Harv Rev Psigiatrie. 2015 Mrt-Apr;23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Abstract
Professionele verslawings en die publiek erken dat sekere nie-substansiese gedrag – soos dobbelary, internetgebruik, videospeletjies speel, seks, eet en inkopies – met alkohol- en dwelmafhanklikheid ooreenstem. Toenemende bewyse dui daarop dat hierdie gedrag oorweging regverdig as nie-stof- of "gedragsverslawing" en het gelei tot die nuut-ingevoerde diagnostiese kategorie "Stofverwante en verslawende versteurings" in DSM-5. Op die oomblik is slegs dobbelversteuring in hierdie kategorie geplaas, met onvoldoende data vir ander voorgestelde gedragsverslawing om hul insluiting te regverdig. Hierdie resensie som onlangse vooruitgang in ons begrip van gedragsverslawing op, beskryf behandelingsoorwegings en spreek toekomstige rigtings aan. Huidige bewyse dui op oorvleueling tussen gedrags- en substansverwante verslawings in fenomenologie, epidemiologie, comorbiditeit, neurobiologiese meganismes, genetiese bydraes, reaksies op behandelings en voorkomingspogings. Verskille bestaan ook. Die erkenning van gedragsverslawing en die ontwikkeling van toepaslike diagnostiese kriteria is belangrik om bewustheid van hierdie versteurings te verhoog en om voorkoming- en behandelingstrategieë te bevorder.
Daar word voorgestel dat verslawing verskeie bepalende komponente het: (1) voortgesette betrokkenheid by 'n gedrag ten spyte van nadelige gevolge, (2) verminderde selfbeheersing oor betrokkenheid by die gedrag, (3) kompulsiewe betrokkenheid by die gedrag, en (4) 'n aptyt. drang of begeerte toestand voordat jy aan die gedrag deelneem.1-3 Alhoewel, vir 'n tydperk, die term verslawing is byna uitsluitlik gebruik om te verwys na oormatige en interfererende patrone van alkohol- en dwelmgebruik, die Latynse woord (addicere) waaruit dit afkomstig is, het nie oorspronklik hierdie invoer gehad nie.4 Navorsers en ander het onlangs erken dat sekere gedrag soos alkohol- en dwelmafhanklikheid lyk, en hulle het data ontwikkel wat aandui dat hierdie gedrag oorweeg moet word as nie-substansiese of "gedragsverslawing".1,5,6 Die konsep bly omstrede. Oormatige betrokkenheid by gedrag soos dobbel, internetgebruik, videospeletjies speel, seks, eet en inkopies kan verslawings verteenwoordig.7 'n Beduidende minderheid van individue wat sulke oormatige gedrag toon, toon gewone of kompulsiewe betrokkenheid.8,9
Verskeie konvergerende bewyse toon 'n oorvleueling tussen hierdie toestande en substansafhanklikheid in terme van kliniese uitdrukking (bv. drang, verdraagsaamheid, onttrekkingsimptome), comorbiditeit, neurobiologiese profiel, oorerflikheid en behandeling.9,10 Boonop deel gedrags- en dwelmverslawing baie kenmerke in natuurlike geskiedenis, fenomenologie en nadelige gevolge. Beide vorme van verslawing begin tipies in adolessensie of jong volwassenheid, met hoër koerse waargeneem in hierdie ouderdomsgroepe as onder ouer volwassenes.11 Beide vorme van verslawing het natuurlike geskiedenisse wat chroniese en herhalende patrone kan toon, en in beide vorme herstel baie mense op hul eie sonder formele behandeling.12
Baie moet egter nog verstaan word in die relatief nuwe veld van gedragsverslawing. Boonop bestaan daar groot gapings tussen navorsingsvooruitgang en die toepassing daarvan in die praktyk of openbare beleidsinstellings. Hierdie vertraging is deels te wyte aan die publieke persepsie van gedragsverslawing. Terwyl dwelmmisbruik welbekende en ernstige negatiewe gevolge het, is dié wat met gedragsverslawing geassosieer word (bv. disfunksie binne die gesinseenheid,13,14 gevangenisstraf,15 vroeë skoolverlaters,16 finansiële probleme17,18) word dikwels oor die hoof gesien ten spyte van geweldige implikasies vir openbare gesondheid. Verder, omdat betrokkenheid by sommige gedrag met verslawende potensiaal normatief en aanpasbaar is, kan individue wat oorgaan na wanaangepaste patrone van betrokkenheid beskou word as swak wil en gestigmatiseer word. Navorsing, voorkoming en behandelingspogings moet dus bevorder word, en opvoedkundige pogings moet verbeter word.
DSM-5 OORWEGINGS
Die daarstelling van nomenklatuur en kriteria vir gedragsverslawing sal ons vermoë verbeter om hul teenwoordigheid te herken en te definieer. In die onlangs vrygestelde vyfde uitgawe van die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van geestesversteurings (DSM-5),19 'n groot verandering is die herklassifikasie van patologiese dobbelary (herdoop na "versteurde dobbelary") van die kategorie "Impulsbeheerversteurings nie elders geklassifiseer nie" na die nuwe kategorie "Substansieverwante en verslawende versteurings". Die nuwe term en kategorie, en hul ligging in die nuwe handleiding, verleen bykomende geloof aan die konsep van gedragsverslawing; mense kan kompulsief en disfunksioneel betrokke wees by gedrag wat nie eksogene dwelmtoediening behels nie, en hierdie gedrag kan binne 'n verslawingsraamwerk gekonseptualiseer word as verskillende uitdrukkings van dieselfde onderliggende sindroom.2 Alhoewel wanordelike dobbelary die enigste verslawende versteuring is wat in die hoofafdeling van DSM-5 ingesluit is, is verskeie ander toestande by Afdeling III ingesluit—die deel van DSM-5 waarin toestande geleë is wat verdere studie vereis. Die DSM-5-werkgroep het veral "Internetspelversteuring" gemerk as 'n moontlike kandidaat vir toekomstige insluiting in die verslawingskategorie. Alhoewel die insluiting van hierdie versteuring in die voorlopige diagnose-afdeling van DSM-5 'n belangrike vooruitgang verteenwoordig, kan die samesmelting van problematiese internetgebruik en problematiese spel onbehulpsaam wees; die gevolg kan leemtes wees in navorsing oor problematiese internetgebruik wat nie met speletjies verband hou nie (bv. sosiale netwerke) of oor problematiese speletjies wat nie met internetgebruik verband hou nie.20
Hierdie oorsig sal die onlangse neurobiologiese, genetiese en behandelingsbevindinge oor gedragsverslawing beklemtoon. 'n Klem sal geplaas word op wanordelike dobbelary aangesien dit waarskynlik die beste bestudeerde gedragsverslawing tot dusver is. Ander gedragsverslawings, alhoewel dit minder goed bestudeer is, het aansienlike aandag van navorsers en klinici ontvang en sal ook in hierdie oorsig bespreek word. Ons sal dan die ooreenkomste en verskille tussen gedrags- en substansverwante verslawings bespreek.
