminobottersuur (GABA) en serotonien) belangrik kan wees in die bepaling van die lonende en stimulerende effekte van etanol, kan dopamien van kritieke belang wees vir die aanvang van dwelm- en voedseldrang en vir die herstel van dwelmgebruik tydens uitgerekte onthouding [93].
Verkenning van verskeie behandelingsbenaderings toon vir die grootste deel swak uitkomste in terme van terugvalvoorkoming en voortgesette dwelmhonger. Farmakologiese terapieë vir dwelmverslawing het beperkte sukses gehad omdat hierdie kragtige middels gefokus het op instandhouding of inmenging met dwelm-euforie eerder as om pre-morbiede dopamienstelseltekorte reg te stel of te vergoed. Blum en Goud [66] het 'n paradigmaskuif in residensiële, nie-residensiële en nasorg voorgestel wat die inkorporering van genetiese toetse behels om risiko-allele te identifiseer tesame met D2-reseptorstimulasie deur gebruik te maak van neuroadogene aminosuurvoorloper enkeflinase-katekolamien-metieltransferase (COMT) inhibisieterapie. So 'n natuurlike, maar terapeutiese nutraceutiese formulering veroorsaak moontlik DA-vrystelling, kan die induksie van D2-gerigte mRNA en proliferasie van D2-reseptore in die mens veroorsaak wat orale KB220Z insluit. Hulle het verder veronderstel dat hierdie verspreiding van D2-reseptore op sy beurt die verswakking van dwelm-agtige dranggedrag sal veroorsaak. Ten slotte wag hierdie konsepte op vereiste neuro-beeldingstudies vir bevestiging. Intussen kan baie onlangse studies 'n paar nuwe lig en potensiële terapeutiese benaderings werp [94].
Positiewe uitkomste gedemonstreer deur kwantitatiewe elektro-enfalografiese (qEEG) beelding in 'n gerandomiseerde, driedubbelblinde, placebo-beheerde oorkruisstudie wat mondelings insluit, het 'n toename in alfa-golwe en lae beta-aktiwiteit in die pariëtale breinstreek getoon. Met behulp van t-statistieke het beduidende verskille waargeneem tussen placebo vs KB220Z konsekwent voorgekom in die frontale streke tydens week een en dan weer in week twee van analise (Figuur 1)
Perspektiewe van bariatriese chirurgie in reaksie op verhoogde verslawingoordrag (kruisverdraagsaamheid)
Omvattende fisiese en sielkundige pre-operatiewe assesserings gekombineer met volgehoue mediese sorg en berading na-operatief is van kritieke belang om die beste moontlike uitkoms te verseker vir pasiënte wat bariatriese chirurgie ondergaan. Voornemende gewigsverliesstelselpasiënte kan 'n vorige of huidige geskiedenis van verskeie geestesgesondheidsversteurings hê, insluitend binge eating of verslawings aan sigarette, alkohol, dwelms of ander onwettige middels; misbruik van aktiewe middels word oor die algemeen beskou as 'n rede om 'n pasiënt van chirurgie uit te sluit. Die pre-chirurgiese siftingsprogram kan egter help om persone wat deur sulke probleme geraak word te identifiseer en hulle in staat te stel om behandeling te ontvang sodat hulle die verslawing kan oorkom en dan vir gewigsverlieschirurgie in die toekoms oorweeg kan word.
Die fisiese herstelproses na bariatriese chirurgie en die behoefte om aan te pas by die groot lewensveranderinge wat uit die prosedure volg, skep stres. Anstrom et al. [98] gevind dat aggressiewe konfrontasies in verslane rotte geassosieer word met toenames in fasiese dopamienoordrag in die mesolimbiese pad wat 'n rol van stres in dopamienoordrag voorstel [98]. Aangesien dit algemeen bekend is dat stres neuronale dopamien verminder [98] is dit denkbaar dat pasiënte kompulsiewe gedragsprobleme kan ontwikkel of herontwikkel as 'n reaksie op daardie druk wanneer ooreet nie meer 'n opsie is nie. Trouens, daar is ook navorsing wat daarop dui dat persone wat vorige psigoterapie of ander berading vir verslawende gedrag ondergaan het, veral goed kan vaar na gewigsverlieschirurgie aangesien hulle reeds positiewe hanteringstegnieke aangeleer het.
