Patologiese dobbelary en kompulsiewe koop: val hulle binne 'n obsessiewe-kompulsiewe spektrum? (2010)

Nancee Blum, MSW

Skrywer inligting ► Kopiereg en lisensie inligting ►

Spring na:

Abstract

In die vroeë 1990's het belangstelling begin groei rondom die konsep van 'n obsessiewe-kompulsiewe (OC) spektrum. Hollander en ander^1-3 het geskryf van 'n spektrum van versteurings wat verband hou met obsessiewe-kompulsiewe versteuring (OCD). Op grond van sy ervaring as 'n OCD-navorser, beskou Hollander OCD as die middelpunt van die spektrum en beskryf sy breedte en oorvleuel dit met baie ander psigiatriese versteurings. Hierdie afwykings is oorweeg om langs ortogonale asse van impulsiwiteit teenoor kompulsiwiteit, onsekerheid teenoor sekerheid en kognitiewe teenoor motoriese eienskappe te lê. Die OC-spektrumkonsep is vinnig deur ander ondersoekers omhels omdat dit 'n nuwe manier aangebied het om na die verhouding tussen baie verwaarloosde versteurings te dink en moontlik nuwe behandelingsopsies aangebied.^4,5 Nie alle navorsers het ingestem nie, en verskeie kritiese resensies het verskyn.^6-9

Ten spyte van die kritiek bly die konsep van 'n groep stoornisse wat verband hou met OCD, steeds van groot teoretiese belang. Die idee dat afwykings verwant is, is uiters belangrik vir klassifikasieskemas, en waarom moet 'n groep afwykings dit doen nie wees verwant aan OCD? Hierdie vraag is nou van enkelvoudige belang omdat diegene wat verantwoordelik is vir die ontwikkeling van die vyfde uitgawe van die Diagnostiese en Statistiese Handleiding van Geestesversteurings (DSM-5) moet besluit of 'n aparte kategorie vir OCD en potensiële verwante afwykings geskep word, of om OCD met die angsversteurings te hou. As hulle 'n nuwe kategorie vir die OC-spektrum skep, moet hulle die breedte bepaal.

Die grense van die OC-spektrum het uitgebrei of gekrimp volgens die siening van die betrokke ondersoeker. Dit is beskryf as die insluiting van afwykings van impulsbeheer soos patologiese dobbelary (PG), trichotillomania en kleptomania; Tourette en ander tikversteurings; impulsiewe persoonlikheidsversteurings (bv. borderline persoonlikheidsversteuring); hipochondriase en liggaamsdismorfiese afwyking; eetversteurings; en verskeie afwykings wat tans nie erken word nie DSM-IV-TR ¹⁰ soos verpligte koop (CB) en seksuele verslawing.^1-4 Min ondersoekers het bewyse aangebied om 'n verhouding tussen die siektes te bevestig. Tipies kan sulke getuienis vergelykings bevat van fenomenologie, natuurgeskiedenis, familiegeskiedenis, biologiese merkers en behandelingsreaksie.¹¹

OCD hou 'n belangrike plek in die middel van die spektrum. Tans ingedeel in DSM-IV-TR ¹⁰ As 'n angsversteuring is OCD onafhanklik van ander angsversteurings in die Internasionale Sistematiek van Siektes (ICD) -stelsel,¹² en 'n sterk rasionaal is deur Zohar et al aangebied¹³ vir die skeiding van hierdie afwykings. Eerstens begin OCD dikwels in die kinderjare, terwyl ander angsversteurings gewoonlik 'n later ouderdom van aanvang het. OCD het 'n byna gelyke geslagsverspreiding, in teenstelling met die ander angsversteurings, wat meer algemeen by vroue voorkom. Studies van psigiatriese comorbiditeit toon dat, in teenstelling met die ander angsversteurings, persone met OCD gewoonlik geneig is om nie verhoogde dosisse van substansmisbruik te hê nie. Gesinsstudies het nie 'n duidelike verband tussen OCD en die ander angsversteurings getoon nie. Breinbane wat OCD bemiddel, blyk anders te wees as wat betrokke is by ander angsversteurings. Laastens is OCD uniek ten opsigte van die reaksie op die serotonienheropname-remmers (SSRI's), terwyl noradrenergiese medisyne, wat doeltreffend is vir gemoedsversteurings en effens effektief is vir angsversteurings, grootliks ondoeltreffend is by OCD. Aan die ander kant, die bensodiasepiene, wat min effek op OCD het, is dikwels effektief vir die ander angsversteurings. Zohar et al¹³ het aangevoer dat die herkenning van die spektrum sal bydra tot verbeterde klassifikasie, waardeur 'n meer akkurate beskrywing van endophenotipe en biologiese merkers wat hierdie toestande kenmerk, moontlik maak en dat beter klassifikasie tot meer spesifieke behandelings kan lei.

'N deel van die moontlikheid van 'n OC-spektrum, was daar geen konsekwente benadering tot die kategorisering van impulsiewe en kompulsiewe versteurings. Terwyl sommige die "medikasie" van problematiese gedrag soos CB, gedreig het,¹⁴ bespreking het hoofsaaklik gefokus op hoe hierdie siektes geklassifiseer moet word, hul verhouding tot ander vermeende OC-spektrumafwykings, en of sommige van hulle alleen staan ​​as onafhanklike versteurings (bv. Sertifiseringsliggaam, kompulsiewe seksuele gedrag).

Alternatiewe klassifikasiestelsels het die verhouding van 'n vermeende OC-spektrumversteuring tot depressie of ander gemoedsversteurings, die impulsbeheerstoornisse (ICD's) of die verslawende versteurings beklemtoon. Onlangs is voorgestel dat ten minste sommige van die afwykings wat in die OC-spektrum ingesluit word, binne 'n nuwe diagnostiese kategorie geplaas word wat gedrags- en substansverslawing kombineer.¹⁵ "Gedragsverslawing" sluit in stoornisse wat die Nasionale Instituut vir Dwelmmisbruik (NIDA) beskou as relatief suiwer modelle van verslawing omdat hulle nie besoedel word deur die teenwoordigheid van 'n eksogene stof nie.