METODES
'n Literatuursoektog is uitgevoer met behulp van die PubMed-databasis vir artikels in Engels wat betrekking het op gedragsverslawing. Gevalleverslae en studies met onvoldoende statistiese inligting is uitgesluit van hierdie oorsig. As gevolg van die oorvleuelende terme wat gebruik word om elke toestand te beskryf, het soekitems die baie verskillende name ingesluit wat in die literatuur gevind is. Soektogte is byvoorbeeld gemaak vir "internetverslawing", "kompulsiewe internetgebruik" en "problematiese internetgebruik." Dit is opmerklik dat die steekproefgroottes in die meeste van die studies wat in hierdie oorsig aangehaal word, klein is en dat die kriteria wat gebruik word om diagnoses te definieer tussen studies verskil. Hierdie metodologiese verskille moet in ag geneem word wanneer die bevindinge geïnterpreteer word.
FENOMENOLOGIE EN EPIDEMIOLOGIE
Versteurde dobbelary kan gereelde preokkupasies met dobbel insluit, dobbel met groter bedrae geld om dieselfde vlak van verlangde ervaring (verdraagsaamheid) te ontvang, herhaalde onsuksesvolle pogings om dobbel te beheer of te stop, rusteloosheid of prikkelbaarheid wanneer probeer om dobbel te stop (onttrekking), en die inmenging van dobbelary in belangrike areas van lewensfunksionering. Kriteria sluit ook dobbelary in om uit 'n disforiese toestand te ontsnap, dobbel om onlangse dobbelverwante verliese te herwin ("jaag" verliese), lieg in beduidende verhoudings oor dobbel, en staatmaak op ander om dobbel te finansier. Een groot verandering in die DSM-5 se kliniese beskrywing van dobbelversteurings is dat dit die vereiste uitgeskakel het dat 'n persoon aan onwettige aktiwiteite deelneem om dobbelary te finansier.19 Daarbenewens is die drempel van insluitingskriteria verminder van 5 van 10 tot 4 van 9; Daar word gedink dat hierdie nuwe drempel die klassifikasie akkuraatheid verbeter en die koers van vals negatiewe verminder. Die kontras in die drempels vir dobbelversteuring (4 van 9 kriteria) en middelgebruikversteurings (SUD's; 2 van 11 kriteria) sal egter waarskynlik die relatiewe voorkoms en impak van dobbelversteuring onderskat. Epidemiologiese studies wat siftingsinstrumente gebruik het soos die South Oaks Gambling Screen21 het dikwels hoër voorkomsskattings gegenereer as dié wat DSM-kriteria gebruik.20,22,23 Meta-analitiese data dui daarop dat die voorkoms van verlede jaar volwasse wanordelike dobbelary tussen 0.1% en 2.7% is.24 Die geraamde proporsie wanordelike dobbelaars onder universiteitstudente lyk hoër, in een studie geraam op 7.89%.25
Definisies van ander gedragsverslawing het dikwels DSM-kriteria vir wanordelike dobbelary as 'n bloudruk gebruik.26,27 Byvoorbeeld, Young se Diagnostiese Vraelys28 stel die volgende kriteria vir internetverslawing voor: onttrekking, verdraagsaamheid, beheptheid met die internet, langer as beoogde tyd op die internet spandeer, risiko vir beduidende verhoudings of indiensneming wat verband hou met internetgebruik, lieg oor internetgebruik, en herhaalde, onsuksesvolle pogings om internet te stop gebruik. Monster- en metingsverskille, tesame met die gebrek aan universeel ooreengekome diagnostiese kriteria, kan egter bydra tot veranderlike voorkomsberamings vir internetverslawing. Skattings vir adolessente het gewissel van 4.0% tot 19.1%, en vir volwassenes, van 0.7% tot 18.3%.29 Net so is 'n reeks prevalensieskattings (met kriteria wat meestal gebaseer is op dié vir wanordelike dobbelary) gerapporteer vir problematiese videospeletjiespel onder adolessente bevolkings (4.2%–20.0%), met volwasse skattings (11.9%) wat ook in daardie reeks val .29
GESAKE VOORKOMENDE AFSTANDINGS
Data van die Amerikaanse National Comorbidity Survey Replication - 'n VSA-gebaseerde gemeenskapsopname met 9282 respondente - het gerapporteer dat 0.6% van die respondente aan kriteria voldoen het vir lewenslange wanordelike dobbelary (2.3% het ten minste een insluitingskriterium gerapporteer); van hulle het 96% aan kriteria voldoen vir ten minste een ander lewenslange psigiatriese diagnose, en 49% is vir 'n ander geestesongesteldheid behandel.30 Hoë gelyktydige voorkomssyfers tussen gedrags- en substansverslawing is waargeneem; 'n onlangse meta-analise dui op 'n gemiddelde samekoms van 57.5% tussen wanordelike dobbelary en dwelmverslawing.24 Onder individue met SUD's was die kans op wanordelike dobbelary byna drievoudig verhoog.31 Omgekeerd het die kans vir 'n alkoholgebruiksversteuring ongeveer viervoudig toegeneem wanneer wanordelike dobbelary teenwoordig was.32 Kliniese steekproewe van ander gedragsverslawings dui daarop dat saam-voorkoms met SUD's algemeen is.33 In 'n studie van 2453 universiteitstudente was individue wat aan die kriteria vir internetverslawing voldoen, ongeveer twee keer so geneig om skadelike alkoholgebruik aan te meld, nadat hulle geslag, ouderdom en depressie beheer het.34 Saamgevat dui hierdie bevindinge daarop dat gedragsverslawing 'n algemene patofisiologie met SUD's kan deel.10
Versteurde dobbelary kom ook gereeld saam met verskeie psigiatriese toestande voor, insluitend impulsbeheer, bui, angs en persoonlikheidsversteurings.8,23,35,36 Daar is voorgestel dat bui- en angsversteurings dobbelprobleme voorafgaan,30 wat kan manifesteer as 'n wanaangepaste hanteringsmeganisme.37 Longitudinale studies dui egter daarop dat wanordelike dobbelary geassosieer word met insidente (nuwe aanvang) gemoedsversteurings, angsversteurings en SUD's,38 met voorval SUD's wat volgens geslag gemodereer word.39 Daarbenewens hou beide voorval mediese versteurings en voorval geestesgesondheidsversteurings verband met wanordelike dobbelary, veral onder ouer volwassenes.39,40 Die teenwoordigheid of afwesigheid van spesifieke mede-voorkomende toestande is belangrik om in ag te neem wanneer behandelingstrategieë gekies word.41
DATAKOPPELGEDRAG EN STOFVERSLAGINGS
Veral relevant vir verslawings is aspekte van motivering, beloningverwerking en besluitneming.42-44 Hierdie kenmerke verteenwoordig potensiële endofenotipes, of intermediêre fenotipes, wat nagestreef kan word in biologiese ondersoeke oor 'n spektrum van substans- en nie-stofverwante verslawende versteurings en kan dien as moontlike merkers vir voorkoming en behandelingspogings.45
Persoonlikheid
Individue met gedrags- en dwelmverslawing tellings hoog op selfverslagmaatstawwe van impulsiwiteit en sensasiesoektog, en oor die algemeen laag op maatstawwe vir skadevermyding.46,47 Sommige data dui egter daarop dat individue met internetverslawing, problematiese videospeletjies of wanordelike dobbelary hoë vlakke van skadevermyding kan toon,29,48 wat belangrike individuele verskille tussen mense met verslawings voorstel. Die mate waarin gedragstendense soos skadevermyding kan verander (bv. met verloop van tyd) of verskil (bv. volgens geografiese streek of ander faktore) regverdig bykomende navorsing.
