Tütünə Qarşı Mübarizə Simptomları Qısa Aralıqlı İstifadədən Sonra Genotip-2 Study (2007) -də Nikotin Dependensiyasının İnkişafı və Qiymətləndirilməsi

mücərrəd

Obyektiv  Tütünün asılılığının diaqnostik meyarları və nikotin qəbulunun biokimyəvi ölçüsü istifadə edərək, Genotika araşdırmalarında Nikotinə Etibarlılığın İlk İnkişafı və Qiymətləndirilməsinin nəticələrini genişləndirmək. İlk araşdırma, asılılıq əlamətləri tez-tez aralıq siqaret başlamasından sonra tez-tez ortaya çıxdı.

Layihə  4 illik tədqiqat.

Quraşdırma  6 Massachusetts ictimaiyyətində ictimai məktəblər.

İştirakçılar  1246 altıncı sinif şagirdlərinin kohortu.

müdaxilələr  On bir müsahibə.

Əsas nəticələr  Nikotin nəzarət siyahısında əyməli olaraq ölçülmüş tütünün üzərində muxtariyyətin itməsi, və içində olduğu kimi tütün bağımlılığı Xəstəliklərin beynəlxalq təsnifatı, 10 revision (ICD-10).

Nəticələr  217 inhalerləri arasında, 127 tütün istifadə etdikləri 10% 2 gün ərzində 25% -ni siqaretdən endirən 30 gün ərzində bunu etmiş və 7% ayda 83 siqaret çəkdikləri vaxt yarısı muxtariyyətini itirdi. İnkişaf edən XNUMX inhalerləri arasında ICD-10Müəyyən bir asılılıq, yarısı ayda 46 siqaret çəkdikləri vaxtdan etibarən bunu etdi. Başladıqdan sonra müsahibədə ICD-10Müəyyən olunmuş asılılıq, mövcud siqaret çəkənlərin orta tualiv kotikin konsentrasiyası 5.35 ng / mL idi, passiv siqaret çəkənlərin aktivini ayırmaq üçün istifadə olunan kəsici altındakı bir səviyyə.

Nəticələr  Ən həssas gənclər bir gün içərisində tütündən ölən və ya sigaradan ilk çəkən 2-dan ömürlük itirirlər. Tütün çəkilmə semptomlarının görünüşü və dayandırılmasında müvəffəqiyyətsiz cəhdlər gündəlik siqaret çəkmədən əvvəl ola bilər; ICD-10Gündəlik siqaretdən əvvəl müəyyən bir asılılıq ola bilər və istehlak gündə 2 siqaretə çatmadan adətən görünür.

Onun bir çox mühüm fəaliyyətləri arasında Russell14 30 il əvvəlindən çox nəşr olunan bir sıra nüfuzlu esselərdə "smoking davranış modeli" ni təsvir etmişdir. Bu modeldə siqaretlə başlayan ilk təcrübə psixososial amillər və maraqla motivasiya edilir, ancaq tez "nəfs", "sedativ" və ya "stimullaşdırma" şəklində nikotinin "farmakoloji mükafatları" asılılıqdan əvvəl istifadənin motivasiyasını təmin edir . Russell görə, "3 və ya 4 il aralıq siqaret çəkdikdən sonra, müntəzəm yetkin tipli asılı tütün içərisindədir."3 Alınması gündə 20 siqareti aşdıqda, "asılılıqla siqaret çəkmək" baş verir və "siqaret çəkmədən 20-a 30 dəqiqəyə çatdıqda siqaret çəkən şəxsin çəkilmə əlamətləri yaşayır".3 Nikotin asılılığının təbii tarixinin bu klassik təsviri yalnız nadir hallarda meydan oxundu5 20 əsrin sonuna qədər.

Russell yeniyetməlik dövründə siqaret çəkən ilk sigaranın təsirini tanıyarkən qabaqcıl idi: "Bu həssas dövrdə bir neçə il ərzində müntəzəm olaraq asılılığa qarşı təkamülün təkamülünü təmin etmək üçün üç-dörd süni siqaret çəkməmişik".3,6 Siqaretin ictimai norma olduğu bir dövrdə Russell "yalnız birdən çox siqareti olanların yüzdə 15 nisbətində, normal siqaret çəkənlər olmaqdan qaçınmayın" dedi.3 Təsadüfi və aralıqlı yetkin kişilərin həqiqətən nondependent olduğunu iddia edərək,7 siqaretin bir neçə siqaretin belə bir dərin təsiri niyə niyə "bir 40 illik həbs" ilə bərabər tutduqları heç vaxt açıq qalmadı.7

Nikotin asılılığının təbii tarixinin ilk perspektivli tədqiqatının nəşri ilə 2000-da müntəzəm ağır siqaretin gecikmə sintezi kimi asılılığı təsvir edən modelə meydan oxuyurdu.8 Gençlikte Nikotin Bağımlılığının Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesi (DANDY) çalışmasının, sigara içen sigara sayısının ya da kullanım süresinin ya da süresinin minimum gereksinimi olmadan ilk sigaradan sonra bağımlılık belirtileri yakında geliştiğini bildirdi.8,9 İncelenen 11 bağımlılık belirtilerinin her biri, aylıq sigara içmeye başlamadan 1 həftə içinde ən az 2 genç tarafından bildirildi. Simptomatik başlanğıcda istifadə olunan mediya tezliyi ayda 4 gün idi və median miqdarı ayda 8 siqaret idi. Məlumatlar aralıq siqaret çəkilməsinin başlanmasından dərhal sonra təqdim olunan simptomları olan Poisson əyri etdi.