Met hierdie agtergrond in gedagte, fokus hierdie artikel op die status van PG en CB. Is hierdie afwykings deel van 'n OC-spektrum soos gedefinieër deur Hollander en kollegas? Word hulle meer toepaslik as impulsbeheerstoornisse (ICDs) of verslawings beskou? Is hulle verwant aan mekaar? Hierdie en ander vrae sal oorweeg word as ons CB, PG, en die OC-spektrum ondersoek.

Kompulsiewe koop

Sertifiseringsliggaam is vir byna 100 jaar in die psigiatriese naam beskryf. Duitse psigiater Emil Kraepelin¹⁶ het geskryf oor die onbeheerde inkopies en bestedingsgedrag wat genoem word oniomania ("Koop manie"). Hy is later aangehaal deur die Switserse psigiater Eugen Bleuler¹⁷ in sy Lehrbuch der Psychiatrie:

As 'n laaste kategorie noem Kraepelin die koopmaniak (oniomaniak) waarin selfs koop dwingend is en lei tot sinlose inkrimping van skuld met voortdurende vertraging van die betaling totdat 'n katastrofe die situasie 'n bietjie opklaar - 'n bietjie nooit heeltemal nie omdat hulle nooit almal toelaat nie hul skuld. …. Die besondere element is impulsiwiteit; hulle kan nie anders nie, wat soms selfs tot uitdrukking kom in die feit dat die pasiënte nie 'n goeie skoolintelligensie weerstaan ​​nie, absoluut nie in staat is om anders te dink en die sinnelose gevolge van hul daad en die moontlikhede om dit nie te doen nie, uit te dink. ' (p 540).

Kraepelin en Bleuler beskou elk as "koopmanie" 'n voorbeeld van a reaktiewe impuls or impulsiewe waansin, en dit langs kleptomania en pyromania geplaas. Hulle is moontlik beïnvloed deur die Franse psigiater Jean Esquirol¹⁸ vroeëre konsep van mono mania, 'n term wat hy gebruik het om andersins normale persone wat 'n vorm van patologiese betrokkenheid gehad het, te beskryf.

CB het weinig aandag getrek tot aan die laat 1980's en vroeë 1990's toe navorsers van verbruikersgedrag toon dat die wanorde wydverspreid was^19-21 en beskrywende studies het in die psigiatriese literatuur verskyn.^22-25 McElroy et al²² 'n operasionele definisie ontwikkel wat die kognitiewe en gedragsaspekte van CB insluit. Die definisie daarvan vereis bewyse van verswakking weens merkbare subjektiewe nood, inmenging in sosiale of beroepsfunksionering, of finansiële / regsprobleme. Verder kon die sindroom nie toegeskryf word aan manie of hipomanie nie. Ander definisies kom van navorsers oor verbruikersgedrag of sosiale sielkundiges. Faber en O'Guinn²⁶ gedefinieer die siekte as "chroniese koop episodes van 'n ietwat stereotipe mode waarin die verbruiker nie in staat is om sy gedrag te stop of beduidend te modereer nie" (p 738). Edwards,²⁷ 'n ander verbruikersgedragsvoerder, stel voor dat dwangkoop 'n "abnormale vorm van inkopies en besteding is waarin die geteisterde verbruiker 'n oorweldigende, onbeheersde, chroniese en herhalende behoefte het om te koop en te spandeer (wat funksioneer) ... as 'n manier om negatiewe gevoelens van spanning en angs. ” (bl 67). Dittmar²⁸ beskryf drie kardinale kenmerke: onweerstaanbare impuls, verlies van beheer en ondanks negatiewe gevolge. Sommige verbruikersgedragnavorsers beskou CB as deel van 'n verskeidenheid afwykende verbruikersgedrag, wat patologiese dobbelary, winkeldiefstal en kredietmisbruik insluit).²⁹

Sertifiseringsliggaam is nie ingesluit in óf die DSM-IV-TR10 of die Wêreldgesondheidsorganisasie Internasionale Sistematiek van Siektes, Tiende Uitgawe.¹² Of die Sertifiseringsliggaam in te sluit DSM-5 word gedebatteer.³⁰ McElroy et al²³ stel voor dat kompulsiewe inkopiegedrag verband hou met "bui, obsessiewe-kompulsiewe of impulsbeheersingstoornisse." Lejoyeux et al³¹ het dit gekoppel aan die gemoedsversteurings. Sommige beskou CB as verwant aan die substansgebruiksversteurings.^32,33 Ander stel voor dat die Sertifiseringsliggaam as 'n wanorde van impulsbeheer geklassifiseer word³⁴ of 'n gemoedsversteuring.³⁵

Faber en O'Guinn²⁶ beraamde die voorkoms van die Sertifiseringsliggaam by tussen 1.8% en 8.1% van die algemene bevolking gebaseer op die resultate van 'n posopname waarin die Compulsive Buying Scale (CBS) toegedien is aan 292 individue wat gekies is om die demografiese samestelling van die algemene bevolking van Illinois te benader . (Die hoë en lae voorkoms skattings weerspieël verskillende telling drempels gestel vir die CB.) Meer onlangs, Koran et al³⁶ gebruik die CBS om verpligte kopers te identifiseer in 'n ewekansige telefoonopname van 2513 Amerikaanse volwassenes, en beraam die puntvoorkoms by 5.8% van die respondente. Grant et al³⁷ het die MIDI aangewend om die SSK te evalueer en 'n lewenslange voorkoms van 9.3% onder 204 opeenvolgende toegelate psigiatriese inpatiente aangemeld.