Ander navorsing dui daarop dat aspekte van kompulsiwiteit tipies hoër is onder individue met gedragsverslawing.31,49 Gevolglik konseptualiseer sommige gedragsverslawing langs 'n impulsief-kompulsiewe spektrum.50 Kompulsiwiteit verteenwoordig 'n neiging om handelinge herhaaldelik op 'n gewone manier uit te voer om waargenome negatiewe gevolge te voorkom, alhoewel die handeling self tot negatiewe gevolge kan lei.51 Terwyl beide impulsiwiteit en kompulsiwiteit verswakte impulsbeheer impliseer, dui onlangse data op 'n meer komplekse verhouding tussen hierdie twee konstrukte, aangesien dit verband hou met obsessief-kompulsiewe versteurings (OCD's) en gedragsverslawing. Byvoorbeeld, alhoewel groepe met wanordelike dobbelary of met OCD beide hoogs behaal op maatstawwe van kompulsiwiteit, blyk hierdie gestremdhede onder wanordelike dobbelaars beperk te wees tot swak beheer oor geestelike aktiwiteite en tot drange en bekommernisse om beheer oor motoriese gedrag te verloor.52 Daarenteen is OCD-vakke geneig om swak te telling oor die meeste domeine.53
Neuro Cognition
Neurokognitiewe maatreëls van disinhibisie en besluitneming is positief geassosieer met die erns van probleemdobbelary54 en kan terugval van wanordelike dobbelary voorspel.55 Soortgelyk aan individue met SUD's, het individue met wanordelike dobbelary gestremdhede in riskante besluitneming en in refleksie-impulsiwiteit getoon in vergelyking met ooreenstemmende kontrole-vakke.56 Nadelige prestasie op die Iowa-dobbeltaak, wat risiko-/beloningsbesluitneming beoordeel, is waargeneem onder individue met wanordelike dobbel- en alkoholafhanklikheid.57 In teenstelling hiermee het 'n studie van individue met internetverslawing nie sulke tekorte in besluitneming oor die Iowa-dobbeltaak getoon nie.58
Pogings om verslawende gedrag te beheer of uit te skakel, kan gemotiveer word deur onmiddellike beloning of die vertraagde negatiewe gevolge van gebruik - dit wil sê tydelike of vertraagde afslag. Hierdie proses kan bemiddel word deur verminderde top-down beheer van die prefrontale korteks oor subkortikale prosesse wat motiverings bevorder om aan verslawende gedrag deel te neem.59 Individue met wanordelike dobbelary en SUD's toon vinnige tydelike afslag van belonings; met ander woorde, hulle is meer geneig om kleiner, vroeëre belonings te kies as groteres wat later kom.60,61 Alhoewel sommige data daarop dui dat abstinente individue met SUD's beter presteer (toon minder vertragingsafslag) as individue met huidige SUD's, dui ander data op geen beduidende verskille nie.60 'n Onlangse studie dui daarop dat vertragingsafslag nie verskil het by individue met wanordelike dobbelvoorbehandeling en een jaar nabehandeling nie.62
neurochemie
Dopamien is geïmpliseer by leer, motivering, toeskrywing van opvallendheid en die verwerking van belonings en verliese (insluitend hul afwagting [beloningvoorspelling] en die voorstelling van hul waardes).63 Gegewe die belangrikheid van dopaminerge projeksies in beloningskringe - insluitend projeksies van die ventrale tegmentale area na ventrale striatum in SUD's63-studies oor gedragsverslawing en verwante gedrag het gefokus op die ondersoek van dopamienoordrag. 'n Onlangse enkel-foton-emissie rekenaartomografie studie dui daarop dat dopamien vrystelling in die ventrale striatum tydens 'n motorfietsry rekenaarspeletjie64 is vergelykbaar met dié wat deur psigostimulerende middels soos amfetamien veroorsaak word 65 en metielfenidaat.66 In een klein studie wat positronemissietomografie met die naspoor gebruik het [11C]raclopride, dopamienvrystelling in die ventrale striatum was positief geassosieer met Iowa dobbeltaakprestasie in gesonde kontrolevakke maar negatief in individue met wanordelike dobbelary,67 wat daarop dui dat dopamienvrystelling betrokke kan wees by beide aanpasbare en wanaangepaste besluitneming. Alhoewel 'n dobbeltaak geen verskille in die omvang veroorsaak het nie (bv.11C]raklopriedverplasing) tussen wanordelike dobbelaars en kontroles, onder wanordelike dobbelaars het dopamienvrystelling positief gekorreleer met die erns van probleem-dobbelary68 en met subjektiewe opgewondenheid.69
Soortgelyk aan individue met SUD's,70 verminderde D2/D3-reseptor beskikbaarheid in die striatum is waargeneem by individue met internetverslawing71 en by mense72 en muise73,74 met vetsug. Byvoorbeeld, vetsugtige rotte (maar nie maer rotte nie) het D2-reseptore afgereguleer, en hul verbruik van smaaklike kos was bestand teen ontwrigting deur 'n aversiewe of bestraffende toestandstimulus.75 Dieselfde studie het ook bevind dat lentivirus-gemedieerde aftakeling van striatale D2-reseptore die ontwikkeling van verslawing-agtige beloningstekorte en die aanvang van kompulsiewe-agtige voedselsoektog by rotte met toegang tot smaaklike kos versnel het,76 wat dui op beloning hiposensitiwiteit. Verskeie onlangse studies het hierdie merker onder wanordelike dobbelaars ondersoek.69,77,78 Alhoewel geen beduidende verskille tussen groepe in D2/D3-reseptorbeskikbaarheid in rustende toestand waargeneem is nie, was dopamienreseptor beskikbaarheid negatief gekorreleer met gemoedsverwante impulsiwiteit ("dringendheid") binne die striatum onder wanordelike dobbelaars.77 en positief gekorreleer met probleem-dobbel erns binne die dorsale striatum.78 Die presiese rol vir dopamien in dobbelversteuring word steeds gedebatteer,79 maar 'n model gebaseer op studies in rotte en mense dui verskillende rolle vir D2-, D3- en D4-dopamienreseptore voor, met D3-reseptore in die substantia nigra wat verband hou met probleem-dobbel-erns en impulsiwiteit, en gekoppel aan groter dopamienvrystelling in die dorsale striatum.78,80-82
