Kompulsiewe seksuele gedrag en alkoholgebruikversteuring wat met Naltrexone behandel word: 'n Gevalleverslag en literatuuroorsig (2022)

Gebaseer op kliniese en epidemiologiese bewyse, word hiperseksuele gedrag en versteuring beskryf as nie-parafiliese oormaat seksuele begeerte en aktiwiteit met 'n impulsiwiteitskomponent en gepaardgaande met klinies beduidende persoonlike nood, en sosiale en mediese morbiditeit. Die geskatte voorkomssyfer in die algemene bevolking is 3-6%. Problematiese gedrag sluit in oormatige masturbasie, kuberseks, pornografiese seks, seksuele gedrag met instemmende volwassenes, telefoonseks, ontkleeklubbesoek en ander [1,2]. Voorheen, in 1991, het Coleman et al. het kompulsiewe seksuele gedrag (CSB) beskryf as wat 'n wye reeks parafiliese en nie-parafiliese simptome behels. Parafiliese CSB behels onkonvensionele seksuele gedrag waarin daar 'n versteuring in die objek van seksuele bevrediging of die uitdrukking van die seksuele bevrediging is. Aan die ander kant behels nie-parafiliese CSB konvensionele seksuele gedrag wat buitensporig of onbeheerd geword het [3]. As gevolg van die hoogs negatiewe gevolge van hierdie gedrag in die persoonlike, gesins- en sosiale lewe; toepaslike siftingsinstrumente, assessering en diagnose sowel as die ontwikkeling van 'n toepaslike model vir die behandeling van seksuele verslawing of CSB is uiters belangrik.

Die etiologie van seksuele verslawing is multifaktoriaal en steeds onbekend; Rosenberg et al. voorgestelde verhoogde dopamienvlakke as die onderliggende bydraende faktor vir kompulsiewe seksuele gedrag [4]. Ander moontlike oorsaaklike of bydraende faktore wat verband hou met hiperseksuele gedrag sluit in epigenetiese veranderinge, wanreguleerde hipotalamo-pituïtêre-bynier-as, seksuele mishandeling of ander traumatiese ervarings soos sielkundige mishandeling. CSB kan ook 'n manifestasie van ander versteurings wees, hoofsaaklik neuropsigiatriese en psigiatriese versteurings [5]. Klinici in hierdie veld beveel veelvlakkige behandelingsbenaderings aan, insluitend verskeie tipes psigoterapie en psigofarmakologiese behandeling. Verskeie farmakologiese intervensies (bv. naltreksoon, selektiewe serotonienheropname-inhibeerders (SSRI's), citalopram, klomipramien, nefazodoon, leuproliedasetaat, valproïensuur) is gebruik en in verskeie gevalleverslae gerapporteer [6]. Naltrexone is 'n opiaat-antagonis wat aanvanklik goedgekeur is vir opiaatgebruiksversteuring (in die 1960's) en later vir die behandeling van alkoholgebruiksversteuring (in 1994) [7]. Onlangs is getoon dat die gebruik van naltreksoon van die etiket die simptome van seksuele verslawing, hiperseksuele gedrag, of CSB en wanorde verminder, soos blyk uit verskeie gevalleverslae, gevallereekse en oop-etiket proewe [8,9,10,11,12]. Hierdie gevalleverslag bevat 'n gedetailleerde literatuuroorsig wat verband hou met seksuele verslawing of CSB en behandelingstrategieë. Die skrywers ondersoek ook die terapeutiese reaksie of uitkoms van naltrexone op seksuele verslawing of CSB gebaseer op beskikbare bewyse in die literatuur.

Ons stel die geval voor van 'n 53-jarige man met 'n uitgebreide geskiedenis van alkoholgebruik, alkoholonttrekkingsaanvalle en delirium tremens, wat psigososiale stressors ondergaan het, insluitend die afsterwe van sy pa ongeveer 'n maand gelede, werksonsekerheid en swak sosiale ondersteuning, aangebied met depressie en selfmoordgedagtes in die konteks van alkoholvergiftiging. Die pasiënt het daagliks "swaar" drinkery gerapporteer, insluitend 'n "eye-opener" in die oggend. Tydens die evaluasie het die pasiënt aktief aan alkohol onttrek met 'n verhoogde Kliniese Instituut Onttrekking Assessering (CIWA) telling van 16. Sy bloedalkoholvlak was 330. Die pasiënt het ook slapeloosheid, swak eetlus en oormatige bekommernis gerapporteer, maar huidige anhedonie, verlies ontken van energie, swak konsentrasie en gevoel van hopeloosheid. Die pasiënt het huidige selfmoord-/moordgedagtes/-voorneme/plan ontken. Simptome van psigose en manie is nie aangemeld of waargeneem nie. 

