Američko društvo za medicinu ovisnosti: Definicija ovisnosti - duga verzija. (2011)

ASAM

KOMENTARI: Svežom novom ASAM „definicijom ovisnosti“ (avgust 2011.) završava se rasprava o postojanju ovisnosti o ponašanju, uključujući ovisnost o seksu i pornografiji. Ova nova definicija ovisnosti, koja uključuje ovisnosti o ponašanju, poput hrane, kockanja i seksa, ASAM nedvosmisleno navodi da ovisnosti o ponašanju uključuju slične promjene mozga i neuronske puteve kao i ovisnosti o drogama. Vjerujemo da ovisnost o internet pornografiji ne bi trebala biti pod kišobranom seksualne ovisnosti. Većina muškaraca koji postanu ovisni o pornografiji nikada ne bi postali ovisnici o seksu da su živjeli u predinternetsku eru. (U kurzivu imam reference na određene bihevioralne ovisnosti.)

Link na ASAM web stranicu

 Dva članka YBOP-a iz 2011-a:

Kraj linije za DSM:

Izjava o javnoj politici: definicija zavisnosti (duga verzija)

Ovisnost je primarna, hronična bolest nagrade mozga, motivacija, pamćenje i povezano krugovanje. Ovisnost utječe na neurotransmisiju i interakcije unutar nagradnih struktura mozga, uključujući jezgro jezgra, prednji cingulatni korteks, bazalni prednji mozak i amigdalu, tako da su motivacijske hijerarhije izmijenjene i ovisnička ponašanja, koja mogu ili ne moraju uključivati ​​alkohol i drugu upotrebu droge, zamjenjuju zdravo , ponašanja koja se odnose na samostalan rad. [I] ovisnost također utječe na neurotransmisiju i interakciju između kortikalnih i hipokampalnih krugova i moždanih struktura nagrada, tako da pamćenje prijašnjih izlaganja nagrađuje (kao što su hrana, seks, alkohol i druge droge) dovodi do biološkog i bihejvioralnog odgovora na spoljašnje znakove, a zatim pokreće žudnju i / ili angažovanje u ponašanju zavisnosti.

Neurobiologija ovisnosti obuhvaća više od neurohemije nagrade. (1) Čelni korteks mozga i temeljne veze bijele tvari između frontalnog korteksa i krugova nagrade, motivacije i pamćenja temeljni su u manifestacijama promijenjene kontrole impulsa, promijenjene prosudbe , i disfunkcionalna potraga za nagradama (koju pogođena osoba često doživljava kao želju da „bude normalna“) koja se vidi u ovisnosti - uprkos kumulativnim štetnim posljedicama izazvanim bavljenjem drogom i drugim ovisničkim ponašanjima.

Prednji režnjevi važni su u inhibiciji impulzivnosti i u pomaganju pojedincima da na odgovarajući način odgode zadovoljstvo. Kad osobe s ovisnošću ispolje probleme u odgađanju zadovoljenja, postoji neuronski lokus ovih problema u prednjem korteksu. Morfologija frontalnog režnja, povezanost i funkcioniranje još su u procesu sazrijevanja tijekom adolescencije i mlade odrasle dobi, a rano izlaganje korištenju supstanci još je jedan značajan faktor u razvoju ovisnosti. Mnogi neuroznanstvenici smatraju da je razvojna morfologija osnova zbog koje je rano izlaganje tvarima toliko važan faktor.

Genetski faktori čine oko polovinu vjerovatnoće da će pojedinac razviti ovisnost. Faktori okoline su u interakciji sa biologijom osobe i utiču na stepen u kojem genetski faktori vrše svoj uticaj. Resiliteti koje pojedinac stiče (kroz roditeljstvo ili kasnije životna iskustva) mogu uticati na stepen do kojeg genetske predispozicije dovode do ponašanja i drugih manifestacija zavisnosti. Kultura takođe igra ulogu u tome kako se ovisnost aktualizira kod osoba sa biološkim ranjivostima u razvoju ovisnosti.