Dopamienreseptor-agonismedikasie is geassosieer met wanordelike dobbelary en ander gedragsverslawing by pasiënte met Parkinson se siekte.83-85 Ander faktore (insluitend ouderdom by Parkinson se aanvang, huwelikstatus en geografiese ligging) dra egter onafhanklik by tot die assosiasies tussen gedragsverslawing en Parkinson se siekte, wat dui op verskeie etiologies bydraende domeine.83 Verder het middels met dopamien-antagonistiese eienskappe nie doeltreffendheid in die behandeling van wanordelike dobbelary getoon nie.86,87 Hierdie bevindings, in samewerking met dié wat die induksie van dobbeldrange toon deur middels wat D2-agtige dopamienreseptoraktiwiteit bevorder en blokkeer,88,89 het vrae laat ontstaan oor die sentraliteit van dopamien tot wanordelike dobbelary.79 Nietemin, onlangse data dui daarop dat die dissekteer van die insette van D2-, D3- en D4-reseptore dopamien se rol in die patofisiologie van wanordelike dobbelary kan verduidelik.80,82
Bewyse bestaan vir serotonergiese betrokkenheid by gedragsverslawing. Serotonien is betrokke by emosies, motivering, besluitneming, gedragsbeheer en inhibisie van gedrag. Disgereguleerde serotonienfunksionering kan gedragsinhibisie en impulsiwiteit in wanordelike dobbelary bemiddel.8,67,69 Versteurde dobbelary is geassosieer met verminderde vlakke van die serotonienmetaboliet 5-hidroksiindoolasynsuur (5-HIAA) in serebrospinale vloeistof.90 Lae vlakke van plaatjie monoamienoksidase (MAO) aktiwiteit (beskou as 'n perifere merker van serotonienaktiwiteit) onder mans met wanordelike dobbelary91,92 het addisionele ondersteuning vir serotonergiese disfunksie verskaf. Striatale binding van 'n ligand met 'n hoë affiniteit vir die serotonien 1B reseptor gekorreleer met probleem-dobbel erns onder individue met wanordelike dobbel.93 Hierdie bevindings stem ooreen met dié van uitdagingstudies met behulp van meta-chloorfenylpiperasien (m-CPP), 'n gedeeltelike agonis met hoë affiniteit vir die serotonien 1B reseptor. Hierdie studies neem verskillende biologiese en gedragsreaksies waar by individue met gedrags- of substansverslawing (in vergelyking met dié sonder) in reaksie op m-CPP.47
Minder is bekend oor die integriteit van ander neurotransmitterstelsels in gedragsverslawing. 'n Gedisreguleerde hipotalamus-pituïtêre-bynier-as en verhoogde vlakke van noradrenerge dele is waargeneem in wanordelike dobbelary.94 Noradrenalien kan betrokke wees by die perifere opwekking wat met dobbelary geassosieer word.95,96 Opioïed-antagoniste (bv. naltreksoon, nalmefene) het in veelvuldige gerandomiseerde kliniese proewe meerderwaardigheid bo placebo getoon.41,97,98
Neurale sisteme
Neurobeeldingstudies dui op gedeelde neurokringloop (veral wat frontale en striatale streke behels) tussen gedrags- en substansverslawing. Studies wat beloningsverwerking en besluitnemingstake gebruik, het belangrike bydraes van subkortikale (bv. striatum) en frontale kortikale areas geïdentifiseer, veral die ventromediale prefrontale korteks (vmPFC). Onder wanordelike dobbelaars, teenoor gesonde kontroles, het albei afgeneem99-102 en verhoogde vmPFC-aktiwiteit103 is aangemeld tydens gesimuleerde dobbel- en besluitnemingstake. Net so is daar gerapporteer dat dobbelstimuli geassosieer word met beide verminder104 en verhoog105,106 vmPFC-aktiwiteit by wanordelike dobbelaars. Die bevindinge van hierdie studies is moontlik beïnvloed deur die spesifieke take wat gebruik is, die populasies wat bestudeer is, of ander faktore.99,107,108 Relatief groter aktivering van ander frontale en basale ganglia-areas, insluitend die amygdala, tydens hoërisiko-dobbelbesluitneming in die Iowa-dobbeltaak is waargeneem onder wanordelike dobbelaars.103 Terwyl data relatief beperk is vir ander gedragsverslawings, het verskeie onlangse cue-induksie-studies aktivering van breinstreke geassosieer met dwelm-cue-blootstelling getoon. Individue wat World of Warcraft ('n massiewe, multispeler, aanlyn rolspel) meer as 30 uur per week speel, in vergelyking met nie-swaar spelers (wat minder as 2 uur per dag speel) het aansienlik groter orbitofrontale, dorsolaterale prefrontale, anterior cingulate en kern vertoon. accumbens-aktivering wanneer dit aan spelleidrade blootgestel word.109 In 'n aparte studie was aktivering in die mediale orbitofrontale korteks, anterior cingulate en amygdala in reaksie op verwagte ontvangs van voedsel positief gekorreleer met voedselverslawing tellings.110