DANDY tədqiqatında başqa bir gözlənilməz nəticə tapılmadı: qeyri-adi siqaret çəkənlər arasında çəkilmə əlamətləri. Adi müdriklik, çəkilmə simptomlarının gündəlik siqaretin orta səviyyələrində olduğu ortaya çıxdı,3 və onların iştirakı fərdin gündə ən az 5 siqaret çəkən bədəndə nikotin varlığını davam etdirməsini tələb edir.1012

Kanadanın Kvebek şəhərində yaşayan nikotin bağımlılığı (NDIT) tədqiqatı gündəlik siqaret başlamazdan əvvəl çəkilmə siqnallarının görünə biləcəyini nümayiş etdirərək DANDY araşdırmasını təkrarladı və genişləndirdi13Xəstəliyin Beynəlxalq Statistik Təsnifatı, 10 Revision (ICD-10), tütündən asılılığa dair diaqnostika meyarları aralıq tütün istifadəsi zamanı ortaya çıxır.13,14 Yaşamaq təhlili və ilk puffdan istifadə edərək, NDIT tədqiqatı 25 ayının 1.5 ayı, 4.5 aylıq aylıq smoking, 8.8 ayındakı digər çəkilmə simptomlarına qədər, 11 ayı içərisində 19.4% həftəlik siqaret XNUMX ay və s ICD-103 aylıq müəyyən edilmiş asılılıq (40.6 meyarlarının olması).15 Bu təxminlər əsl gecikmələri çoxaltmaqdadır, çünki hər bir hadisədən sonra anketin tarixinə əsaslanır. 3 ayı ərzində ilk nəfəs (1.5 ay gecikmələri) və ilk istək (4.5 ay) arasında, hələ aylıq çəkən olmayan gənclər 3 siqaretdən az miqdarda sigaret çəkmişlər (aylıq smoking üçün gecikmə 8.8 aydır). NDIT məlumatları göstərir ki, yalnız 1 və ya 2 siqaretlərindən tüstü çəkən yeniyetmələr üçün özlemə səbəb olmaq üçün kifayətdir, ICD-10Müəyyən bir asılılıq.

DANDY və NDIT tədqiqatlarından alınan empirik məlumatlar, Russell modelinin yenidən araşdırılmasına ehtiyac duydu. Bu məlumatlardan əldə edilən həssaslaşma-homeostaz nəzəriyyəsi nikotin asılılığının təməlində dayanan neyrofizioloji proseslərin ilk siqaret tərəfindən hərəkətə gətirildiyini iddia edir.16 Fiziki cəhətdən idarə edilən istək və azadlıqdan azad olmaq hər ay bir neçə siqaret çəkənlər üçün əsas motivator olur. Əvvəlcə özlem və çəkilmə əlamətləri hər həftə siqaret çəkən 1 siqareti içində saxlaya bilər, amma tolerantlıq qurulduqca, hər bir sigaranın verdiyi müddəti tədricən azalır. Siqaret çəkən adam istehlakı məhdudlaşdırmırsa, Russell qeyd etdiyi kimi, o, "[20-nı] 30-a siqaret çəkmədən xəstəxanaya çatdırdıqda" çəkilmə siqnalları ilə qarşılaşa bilər.3

Beləliklə, ədəbiyyat 2 modellərinə asılılığın inkişafı ilə yanaşır. Genç-2 (DANDY-2) -də Nikotinə Etibarlılığın İnkişafı və Qiymətləndirilməsinin məqsədi, həssaslaşdırma-homeostaz nəzəriyyəsini, nikotin asılılığının özü, çəkilmə və digər əlamətlərinin müəyyənləşdirilməsi ilə müəyyənləşdirilərək, aralıq siqaret çəkmə zamanı adətən gündəlik siqaret çəkmədən əvvəl. Dandy-2 tədqiqatı, nikotin qəbulunun biokimyəvi ölçüsünü istifadə edərək, sələfi üzərində təkmilləşdirilmiş, qiymətləndirmə ICD-10Sağkalma təhlillərindən istifadə, nikotinin ilk özünü göstərdiyi tənəffüsün gecikməsinin ölçülməsi və 45 potensialının siqaret risk amillərinin təsirini nəzərə alaraq, tütünün asılılığını müəyyənləşdirmişdir.

metodika

Bu, altıncı sinif şagirdlərinin bir kohortunun 4 illik uzunlamasına öyrənilməsi idi. Bütün prosedurlar Massachusetts Tibbi Məktəbinin institusional araşdırma şurası və yerli məktəb administratorları tərəfindən təsdiqləndi.

Əhalini araşdırın

Mövzular, irqi və etnik cəhətdən müxtəlif nümunə təmin etmək üçün seçilmiş 6 şəhər və şəhərətrafı Massachusetts icmalarında məktəblərdən alındı. Tədqiqat məktəblər vasitəsilə açıqlanıb. Mövzu ilə və valideynlərindən birinə razılıq verildi. Tək istisna meyarı şagirdin ingilis dilində ünsiyyət qurmağı üçün qeyri-mümkün idi. (Siqaret statusu uyğunluğunu müəyyən etməmişdir.) Məktəbləri dəyişdirən subyektlər yeni məktəb 1 saat sürücüyə daxil olduqda və yeni məktəb razılığa gəldilər.

Qaydası

Yanvar 2002-dan Yanvar 2006-ə qədər hər il, 3 xüsusi, məxfi, üz-üzə, skript yazılı müsahibələr məktəblərdə hər bir mövzu ilə məlumatların toplanması üçün ümumi 11 dalğaları üçün aparılıb. Müsahibələr tarixi və hadisələri dəqiq geri çağırmaq üçün təlim keçdi.17,18 Tütün istifadəçiləri üçün simptom və tütün istifadə dövrlərinin vaxtı və ardıcıllığını müəyyən etmək üçün şəxsi tədbirlər təqvimi yaradılmışdır. Milestones ilk puff idi; ilk inhalyasiya; aylıq, həftəlik və gündəlik siqaretin başlanğıcı; nikotin siyahısında (HONC) əyilmiş əşyaların təsdiqlənməsi; və yerinə yetirilməsi ICD-10 tütündən asılılıq meyarları. Mövcud olduğunuz zaman mərhələləri üçün xüsusi tarix yazılmışdır. Əks təqdirdə ayın başında bir mərhələ baş verdi, 7-da meydana gəldiyi kimi qeyd edildi; ortada, 15th kimi; və ayın sonunda, 25th kimi. Ən qısa bildirilən gecikmə vaxtları ən azı yanlışlığı xatırlayırdı. Hadisələr geniş aralıqda olsaydı, mövzu 2 tarixlərini müstəqil olaraq geri çağırdı. Lakin hadisələr eyni gündə və ya ardıcıl günlərdə baş verərsə, ikinci hadisənin tarixi müvafiq hadisə sayılarını ilk hadisənin tarixinə əlavə etməklə hesablanmışdır.

İlk dəfə nəfəs almağa reaksiyalar həmin hadisədən dərhal sonra reportajda qeyd edildi. Demoqrafik məlumatlar ilk müsahibədə toplandı. Hər reportajda, istifadə olunan tütün növləri ilə bağlı mövzu qeydləri yeniləndi; istifadə müddəti, tezliyi və miqdarı; və çəkinmə dövrləri.