Drugi faktori koji mogu doprinijeti pojavi ovisnosti, vodeći do njegovih karakterističnih bio-psiho-socio-duhovnih manifestacija, uključuju:

a. Prisustvo osnovnog biološkog deficita u funkciji krugova nagrađivanja, tako da su lijekovi i ponašanja koja poboljšavaju funkciju nagrađivanja preferirani i traženi kao pojačivači;

b. Neprekidno angažovanje u korišćenju droga ili drugim ponašanjima zavisnosti, uzrokujući neuroadaptaciju u motivacionim krugovima, što dovodi do narušene kontrole nad daljnjom upotrebom droga ili angažovanja u ponašanju zavisnosti;

c. Kognitivne i afektivne distorzije, koje narušavaju percepcije i kompromituju sposobnost da se nose sa osećanjima, što rezultira značajnom samoobmanom;

d. Prekid zdravih socijalnih potpora i problemi u međuljudskim odnosima koji utiču na razvoj ili utjecaj otpornosti;

e. Izlaganje traumi ili stresora koji nadvladavaju sposobnosti suočavanja pojedinca;

f. Izobličenje u značenju, svrsi i vrijednostima koje usmjeravaju stavove, razmišljanje i ponašanje;

g. Iskrivljenja u vezi sa osobom sa sobom, sa drugima i sa transcendentnim (koje mnogi nazivaju Bog, Viša sila grupama 12 koraka, ili viša svest od drugih); i

h. Prisustvo psihijatrijskih poremećaja koji se javljaju kod osoba koje se bave upotrebom supstanci ili drugim ponašanjima zavisnosti.

Ovisnost karakterizira ABCDE (vidi #2 ispod):

a. Nemogućnost doslednog uzdržavanja;

b. Oštećenje u bihevioralnoj kontroli;

c. Craving; ili povećana “glad” za drogama ili nagrađivanje iskustava;

d. Smanjeno prepoznavanje značajnih problema u ponašanju i međuljudskim odnosima; i

e. Disfunkcionalni emocionalni odgovor.

Moć spoljašnjih znakova da izazove žudnju i upotrebu droga, kao i da poveća učestalost angažovanja u drugim potencijalno ovisničkim ponašanjima, također je karakteristika ovisnosti, pri čemu je hipokampus važan u sjećanju na prethodna euforična ili disforična iskustva, te amigdala je bitna u motivaciji da se koncentriše na odabir ponašanja povezanog s tim prošlim iskustvima.

Iako neki smatraju da je razlika između onih koji imaju zavisnost i onih koji to ne čine, količina ili učestalost upotrebe alkohola / droga, angažovanje u ponašanju zavisnosti (kao što je kockanje ili potrošnja) (3), ili izloženost drugim vanjskim nagradama (kao što su hrana ili seks), karakterističan aspekt zavisnosti je kvalitativni način na koji pojedinac reaguje na takve izloženosti, stresore i ekološke signale. Posebno patološki aspekt načina na koji osobe sa zavisnošću nastoje da koriste supstance ili eksterne nagrade je da preokupacija, opsesija i / ili potraga za nagradama (npr. Alkohol i druga upotreba droga) i dalje postoje uprkos akumulaciji štetnih posledica. Ove manifestacije mogu se pojaviti kompulzivno ili impulsivno, kao odraz oslabljene kontrole.