Soos voorheen genoem, is die mesolimbiese pad (dikwels na verwys as die "beloningspad") vanaf die ventrale tegmentale area na die nucleus accumbens betrokke by beide substans- en gedragsverslawing.111,112 Relatief verminderde ventrale striatale aktivering is aangemeld by wanordelike dobbelaars tydens monetêre beloning-afwagting99,100 en gesimuleerde dobbel.101 In dobbelaanwysings-blootstellingstake het wanordelike dobbelaars verminderde aktivering in die ventrale113 en dorsaal114 striatum in vergelyking met gesonde kontroles. Boonop was beide ventrale striatale en vmPFC-aktiwiteit omgekeerd gekorreleer met probleem-dobbel-erns in probleem-dobbelvakke tydens gesimuleerde dobbel.101 In oënskynlike kontras met hierdie bevindinge in wanordelike dobbelary, het 'n onlangse funksionele magnetiese resonansiebeeldingstudie sterker nucleus accumbens-aktiwiteit onder kompulsiewe kopers (teenoor kontroles) gevind tydens die aanvanklike produkaanbiedingsfase van 'n multifase-aankooptaak.115
Anders as bevindinge van pasiënte met SUD's,116 studies wat klein steekproewe van wanordelike dobbelaars betrek het, het nie beduidende volumetriese verskille in wit of grysstof van kontroles getoon nie,117,118 wat daarop dui dat volumetriese verskille waargeneem in SUD's moontlike neurotoksiese gevolge van chroniese dwelmgebruik kan verteenwoordig. Meer onlangse data wat groter monsters gebruik, toon egter kleiner amygdalêre en hippocampale volumes by individue met wanordelike dobbelary, soortgelyk aan bevindings in SUD's.119 Diffusie tensor beelding bevindinge dui op verminderde fraksionele anisotropie waardes - wat verminderde witstof integriteit aandui - in streke insluitend die corpus callosum in wanordelike dobbelaars teenoor kontroles.118,120 Navorsing het beide wydverspreide vermindering van fraksionele anisotropie in groot witstofpaaie en abnormale witstofstruktuur in internetverslawing getoon.121 Negatiewe resultate is egter ook waargeneem vir internetverslawing122 en hiperseksuele versteuring.123
Genetika en Gesinsgeskiedenis
Tweelingstudies dui daarop dat genetiese faktore meer as omgewingsfaktore kan bydra tot die algehele variasie van risiko vir die ontwikkeling van wanordelike dobbelary.124,125 Data van die Viëtnam Era Twin Registry wat geheel en al manlik is, skat die oorerflikheid van wanordelike dobbelary op 50%–60%,126,127 'n statistiek wat vergelykbaar is met die persentasies vir dwelmverslawing.128 'n Opvolgstudie van vroulike tweelinge het beraam dat die verhouding van variasie in aanspreeklikheid vir wanordelike dobbelary soortgelyk is by vroue en mans.124,129 Klein familie studies van probands met wanordelike dobbelary,130 hiperseksuele versteuring,131 en kompulsiewe inkopiegedrag132 het gevind dat eerstegraadse familielede van die probands aansienlik hoër leeftydsyfers van SUDs, depressie en ander psigiatriese versteurings gehad het, wat dui op genetiese verwantskappe tussen hierdie toestande.
Min molekulêre genetiese studies van gedragsverslawing is uitgevoer. Genetiese polimorfismes wat vermoedelik verband hou met dopamienoordrag (bv. DRD2 Taq1A1, wat in koppelingsonewewig is met Ankk1) is geassosieer met wanordelike dobbelary133,134 en problematiese videospeletjies speel.135 Ander navorsing impliseer alleliese variant in serotonienoordraggene (bv. 5HTTLPR en MAO-A) in wanordelike dobbelary 92,136 en internetverslawingsversteuring.137 Hierdie studies het egter tipies relatief klein steekproewe betrek en nie rekening gehou met potensiële verwarring nie (bv. dié wat verband hou met rasse- en etniese verskille tussen groepe). 'n Onlangse genoomwye assosiasiestudie het gerapporteer dat geen enkele nukleotiedpolimorfisme genoomwye betekenis vir wanordelike dobbelary bereik het nie.138 Verdere navorsing is nodig om gene en geen-omgewing-interaksies wat verband hou met gedragsverslawing te ondersoek, met intermediêre fenotipes soos impulsiwiteit wat dalk belangrike teikens verteenwoordig.45,128
Verslawing Versus Verslawing
Die huidige literatuur dui op baie oorvleuelings tussen gedrags- en substansverwante verslawings in die bogenoemde domeine, wat daarop dui dat die twee stelle versteurings verskillende uitdrukkings van een "verslawing" entiteit kan verteenwoordig. Nietemin is verskille ook duidelik. Alhoewel die konsep van gedragsverslawing toenemend prominent in die literatuur blyk te wees, bly die wetenskaplike en empiriese bewyse onvoldoende vir hierdie versteurings om as deel van een omvattende, homogene groep behandel te word. Die gapings in ons kennis moet aangespreek word om te bepaal of gedrags- en substansverwante verslawings twee verskillende verslawings verteenwoordig of of dit verskillende uitdrukkings van 'n kernverslawingsindroom is. Verder kan afsonderlike diagnoses klinies nuttig wees aangesien individue aan praktisyns kan voorlê met bekommernisse in spesifieke verslawingdomeine. Nietemin dui die oorvleuelings tussen die afwykings daarop dat spesifieke behandelings vir SUD's ook voordelig kan wees vir gedragsverslawing.