Tükürük nümunələri əvvəlki 30 gün ərzində hər hansı bir tütündən istifadə barədə məlumat verən subyektlərdən hər müsahibədə toplanmış və əvvəlki 3 gün ərzində çəkilmiş siqaretlərin sayı qeyd olunmuşdur. Kotinin, nikotinin bir metaboliti, 17 saatı yarım ömrünə malikdir və son siqaretdən bir neçə gün sonra tükürükdə aşkar edilə bilər.19,20 Araşdırmada tüpürcək nümunəsi verməkdən imtina edən mövzular qaldı. Tükürün nümunələri santrifüj edilmiş, -20 ° C-də dondurulmuş və quru buzda qaz-maye kromatoqrafiyasından istifadə edərək, kor kotikin miqdarı üçün müstəqil laboratoriyaya göndərilmişdir.21

Tədbirlər

Nəticə tədbirləri nikotin və bir üzərində azalmış muxtariyyət idi ICD-10Nikotin asılılığının təyin diaqnozu. Tütün istifadəsinin fiziki və ya psixoloji istifadəsi çıxmaq üçün bir maneə təqdim edildikdə tam avtonomiya itirilir.22 Birinci DANDY tədqiqatında özerkliyi qiymətləndirmək üçün 11 element istifadə edilmişdir; Bunlardan 10, HONC (Cədvəl 1).22 HNC, 0.90-un Cronbach α-a 0.94-ə 4-ə olan yeniyetmələrin tədqiqatlarında birbaşa və proqnozlaşdırıcı etibarlılığını, yaxşı test-təkrar etibarlılığını, sabit bir faktorlu strukturunu və əla daxili etibarlılığını nümayiş etdirdi.2229 İndi 12 dillərində istifadə edilən HONC, hər hansı digər nikotin asılılığından daha ergenlərlə daha yaxşı qiymətləndirilmişdir.23

Cədvəl 1. 
Tütünə Qarşılıqlılığın Öxtariyyətinin və Diagnozunun itkisini qiymətləndirmək üçün istifadə edilən mübahisələr
Tütünə Qarşılıqlılığın Öxtariyyətinin və Diagnozunun itkisini qiymətləndirmək üçün istifadə edilən mübahisələr

İlk HONC simptomunun görünüşü ilə, siqaret çəkən şəxs tam avtonomiyanı itirmişdir. İlk HONC simptomları zamanı hər bir HONC simptomunun başlanğıcı və tezliyi (28-gün ayına görə günlər) və tütün istifadə miqdarı (ayda siqaret) qeyd edildi. Azalmış avtonomiyanın şiddəti təsdiqlənmiş HONC elementlərinin (0-10) ümumi sayını cəmləşdirərək hesablanmışdır. Muxtariyyətin itkisi siqaret çəkmə prosesinə bağlı olub olmadığını müəyyən etmək üçün biz x istifadə etdik2 heç bir HONC semptomu olmayan və 1 və ya daha çox əlamətləri olanlar arasında gündəlik siqareti müqayisə etmək üçün test. Bu təhlillər üçün əhali siqaret çəkən və ayrı-ayrılıqda tənəffüs edənlərdir.

Bir 22 elementi ilə bir müsahibə qurduq ICD-10Tütünün asılılığının müəyyənləşdirilmiş diaqnozu; 3 və ya daha çox simptom diaqnoz üçün tələb olunur (Cədvəl 1).14 Tarixi qeyd etdik ICD-10 İlk dəfə meyarlara və tütün istifadə səviyyəsinə çatdı.

Məlumatların təhlili

Gənclərin yarısından azı ilk siqaretdən nəfəs alır.30 Dərmana məruz qalmaması halında asılılıq simptomları gözlənilməyəcək kimi, analizlərimizi sonrakı mərhələlərdən başlayaraq tənəffüsün tarixini çıxararaq tənəffüs və gecikdirmələri (2 hadisələri arasındakı günlər) hesablayan subyektlərə məhdudlaşdırdıq.

Ayılamadan əvvəl aylıq istifadə edən 6 subyektləri üçün aylıq siqaretin gecikməsinin hesablanması mənfi bir nəticə çıxardı. Bu 6 mövzularında, ilk tənəffüs tarixini, aylıq smokingin başlanğıc tarixi kimi istifadə edilmişdir. İki mövzuda şişkinlik sonrası HONC semptomları bildirildi; bu da gecikmə dəyərlərini mənfi vaxt birləşmələri ilə hazırladı. Nikotin məruz qalma məruz qaldıqdan daha erkən keçdiyi ehtimalına görə, tənəffüs üçün tarix çatışmazlıq kimi qeydə alınıb və bu 2 subyektlərinin gecikmənin təhlili nəticəsində istisna olmaqla. Nəfəs alınması əvvəlcədən tənəffüsdən əvvəl istifadə edən yeganə mövzu, nikotin məruz qalmasının ilk inhalyasiyadan əvvəl olduğu kimi gecikmənin təhlili nəticəsində azaldıldı.

Yaş, irq, cinsiyyət, maddələr mübadiləsi və siqaretin istifadəsi (məsələn, şişkinliklərin sayı və şişkinlik həcmi) fərqliliyinə görə fərdi səviyyədə çəkilən siqaretlərə bir kotinin səviyyəsini çevirmək mümkün deyil.31 Yetkinlərdə kotikin səviyyələri yüngüldən ağır siqaret çəkməyə qədər siqaret istehlakı ilə qeyri-r = 0.44), lakin əvvəlki 10 saat ərzində istehlak 17-dan az siqaretə bərabər olduqda doğrusal bir əlaqə göstərin (r = 0.53).31 McNeill və digərləri32 ayda ortalama 201 siqaret çəkən yeniyetmələr arasında ortalama tüpürcək kotinin səviyyəsinin 210 ng / mL olduğunu bildirdi. Bu kobud yazışmalara əsasən rəqəmlərdə öz-özünə bildirilən istehlakı (ayda siqaret) və kotinin səviyyələrini göstərmək üçün eyni x oxu aralıqlarını istifadə etməyi əlverişli hesab etdik, beləliklə əyrilərin şəkilləri müqayisə oluna bildi, amma bu olmamalıdır kotinin səviyyəsinin ayda çəkilən siqaretə bərabər olduğunu göstərən səhv təfsir.