Trajni rizik i / ili ponavljanje recidiva, nakon perioda apstinencije, još je jedno fundamentalno svojstvo ovisnosti. Ovo može biti izazvano izloženošću nagrađivanju supstanci i ponašanja, izlaganjem ekološkim znakovima upotrebe i izlaganjem emocionalnim stresorima koji aktiviraju pojačanu aktivnost u stresnim vezama mozga. (4)

U zavisnosti postoji značajno oštećenje u izvršnom funkcionisanju, koje se manifestuje u problemima sa percepcijom, učenjem, kontrolom impulsa, kompulzivnošću i rasuđivanjem. Ljudi s ovisnošću često pokazuju manju spremnost da promijene svoje disfunkcionalno ponašanje uprkos rastućim zabrinutostima koje izražavaju značajni drugi u životu; i pokazati očigledan nedostatak uvažavanja veličine kumulativnih problema i komplikacija. I dalje se razvijaju frontalni režnjevi adolescenata i mogu smanjiti te deficite u funkcionisanju izvršne vlasti i predodrediti mlade da se upuste u “visoko rizična” ponašanja, uključujući uključivanje u upotrebu alkohola ili drugih droga. Duboka nagon ili žudnja za upotrebom supstanci ili uključivanje u naizgled nagrađivanje ponašanja, koje se vidi kod mnogih pacijenata sa zavisnošću, naglašava kompulzivni ili avolični aspekt ove bolesti. To je veza sa “bespomoćnošću” nad zavisnošću i “neukrotivošću” života, kao što je opisano u koraku 1 programa 12 Steps.

Ovisnost je više od poremećaja u ponašanju. Karakteristike ovisnosti uključuju aspekte ponašanja, spoznaje, emocije i interakcije neke osobe, uključujući sposobnost osobe da se odnosi prema članovima njihove porodice, članovima njihove zajednice, vlastitom psihološkom stanju i stvarima koje nadilaze njihove svakodnevne navike. iskustvo.

Bihevioralne manifestacije i komplikacije ovisnosti, prvenstveno zbog narušene kontrole, mogu uključivati:

a. Prekomerna upotreba i / ili angažovanje u ponašanju zavisnosti, na višim frekvencijama i / ili količinama nego što je osoba nameravala, često povezana sa stalnom željom za neuspešnim pokušajima kontrole ponašanja;

b. Prekomjerno izgubljeno vrijeme u upotrebi supstanci ili oporavak od efekata upotrebe supstanci i / ili angažmana u ponašanju zavisnosti, sa značajnim negativnim uticajem na socijalno i profesionalno funkcionisanje (npr. Razvoj problema međuljudskih odnosa ili zanemarivanje odgovornosti kod kuće, u školi ili na poslu) );

c. Kontinuirano korišćenje i / ili angažovanje u ponašanju zavisnosti, uprkos postojanju trajnih ili ponavljajućih fizičkih ili psiholoških problema koji mogu biti uzrokovani ili pogoršani upotrebom supstanci i / ili srodnim ponašanjem zavisnosti;

d. Sužavanje repertoara ponašanja s naglaskom na nagrade koje su dio ovisnosti; i

e. Očigledan nedostatak sposobnosti i / ili spremnosti da se preduzmu konzistentne, meliorativne akcije uprkos prepoznavanju problema.

Kognitivne promjene u ovisnosti mogu uključivati:

a. Zaokupljenost upotrebom supstanci;

b. Izmijenjene procjene relativnih koristi i šteta povezanih s drogama ili nagrađivanjem; i

c. Netačno verovanje da se problemi u životu mogu pripisati drugim uzrocima, a ne predvidljiva posledica zavisnosti.

Emocionalne promjene u ovisnosti mogu uključivati:

a. Povećana anksioznost, disforija i emocionalni bol;

b. Povećana osetljivost na stresore povezane sa regrutovanjem moždanih stresnih sistema, tako da “stvari izgledaju stresnije” kao rezultat; i

c. Poteškoće u prepoznavanju osjećaja, razlikovanju osjećaja i tjelesnih osjećaja emocionalnog uzbuđenja, te opisivanja osjećaja prema drugim ljudima (ponekad se naziva aleksitimija).