BEHANDELING
Behandelings vir verslawing kan in drie fases verdeel word. Eerstens, 'n ontgiftingsfase het ten doel om volgehoue onthouding op 'n veilige manier te bereik wat onmiddellike onttrekkingsimptome verminder (bv. angs, prikkelbaarheid en emosionele onstabiliteit, wat teenwoordig kan wees in beide gedrags- en dwelmverslawing). Hierdie eerste fase kan medikasie behels om die oorgang te help. Die tweede fase is een van herstel, met die klem op die ontwikkeling van volgehoue motivering om terugval te vermy, die aanleer van strategieë om drange te hanteer, en die ontwikkeling van nuwe, gesonde gedragspatrone om verslawende gedrag te vervang. Hierdie fase kan medikasie en gedragsbehandelings behels. Derdens, die voorkoming van terugval het ten doel om onthouding op lang termyn te handhaaf. Hierdie laaste fase is miskien die moeilikste om te bereik, met kwynende motivering, die herlewing van gepaardgaande leerleidrade wat hedoniese ervaring koppel aan verslawende gedrag, en versoekings wat die herstelproses kan bedreig, afkomstig van eksterne (bv. mense, plekke) en interne (bv. bv. hervatte betrokkenheid, stres, interpersoonlike konflik, simptome van gepaardgaande geestestoestande) leidrade. Die meeste kliniese proewe vir gedragsverslawing het op korttermyn-uitkomste gefokus.
Psigofarmakologiese intervensies
Geen medikasie het regulatoriese goedkeuring in die Verenigde State ontvang as 'n behandeling vir wanordelike dobbelary nie. Veelvuldige dubbelblinde, placebo-beheerde proewe van verskeie farmakologiese middels het egter die superioriteit van aktiewe middels teenoor placebo getoon.41,139
Tans is die medikasie met die sterkste empiriese ondersteuning die opioïedreseptorantagoniste (bv. naltreksoon, nalmefene). Hierdie medikasie word al vir 'n paar dekades in die kliniese bestuur van dwelm- (veral opiaat-) en alkoholafhanklike pasiënte gebruik.140,141 en is meer onlangs geëvalueer vir die behandeling van wanordelike dobbelary en ander gedragsverslawing. Een dubbelblinde studie het die doeltreffendheid van naltreksoon voorgestel om die intensiteit van drange om te dobbel, dobbelgedagtes en dobbelgedrag te verminder; in die besonder, individue wat hoër intensiteit van dobbel-drange rapporteer, het verkieslik op behandeling gereageer.97 Hierdie bevindinge is herhaal in groter, langer studies,142 en behoud van positiewe effekte kan voortduur na staking van naltreksoon.143 Medikasie dosis kan 'n belangrike oorweging wees in die bereiking van verbetering. Hoë dosisse (100–200 mg/dag) naltreksoon het simptome van hiperseksuele versteuring en kompulsiewe inkopieversteuring suksesvol verminder;144-146 hulle het egter herhaal na staking.144 In twee groot, multisentrum proewe wat dubbelblinde, placebo-beheerde ontwerpe gebruik, toon slegs die hoër dosisse nalmefene (40 mg / dag) statisties beduidende verskille van placebo in behandelingsuitkoms vir wanordelike dobbelary.98,147 Ander data dui egter daarop dat laer dosisse (bv. 50 mg naltreksoon) voldoende is en geassosieer word met minder nadelige effekte.142,147 Wat belangrik is, is dat die intensiteit van dobbeldrange voor voorbehandeling en 'n familiegeskiedenis van alkoholisme gekoppel is aan opioïedantagonisbehandelingsuitkomste in wanordelike dobbelary (met sterker drange by die aanvang van behandeling en 'n positiewe familiegeskiedenis van alkoholisme wat elk geassosieer word met beter behandelingsuitkomste vir naltreksoon of nalmefene), wat belangrike individuele verskille met betrekking tot behandelingsreaksie voorstel.148 Die mate waarin behandelingsreaksie met spesifieke genetiese faktore kan skakel - soos voorgestel vir alkoholbehandelingsreaksie op naltreksoon149- regverdig bykomende studie.
Met betrekking tot voedsel, het prekliniese navorsing voorgestel dat hoë dosisse van die opiaat-antagonis naloksoon suikerverbruik en opiaatagtige onttrekkingsimptome verhoog - insluitend verhoogde plus doolhof-angs, tande klap en kopskud - by rotte wat suiker eet na 'n tydperk van onthouding.150-152 Hierdie resultate is nie herhaal onder rotte op hoë-vet diëte nie.153 Die doeltreffendheid van opioïed-antagoniste soos naltreksoon in die behandeling van voedselverslawing moet nog in menslike vakke ondersoek word, maar verdien navorsingsaandag.
Alhoewel selektiewe serotonienheropname-inhibeerders (SSRI's) een van die eerste medikasie was wat gebruik is om wanordelike dobbelary te behandel, het beheerde kliniese proewe wat SSRI's beoordeel, gemengde resultate getoon vir beide gedrags- en substansverslawing.49 Fluvoxamine en paroxetine is gerapporteer as beter as placebo in verskeie proewe154,155 maar nie in ander nie.156,157 Doeltreffendheid kan verskil tussen gedragsverslawing. Citalopram, nog 'n SSRI, is effektief gevind in die vermindering van hiperseksuele versteuringsimptome onder homoseksuele en biseksuele mans158 maar, onder individue met internetverslawingsversteuring, het nie die aantal ure wat aanlyn spandeer word verminder of globale funksionering verbeter nie.159 SSRI-behandelings bly 'n aktiewe area van ondersoek,8,41 en verdere navorsing is nodig om die potensiële kliniese gebruik van SSRI's vir wanordelike dobbelary en ander gedragsverslawing te bepaal.
Glutamatergiese behandelings het gemengde belofte getoon in klein beheerde proewe. N-asetiel sisteïen het voorlopige doeltreffendheid getoon beide as 'n alleenstaande middel160 en in samewerking met gedragsbehandeling.161 Topiramaat het egter geen verskille met placebo getoon in die behandeling van wanordelike dobbelary nie.162 Daarbenewens is die resultate van hierdie en meeste ander farmakoterapie-proewe van gedragsverslawing beperk as gevolg van die proewe se klein steekproefgroottes en korttermyn-behandelingsduur.