Təcrübənin uzunluğu fərdi fərziyyələri nəzərə alaraq, hər bir mərhələyə nail olmaq üçün kümülatif ehtimalı müəyyən etmək üçün Kaplan-Meier analizi istifadə edilmişdir (tütündən istifadə).15 Mövzular ilk inhalyadan asılılığın başlaması üçün risk altında olacağı ehtimal edilirdi. Sonuncu müsahibəyə qədər siqaret çəkməyə davam edən mövzular maraqların nəticəsini hələ əldə etmədikləri təqdirdə, müsahibə tarixində senzuraya düşdülər. Siqareti dayandırdıqları və sonuncu müsahibələrindən əvvəl yenidən başlamamış olan şəxslər, son siqaretdən (geri çəkilmə əlamətləri ortaya çıxma vaxtı vermək üçün) 30 gün sonra senzuraya məruz qaldılar.

Nəticələr

1246-dən 1808 tələbə cəmi (68.9%) altıncı sinifdə təhsil almışdır. Bunlardan 77.8% (970) məlumatların toplanması 11 dalğaları vasitəsilə saxlanılmışdır; 208 mövzusu uzaqlaşdı. Nümunə 51.9% qadın idi, ilk müsahibədə ortalama 12.2 il yaşı (sıra, 11-14 il). Əhali 70.2% ağ, 18.4% Hispanik, 5.0% qara, 3.7% Asiya və 2.7% Amerikalı Hindistan idi. Həyat boyu tütün istifadə edilməkdədir Cədvəl 2; subyektlərin yalnız 1.1% əvvəlki 30 gündə tütündən istifadə etmişdi. 370 siqaret çəkənlər 11.7 ilində orta sinifdə 2.5 ilində (16.7-3.0, SD, 217 il), 12.8 inhalerləri isə 2.5 ilində ilk dəfə tənəffüs edilən orta yaşa (17.1-2.6 SD, 217 il). Bu analizin mərkəzində olan 127 inhalerlərindən 58.5 (83%) avtonomiyanı itirmiş və 38.2 (XNUMX%) inkişaf etmişdir ICD-10Müəyyən bir asılılıq.

Cədvəl 2. 
Özünü bildirmiş tütündən istifadə
Özünü bildirmiş tütündən istifadə

Verilərin Poisson paylanması olduqda faizlər və medianlar bildirilir. Muxtariyyət itirildikdə siqaret çəkmə tezliyi üçün 25-ci faiz, ayda 1 gün idi (n = 106; orta, ayda 5.5 gün; aralıq, 0-28 gün); istehlak edilən tütün miqdarı üçün ayda 1 siqaret (median, 7 siqaret; çeşidi, 0-560 siqaret) idi. İlk HONC simptomundan sonra aparılan müsahibədə 25-ci faiz tüpürcək kotinin səviyyəsi 0.4 ng / mL (n = 61; median, 1.9 ng / mL; interval, 0-168.5 ng / mL) idi.

Şəkil 1 muxtariyyət itirildiyi zaman özünü göstərmiş tütündən istifadə və kotikin səviyyələrini müqayisə edir. Tükürmə, əvvəlki 30 gün içində imtina etmiş və ya içməmiş subyektlərdən toplanmadı. Beləliklə, kotik məlumatları tütün istifadə məlumatlarının qeydə alındığı subyektlərin altına əsaslanır. Hər iki əyridə muxtariyyətin itkisi, əsasən nikotin qəbulunun ən aşağı səviyyəsində meydana gəldiyini göstərir.

Şəkil 1.
Kotinin dəyərlərinin paylanması və özbaşına bildirilən tütün istehlakı, özerklik itkisi. Semptomların başlanğıcından sonrakı müsahibədə, subyektlər kotinin təyin edilməsi üçün tüpürcək nümunəsi təqdim etdilər və ilk dəfə bir simptomla qarşılaşdıqları zaman siqaret istehlaklarının nə olduğunu bildirdilər. Tükürük kotinin səviyyəsi üçün x oxu mililitrə görə nanoqramlarda kotinin konsentrasiyasını təmsil edir (n = 62); tütün istehlakı üçün 28 günlük bir ayda siqaretləri təmsil edir (n = 106). Kotinin təyini üçün seçmə ölçüsü tütün istehlakından daha kiçikdir, çünki subyekt siqareti buraxsa və ya bir nümunə üçün müraciətimizi rədd etsə, tüpürcək yığılmamışdır.

Kotinin dəyərlərinin paylanması və özbaşına bildirilən tütün istehlakı, özerklik itkisi. Semptomların başlanğıcından sonrakı müsahibədə, subyektlər kotinin təyin edilməsi üçün tüpürcək nümunəsi təqdim etdilər və ilk dəfə bir simptomla qarşılaşdıqları zaman siqaret istehlaklarının nə olduğunu bildirdilər. Tükürük kotinin səviyyəsi üçün x oxu mililitrə görə nanoqramlarda kotinin konsentrasiyasını təmsil edir (n = 62); tütün istehlakı üçün 28 günlük bir ayda siqaretləri təmsil edir (n = 106). Kotinin təyini üçün seçmə ölçüsü tütün istehlakından daha kiçikdir, çünki subyekt siqareti buraxsa və ya bir nümunə üçün müraciətimizi rədd etsə, tüpürcək yığılmamışdır.

Başlanğıcda istifadə tezliyi üçün 25th yüzdilli ICD-10- təyin olunmuş asılılıq 8 günlük ayda 28 gün idi (n = 81; orta, 28 gün; aralıq, 0-28 gün); çəkilmiş siqaretlərin miqdarı üçün ayda 8 siqaret (median, 46 siqaret; çeşidi, 0-560 siqaret) idi. Aşağıdakı müsahibədə 25-ci faiz tüpürcək kotinin səviyyəsi ICD-10- təyin edilmiş asılılıq 0.4 ng / mL (n = 54; orta, 5.35 ng / mL; aralıq, 0.0-211.4 ng / mL) idi. Şəkil 2 başlanğıcda özünü bildirmiş istehlak və kotikin səviyyələrini göstərir ICD-10Müəyyən bir asılılıq. Kotin məlumatları başlanğıcda ən az istehlak intensivliyi ilə subyektlərin daha yüksək konsentrasiyasını göstərir ICD-10Müəyyən bir asılılıq.