Enigiemand wat op 'n bariatriese chirurgieprogram besluit, moet die beskikbaarheid van dienste oorweeg wat daarop gefokus is om geestesgesondheid te versterk. Psigiaters/sielkundiges toegewy aan bariatriese chirurgie pasiënte is 'n integrale deel van 'n vereiste kliniese span. Benewens hul rol in pre-operatiewe assessering, behou hulle noue kontak met pasiënte na die operasie, wat hulle in staat stel om vrae te beantwoord, terapie en ondersteuning te verskaf en enige kommerwekkende opkomende gewoontes en die behoefte aan intervensie te identifiseer om die evolusie van 'n beduidende probleem te voorkom .
Bariatriese chirurgie is 'n lewensveranderende en potensieel lewensreddende prosedure, maar persone wat hierdie chirurgiese ingryping vir vetsug oorweeg, moet ten volle ingelig word oor die potensiële risiko's en hulself gereed maak vir die uitdagings wat hulle daarna in die gesig staar. Voortgesette berading en deelname aan ondersteuningsgroepaktiwiteite kan help om emosionele gesondheid te versterk en pasiënte te help om positiewe hanteringstrategieë te ontwikkel. Individue wat voordeel trek uit hierdie programme om die nodige veranderinge in hul lewenstyl en dieetgewoontes aan te bring, sal goed bedien word, wat nie net enige risiko vir die ontwikkeling van nuwe kompulsiewe gedragsprobleme verminder nie, maar hul kanse op 'n algehele suksesvolle uitkoms na bariatriese chirurgie verhoog.
Vetsug-alkoholisme skakel
Dit is nie verbasend dat daar 'n verband tussen vetsug en alkoholisme in die Verenigde State en regoor die wêreld is nie. Die skakel lê beslis in genetiese voorgange wat deels lei tot 'n hipodopaminerge funksie in die breinbeloningskringe. Die oorerflikheid van vetsug [99] is tussen 40–70% en alkoholisme [100] is onderskeidelik tussen 30–47%.
Die voorkoms van vetsug in die Verenigde State het in die afgelope drie dekades verdubbel, van 15% in 1976-1980 tot 33% in 2003-2004 [101]. Dienooreenkomstig was daar 'n merkbare toename in die risiko van voortydige dood as gevolg van vetsugverwante siektes, en die relatiewe bydrae van vetsug-toeskryfbare sterftes tot totale Amerikaanse sterftes het aansienlik gestyg tussen 1990 en 2000 [102,103].
Onder die faktore wat kan bydra tot differensiële kwesbaarheid vir ooreet in 'n obesige omgewing is 'n tekort aan impulsbeheer, moontlik verwant aan individuele verskille in sensitiwiteit vir neurochemiese belonings. Impulsiewe, kompulsiewe en verslawende eienskappe is eienskappe van substansgebruiksversteurings, en gedrags- en neurobiologiese gemeenskappe tussen ooreet-geassosieerde vetsug en substansgebruiksversteurings is in onlangse jare gedokumenteer en genoem Beloningstekortsindroom.30]. Dwelmgebruikafwykings en ooreet-geassosieerde vetsug is kompleks en matig oorerflik; beide word beïnvloed deur beskikbaarheid en toegang tot hoogs versterkende stowwe (soos dwelms of smaaklike kosse), beide word vererger deur stres, en albei lei tot dopamien-gemoduleerde neurobiologiese aanpassings [104]. Waarnemings- en laboratoriumstudies het verbande tussen impulsiewe eienskappe en ooreet opgespoor, sowel as 'n voorkeur vir hoogs smaaklike (bv. soet, sout of vetterige) kosse. Daarom is dit aanneemlik dat individue met 'n risiko vir dwelmgebruiksversteurings verskillend geraak is deur die vetsug-epidemie in die Verenigde State.105,106].
Mees onlangs het Grucza et al. [107] het die verband tussen vetsug en alkoholisme in die Verenigde State geëvalueer en gevind dat vroue met 'n familiegeskiedenis van alkoholisme (gedefinieer as 'n biologiese ouer of broer of suster met 'n geskiedenis van alkoholisme of alkoholprobleme) in 2001-2002 49% hoër kans gehad het van wat aan vetsug ly as diegene sonder 'n familiegeskiedenis (kansverhouding, 1.48; 95% vertrouensinterval, 1.36–1.61; P < 001), 'n hoogs beduidende toename (P < 001) vanaf die kansverhouding van 1.06 (95% vertrouensinterval, 0.97–1.16) geskat vir 1991–1992. Vir mans in 2001–2002 was die assosiasie betekenisvol (kansverhouding, 1.26; 95% vertrouensinterval, 1.14–1.38; P <.001), maar nie so sterk soos vir vroue nie. Grucza et al. [107] het voorgestel dat hul resultate epidemiologiese ondersteuning bied vir 'n verband tussen familiale alkoholismerisiko en vetsug by vroue en moontlik by mans. Hierdie skakel het in onlangse jare na vore gekom en kan voortspruit uit 'n interaksie tussen 'n veranderende voedselomgewing en geneigdheid tot alkoholisme en verwante afwykings.