Sertifiseringsliggaam het 'n aanvang in die laat tienerjare / vroeë 20s, wat kan verband hou met emancipatie van die kernfamilie, sowel as met die ouderdom waarop mense eers krediet kan vestig.³⁴ Navorsing dui daarop dat 80% tot 94% van persone met SSK vroue is.³⁸ In teenstelling hiermee, Koran et al³⁶ berig dat die voorkoms van die SSK in hul ewekansige telefoonopname amper gelyk is aan mans en vroue (onderskeidelik 5.5% en 6.0%). Hul bevinding dui daarop dat die gerapporteerde geslagsverskil kunsmatig kan wees, aangesien vroue meer geredelik erkenning gee aan abnormale inkopiegedrag as mans. Mans is meer geneig om hul dwangkoop te beskryf as "versamel."

Data uit kliniese studies bevestig hoë dosisse psigiatriese comorbiditeit, veral vir die bui (21% tot 100%), angs (41% tot 80%), substansgebruik (21% tot 46%) en eetversteurings (8% tot 35 %).³⁸ Stoornisse van impulsbeheer is ook relatief algemeen (21% tot 40%). Die frekwensie van As II-afwykings by individue met Sertifiseringsliggaam is beoordeel deur Schlosser et al²⁵ die gebruik van 'n selfreport instrument en 'n gestruktureerde onderhoud. Byna 60% van 46-vakke het kriteria vir minstens een persoonlikheidsversteuring gevolg deur 'n konsensus van albei instrumente. Die algemeenste geïdentifiseerde persoonlikheidsversteurings was die obsessiewe-kompulsiewe (22%), vermydende (15%) en borderline (15%) tipes.

'N Eiesoortige en stereotipe kliniese prentjie van die kompulsiewe shopper het ontstaan. Swart³⁹ het vier fases beskryf, insluitende: (i) afwagting; (ii) voorbereiding; (iii) inkopies doen; en (iv) besteding. In die eerste fase word die persoon met Sertifiseringsbeampte besig met 'n spesifieke item, of met die daad van inkopies. Dit word gevolg deur 'n voorbereidingsfase waarin planne gemaak word. Hierdie fase word gevolg deur die werklike inkopie-ervaring, wat baie individue met CB beskryf as intens opwindend.²⁵ Die daad word voltooi met die aankoop, dikwels gevolg deur 'n gevoel van los of teleurstelling.³⁶

Miskien is die kenmerk van die Sertifiseringsliggaam bekommerd oor inkopies en uitgawes. Dit lei gewoonlik tot die individu om baie ure per week aan hierdie gedrag te deel.^24,25 Persone met CB beskryf dikwels toenemende spanning of angs wat verlig word wanneer 'n aankoop gemaak word. CB-gedrag vind plaas die hele jaar, maar kan tydens die Kersseisoen en ander vakansiedae meer problematies wees, asook rondom die verjaarsdae van familielede en vriende. Kompulsiewe kopers is veral geïnteresseerd in verbruiksgoedere soos klere, skoene, handwerk, juweliersware, geskenke, make-up en kompakte skywe (of DVD's)^24,25 Sertifiseringsliggaam het min te doen met intellektuele of opvoedkundige vlak en is gedokumenteer in verstandelik gestremde persone.⁴⁰ Net so het inkomste relatief min met die Sertifiseringsliggaam te doen, want persone met 'n lae inkomste kan so besig wees met inkopies en besteding as ryker individue.^38,40

Nataraajan en Goff⁴² twee onafhanklike faktore in die Sertifiseringsliggaam geïdentifiseer het: (i) die verkryging van begeerte of begeerte, en (ii) mate van beheer oor die aankoop. In hul model, kompulsiewe koper kombineer hoë drang met 'n lae beheer. Hierdie siening is in ooreenstemming met kliniese verslae dat dwangkopers besig is met inkopies en besteding, en sal probeer om hul dringendheid te weerstaan, dikwels met min sukses.^24,38

Dwarsdeursnitstudies dui daarop dat die siekte chronies is, alhoewel wisselend in erns en intensiteit.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ het berig dat persone wat op behandeling met citalopram gereageer het, waarskynlik gedurende 'n 1-jaar opvolg sal bly, wat daarop dui dat behandeling die natuurlike geskiedenis van die siekte kan verander. Lejoyeux et al⁴⁴ meld dat die Sertifiseringsliggaam geassosieer word met selfmoordpogings, hoewel daar geen verslae van die wanorde is wat tot selfmoord lei nie.

Daar is 'n paar bewyse dat die Sertifiseringsliggaam in gesinne loop en dat gemoeds-, angs- en stofgebruiksversteurings binne hierdie families die bevolkingsyfers oorskry. Black et al⁴⁵ het die familiegeskiedenismetode gebruik om 137 eerstegraadse familielede van 31-persone met CB te evalueer. Familielede was aansienlik meer geneig as diegene wat in 'n vergelykingsgroep depressie, alkoholisme, 'n dwelmgebruiksversteuring, 'n psigiatriese wanorde 'en' meer as een psigiatriese wanorde 'gehad het. CB was geïdentifiseer in byna 10% van die eerste graadverwante, maar is nie in die vergelyking groep geassesseer nie.

Neurobiologiese teorieë het gefokus op versteurde neurotransmissie, met name die serotonergiese, dopaminerge of opioïde stelsels. Selektiewe serotonienopname-inhibeerders (SSRI's) is gebruik om CB,^46-50 gedeeltelik as gevolg van hipotetiese ooreenkomste tussen CB en OCD, 'n wanorde wat bekend is om op SSRI's te reageer. Dopamien is geororiseer om 'n rol te speel in "beloning afhanklikheid", wat beweer word om gedragsverslawing te bevorder, soos CB en PG¹⁵ Gevallestudies wat voorspel dat die voordeel van die opioïede antagonist naltreksoon is, het gelei tot spekulasie oor die rol van opioïede reseptore⁵¹ Daar is egter geen direkte bewyse om die rol van hierdie neurotransmitterstelsels in die etiologie van die Sertifiseringsliggaam te ondersteun nie.