Emocionalni aspekti ovisnosti su prilično složeni. Neke osobe koriste alkohol ili druge droge ili patološki traže druge nagrade jer traže “pozitivno pojačanje” ili stvaranje pozitivnog emocionalnog stanja (“euforija”). Drugi se bave upotrebom droge ili drugim nagradama jer su iskusili olakšanje od negativnih emocionalnih stanja ("disforija"), što predstavlja "negativno pojačanje". Osim početnih iskustava nagrađivanja i olakšanja, postoji disfunkcionalno emocionalno stanje prisutno u većini slučajeva ovisnosti. to je povezano sa upornošću angažovanja sa ponašanjem zavisnosti.

Stanje ovisnosti nije isto što i stanje opijenosti. Kada neko iskusi blagu intoksikaciju upotrebom alkohola ili drugih droga, ili kada se neko ne bavi patološkim ponašanjem u potencijalno ovisničkim ponašanjima kao što je kockanje ili jelo, može se osjetiti “visok”, koji se osjeća kao “pozitivno” emocionalno stanje povezano s povećanim aktivnostima dopamina i opioidnog peptida u krugovima nagrađivanja. Posle takvog iskustva, dolazi do neurohemijskog oporavka, u kojem funkcija nagrađivanja ne vraća se samo na osnovnu liniju, već često pada ispod prvobitnog nivoa. To obično nije svjesno vidljivo od pojedinca i nije nužno povezano sa funkcionalnim oštećenjima.

Vremenom, opetovana iskustva sa upotrebom supstanci ili ovisničkim ponašanjem nisu povezana sa sve većom aktivnošću nagradnih krugova i nisu toliko subjektivna. Jednom kada osoba doživi povlačenje iz upotrebe droga ili usporedivog ponašanja, javlja se anksiozno, uznemireno, disforično i labilno emocionalno iskustvo, povezano sa suboptimalnom nagradom i regrutovanjem sistema mozga i hormonskog stresa, što je povezano s povlačenjem iz gotovo svih farmakoloških klasa lijekovi ovisnosti. Dok se tolerancija razvija do „visoke“, tolerancija se ne razvija do emocionalnog „nižeg“ povezanog s ciklusom opijenosti i povlačenja.

Stoga, u ovisnosti, osobe opetovano pokušavaju stvoriti „visoki“ - ali ono što uglavnom doživljavaju je sve dublje i dublje „nisko“. Iako bilo ko može „željeti“ da se „povisi“, oni sa ovisnošću osjećaju „potrebu“ da koriste supstancu koja izaziva ovisnost ili da se uključe u ovisničko ponašanje kako bi pokušali riješiti svoje disforično emocionalno stanje ili fiziološke simptome povlačenja. Osobe s ovisnošću koje kompulzivno koriste, iako se zbog toga možda neće osjećati dobro, u nekim slučajevima dugo nakon potrage za „nagradama“ zapravo nije ugodno. (5) Iako ljudi iz bilo koje kulture mogu odabrati da „napišu“ jednu ili drugu aktivnosti, važno je shvatiti da ovisnost nije samo funkcija izbora. Jednostavno rečeno, ovisnost nije željeni uvjet.

Kako je zavisnost hronična bolest, periodi relapsa, koji mogu prekinuti remisiju, uobičajena su karakteristika zavisnosti. Takođe je važno prepoznati da povratak na upotrebu droga ili patološko traganje za nagradama nije neizbježan.

Kliničke intervencije mogu biti vrlo učinkovite u mijenjanju tijeka ovisnosti. Pažljivim praćenjem ponašanja pojedinca i upravljanjem nepredviđenim situacijama, ponekad uključujući posljedice ponašanja za ponavljanje ponašanja, može se doprinijeti pozitivnim kliničkim ishodima. Angažman u aktivnostima promocije zdravlja koje promovišu ličnu odgovornost i odgovornost, povezanost sa drugima i lični razvoj takođe doprinose oporavku. Važno je prepoznati da ovisnost može uzrokovati invalidnost ili preranu smrt, posebno kada se ne liječi ili neadekvatno liječi.