Die pasiënt het verlede jaar 'n geskiedenis van hospitalisasie gehad weens 'n alkoholonttrekkingsaanval en 'n episode van delirium tremons. Daar was geen geskiedenis van vorige psigiatriese hospitalisasie, medikasietoetse en buitepasiëntbehandeling nie. Die pasiënt het 'n geskiedenis van depressiewe simptome van hartseer bui, swak energie en konsentrasie, en anhedonia gerapporteer. Die pasiënt het ook 'n geskiedenis van angs simptome van oormatige bekommernis en moegheid gerapporteer. Hy het die gebruik van onwettige dwelms ontken.

Die pasiënt is begin met antidepressante sertralien en naltreksoon 50mg daagliks om depressie en alkoholgebruikversteuring aan te spreek. Verbasend genoeg het die pasiënt gerapporteer dat hy vir ongeveer twee jaar ongewone seksuele drange gehad het wat moeilik was om te beheer. Sy CSB is gekenmerk deur oormatige gebruik van pornografie en kompulsiewe masturbasie wat gelei het tot 'n mate van funksionele inkorting in sy daaglikse en sosiale lewe. Nadat hy 'n maand met naltrexone 50 mg daagliks begin het, het hy opgemerk dat hy aansienlik verminder het met pornografie en kompulsiewe masturbasie. Dit het ook sy daaglikse funksionering verbeter. Die pasiënt is met die behandeling voortgesit en het aanhoudende verbetering in seksuele drange of CSB gerapporteer.

Geformaliseerde kriteria vir gediagnoseerde CSB is nog nie vasgestel nie, hoofsaaklik weens 'n gebrek aan navorsing sowel as die heterogene aanbieding van die toestand. Sommige pasiënte het kliniese kenmerke wat soos 'n verslawende versteuring lyk, sommige toon elemente van impulsbeheerversteuring, en ander tree op op 'n manier wat lyk soos obsessief-kompulsiewe versteuring [7]. Boonop verskyn CSB as 'n simptoom van baie psigiatriese versteurings (bv. maniese episodes, depressiewe versteuring, middelgebruiksversteuring, borderline persoonlikheidsversteuring) en neuropsigiatriese versteurings (bv. frontale en temporale lob letsel, demensie), en hou verband met die gebruik van sekere medikasie (bv. L-dopa vir die behandeling van Parkinson) en onwettige middels soos metamfetamien. Dikwels voldoen CSB wat verband hou met hierdie toestande nie aan die kriteria van kompulsiewe seksuele gedragsversteuring (CSBD) wat in ICD-11 vir mortaliteit en morbiditeit beskryf word nie (weergawe 04/2019).

ICD-11 diagnostiese riglyne vir CSBD [11,5].

“Kompulsiewe seksuele gedragsversteuring word gekenmerk deur 'n patroon van versuim om intense, herhalende seksuele impulse of drange te beheer wat tot herhalende seksuele gedrag lei. Simptome kan insluit dat herhalende seksuele aktiwiteite 'n sentrale fokus van die persoon se lewe word tot die punt dat gesondheid en persoonlike sorg of ander belange, aktiwiteite en verantwoordelikhede verwaarloos word; talle onsuksesvolle pogings om herhalende seksuele gedrag aansienlik te verminder, en voortgesette herhalende seksuele gedrag ten spyte van nadelige gevolge of min of geen bevrediging daaruit put nie. Die patroon van versuim om intense, seksuele impulse of drange te beheer en gevolglike herhalende seksuele gedrag word gemanifesteer oor 'n lang tydperk (bv. 6 maande of meer), en veroorsaak merkbare nood of beduidende belemmering in persoonlike, gesins-, sosiale, opvoedkundige, beroeps- of ander belangrike areas van funksionering. Nood wat geheel en al verband hou met morele oordele en afkeur oor seksuele impulse, drange of gedrag is nie voldoende om aan hierdie vereiste te voldoen nie.”

Ook, as CSB 'n simptoom van sulke afwykings is, moet CSBD-diagnose nie oorweeg word nie [5]. Daarbenewens is die identifisering van 'n CSBD 'n uitdaging vanweë die sensitiewe en persoonlike aard daarvan. Tensy die pasiënt aanbied vir die behandeling van hierdie toestand, is hulle huiwerig om dit te bespreek [13]. In hierdie voorleggingsgeval was die CSB verwant aan alkoholgebruiksversteuring (AUD) en het nie aan die kriteria van CSBD voldoen nie.