Gedragsbehandelings
Meta-ontledings van psigoterapeutiese en gedragsbehandelingsbenaderings vir wanordelike dobbelary dui daarop dat dit aansienlike verbeterings tot gevolg kan hê. Positiewe effekte kan behou word (hoewel in 'n mindere mate) oor opvolgings van tot twee jaar.163
Een benadering wat empiriese ondersteuning van gerandomiseerde proewe verkry het, is kognitiewe gedragsterapie (CBT). Hierdie semi-gestruktureerde, probleemgeoriënteerde benadering fokus deels op die uitdaging van die irrasionele denkprosesse en oortuigings wat vermoedelik kompulsiewe gedrag handhaaf. Tydens terapie leer pasiënte en implementeer dan vaardighede en strategieë om daardie patrone te verander en verslawende gedrag te onderbreek.164,165 Terapeute fasiliteer die vervanging van disfunksionele emosies, gedrag en kognitiewe prosesse deur betrokkenheid by alternatiewe gedrag en 'n reeks doelwitgeoriënteerde, eksplisiete, sistematiese prosedures. CBT is veelsydig, maar behels tipies die hou van 'n dagboek van belangrike gebeurtenisse en gepaardgaande gevoelens, gedagtes en gedrag; optekening van kognisies, aannames, evaluasies en oortuigings wat wanaanpasbaar kan wees; nuwe maniere om op te tree en te reageer te probeer (bv. die vervanging van videospeletjies met buitemuurse aktiwiteite); en, in die gevalle van wanordelike dobbelary en kompulsiewe inkopies, tegnieke aanleer om finansies behoorlik te bestuur.166 Sulke faktore is belangrik vir aanvanklike onthouding, maar is ook noodsaaklik vir die voorkoming van terugval. Die spesifieke terapeutiese tegnieke wat aangewend word, kan verskil volgens die spesifieke tipe pasiënt of probleem. Pasiënte wat byvoorbeeld probleme ondervind om drange te beheer, kan modules gebruik wat hanteringstrategieë spesifiek vir die bestuur van drange leer. CBT-benaderings het die sterkste bewysbasis van enige van die psigoterapeutiese benaderings,167 met 'n meta-analise van gerandomiseerde, beheerde proewe wat verbetering in dobbelverwante veranderlikes na behandeling en by opvolgings in probleemdobbelaars demonstreer.163 By individue met internetverslawing het CBT doeltreffendheid getoon in die vermindering van tyd wat aanlyn spandeer word, die verbetering van sosiale verhoudings, die verhoging van betrokkenheid by vanlyn aktiwiteite en die verhoging van die vermoë om van problematiese internetgebruik te weerhou.168
Benewens psigoterapeutiese behandelings soos CBT, is selfhelpopsies beskikbaar. Alhoewel daar gevind is dat sulke opsies voordelig is vir 'n reeks individue, kan dit veral aantreklik wees vir daardie mense wat nie aan diagnostiese kriteria vir wanordelike dobbelary voldoen nie en wat psigoterapeutiese intervensie te duur of intensief vind.169 'n Onlangse studie dui daarop dat internetgebaseerde programme kan help om wanordelike dobbelsimptome te verminder, insluitend tydens 'n drie-jaar-opvolg.170 ’n Gewilde selfhelpgroep gebaseer op wedersydse ondersteuning is Gambler's Anonymous (GA). Gebaseer op die 12-stap model van Anonieme Alkoholiste, beklemtoon GA verbintenis tot onthouding, wat gefasiliteer word deur 'n ondersteuningsnetwerk van meer ervare groeplede ("borge"). Die stappe behels die erkenning van verlies aan beheer oor dobbelgedrag; die erkenning van 'n hoër krag wat krag kan gee; vorige foute te ondersoek (met die hulp van 'n borg of ervare lid) en regstellings te maak; leer om 'n nuwe lewe te lei met 'n nuwe gedragskode; en om die boodskap aan ander probleemdobbelaars te help en uit te dra.171 Interessant genoeg was individue met (teenoor sonder) 'n geskiedenis van GA-bywoning meer geneig om hoër wanordelike dobbel-erns, meer jare van dobbelprobleme en groter skuld by inname tot (ander) behandeling te toon.172 Daar is getoon dat GA voordelige uitwerking het vir deelnemers met verskillende grade van dobbel-erns;173 afslytingsyfers is egter dikwels hoog.174 Die voordele van GA kan verhoog word met aanvullende persoonlike terapie, en hierdie twee benaderings, wanneer dit gekombineer word, kan wedersyds voordelig wees om voortsetting van behandeling te bevorder.175 Meta-ontledings dui aan dat ander selfhelp-intervensies (bv. selfhelp-werkboeke en oudiobande) ook voordelige effekte in wanordelike dobbelary toon en beter is as geen behandeling of placebo nie. Die positiewe effekte is egter tipies nie so sterk soos dié van ander empiries getoetste psigoterapeutiese benaderings nie.163
Kort motiverende onderhoudvoering of verbetering - selfs so min as 'n 15-minute telefoniese konsultasie - is nie net gedemonstreer om doeltreffend te wees nie, maar in verskeie studies is getoon dat dit meer effektief is as ander langduriger en meer intensiewe benaderings.176 Motiveringsintervensies fokus op die ondersoek en oplossing van 'n pasiënt se ambivalensie teenoor verandering, met die doel om intrinsieke motivering en selfdoeltreffendheid te fasiliteer deur probleemgedrag te hanteer. Sulke intervensies kan 'n koste-effektiewe, hulpbronbesparende benadering bied en kan veral nuttig wees in individue wat huiwerig is om aan langdurige terapie deel te neem as gevolg van stigma, skaamte of finansiële bekommernisse.
Alhoewel die presiese neurale meganismes wat die effekte van gedrags- en farmakologiese behandelings bemiddel, onduidelik is, kan 'n verbeterde begrip daarvan insig gee in die meganismes onderliggend aan spesifieke terapieë en help met behandelingsontwikkeling en om behandelings en individue te pas. Baie belowende fasette van behandeling moet nog in die konteks van gedragsverslawing ondersoek word. Daar is byvoorbeeld bewys dat positiewe gesinsbetrokkenheid voordelig is in die behandeling van SUD's177 en kan insgelyks nuttig wees in die behandeling van gedragsverslawing. Daarbenewens bestaan fenotipiese heterogeniteit binne elke gedragsverslawing, en die identifisering van klinies relevante subgroepe bly 'n belangrike poging. Die toets van spesifieke, goed gedefinieerde gedragsterapieë in gerandomiseerde, gekontroleerde proewe is ook belangrik om behandelingsbenaderings te bekragtig. Neurokringloop wat verband hou met spesifieke gedragsterapieë is voorgestel.178 Die inkorporering van voor- en nabehandeling neuroimaging assesserings in kliniese proewe verteenwoordig 'n belangrike volgende stap vir die toets van hierdie hipoteses.