Şəkil 2.
Beynəlxalq Statistika Xəstəliklərinin Təsnifatı, 10-cu Reviziya (ICD-10) - təyin edilmiş asılılığın başlanğıcında kotinin dəyərlərinin paylanması və öz-özünə bildirilən siqaret istehlakı. Semptomların başlanmasından sonrakı müsahibədə, subyektlər kotinin təyin edilməsi üçün tüpürcək nümunəsi təqdim etdilər və ilk dəfə ICD-10-dan asılılıq meyarlarına cavab verdikləri zaman siqaret istehlaklarının nə olduğunu bildirdilər. Tüpürcək kotinin səviyyəsi üçün x oxu mililitrə görə nanoqramlarda kotinin konsentrasiyasını təmsil edir (n = 54); siqaret istehlakı üçün 28 günlük bir ayda siqaretləri təmsil edir (n = 82). Kotinin təyini üçün seçmə ölçüsü tütün istehlakından daha kiçikdir, çünki subyekt siqareti buraxsa və ya bir nümunə üçün müraciətimizi rədd etsə, tüpürcək yığılmamışdır.

Başlanğıcda cotinin dəyərlərinin və özünü göstərdiyi siqaret istehlakının faizi paylanması Xəstəliyin Beynəlxalq Statistik Təsnifatı, 10 Revision (ICD-10)Müəyyən bir asılılıq. Semptomların başlanmasından sonra müsahibədə, subotinlər kotikin müəyyənləşdirilməsi üçün tüpürcək nümunə təmin etmiş və onların ilk dəfə kriteriyalara cavab verdikləri zaman onların siqaret istehlakının nə olduğunu bildirmişlər ICD-10- müəyyən edilmiş asılılıq. Tüpürcək kotinin səviyyəsi üçün x oxu mililitrə görə nanoqramlarda kotinin konsentrasiyasını təmsil edir (n = 54); siqaret istehlakı üçün 28 günlük bir ayda siqaretləri təmsil edir (n = 82). Kotinin təyini üçün seçmə ölçüsü tütün istehlakından daha kiçikdir, çünki subyekt siqareti buraxsa və ya bir nümunə üçün müraciətimizi rədd etsə, tüpürcək yığılmamışdır.

Cədvəl 3 10 HONC simptomlarının hər birinin insidensiyasını və gündəlik siqaretin başlanğıcından əvvəl nə qədər tez-tez ortaya çıxdığını müqayisə edir. Məlumatın ikinci sütununda göstərildiyi kimi, hər bir mərhələ, gündəlik siqaret çəkmədən əvvəl bəzi mövzularda meydana gəldi. Muxtariyyətin itirməsi, avtonomiyanı itirən subyektlərin gündəlik 70.1% -də siqaret çəkməsindən əvvəl; ICD-10- gündəlik siqaret çəkmədən əvvəl müəyyən edilmiş asılılıq% 38.6. Tənəffüsdən muxtariyyət itkisinə qədər gecikmə üçün 10-cu və 25-ci faiz nisbətləri sırasıyla 2 və 30 gün (n = 111; aralıq, 0-3898 gün) və tənəffüsdən başlanğıcadək ICD-10- müəyyən edilmiş asılılıq, bunlar sırasıyla 61 və 139 gün (n = 81; aralıq, 13-3712 gün) idi. Bağımlılığa, muxtariyyət itkisinə və ya 10 fərdi HONC əlamətindən gecikmədə əhəmiyyətli bir cinsi fərq yox idi.

Cədvəl 3. 
Gündəlik Siqaret ilə Kilometraj Tədbirləri və onların Birliyi
Gündəlik Siqaret ilə Kilometraj Tədbirləri və onların Birliyi

Siqareti şişirdən subyektlər arasında muxtariyyət itkisi 195.8 nisbətində gündəlik siqaret çəkmə ilə əlaqələndirildi (% 95 inam intervalı, 62-614; müsbət proqnozlaşdırma dəyəri = 0.71; mənfi proqnozlaşdırma dəyəri = 0.99). Tənəffüs edənlər arasında əmsal nisbəti 83.4 (% 95 inam intervalı, 26-265; müsbət proqnozlaşdırma dəyəri = 0.74; mənfi proqnozlaşdırma dəyəri = 0.97) idi.

Şərh

Tütün üzərində muxtariyyətini itirən subyektlərin yüzdə onu 2 gün ərzində ilk dəfə sigaradan töküldü. Halb, ayda 7 siqaret çəkdikləri vaxtdan bəri bunu etmişdi. Bu, ilk DANDY tədqiqatı ilə əla razılığa gəlmişdir ki, otonomiyanı itirənlərin yarısı ayda 8 siqaret çəkdikləri zaman bunu etmişlər. Ölçü meyarlarına cavab verənlərin yarısı ICD-101-ə gündəlik olaraq 2 siqaret çəkdikləri vaxtdan etibarən müəyyən bir asılılıq etmişdi. Biyokimyəvi analiz başlanğıcda tütünün çox aşağı səviyyədə olduğunu təsdiqlədi ICD-10Müəyyən bir asılılıq; ortalama tüpürcək kotikin səviyyəsi (5.35 ng / mL) pasif siqaret çəkən sahələrə düşdü33 və siqaret çəkənləri pasif siqaret çəkənlərdən fərqləndirmək üçün tövsiyə olunan kəsmə nöqtəsindən (15 ng / ml) çox aşağıdır.20 Kotin məlumatlarını perspektivə yerləşdirmək üçün, McNeill et al32 həftədə 1 siqaretdən daha az siqaret çəkən gənclərin 13.1 ng / mL bir orta tüpürcək kotinin səviyyəsinə malik olduğunu və həftədə 1 ilə 6 siqaret çəkənlərə orta səviyyədə 26.1 ng / mL idi. Bizim məlumatlar, gün ərzində qan səviyyəsini davam etdirmək üçün kifayət qədər nikotin qəbulunun asılılığı başlaması üçün tələb olunan nəzəriyyəni təkzib edir.