Daar is toenemende navorsing oor die bewyse van biologiese, sielkundige en sosiale bydraende faktore tot hierdie toestand. Die neurobiologie van aangename reaksies van verskeie gedrag, ervarings of kunsmatige stowwe word deur baie geleerdes verduidelik wat meestal die aktivering van die dopaminerge weë behels deur stimulering van opiaatreseptore. Natuurlike of kunsmatige stimulasie van opiaatreseptore verhoog dopamienvlakke deur dalende inhibisie van dopamienweë, wat 'n gevoel van plesier skep [14]. Deurlopende aktivering van dopamienweë lei tot die afregulering van dopamien wat vermoedelik lei tot drang wat gesien word in verslawende versteurings [7]. Abnormale dopamienvlakke is voorgestel as 'n onderliggende oorsaak of bydraende faktor tot oormatige seksuele gedrag [4]. Dopamien speel 'n belangrike rol in neurobiologie, sommige van die funksies van dopamien sluit in beweging, geheue, plesier, gedrag, kognisie, bui, slaap, seksuele opwekking en prolaktienregulering [7]. Sommige studies het ook die interaksie tussen negatiewe versterking (angsvermindering) en positiewe versterking (bevrediging deur opwinding en orgasme) voorgestel, wat verband kan hou met wanbalanse in verskillende neurotransmitters soos dopaminergiese en serotonergiese stelsels [5].

Jokinen et al 2017 het getoon dat epigenetiese veranderinge in die kortikotropien-vrystellende hormoon geenstreek verband hou met hiperseksuele gedrag [15]. ’n Afsonderlike studie het getoon dat die hipotalamo-pituïtêre-bynier-as wanreguleer is by mans met hiperseksuele versteuring. Hierdie wanregulering kan ooreenstem met seksuele mishandeling of traumatiese ervarings soos sielkundige mishandeling [5]. Sielkundige korrelate in CSB is aanhegtingsprobleme en kan geassosieer word met traumatiese ervarings [16]. By sommige individue word seksualiteit gebruik as 'n strategie om selfmedikasie te neem en negatiewe emosies soos depressie te hanteer [17]. Negatiewe houdings teenoor seksualiteit en pornografieverbruik hou verband met sosiale faktore. Digitale media en gepaardgaande beskikbaarheid van pornografie, sowel as faktore soos godsdienstigheid en morele afkeuring van pornografiegebruik beïnvloed ook die ontwikkeling van SSBD op 'n samelewingsvlak [5].

Siftingsinstrumente of metings om iemand te identifiseer wat die risiko loop om CSB te ontwikkel, is in 1991 deur Patrick Carles ontwikkel. Hierdie Seksuele Verslawing Siftingstoets is 'n 25-item, self-gerapporteerde simptome kontrolelys. Siftingstoetse kan risikogedrag identifiseer wat verdere kliniese ondersoek vereis [18]. Later het Kafka 'n gedragsiftingstoets (dws Total Sexual Outlet) voorgestel waarin sewe seksuele orgasmes per week, ongeag hoe dit bereik word, die risiko loop om CSB te ontwikkel en verdere kliniese ondersoek vereis [13]. Verskeie ontwikkelings is gemaak met betrekking tot die meting van die instrument van CSB en CSBD. Die mees nagevorsde selfgraderingmetings van hiperseksuele versteurings is die Hiperseksuele Siftingsinventaris, die Hiperseksuele Gedrag Inventaris (HBI-19), die Seksuele Kompulsiwiteitskaal, die Seksuele Verslawing Siftingstoets, die Seksuele Verslawing Siftingstoets-Hersien, en die Kompulsiewe Seksuele Gedrag Voorraad. Een van die selfgraderingskale word gekombineer met 'n eksterne gradering van ICD-11 kriteria vir 'n deeglike evaluering [5,19,20,21]. 

Elke pasiënt met CSB moet 'n geïndividualiseerde en multimodale terapeutiese benadering hê wat spesifieke psigoterapie sowel as farmakoterapie insluit [5]. Geïndividualiseerde psigoterapie verskil, maar die mees algemene benaderings is kognitiewe gedragsterapie (CBT) en psigodinamiese psigoterapie. CBT in CSB's fokus op die identifisering van snellers en die hervorming van die kognitiewe vervorming van seksuele gedrag en beklemtoon voorkoming van terugval. Psigodinamiese psigoterapie in CSB ondersoek die kernkonflikte wat disfunksionele seksuele gedrag dryf. Gesinsterapie en paartjieterapie is ook nuttig [13]. Terapeutiese benaderings vir CSBD kan gebaseer wees op verskillende modelle soos die Dual-Control Model, en die Seksuele Kantelpunt Model. Hierdie geïntegreerde modelle van CSBD is daarop gemik om 'n meer buigsame balans tussen seksuele inhibisie en opwinding te bring. Hierdie balans kan bereik word deur seksuele selfbeheersing te verbeter. Psigoterapie vir CSBD sluit CBT en aanvaardings- en toewydingsterapie (ACT) in, en farmakoterapie sluit SSRI's soos escitalopram en paroksetien, naltreksoon en testosteroonverlagende middels in [5]. 