Omdat CB hoofsaaklik in ontwikkelde lande voorkom, is kulturele en sosiale faktore voorgestel om die siekte te veroorsaak of te bevorder.³⁹ Interessant genoeg, Neuner et al⁵² berig dat die frekwensie van die Sertifiseringsliggaam in Duitsland toegeneem het na hereniging, wat daarop dui dat maatskaplike faktore kan bydra tot die ontwikkeling van Sertifiseringsliggaam. Dit kan die teenwoordigheid van 'n markgebaseerde ekonomie, die beskikbaarheid van goedere, maklik verkryde krediet en besteebare inkomste insluit.¹⁴

Daar is geen standaard behandelings nie, en beide psigoterapie en medikasie is aanbeveel. Verskeie gevallestudies rapporteer die psigoanalitiese behandeling van die Sertifiseringsliggaam.^53-55 Meer onlangs is modelle vir kognitiewe gedragsbehandeling (CBT) ontwikkel vir die Sertifiseringsliggaam (CB), waarvan baie groepterapie gebruik word^56,57 Mitchell et al⁵⁷ bevind dat die CBT CBT beduidende verbetering in vergelyking met 'n waglys in 'n 12-week-loodsstudie opgelewer het. Verbetering toegeskryf aan CBT is gehandhaaf tydens 'n 6-maand-opvolg. Benson⁵⁸ het 'n omvattende selfhelpprogram ontwikkel wat deur individue en groepe gebruik kan word.

Behandelingstudies wat psigotropiese medikasie gebruik, het gemengde resultate opgelewer. Vroeë verslae het die voordeel van antidepressante voorgestel in die behandeling van Sertifiseringsliggaam^22,23 Black et al⁴⁶ berig die resultate van 'n oop-etiket verhoor waarin vakke wat fluvoxamien gegee het, voordeel getoon het. Twee daaropvolgende gerandomiseerde beheerde toetse (RCT's) het bevind dat fluvoxamienbehandeling nie beter as placebo is nie.^47,48 Koran et al⁵¹ het later berig dat vakke met CB verbeter met oop etiket citalopram. In 'n daaropvolgende studie het vakke oopmerketitalopram ontvang; Diegene wat as respondente beskou word, is aan citalopram of placebo gerandomiseer. Kompulsiewe inkopiesimptome wat in 5 / 8-vakke (62.5%) toegeken is, is toegeken aan placebo in vergelyking met 0 / 7 wat voortgegaan het met die gebruik van sitalopram. In 'n identies ontwerpende staking het escitalopram nie geskei van placebo nie.⁵² Aangesien die medikasie studie bevindings gemeng is, kan geen empiries goed gesteunde behandeling aanbevelings gemaak word nie. Ooplabelproewe het oor die algemeen positiewe resultate opgelewer, maar RCT's het nie. Interpretasie van hierdie studie-uitslae is ingewikkeld met placebo-responsyfers so hoog as 64%.⁴⁷

Patologiese dobbelary

PG word toenemend as 'n belangrike openbare gesondheidsprobleem beskou.⁵⁹ PG word beraam dat die koste-samelewing ongeveer 5 miljard per jaar kos en 'n addisionele 40 miljard in lewenslange koste vir verminderde produktiwiteit, maatskaplike dienste en krediteureverliese. Die versteuring vererger die lewenskwaliteit aansienlik benewens sy assosiasie met comorbide psigiatriese versteurings, psigososiale inkorting, en selfmoord.^59-61 Gesinsverwante probleme sluit in finansiële nood, kinder- en mishandeling, en egskeiding en skeiding.⁶¹

Terwyl problematiese dobbelgedrag al vir eeue erken word, word dit dikwels deur die psigiatriese gemeenskap geïgnoreer. Bleuler,¹⁷ met verwysing na Kraepelin,¹⁶ beskou PG, of "dobbel manie," a spesiale impuls wanorde. Kriteria vir PG is die eerste keer in 1980 opgeneem DSM-III. ⁶² Die kriteria is later gewysig, en in DSM-IV-TR, ¹⁰ is gevorm volgens die gebruik vir substansafhanklikheid en beklemtoon die kenmerke van verdraagsaamheid en onttrekking. PG word gedefinieer as 'aanhoudende en herhalende wanadaptiewe dobbelgedrag (kriterium A) wat persoonlike, gesins- of beroepsbeoefeninge ontwrig ...' Tien spesifieke wanadaptiewe gedrag word gelys, en> 5 is nodig vir die diagnose. Die kriteria fokus op die verlies van beheer oor dobbelgedrag; progressiewe agteruitgang van die siekte; en voortsetting ondanks negatiewe gevolge. Die diagnose kan slegs gemaak word as manie uitgesluit word (kriterium B). In 'n poging om nomenklatuur en metingsmetodes te versoen, het Shaffer en Hall⁶³ ontwikkel 'n generiese multilevel-klassifikasieskema wat nou algemeen aanvaar word deur dobbelnavorsers.