Tütünün asılılığı ICD-10 ilk nəfəsdən 13 gün sonra erkən diaqnoz qoyuldu və bir neçə mövzu ilk dəfə tündkürdükdən sonra günün özerkliyini itirdi. Siqaretin başlamasından günlər içərisində asılılıq əlamətlərinin görünüşü ilk dəfə DANDY-də bildirilmişdir və indi NDİT tədqiqatı ICD-10 diaqnostika meyarları), hazırkı araşdırma və davam edən bir araşdırma ilə Psixi Bozuklukları diaqnostikası və Statistika Manual (Dördüncü Edition) meyarları.13,15,34

Russell14 ilk siqaretin əhəmiyyətli rolunu qəbul edərkən doğru idi. İlk inhalyasiya ən əhəmiyyətli tütün istifadə dövrü olduğuna inanırıq, çünki məlumatlarımız göstərir ki, bəzi gənclər ilk dəfə bir gün içərisində tütündən asılılıq əlamətlərini yaşayırlar. Özlem və çəkilmə simptomları çox vaxt qeyri-siqaret çəkmə ilə müşahidə olunur və əvvəllər bildirdiyimiz kimi bir neçə gün siqaret çəkməklə azad edilə bilər.35 Tütün üzərində öz özerkliğini itirməyənlərin yarısı, aylıq 7 və ya 8 siqaret çəkdikləri zaman bunu etmişlər. Həm DANDY tədqiqatları və NDIT tədqiqatının məlumatları həssaslaşma-homeostaz nəzəriyyəsində göstərildiyi kimi, nikotin asılılığının təbii tarixinin təsvirinə tamamilə uyğun gəlir.15,16

İlk tənəffüsün ilk simptomuna qədər başlama sürətinin ölçülməsi, asılılığın yavaş inkişaf etməsi ilə bağlı saxta təəssürat yarada bilər. İki gənc, birincisi 3 gün və digər 3 il gecikməsinə malik olan ikinci siqaretdən tökülən gündən sonra muxtariyyətini itirə bilər. İlk siqaretlərin aralığının həddindən artıq dəyişkənliyi müşahidə olunan gecikmələrdə (muxtariyyətin itirilməsi üçün 0-3898 gün) geniş diapazona kömək edir. Optimal dozaj cədvəli əsasında seçilməmiş gənclər populyasiyasında asılılığın nə dərəcədə tez istifadəyə veriləcəyini bilmirik. Bağımlılığın başlanğıcını təsvir edərkən, tütün istehlakı tədbirləri istifadə müddəti ilə müqayisədə yanlış təfəkkürə daha az meylli olur.

Nikotin çəkilmə əlamətlərinin hər biri gündəlik siqaret çəkmədən əvvəl bəzi mövzularda ortaya çıxdı. 1 siqaretin çəkilməsinin fasilələrlə siqaret çəkənlərə nikotinin 2 saatlıq yarı ömrünü böyüklük əmrləri ilə verdikləri dövrlərdə çəkilmə və istəkdən azad olması inandırıcı görünə bilər.35,36 Bununla birlikdə, bir siqaret üzərində 1 ilə 2 dəfə şişirdilən nikotin beynin nikotin reseptorlarının 50% -ni tutacaq,37 və bir nikotin doza hipokampusda noradrenalin sintezini və neyronların uzunmüddətli potensiasiyasını artırır (onlara stimullaşdırmanın aşağı salınmasında bir hərəkət potensialını buraxmağa imkan verir) ən azı bir aydır.38,39 Mövcud tədqiqat daxil olmaqla, 4 uzunlamasına8,13,28 və bir çox kesitsel tədqiqatlar5,35,4043 qeyri-adi siqaret çəkənlərin çəkilmə siqnallarını bildirmişlər.

Fasiləsiz və passiv siqaret eyni orta tüpürcək kotikin səviyyəsini meydana gətirə bilər, baxmayaraq ki, aktiv siqaret beyin nikotin səviyyələrində daha yüksək sancaqlar istehsal etməlidir. Pasif tüstüsə məruz qalma riski asılılıq riskini artırdıqda, bunu siqaret çəkən valideynlərə, qardaşlara və ya həmyaşıdlarına məruz qalanlar arasında gördük, amma biz bunu etməmişik.44

Bu tədqiqatın gücü 2 nəticəsi tədbirlərindən (avtonomiya və ICD-102 siqaret tədbirləri (siqaret çəkmə tezliyi və müddəti), 2 tədbirlərin ölçüləri (özünü hesabat və biokimyəvi analiz), 11 dalğaları üçün sıx aralıklı potensial məlumatların toplanması üçün müsahibələr; 4 illik təqibi; tütünün istifadəsi üçün faktiki tarixləri toplamaq və məlumat toplama tarixindən çox nəticə tədbirləri; dayandırıldıqdan sonra senzuradan sağkalım təhlillərinin istifadəsi; və əvvəlki hesabatların uyğunluğu.

Tədqiqatın məhdudiyyətləri məlumatlar toplanmasının tamamilə perspektivli olmamasıdır; məlumatlar geri qərəzə məruz qalır; bütün asılılıq tədbirləri öz-özünə bildirilir; və yetkinlik, alkoqol və ya digər dərmanların rolları nəzərə alınmamışdır. The ICD-10 kriteriyalarını qiymətləndirmək üçün təsdiq edilmiş bir vasitə təqdim etmir. HONC əlverişli psixometrik xüsusiyyətlərə malik olduğundan, biz onun maddələrini qiymətləndirmək üçün istifadə etdik ICD-10 meyarlara müvafiq olaraq. Bizim nümunə digər əhali və yaş qruplarını təmsil edə bilməz. Bununla bərabər, ilk və ikinci DANDY tədqiqatlarında təxminən eyni nəticələr, itirilmiş autonomiyanın başlanğıcında ortalama miqdarda (sırasıyla ayda 8 vs 7 siqaret) və siqaret çəkmə tezliyi (4.0 ilə ayda 5.5 gün) , bu dəyərlərin populyasiyalar arasında sabit ola biləcəyini göstərir.

Prudence, gənclərə tütünün ömür boyu asılılığını yaratmaq üçün yalnız 1 siqaret çəkə biləcəyini xəbərdar etməlidir. Teenage Attitudes and Practices Survey-də,45 20 siqaretindən daha az sigara içən bəzi gənclər ömür boyu çətinlikdən imtina etdiyini bildirdi. Ayda yalnız bir neçə siqaret çəkən gənclər hətta özünü və çəkilməsini anlamaq və aradan qaldırmaq üçün kömək edə bilər. Bu əhali gələcəkdə buraxma tədqiqatının mərkəzində olmalıdır.

Əvvələ qayıt 

Maddə məlumatları

Yazışmalar: Joseph R. DiFranza, MD, Ailə Həkimi və Cəmiyyət Sağlamlığı Bölümü, Massachusetts Tibb Məktəbi Universiteti, 55 Lake Ave, Worcester, MA 01655 ([e-poçt qorunur]).