Gevolgtrekking
Vetsug is 'n groeiende epidemie in die Westerse wêreld en kom na vore as die mees aftakelende siekte van die moderne tyd, sowel as die hoofoorsaak van voorkombare dood. Bariatriese chirurgie, of gewigsverlieschirurgie, sluit 'n verskeidenheid prosedures in wat uitgevoer word op mense wat vetsugtig is. Bariatriese chirurgie is bedoel vir proefpersone met BMI ≥ 40 kg/m(2) of ≥ 35 kg/m(2) met comorbiditeite
Verskeie onlangse studies rapporteer afname in mortaliteit en erns van mediese toestande na bariatriese chirurgie. Langtermynstudies toon die prosedures veroorsaak aansienlike langtermyn gewigsverlies, herstel van diabetes, verbetering in kardiovaskulêre risikofaktore, en 'n vermindering in mortaliteit van 23% vanaf 40%. Nou egter na baie jare van suksesvolle bariatriese operasies neem klinici 'n nuwe verskynsel waar en rapporteer dit: dat sommige pasiënte kompulsiewe ooreet met nuwe kompulsiewe en verslawende versteurings vervang.
Ooreet en vetsug kan optree as beskermende faktore wat dwelmbeloning verminder, en verslawende gedrag moontlik as gevolg van algemene neurochemiese ooreenkomste. In dieremodelle van verslawing veroorsaak die onttrekking van suiker wanbalanse in beide asetielcholien en dopamien soortgelyk aan opiaatonttrekking. Baie neuroimaging menslike studies het die konsep ondersteun om voedseldrang aan dwelm-dranggedrag te koppel.
Voorheen het ons laboratorium die term RDS geskep en gerapporteer dat die voorspellende waarde vir toekomstige RDS-gedrag in vakke wat die DRD2 Taq A1-alleel dra 74% was. Terwyl poli-gene 'n rol in RDS speel, het ons ook afgelei dat onderbrekings in dopamienfunksie sekere individue kan vat vir verslawende gedrag en vetsug. Dit is nou bekend dat familiegeskiedenis van alkoholisme 'n beduidende risikofaktor vir vetsug is. Daarom veronderstel ons dat RDS die hoofoorsaak is van die oordrag van voedselverslawing vir ander afhanklikhede en verduidelik moontlik hierdie nuwe verskynsels wat algemeen voorkom na bariatriese chirurgie.
Erkennings
Die skryf van hierdie vraestel is gedeeltelik ondersteun deur NIAAA-toekennings R01 AA 07112 en K05 AA 00219), en deur die Mediese Navorsingsdiens van die VA aan MO-B.
Die skrywers is dankbaar vir die kommentaar en wysigings van Margaret Madigan. Die skrywers is dankbaar vir die grafiek wat Margaret Madigan verskaf. Ons waardeer die formatering en indiening bystand van Uma Damle. Ons is dank verskuldig aan die ontwikkeling van die gevalleverslag verskaf deur Siobhan Morse van G & G Holistic Addiction Treatment Center, North Miami Beach, Florida. Hierdie manuskrip is aanvanklik deur dr. Roger Waite geïnspireer.
voetnote
Hierdie is 'n ooptoegang-artikel wat versprei word onder die bepalings van die Creative Commons Erkenningslisensie, wat onbeperkte gebruik, verspreiding en reproduksie in enige medium toelaat, mits die oorspronklike outeur en bron gekrediteer word.
Konflik van belange
Kenneth Blum, PhD besit patente wat verband hou met KB220Z en het aan LifeGen, Inc, San Diego, Kalifornië wêreldwye eksklusiewe regte verskaf. Kenneth Blum besit aandele in LifeGen, Inc. John Giordano is 'n Lifegen, Inc-vennoot. Geen ander skrywer maak aanspraak op enige botsing van belange nie.
;