Kvalitativni načini na koje mozak i ponašanje reaguju na izloženost lekovima i angažovanje u ponašanju zavisnosti su različiti u kasnijim fazama zavisnosti nego u ranijim fazama, što ukazuje na progresiju, koja ne mora biti očigledna. Kao što je slučaj sa drugim hroničnim bolestima, stanje se mora pratiti i upravljati vremenom kako bi se:

a. Smanjenje učestalosti i intenziteta relapsa;

b. Održavanje perioda remisije; i

c. Optimizirajte nivo funkcionisanja osobe tokom perioda remisije.

U nekim slučajevima ovisnosti, upravljanje lijekovima može poboljšati ishode liječenja. U većini slučajeva ovisnosti, integracija psihosocijalne rehabilitacije i stalne njege sa farmakološkom terapijom zasnovanom na dokazima daje najbolje rezultate. Upravljanje kroničnim bolestima je važno za minimiziranje epizoda relapsa i njihovog uticaja. Liječenje ovisnosti spašava živote †

Stručnjaci za ovisnosti i osobe u oporavku znaju nadu koja se nalazi u oporavku. Oporavak je dostupan čak i osobama koje na prvi pogled ne mogu uočiti tu nadu, posebno kada je fokus na povezivanju zdravstvenih posljedica na bolest ovisnosti. Kao iu drugim zdravstvenim uslovima, samoupravljanje, uz uzajamnu podršku, veoma je važno u oporavku od ovisnosti. Vršnjačka podrška poput one koja se nalazi u različitim aktivnostima „samopomoći“ je korisna u optimizaciji zdravstvenog statusa i funkcionalnih ishoda u oporavku. ‡

Oporavak od ovisnosti najbolje se postiže kombinacijom samoupravljanja, uzajamne podrške i profesionalne skrbi koju pružaju obučeni i certificirani profesionalci.

Napomene za objašnjenje ASAM-a:

1. Neurobiologija nagrađivanja je dobro poznata decenijama, dok se neurobiologija ovisnosti još uvijek istražuje. Većina kliničara je naučila o putevima nagrađivanja uključujući projekcije iz ventralnog tegmentalnog područja (VTA) mozga, kroz srednji snop prednjeg mozga (MFB), a završava se u nucleus accumbens (Nuc Acc), u kojem su istaknuti dopaminski neuroni. Trenutna neuroznanost prepoznaje da neurocirkuitrija nagrađivanja uključuje i bogatu dvosmjernu struju koja povezuje nukleus akumbens i bazalni prednji mozak. To je sklop nagrada u kojem je nagrada registrovana, i gde najosnovnije nagrade, kao što su hrana, hidratacija, seks i negovanje, imaju jak i održiv životni uticaj.

Alkohol, nikotin, druge droge i patološka ponašanja kockanja ispoljavaju svoje početne efekte tako što djeluju na isti sustav nagrađivanja koji se pojavljuje u mozgu da bi hrana i seks, na primjer, duboko učvrstili. Ostali efekti, kao što su intoksikacija i emocionalna euforija od nagrada, proizlaze iz aktivacije kruga nagrađivanja. Dok se intoksikacija i povlačenje dobro razumiju kroz proučavanje kruga nagrađivanja, razumijevanje ovisnosti zahtijeva razumijevanje šire mreže neuronskih veza koje uključuju prednji mozak kao i strukture srednjeg mozga. Odabir određenih nagrada, preokupacija određenim nagradama, odgovor na izazivače za određenim nagradama i motivacioni nagoni za korišćenje alkohola i drugih droga i / ili patološki traženje drugih nagrada, uključuju višestruka područja mozga izvan samog nagrađivanja.

2. Ovih pet karakteristika ASAM ne namera koristiti kao "dijagnostičke kriterijume" za utvrđivanje da li je zavisnost prisutna ili ne. Iako su ove karakteristične osobine široko prisutne u većini slučajeva zavisnosti, bez obzira na farmakologiju upotrebe supstanci koja se vidi u zavisnosti ili nagradu koja se patološki nastavlja, svaka karakteristika možda nije jednako vidljiva u svakom slučaju. Dijagnoza ovisnosti zahtijeva sveobuhvatnu biološku, psihološku, društvenu i duhovnu procjenu od strane obučenog i certificiranog stručnjaka.