Nəşr üçün qəbul: Yanvar 3, 2007.

Müəllif haqqı: Dr DiFranza, işin bütün məlumatlarına tam şəkildə sahib çıxdı və məlumatların bütövlüyü və məlumat təhlili dəqiqliyi üçün məsuliyyət aldı. Tədqiqat konsepsiyası və dizaynı: DiFranza, Ockene və McNeill. Məlumatların alınması: DiFranza, Hazelton, Fridman, Dussault və Wood. Məlumatların təhlili və təfsiri: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, McNeill və Wellman. Əlyazmanın hazırlanması: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert və Wellman. Mühüm intellektual məzmun üçün əl yazmasının tənqidi təzahürü: DiFranza, Savageau, Fletcher, O'Loughlin, Pbert, Ockene, McNeill, Hazelton, Friedman, Dussault, Wood və Wellman. Statistik təhlil: Savageau, Fletcher və O'Loughlin. Maliyyələşdirilmişdir: DiFranza və Ockene. İnzibati, texniki və maddi dəstək: DiFranza və Savageau. Tədqiqatın aparılması: DiFranza və Dussault.

Maliyyə açıqlanması: Yoxdur.

Maliyyələşdirmə / Dəstək: Bu tədqiqat QHT-lərin RO1 DA14666 ("Nikotinə asılılığa keçid") tərəfindən Narkotik İstismar üzrə Milli İnstitutundan maliyyələşdirilmişdir.

References
1. 

Russell MA Siqaret çəkmə vərdişi və təsnifatı.  Practitioner 1974;212 (1272) 791- 800PubMed
2. 

Russell MA Siqaretdən asılılıq, mən: təbiət və təsnifat.  Br Med J 1971;2 (5757) 330- 331PubMedMəqalə
3. 

Russell MA Siqaret çəkmə: bir asılılıq pozğunluğunun təbii tarixi.  Br J Med Psychol 1971;44 (1) 1- 16PubMedMəqalə
4. 

Russell MA Siqaret çəkmə problemləri: ümumi bir baxış.  NİDA Res Monogr 1977; (17) 13-33PubMed
5. 

McNeill AD Uşaqlarda siqaretdən asılılığın inkişafı.  Br J Addict 1991;86 (5) 589- 592PubMedMəqalə
6. 

McKennell AThomas R Yetkinlərin və yeniyetmələrin siqaret çəkmə vərdişləri və münasibətləri.  London, İngiltərə Her Majesty's Stationery Office1967;
7. 

Russell MA Nikotin bağımlılığı tələsi: dörd siqaret üçün 40 illik cəza.  Br J Addict 1990;85 (2) 293- 300PubMedMəqalə
8. 

DiFranza JRSavageau JAFletcher K et al. Gənclərdə tütündən asılılıq əlamətlərinin inkişafı: DANDY tədqiqatından 30 aylıq məlumatları izləmək.  Tobit nəzarət 2002;11 (3) 228- 235PubMedMəqalə
9. 

DiFranza JRRigotti NAMcNeill AD et al. Yeniyetmələrdə nikotin asılılığının ilkin simptomları.  Tobit nəzarət 2000;9 (3) 313- 319PubMedMəqalə
10. 

Benowitz NLHenningfield J Asılılıq üçün nikotin həddinin yaradılması.  N Engl J Med 1994;331 (2) 123- 125PubMedMəqalə
11. 

Benowitz NL Dərman müalicəsi: siqaret çəkmə və nikotin asılılığının farmakoloji aspektləri.  N Engl J Med 1988;319 (20) 1318- 1330PubMedMəqalə
12. 

Benowitz NLJacob P Siqaret çəkərkən gündəlik nikotin qəbulu.  Klinik Pharmacol Ther 1984;35 (4) 499- 504PubMedMəqalə
13. 

O'Loughlin JDiFranza JTyndale RF et al. Nikotindən asılılıq əlamətləri, ergenlərdə siqaret çəkmə tezliyi ilə əlaqələndirilir.  Am J Prev Med 2003;25 (3) 219- 225PubMedMəqalə
14. 

Dünya Sağlamlıq Təşkilatı, Xəstəliklərin beynəlxalq təsnifatı, 10 revision (ICD-10).  Cenevrə, İsveçrə Dünya Sağlamlıq Təşkilatı1992;
15. 

Gervais AO'Loughlin JMeshefedjian GBancej CTremblay M Yeniyetmələrdə təbii siqaret istifadəsinin başlanğıc mərhələsi.  CMAJ 2006;175 (3) 255- 262PubMedMəqalə
16. 

DiFranza JRWellman RJ Nikotin istəyi, çəkilmə və tolerantlığın həssaslaşma-homeostaz modeli: klinik və əsas elm ədəbiyyatını birləşdirmək.  Nicotine Tob Res 2005;7 (1) 9- 26PubMedMəqalə
17. 

Bradburn NMRips LJShevell SK Avtobioqrafik suallara cavab vermək: yaddaşın və nəticənin anketlərə təsiri.  Elm 1987;236 (4798) 157- 161PubMedMəqalə
18. 

Ershler JLeventhal HFleming RGlynn K Altıncı - on ikinci siniflərdə siqaret çəkənlər üçün buraxma təcrübəsi.  Addict Behav 1989;14 (4) 365- 378PubMedMəqalə
19. 

Divar MAJohnson JJacob PBenowitz NL Kotinin, siqaret çəkməyənlərin, passiv siqaret çəkənlərin və aktiv siqaret çəkənlərin serumunda, tüpürcəyində və sidiyində.  Am J İctimai Sağlamlıq 1988;78 (6) 699- 701PubMedMəqalə
20. 

SRNT Biyokimyəvi Doğrulama, Tütündən istifadənin biyokimyəvi yoxlanılması və dayandırılması üzrə Alt Komitə.  Nicotine Tob Res 2002;4 (2) 149- 159PubMedMəqalə
21. 

Feyerabend CRussell MA Bioloji mayelərdə kotinin və nikotinin təyini üçün sürətli qaz-maye xromatoqrafik metod.  J Pharm Pharmacol 1990;42 (6) 450- 452PubMedMəqalə
22. 