PG word tans as 'n wanorde van impulsbeheer geklassifiseer DSM-IV-TR. ¹⁰ Aan die een kant het sommige navorsers voorgestel dat PG verband hou met OCD,^1,64 Nog ander argumenteer teen so 'n verhouding.⁶⁵ Aan die ander kant word PG algemeen beskou as 'n verslawende siekte.^66,67 Dit is onlangs as kandidaat vir insluiting in 'n nuwe kategorie vir "gedragsverslawing" voorgestel. ¹⁵ Onlangse ramings van lewenslange voorkoms vir PG wissel van 1.2% tot 3.4% in die algemene bevolking.^68,69 Voorkomsskoerse het gestyg in gebiede waar beskikbaarheid van dobbel toegeneem het.^70.71 'N nasionale opname het getoon dat die beskikbaarheid van 'n casino binne 50 myl geassosieer word met 'n byna dubbele toename in PG-voorkoms.⁵⁹ Dobbelgedrag begin gewoonlik in adolessensie, met die ontwikkeling van PG deur die laat 20s of vroeë 30s,⁷² alhoewel dit op enige ouderdom deur senesensie kan begin. PG's is hoër in mans, maar die geslagsgaping kan verklein word. GG het later 'n vroeë aanvang in vroue, maar vorder vinniger ("telescoping") as by mans,⁷³ teen 'n koers soortgelyk aan wat waargeneem word in alkoholafwykings. Gevorderde populasies sluit volwassenes in met geestesgesondheid of stofgebruiksversteurings, persone wat gevang is, Afro-Amerikaners en persone met lae sosio-ekonomiese status.^74,75

Navorsing het nie PG-subtipes bekragtig nie, maar miskien is die mees besproken onderskeid tussen "ontsnappingsoekers" en "sensasie-soekers." ⁷⁶ Ontsnaptes is dikwels ouer persone wat uit verveeldheid, depressie of tyd gevul word, en kies passiewe vorme van dobbelary, soos slotmasjiene. Sensasie-soekers is geneig om jonger te wees, en verkies die opwinding van kaartspeletjies of tafelspeletjies wat aktiewe insette behels.⁷⁶ Blaszczynski en Nower⁷⁷ het 'n "roetes" -model voorgestel wat biologiese, ontwikkelings-, kognitiewe en ander determinante van wanordelike dobbelary integreer. Hulle het drie subgroepe geïdentifiseer: a) gedrags-gekondisioneerde dobbelaars; b) emosioneel kwesbare dobbelaars; en c) antisosiale, impulsiewe spelers. Gedragskwalifiserende spelers het geen spesifieke predisponerende psigopatologie nie, maar maak slegte oordele rakende dobbelary. Emosioneel kwesbare dobbelaars ly premorbide depressie of angs, en het 'n geskiedenis van swak hantering. Laastens is antisosiale, impulsiewe dobbelaars hoogs versteur en het hulle eienskappe van antisosiale persoonlikheidsversteuring en impulsiwiteit wat neurobiologiese disfunksie voorstel.

Psigiatriese comorbiditeit is die reël, nie die uitsondering nie, in persone met PG. Beide gemeenskaps- en kliniekgebaseerde studies dui daarop dat stofversteuringsafwykings, gemoedsversteurings en persoonlikheidsversteurings hoogs algemeen voorkom by persone met PG.⁷⁸ In kliniese monsters voldoen 25% tot 63% van patologiese spelers aan lewenslange kriteria vir 'n stofgebruiksversteuring.⁷⁹ Gevolglik is van 9% tot 16% van substansmisbruikers waarskynlik patologiese spelers.⁷⁹ PG word ook geassosieer met toenemende voorkoms van gemoedsversteurings en algehele 13% tot 78% van persone met patologiese dobbelary word beraam om 'n gemoedsversteuring te ervaar.⁷⁹ Aan die ander kant, is daar nie gevind dat pasiënte met gemoedsversteurings PG verhoogde dosisse het nie.

Pryse van ander impulsstuursiektes (ICDs) verskyn hoër in persone met patologiese dobbelary as in die

algemene bevolking. Ondersoekers het tariewe gerapporteer wat wissel van 18% tot 43% vir een of meer ICD.⁷⁹ Sertifiseringsliggaam blyk die mees voorkomende gesamentlike ICD te wees in persone met PG, miskien omdat beide versteurings eienskappe van gefokusde aandag, monetêre bevrediging en monetêre uitruil ken. Vakke met een ICD verskyn meer geneig om 'n ander te hê, wat aansienlike oorvleueling tussen hulle voorstel.

Persoonlikheidsversteurings is relatief algemeen onder individue met PG, veral dié in "groep B." Antisosiale persoonlikheidsversteuring is aangewys as 'n noue verhouding met PG, miskien omdat misdaad en dobbel dikwels voorkom, met tariewe wat wissel van 15% tot 40%.^79,80 Ten minste een studie van persone met antisosiale persoonlikheidsversteuring het hoë persentasies van PG getoon.⁸¹

PG word algemeen beskou as chronies en progressief.^82,83 Hierdie aansig is ingebed in DSM-IV-TR¹⁰ wat meen dat die wesenlike kenmerk van PG “aanhoudende en herhalende wanadaptiewe dobbelgedrag is ... wat persoonlike, gesins- of beroepsbeoefeninge ontwrig” (p 671). Hierdie sienings is beïnvloed deur die baanbrekerswaarnemings van Custer⁸⁴ wat PG beskryf het as 'n progressiewe, meervoudige siekte wat begin met a wen fase, gevolg deur 'n a verloor fase, en 'n wanhoop fase. Die finale fase, gee op, verteenwoordig gevoelens van hopeloosheid.⁸⁵ Sommige beweer dat baie patologiese dobbelaars vroeg in hul dobbelloopbaan 'n 'groot oorwinning' ervaar wat direk daartoe lei dat hulle verslaaf raak. Custer se vier fases van PG het wye aanvaarding gekry ondanks die afwesigheid van empiriese gegewens.