Gebaseer op gepubliseerde literatuur oor naltreksoongebruik (buite-etiket) vir die behandeling van CSB, CSBD en seksuele verslawing wat deur dopamienvervangingsterapie veroorsaak word, word volledige beheer oor seksuele drange bereik in die dosisreeks van 100-150mg/dag. Naltrexone word gebruik nadat normale lewer- en nierfunksietoetse vasgestel is. Grant et al. (2001) het 'n gevalleverslag gepubliseer van 'n 58-jarige man met kleptomanie en CSB wat versuim het om op fluoksetien, gedragsterapie en psigoterapie te reageer, en remissie op hoë dosisse naltreksoon (150mg/dag) behaal het. Beëindiging en heruitdaging het hul resultaat verder ondersteun [10]. Raymond et al. (2002) het 'n gevallereeks van twee gevalle aangemeld, 'n 42-jarige vrou met ernstige depressiewe versteuring en CSB, simptome van angs en depressie is verbeter deur fluoksetien 60mg/dag, maar het nie die simptome van CSB verminder nie. Naltrexone 50mg/dag het die simptome van CSB aanvanklik verminder en sy het remissie gehad van die seksuele drang en is aangemoedig om kokaïen op naltreksoon 100mg/dag te gebruik. In die tweede geval is 'n 62-jarige man met 'n 20-jarige geskiedenis van intermitterende CSB en mislukte proewe van fluoksetien, citalopram, bupropion en buspiroon suksesvol behandel met naltreksoon 100mg/dag [8]. Rayback et al. (2004) het naltreksoon se doeltreffendheid op adolessente seksoortreders bestudeer. Die meeste deelnemers het verminderde opwekking, masturbasie, seksuele fantasieë en verhoogde beheer oor seksuele drange tussen die dosisse van 100-200 mg/kg gerapporteer [22]. Bostwick et al. (2008) het 'n geval gerapporteer van 'n 24-jarige man wat met 'n internet-seksverslawing voorgekom het en volledige beheer oor sy impulse ontwikkel het toe die naltrexoon-dosis tot 150mg/dag getitreer is. Later het die pasiënt die dosis geleidelik verlaag en was stabiel op naltrexone 50mg/dag. Hy was op SSRI en het ook groep- en individuele psigoterapie, Seksuele Verslaafdes Anoniem, en pastorale berading probeer sonder enige verbetering [12]. Camacho et al. (2018) het 'n geval gerapporteer van 'n 27-jarige man met selfgerapporteerde "seksuele dwang" wat nie verbeter het terwyl hy op fluoksetien 40mg/dag en aripiprazole 10mg/dag gebruik het nie, wat beduidende verbetering op naltreksoon 50-100mg/dag gerapporteer het. [23]. 

Verholleman et al. (2020) het 'n geval in die sistematiese oorsig oor naltreksoonbehandeling vir hiperseksualiteit wat deur dopamienvervangingsterapie veroorsaak word, aangebied. ’n 65-jarige Kaukasiese man het seksuele verslawing ontwikkel terwyl hy op behandeling vir Perkinson-siekte was. Dit is effektief behandel met naltrexone 50mg/dag [18]. Savard et al. (2020) het 'n voornemende loodsstudie gepubliseer oor 20 manlike pasiënte (gemiddelde ouderdom = 38.8) met 'n diagnose van CSBD wat vir vier weke met naltrexone 50mg/dag behandel is. Hul resultaat dui daarop dat naltreksoon haalbaar, verdraagsaam is en die simptome van CSBD kan verminder. Hierdie studie verskaf nuwe insig in die farmakologiese intervensie van SSBD [24].

Uit die geval in hierdie verslag kan gesien word dat naltreksoon effektief is vir seksuele verslawing en CSD teen verskillende dosisse. Dit is egter belangrik om die doeltreffendheid en verdraagsaamheid deur ewekansige gekontroleerde proewe vas te stel, want hierdie gedrag is nie ongewoon nie en het psigiatriese en mediese gevolge.