DiFranza JRSavageau JAFletcher K et al. Yeniyetmələrdə nikotin istifadəsi ilə bağlı muxtariyyət itkisinin ölçülməsi: DANDY (Gənclərdə Nikotinə Bağlılığın İnkişafı və Qiymətləndirilməsi) işi.  Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156 (4) 397- 403PubMedMəqalə
23. 

DiFranza JWellman RJ Nikotin Siyahısına (HONC) bağlanmışdı. http://fmchapps.umassmed.edu/honcMay 23, 2006 əldə edildi
24. 

O'Loughlin JTarasuk JDiFranza JParadis G Yeniyetmələr arasında nikotin asılılığının seçilmiş ölçülərinin etibarlılığı.  Ann Epidemiol 2002;12 (5) 353- 362PubMedMəqalə
25. 

Wellman RJDiFranza JRPbert L et al. Bağlanan Nikotin Siyahısı və dəyişdirilmiş Fagerström Tolerantlıq Anketinin psixometrik xüsusiyyətlərinin müqayisəsi.  Addict Behav 2006;31 (3) 486- 495PubMedMəqalə
26. 

Wellman RJDiFranza JRSavageau JADussault GF Qısa müddətli siqaret alma qaydaları.  Tobit nəzarət 2004;13 (3) 251- 257PubMedMəqalə
27. 

Wellman RJDiFranza JRSavageau JAGodiwala SFriedman KHazelton J Nikotin istifadəsi ilə yetkinlərin muxtariyyət itkisinin ölçülməsi: Nikotin siyahısına bağlandı.  Nicotine Tob Res 2005;7 (1) 157- 161PubMedMəqalə
28. 

Wellman RJSavageau JAGodiwala S et al. Yetkin siqaret çəkənlərdə Nikotinlə əlaqəli yoxlama siyahısı və Nikotindən asılılığın Fagerstrom testinin müqayisəsi.  Nicotine Tob Res 2006;8 (4) 575- 580PubMedMəqalə
29. 

Wheeler KCFletcher KEWellman RJDiFranza JR Yeniyetmələrin nikotin asılılığına görə müayinəsi: Bağlı Nikotin Siyahısı.  Adolesc Sağlamlıq 2004;35 (3) 225- 230PubMedMəqalə
30. 

Friedman LSLichtenstein EBiglan Gənclər arasında siqaret çəkmə başlanğıcı: ilkin vəziyyətlərin empirik analizi.  Addict Behav 1985; 101- 13PubMedMəqalə
31. 

Swan GEHabina KMeans BJobe JEsposito J Tüpürcək kotinin və son siqaret: qeyri-xətti bir əlaqənin sübutu.  İctimai Səhiyyə Rep 1993;108 (6) 779- 783PubMed
32. 

McNeill ADJarvis MWest RRussell MBryant Yeniyetmələrdə siqaret çəkmənin göstəricisi olan bir tüpürcək kotinin.  Br J Addict 1987;82 (12) 1355- 1360PubMedMəqalə
33. 

Etzel RA Tüpürcək kotininin tütün tüstüsünə məruz qalma göstəricisi kimi istifadəsinə dair bir baxış.  Prev Med 1990;19 (2) 190- 197PubMedMəqalə
34. 

Kandel DBHu MCGriesler PCSchaffran C Nikotindən asılılıq əlamətlərinin yaşanma vaxtı. Təqdim olunan sənəd: Nikotin və Tütün Araşdırmaları Cəmiyyəti Yığıncağı 15-18 Fevral 2006 Orlando, FL
35. 

Fernando WWWellman RDiFranza J Siqaret istehlakı səviyyəsi ilə gecikmə arasında retrospektiv olaraq çəkilmə simptomlarının başlanğıcına qədər olan əlaqə.  Psixofarmakologiya (Berl) 2006;188 (3) 335- 342PubMedMəqalə
36. 

Benowitz NLJacob P Nikotinin metabolizmasında və insanda ürək-damar təsirlərində fərdi dəyişkənlik.  J Pharmacol Exp Ther 1982;221 (2) 368- 372PubMed
37. 

Brody ALMandelkern MLondon E et al. Siqaret çəkmək beyin alfa-4, beta-2 nikotinik asetilkolin reseptorlarını doyurur.  Arch Gen Psixiatriya 2006;63 (8) 907- 915PubMedMəqalə
38. 

Hamid SDawe GSGray JAStephenson JD Nikotin, nikotin astarlanmış siçovulların dentat girusunda uzunmüddətli gücləndirmə əmələ gətirir.  Neurosci Res 1997;29 (1) 81- 85PubMedMəqalə
39. 

Smith KMMitchell SNJoseph MJ Xroniki və subkronik nikotinin siçovul beynindəki noradrenerjik və dopaminerjik neyronlarda tirozin hidroksilaza aktivliyinə təsiri.  J Neurochem 1991;57 (5) 1750- 1756PubMedMəqalə
40. 

Riedel BWRobinson LKlesges RMcLain-Allen B Yeniyetmələr arasında siqaret çəkmə təsirlərindəki etnik fərqlər.  Addict Behav 2003;28 (1) 129- 140PubMedMəqalə
41. 

Güclü DRKahler CRamsey SAbrantes Kəskin psixopatologiyası olan yeniyetmələr arasında nikotinin azaldılması: maddə cavab analizi.  Nicotine Tob Res 2004;6 (3) 547- 557PubMedMəqalə
42. 

Wellman RMcMillen RDiFranza J Kollec tələbələrinin Nikotinlə əlaqəli yoxlama siyahısı ilə siqaret çəkmə üzərində muxtariyyətlərini qiymətləndirmək.  J Am Coll Səhiyyə Mətbuatda
43. 

McNeill ADWest RJarvis MJackson PBryant A Yeniyetmə siqaret çəkənlərdə siqaret çəkmə əlamətləri.  Psixofarmakologiya (Berl) 1986;90 (4) 533- 536PubMedMəqalə
44. 

DiFranza JSavageau JAFletcher K et al. Nikotindən asılılığa həssaslıq: Gənclərdə Nikotindən Asılılığın İnkişafı və Qiymətləndirilməsi – 2.  Pediatriya Mətbuatda
45. 

Xəstəliklərə Nəzarət və Qarşısının Alma Mərkəzləri, Tütün istifadəsinin səbəbləri və yeniyetmələr və gənc yetkin tütün istifadəçiləri arasında nikotinin çıxarılması simptomları: Amerika Birləşmiş Ştatları, 1993.  MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43 (41) 745- 750PubMed