Onlangse werk lei tot heroorweging van hierdie sienings. La Plante et al⁸⁶ hersien vyf studies^87-91 wat aan hul kriteria voldoen het om longitudinale data te rapporteer wat verband hou met dobbelary wat nie 'n behandelingsmonster behels nie. LaPlante et al berig dat van die vier studies wat vlak 3-dobbelaars (dws persone met PG) ingesluit het, het die meeste spelers verbeter en na 'n laer vlak beweeg en dat die tariewe van klassifikasieverbetering "ten minste aansienlik groter as 29% was. "Die resultate was soortgelyk aan vlak 2 (dit wil sê," at-risk ") dobbelaars. Diegene wat op die basislyn van vlak 0 tot 1 was, was onwaarskynlik om na 'n hoër (dws, meer ernstige) vlak van dobbelgedrag te vorder, en met een uitsondering,⁹¹ die studies het voorgestel dat 'n paar vlak 2-dobbelaars verbeter deur na 1 te beweeg. La Plante et al⁸⁶ tot die gevolgtrekking gekom dat hierdie studies die idee uitsteek dat PG onbruikbaar is, en stel voor dat baie spelers spontaan verbeter, net soos baie verslaafde persone. Die bevindings suggereer dat diegene wat nie dobbel of gokpeletjies speel sonder probleme nie, probleemloos bly. Diegene met wanordelike dobbelary beweeg van een vlak na 'n ander, alhoewel die algemene rigting na verbeterde klassifikasie is.

Gesinsgeskiedenisdata dui daarop dat PG, gemoedsversteurings en substansgebruiksversteurings meer algemeen voorkom onder die familielede van persone met PG as in die algemene bevolking.^92,93 Tweelingstudies stel ook voor dat dobbel 'n oorerflike komponent het.⁹⁴ Funksionele neuroimaging studies dui daarop dat onder persone met PG dobbelstutte dobbelspanning ontlok en 'n tydelike dinamiese patroon van breinaktiwiteit verander in frontale, paralimbiese en limbiese breinstrukture, wat daartoe lei dat dobbelary dysfunksionele frontolimbiese aktiwiteit kan verteenwoordig⁹⁵

Daar is min konsensus oor die toepaslike behandeling van PG. Min mense met PG soek behandeling,⁹⁶ en tot onlangs was die behandelingsondersteuning deel van Gamblers Anonymous (GA), 'n 12-stapprogram wat na die Anonymous Alkoholiste gevorm is. Bywoning by GA is gratis en hoofstukke is regoor die VSA beskikbaar, maar die deurlopendheid is swak en suksesvol teleurstellend.⁹⁷ Inpatientbehandeling en rehabilitasieprogramme soortgelyk aan dié vir substansgebruiksversteurings is ontwikkel, en is nuttig vir sommige^98,99 Tog is hierdie programme nie beskikbaar vir die meeste persone met PG weens geografie of gebrek aan toegang nie (dws versekering / finansiële hulpbronne). Meer onlangs het CBT en motiverende onderhoudvoering gevestigde behandelingsmetodes geword.¹⁰⁰ Self-uitsluiting programme het ook aanvaarding gekry en lyk tot voordeel van geselekteerde pasiënte.¹⁰¹ Terwyl reëls verskil, behels dit oor die algemeen vrywillige self-uitsluiting van casino's vir 'n tydperk van tyd, met die risiko om in hegtenis geneem te word vir oortredings. Medikasie behandeling studies het momentum gekry, maar hul resultate is teenstrydig. Kortliks, die opioïed-antagoniste naltrexoon en nalmefene was beter as placebo in gerandomiseerde beheerde proewe (RCT's)^102,103 maar beheerde proewe van paroksetien en bupropion was negatief.^104,105 Oopmerkstudies van nefazodoon, citalopram, karbamazepien en escitalopram is bemoedigend, maar moet gevolg word met genoegsame aangedrewe en gekontroleerde studies.^106-109

Verpligende verhouding tussen CB / PG en OCD

Die verhouding tussen CB / PG en OCD bly onseker. Die insluiting van Sertifiseringsliggaam en PG binne 'n OC-spektrum, terwyl dit intrigeer, berus op hipotese en nie empiriese data nie. Hoe hierdie afwykings geklassifiseer moet word, is vir byna 100 jaar bespreek. Advies het hoofsaaklik bevoordeel dat hulle ingesluit is onder stoornisse van impulsbeheer. Om historiese redes, en weens die gebrek aan empiriese data, glo ons dat die twee versteurings by die OKS moet bly totdat oortuigende bewyse aangebied word om hul insluiting te bevoordeel, óf met die verslawende versteurings of 'n OC-spektrum.

Die duidelikste verband tussen CB en PG en OCD is fenomenologies. Elke afwyking behels herhalende gedrag wat gewoonlik voorkom in reaksie op oorweldigende gedagtes en drange; om betrokke te wees by die gedrag - ten minste tydelik - sal die drang bevredig en / of spanning en angs wat die gedrag voorafgegaan het, verminder. Nietemin, 'n fundamentele onderskeid tussen CB / PG en OCD is dat gedrag (inkopies, dobbelary) oorweeg word ego-syntonic; dit is, hulle word beskou as aangenaam en wenslik, terwyl gedrag wat met OCD geassosieer word, nooit is nie, en byna alle pasiënte wil daarvan ontslae raak. Nie so met inkopies en dobbelary nie: die persoon met CB of PG vind die gedrag baie aangenaam en wil net die gedrag keer as hul skadelike sekondêre gevolge oorweldigend raak. Voorstanders van die OC-spektrum dui op die oorvleueling tussen hierdie versteurings en OCD. Komorbiditeitsstudies het bevind dat in kliniese monsters van 3% tot 35% van individue met Sertifiseringsliggaam, Comorbid OCD het.^22,46 Trouens, die teenwoordigheid van die Sertifiseringsliggaam kan 'n spesifieke deelversameling van OCD-pasiënte karakteriseer,^110,111 veral diegene wat hoer. Hoarding is 'n spesiale simptoom wat behels die verkryging en versuim om te gooi, besittings wat van beperkte gebruik of waarde is.¹¹² Tog, in teenstelling met die items wat deur die tipiese hoarder behou word, is die items wat deur die persoon met die CB gekoop word, nie inherent waardeloos of nutteloos nie.