3. U ovom dokumentu, pojam „ovisničko ponašanje“ odnosi se na ponašanja koja su obično korisna i koja su svojstva u mnogim slučajevima ovisnosti. Izloženost ovim ponašanjima, baš kao što se događa kod izlaganja drogama koje nagrađuju, olakšava postupak ovisnosti, a ne uzrokuje ovisnost. Stanje anatomije i fiziologije mozga osnovna je varijabla koja je direktnije uzročnik ovisnosti. Stoga se u ovom dokumentu pojam „ovisničko ponašanje“ ne odnosi na disfunkcionalno ili socijalno neodobreno ponašanje, koje se može pojaviti u mnogim slučajevima ovisnosti. Ponašanja, poput nepoštenja, kršenja vlastitih vrijednosti ili vrijednosti drugih, krivična djela itd., Mogu biti komponenta ovisnosti; na njih se najbolje gleda kao na komplikacije koje proizlaze iz ovisnosti, a ne zbog nje.

4. Anatomija (uključena moždana kola) i fiziologija (uključeni neuro-prenosnici) u ova tri načina recidiva (relaksacija relapsa uzrokovana lijekovima ili nagrađivanjem u odnosu na povratnu reakciju na povratnu informaciju protiv okidanja uzročnika) su opisani neuroznanstvom istraživanja.

  • Recidiv izazvan izlaganjem lijekovima koji izazivaju ovisnost / nagrađivanje, uključujući alkohol, uključuje jezgro akumens i neuronsku os VTA-MFB-Nuc Acc (mozolin mezolimbični dopaminergički „poticajni sistem izdvajanja“ - vidi fusnotu 2 gore). Nagradom izazvani relaps također posreduju glutamatergični krugovi koji se projiciraju na jezgro akumens iz frontalnog korteksa.
  • Relaps koji je izazvan izloženošću uvjetovanim znakovima iz okoline uključuje glutamatske krugove, koji potiču iz frontalnog korteksa, insule, hipokampusa i amigdale, projektujući se u mezolimbički sistem stimulacije.
  • Relaps koji je izazvan izloženošću stresnim iskustvima uključuje kolone stresa mozga izvan hipotalamičko-hipofizno-adrenalne osovine koja je dobro poznata kao jezgra endokrinog stresnog sistema. Postoje dva takva kruga moždanog stresa koji potiču recidiv - jedan nastaje u noradrenergičkom jezgru A2 u lateralnom tegmentalnom području moždanog stabla i projicira u hipotalamus, nukleus akumbens, frontalni korteks i nukleus jezgre stria terminalis, i koristi norepinefrin kao njegov neurotransmiter; drugi nastaje u centralnom jezgru amigdale, projicira se u jezgru ležišta stria terminalis i koristi kortikotrofinski faktor oslobađanja (CRF) kao svoj neurotransmiter.

5. Patološka potraga za nagradom (koja se spominje u kratkoj verziji ove ASAM definicije) stoga ima više komponenti. Nije nužno iznos izloženosti nagradi (npr. Doziranju lijeka) ili učestalost ili trajanje izloženosti koja je patološka. U ovisnosti nastavlja potraga za nagradama, usprkos životnim problemima koji se nakupljaju zbog ovisničkih ponašanja, čak i kad angažman u ponašanju prestane biti ugodan. Slično tome, u ranijim fazama ovisnosti, ili čak i prije nego što su vanjske manifestacije ovisnosti postale očigledne, upotreba supstanci ili uključivanje u ovisnička ponašanja mogu biti pokušaj nastojanja da se olakša disforija; dok u kasnijim fazama bolesti, uključivanje u ovisna ponašanja može trajati iako ponašanje više ne pruža olakšanje.