Gekombineerde Benaderings
Alhoewel baie vordering gemaak is met die identifisering en ontwikkeling van effektiewe farmakologiese en gedragsterapieë, is geen bestaande behandeling heeltemal effektief op sy eie nie. Die kombinasie van komplementêre behandelings kan help om swakhede in enige terapie aan te spreek en kan daardeur voordelige behandelingsuitkomste kataliseer. Aanvanklike proewe wat gekombineerde benaderings gebruik het, het gemengde resultate opgelewer, met 'n paar positiewe resultate wat gerapporteer is vir wanordelike dobbelary.161
Natuurlike herstel
Herhaalde mislukte pogings om dobbel te beheer vorm 'n diagnostiese kenmerk van wanordelike dobbelary, wat tipies geneem is om te impliseer dat dobbelversteuring chronies kan wees en met veelvuldige terugvalle geassosieer kan word. Nuwe data daag hierdie idee egter uit, aangesien dit wisselvalligheid in die bane van dobbelprobleme aandui, wat 'n meer verbygaande, episodiese patroon aandui.1,12,179 Formele behandeling is ongewoon (minder as 10%) van individue wat aan kriteria vir wanordelike dobbelary voldoen, soek formele behandeling),180,181 die redes wat aangevoer word om nie behandeling te soek nie sluit in ontkenning, skaamte en die begeerte om die probleem onafhanklik te hanteer.182 Baie min longitudinale navorsing is beskikbaar oor die natuurlike verloop van wanordelike dobbelary, en nog minder vir ander gedragsverslawing. Sommige bewyse dui daarop dat jong volwassenes gereeld in en uit dobbelprobleme beweeg.183 Alhoewel min direkte, langtermyn studies van dobbel terugval uitgevoer is, is dit redelik om te veronderstel dat behandeling noodsaaklik kan wees vir volgehoue onthouding.
Voorkomingsstrategieë
Voorkomingsintervensies is belangrik om verslawende gedrag te bekamp. Die koste vir die samelewing van sulke gedrag kan verminder word deur die bekendstelling en implementering van effektiewe opvoedkundige veldtogte wat gemeenskapsbewustheid bevorder oor hierdie gedrag se potensieel nadelige gesondheidseffekte en wat die mediese gemeenskap waarsku oor die belangrikheid van die evaluering en behandeling van gedragsverslawing. Beleide moet verantwoordelike betrokkenheid by hierdie gedrag bevorder en toegang tot behandeling verbeter. Gegewe die hoë voorkoms van gedragsverslawing onder die jeug,184 skoolgebaseerde voorkomingsprogramme kan veral voordelig wees.
ANDER OORWEGINGS
Verslawings verskil. Sosiale aanvaarbaarheid, 'n middel se beskikbaarheid en 'n gedrag se deurdringendheid kan belangrike oorwegings vir behandeling verteenwoordig. Elke gedragsverslawing kan 'n heterogene konstruk verteenwoordig, met spesifieke subtipes wat moontlik anders verband hou met sielkundige prosesse. Verskillende vorme van dobbel (bv. strategiese teenoor nie-strategiese, sportweddenskappe) en verskillende liggings (bv. casino) kan verskillende risiko's vir die ontwikkeling van wanordelike dobbelary inhou.185,186 Net so, verskillende genres van spel (bv. massiewe, multispeler aanlyn rolspel, legkaart en strategie, aksie), verskillende vorme van internetgebruik (bv. sosiale netwerke, e-pos, blog), en verskillende soorte kos (bv. suiker, vet) kan verskillende verslawende potensiaal besit en kognitiewe, gedrags- en affektiewe sisteme op verskillende maniere betrek. Sulke verskille is belangrik om te oorweeg, en regverdig verdere navorsing.
SLOTOPMERKINGS
Ten spyte van aansienlike vooruitgang in navorsing, bly gedragsverslawing swak verstaan. Ons begrip van doeltreffende, goed verdra farmakologiese en gedragstrategieë vir gedragsverslawing is aansienlik agter ons begrip van behandelings vir ander groot neuropsigiatriese versteurings. Gegewe die gesondheidslas en sosiale impak van hierdie gedragstoestande (bv. die geraamde leeftydskoste van wanordelike dobbelary in die Verenigde State is $53.8 miljard),187 die ontwikkeling en verbetering van voorkoming- en behandelingstrategieë is belangrik. Die ontwikkeling van gesondheidskerms en formele diagnostiese instrumente om 'n volle reeks gedragsverslawings te assesseer, kan help om die openbare gesondheidslas van hierdie toestande te verminder. Bykomende studie in kliniese proewe van farmakologiese en gedragsterapieë vir gedragsverslawing is nodig. Voortgesette navorsing kan ook help om nuwe teikens vir behandeling te identifiseer en kan help om relevante individuele verskille te identifiseer wat gebruik kan word om die keuse van terapieë te rig. Ten spyte van verskille, dui die oorvleuelings tussen gedrags- en substansverslawing aan dat omvattende navorsing oor laasgenoemde 'n begrip van eersgenoemde kan gee. Deur geteikende navorsingspogings gebaseer op substansverslawingbevindinge, sal die etiologie, behandeling en voorkoming en beleidspogings met betrekking tot gedragsverslawing moontlik vinnig vorentoe beweeg - wat op sy beurt die openbare gesondheidskoste en menslike impak van hierdie toestande verminder.
Erkennings
Ondersteun, gedeeltelik deur Nasionale Instituut vir Dwelmmisbruik-toelae nr. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058, en P50 DA09241, Nasionale Sentrum vir Verantwoordelike Speletjies, Connecticut Staatsdepartement van Geestesgesondheid en Verslawingsdienste, en Connecticut Geestesgesondheidsentrum (almal Dr. Potenza).
voetnote
Verklaring van belange: Potenza het geraadpleeg vir Lundbeck, Ironwood, Shire, en INSYS farmaseutiese produkte en RiverMend Health; navorsingsondersteuning van Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals en Nasionale Sentrum vir Verantwoordelike Dobbel ontvang; deelgeneem het aan opnames, posboodskappe of telefoniese konsultasies wat verband hou met dwelmverslawing, impulsbeheerafwykings of ander gesondheidsonderwerpe; en het vir dobbel-, regs- en regeringsentiteite geraadpleeg oor kwessies wat verband hou met verslawings of impulsbeheerafwykings. Die befondsingsagentskappe het nie insette of kommentaar gelewer oor die inhoud van die manuskrip nie, wat die bydraes en gedagtes van die skrywers weerspieël en nie noodwendig die sienings van die befondsingsagentskappe nie.
Verwysings