Sertifiseringsliggaam blyk gereeld saam met die OKS's te wees. Swart en Moyer⁸⁰ en Grant en Kim⁷² elk het verhoogde koerse van die Sertifiseringsliggaam onder monsters van patologiese spelers (23% en 8%, respektiewelik) gerapporteer. Net so is ander impulsbeheersafwykings algemeen onder dwangskoppers.³⁹ Komborbiditeitsstudies van PG is meer gemeng, hoewel hulle oor die algemeen hoër dosisse OCD as in die algemene bevolking rapporteer. Die omgekeerde blyk nie waar te wees nie. As II vergelykings toon dat die oorheersende versteurings wat met OCD geassosieer word, die "Cluster C" -afwykings is. Alhoewel daar geen as II-afwykings is wat spesifiek verband hou met PG of Sertifiseringsliggaam nie, verskyn "Kluster B" versteurings oorverteenwoordig, veral antisosiale persoonlikheidsversteuring.

Direkte ondersoeke na die OC eienskappe van persone met PG het bevind dat diegene met PG hoër geslaag het as diegene sonder skale wat OC-eienskappe meet.⁶⁴ CB en PG deel ook hoë eienskap impulsiwiteit.^19,113

Ander bewyse kan kom uit familie studies van CB, PG, of OCD. Daar is min familie studies oor hierdie siektes, en niemand het 'n familiale verhouding onder hierdie siektes ondersteun nie. In die enigste beheerde familiegeskiedenisstudie van die Sertifiseringsliggaam, Black et al⁴⁵ het nie 'n verhouding met OCD gevind nie. In twee gesinsstudies, die een wat die familiegeskiedenismetode gebruik en die ander met behulp van die familieonderhoudsmetode, kon die ondersoekers nie 'n verband tussen PG en OCD vestig nie.^114,115

Kyk na hierdie verband deur middel van OCD-familie studies, het ook nie 'n verband gevind nie. Nie Black et al¹¹⁴ of Bienvenu et al¹¹⁵ was in staat om 'n familiale verhouding tussen OCD en PG te vestig.

Demografiese ooreenkomste word dikwels gebruik om voor te stel dat afwykings gekoppel kan word, byvoorbeeld die feit dat beide alkoholafwykings en antisosiale persoonlikheidsversteuring hoofsaaklik by mans voorkom. Tog is daar geen ooreenkoms tussen geslagsverspreiding tussen hierdie siektes nie. Met PG is daar 'n duidelike manlike oorweging; met CB 'n vroulike oorweging; Met OCD word die geslagsverspreiding eweredig verdeel.

As hierdie afwykings verwant was, kan hulle natuurlike geskiedenis en kursus ook soortgelyk wees. Sertifiseringsliggaam en OCD het 'n aanvang in die laat tienerjare of vroeë 20s. PG blyk te wees 'n bietjie later aanvang, met vroue wat die wanorde baie later as mans ontwikkel, maar met 'n breër kursus vanaf die aanvang van dobbelary na die ontwikkeling van 'n siekte. Dit is wat gesien word met alkoholafwykings, maar nie OCD nie. Met CB, PG, en OCD word almal oorwegend chronies beskou, maar die ooreenkoms bly daar. Vir CB en PG, terwyl daar geen versigtige longitudinale studies is nie, dui die data aan dat die afwykings episodies kan wees, dit wil sê, mag vir verskillende tydsduurte afhang, afhangende van 'n leër van eksterne faktore soos vrees vir gevolge, bv. Bankrotskap of egskeiding of gebrek aan inkomste; OCD remuleer selde. In terme van selfmoordrisiko, is PG aangevoer dat dit 'n risiko loop vir selfmoordpogings en selfmoord voltooi het; met die CB, is daar anekdotiese verslae van selfmoordpogings, maar nie selfmoord voltooi nie; Met OCD is die data ietwat gemeng, maar die risiko van selfmoord word oor die algemeen as laag beskou.

Ook hier, wanneer 'n mens behandelingrespons oorweeg, is OCD goed bekend om te reageer op serotonienopname inhibeerder antidepressante, en op kognitiewe gedragsterapie. Sertifiseringsliggaam en PG het geen duidelike reaksie op medikasie nie, en die sterkste behandelingsdata dui daarop dat PG op opioïed-antagoniste kan reageer. Beide Sertifiseringsliggame en PG word gerapporteer om op CBT te reageer, maar die volledigheid en kwaliteit van die reaksie is anders as wat met OCD gesien word.

Die teenwoordigheid van soortgelyke biologiese merkers is 'n ander manier om die verband tussen hierdie siektes te bepaal. Hierdie taak word belemmer deur die feit dat geen van hierdie versteurings betroubare merkers het nie. Tog, 'n funksionele magnetiese resonansie beelding (fMRI) studie van PG dui daarop dat die wanorde 'n abnormale patroon van aktivering toon in spesifieke subkortikale frontale streke na die blootstelling van die cue. Potenza et al⁸⁶ interpreteer hierdie bevindinge as bewys vir die ooreenkomste van breinbane in PG en dwelmverslawing, terwyl die teenoorgestelde rigting van hoër breinaktivering in OCD gevind word. Net so, Goodriaan et al¹¹⁶ die navorsing oor neurochemiese en molekulêre genetiese data met betrekking tot PG te hersien. Hulle kom tot die gevolgtrekking dat daar bewyse is van versteurde neurotransmissie wat dopamien (DA), serotonien en norepinefrien insluit; en “... is in ooreenstemming met die bevindings van abnormale breinaktivering in beloningsweë, waar DA 'n belangrike sender is" (p 134). Dopamien speel 'n belangrike rol in die drang en onttrekking van dwelmgebruiksversteurings. Alhoewel die neurotransmissie wat by OCD betrokke is, nie volledig toegelig is nie, is die sentrale serotonienstelsel die aktiefste bestudeer. Dit is miskien as gevolg van die sterk effek van SSRI's in die behandeling van OCD.

Oor die algemeen dui neuropsigologiese studies van PG aan dat patologiese dobbelaars verswakte prestasie in verskeie aspekte van uitvoerende funksie, insluitende aandag, vertraging van diskonto en besluitneming.^115-117 Met OCD is neuropsigologiese navorsing minder konsekwent; Daar is bewyse van verswakte reaksie-inhibering en in aandagtig-verskuiwing, maar min bewyse van verswakte terugkeerleer en besluitneming.¹¹⁸ Na ons kennis is daar geen neuropsigologiese studies van persone met CB nie.

Alternatiewe klassifikasiestelsels

As CB en PG nie deel van 'n OC-spektrum is nie, waar moet hulle geklassifiseer word? Omdat daar feitlik geen bewyse is wat 'n verhouding met die gemoedsversteurings aandui nie, kan die moontlikheid waarskynlik onmiddelik uitgeskakel word. Van die oorblywende skemas, is die mees waarskynlike kandidate PG en Sertifiseringsliggaam by die OKD's in te sluit, of om hulle na 'n kategorie wat die substansgebruiksversteurings betref, te skuif.

Die hou van PG en CB met die OKD's is die maklikste opsie: PG is reeds geklassifiseer as 'n OKD, en terwyl CB nie tans ingesluit is nie DSM-IV-TR, Dit is histories beskou as 'n impulsiewe versteuring. Beide PG en CB deel soortgelyke kliniese kenmerke wat die teenwoordigheid van onweerstaanbare, ego-syntoniese dringings insluit, wat 'n gedragsreaksie veroorsaak. Die reaksie (dws dobbel, inkopies) voldoen aan die drang en / of verminder spanning of angs tydelik, maar word dikwels gevolg deur 'n gevoel van skuld of skaamte en lei uiteindelik tot nadelige sekondêre gevolge. Die gedrag is chronies of intermitterend, en mag spontaan opdrag gee, soms in reaksie op eksterne omstandighede. Ouderdom van aanvang en geslagsverspreiding verskil, soos vroeër bespreek. Miskien kan die CB as die vroulike ekwivalent van PG beskou word, omdat hulle geneig is om 'n omgekeerde geslagsverspreiding te hê: mans domineer onder diegene met PG; vroue oorheers onder diegene met die Sertifiseringsliggaam. Albei blyk te reageer op CBT, maar het nie 'n duidelike reaksie op medikasie nie; SSRI's lewer nie konsekwente verbetering nie. Komorbiditeitsstudies toon oorvleuel onder die versteurings, aangesien 'n buitensporige aantal patologiese spelers CB en omgekeerd het.

Aan die ander kant, data stel baie gemeenskaplike met die stofgebruiksversteurings voor. PG en CB is albei geassosieer met drange wat nie anders is as dié wat deur misbruikers gerapporteer word nie; PG word genoteer om "onttrekkings" simptome te produseer wanneer die speler niks doen nie,¹¹⁹ alhoewel dit nie in die Sertifiseringsliggaam bestudeer is nie. Navorsing toon aan dat persone met PG of CB dikwels siektetoestande het. Aan die ander kant het substansmisbruikers 'n hoë dosis PG; Daar is geen vergelykbare data vir die Sertifiseringsliggaam nie. Familie studies toon dat familielede van probands met PG of CB het hoë persentasies van psigiatriese siektes, veral alkohol en dwelmgebruiksversteurings. Verder, Slutske et al⁹⁴ het gerapporteer dat PG op grond van dubbele data blyk te wees wat verband hou met die substansgebruiksversteurings en antisosiale persoonlikheidsversteuring. Ten slotte, soos vroeër aangedui, dui die neuroimaging studies, en beide neurotransmitters en molekulêre genetiese navorsing op PG, 'n verband met die substansgebruiksversteurings voor.¹¹⁶ Hierdie data ondersteun die insluiting van PG en miskien CB in 'n kategorie vir "gedragsverslawing," wat moontlik 'n deelversameling van die stofgebruiksversteurings insluit, maar hulle ondersteun nie 'n verhouding met OCD nie.

Gevolgtrekkings

Die hersiening dui daarop dat CB en PG waarskynlik nie kandidate vir insluiting in 'n OC-spektrum is nie. Die hersiening was nie bedoel om die meriete van die OC-spektrum konsep te beoordeel nie.

In werklikheid het ons voorgestel dat daar voldoende bewyse blyk te wees om die bestaan ​​van 'n beperkte OC-spektrum te ondersteun, wat liggaamsdismorfiese afwyking, Tourette-versteuring, trichotillomanie, subkliniese OCD en miskien die versorgingsversteurings kan insluit.^8,120 Terwyl daar oppervlakkige fenomenologiese ooreenkomste tussen CB / PG en OCD is, dui ander bewyse aan dat hulle nie geassosieer word nie: geslagsverspreiding, ouderdom aan die begin en die kursus; komorbiditeitsstudies; neuroimaging, neurotransmitter en neuropsigologiese studies; en behandeling reaksie. Ons glo dat PG en CB waarskynlik verwant is, ten spyte van hul baie verskillende geslagsverspreiding. Verder glo ons dat PG in die afwesigheid van nuwe en oortuigende bewyse moet bly binne die OKD-kategorie. Laastens glo ons dat die Sertifiseringsliggaam 'n identifiseerbare en duidelike wanorde is wat ingesluit behoort te word DSM-5, en moet by die OKD'e ingesluit word.

Geselekteerde afkortings en akronieme

Verwysings