COMENTARIS: La nova “definició d’addicció” ASAM (agost de 2011) posa fi al debat sobre l’existència d’addiccions conductuals, inclosa l’addicció al sexe i la pornografia. Aquesta nova definició d’addicció, que inclou addiccions conductuals, com ara menjar, jocs d’atzar i sexe, ASAM afirma inequívocament que les addiccions conductuals comporten alteracions cerebrals i vies neuronals similars a les drogodependències. Creiem que l’addicció a la pornografia a Internet no hauria d’estar sota el paraigua d’addicció sexual. La majoria dels homes que es tornen addictes al porno mai no s’haurien convertit en addictes al sexe si haguessin viscut en l’era pre-Internet. (Tinc referències en cursiva a addiccions conductuals específiques.)
- ACTUALITZACIÓ (2013) - Institut Nacional de Salut Mental (NIMH): DSM és defectuós i antiquat.
- ACTUALITZACIÓ (2016) - Article revisat per parells de Membre del grup de treball de sexualitat DSM-5 Richard Krueger MD: El diagnòstic del comportament sexual hipersexual o compulsiu es pot fer amb ICD-10 i DSM-5 malgrat el rebuig d'aquest diagnòstic per part de l'American Psychiatric Association
- ACTUALITZACIÓ (2018) - Un diagnòstic oficial? El manual de diagnòstic mèdic més utilitzat del món, La Classificació Internacional de Malalties (ICD-11), conté un nou diagnòstic adequat per a l'addicció a la pornografia o l'addicció al sexe: "Trastorn compulsiu del comportament sexual. "(2018)
- Preguntes freqüents sobre ASAM sobre la definició: Definició d’addicció d’ASAM: preguntes més freqüents (2011)
- Comunicat de premsa ASAM sobre nova definició: Comunicat de premsa ASAM (2011)
- Un excel·lent article sobre definició i declaració de política: Els millors experts nord-americans (ASAM) acaben de publicar una nova definició d’addicció (2011)
Dos articles de YBOP de 2011:
- Traieu els llibres de text: Docs redefineix les addiccions al comportament sexual (2011). American Society of Addiction Medicine accepta no estar d'acord amb DSM
- Estàs enganxat al porno? Pregunteu a ASAM (2011). Els usuaris de pornogràfics descriuen el que és enganxat
El final de la línia del DSM:
Declaració de política pública: definició d'addicció (versió llarga)
L’addicció és una malaltia primària i crònica de recompensa cerebral, motivació, memòria i circuits relacionats. L’addicció afecta la neurotransmissió i les interaccions dins de les estructures de recompensa del cervell, inclosos el nucli accumbens, el còrtex cingulat anterior, l’avantbraç basal i l’amígdala, de manera que les jerarquies motivacionals es veuen alterades i comportaments addictius, que poden incloure o no l’ús d’alcohol i d’altres drogues, suplant sanament. , comportaments relacionats amb l’autoatenció. [I] l’addicció també afecta la neurotransmissió i les interaccions entre circuits corticals i hipocampals i estructures de recompensa cerebral, de manera que la memòria d’exposicions anteriors a recompenses (com ara aliments, sexe, alcohol i altres drogues) condueix a una resposta biològica i conductual a les senyals externes, alhora que provoca ansietat i / o compromís en comportaments addictius.
La neurobiologia de l’addicció abasta més que la neuroquímica de la recompensa. (1) L’escorça frontal del cervell i les connexions subjacents de substància blanca entre l’escorça frontal i els circuits de recompensa, motivació i memòria són fonamentals en les manifestacions d’un control d’impulsos alterat, un judici alterat. , i la cerca disfuncional de recompenses (que la persona afectada experimenta sovint com un desig de "ser normal") que es veu en l'addicció, tot i les conseqüències adverses acumulades de la participació en el consum de substàncies i altres conductes addictives.
Els lòbuls frontals són importants per inhibir la impulsivitat i per ajudar els individus a retardar adequadament la gratificació. Quan les persones amb addicció manifesten problemes en deferir la gratificació, hi ha un lloc neurològic d’aquests problemes a l’escorça frontal. La morfologia del lòbul frontal, la connectivitat i el funcionament encara estan en procés de maduració durant l’adolescència i l’edat adulta jove, i l’exposició primerenca a l’ús de substàncies és un altre factor significatiu en el desenvolupament de l’addicció. Molts neurocientífics creuen que la morfologia del desenvolupament és la base que fa que l'exposició primerenca a les substàncies sigui un factor tan important.
Els factors genètics representen prop de la meitat de la probabilitat que un individu desenvolupi addicció. Els factors ambientals interactuen amb la biologia de la persona i afecten fins a quin punt els factors genètics exerceixen la seva influència. Les resiliences que l'individu adquireix (a través de la criança dels fills o les experiències posteriors de la vida) poden afectar fins a quin punt les predisposicions genètiques condueixen a les manifestacions conductuals i altres de l'addicció. La cultura també juga un paper en l'actualització de l'addicció en persones amb vulnerabilitats biològiques al desenvolupament de l'addicció.
Altres factors que poden contribuir a l'aparició de l'addicció, que condueixen a les seves característiques manifestacions bio-psicosocials i espirituals, inclouen:
a. La presència d'un dèficit biològic subjacent en funció dels circuits de recompensa, de manera que es prefereixen i es busquen els reforços com a medicaments i conductes que milloren la funció de recompensa;
b. La repetida implicació en el consum de drogues o altres conductes addictives, que provoquen la neuroadaptació en circuits motivacionals que provoquen un control deficient sobre el consum de drogues o el compromís en conductes addictives;
c. Les distorsions cognitives i afectives, que perjudicen les percepcions i comprometen la capacitat de tractar els sentiments, el que resulta en un autèntic engany;
d. Disrupció de suport social saludable i problemes en les relacions interpersonals que afecten el desenvolupament o l'impacte de les resilències;
e. Exposició a traumes o estressors que aclaparen les habilitats d'afrontament d'un individu;
f. Distorsió en el significat, el propòsit i els valors que guien les actituds, el pensament i el comportament;
g. Distorsions en la connexió d'una persona amb l'home, amb els altres i amb el transcendent (anomenat Déu per molts, el poder superior per 12-grups de passos, o la consciència superior d'altres); i
h. La presència de trastorns psiquiàtrics en persones que participen en l'ús de substàncies o altres conductes addictives.
L'addicció es caracteritza per l'ABCDE (vegeu #2 a continuació):
a. Incapacitat per abstenir-se de forma constant;
b. Discapacitat en el control del comportament;
c. Anhel; o augmentar la "fam" per les drogues o les experiències gratificants;
d. Disminució del reconeixement de problemes importants amb els comportaments i les relacions interpersonals; i
e. Una resposta emocional disfuncional.
El poder de les senyals externes per provocar ansietat i ús de drogues, així com augmentar la freqüència de compromís en altres comportaments potencialment addictius, també és una característica de l'addicció, ja que l'hipocamp és important en la memòria d'experiències eufòriques o disfòriques prèvies, i amb L'amígdala és important per tenir una motivació centrada en la selecció de comportaments associats a aquestes experiències passades.
Tot i que alguns creuen que la diferència entre els que tenen addicció i els que no ho fan és la quantitat o la freqüència d'ús d'alcohol o drogues, el compromís en conductes addictives (com ara el joc o la despesa) (3), o l'exposició a altres recompenses externes (com ara aliments o sexe), un aspecte característic de l'addicció és la qualitativa en la qual l'individu respon a aquestes exposicions, estressors i senyals ambientals. Un aspecte particularment patològic de la forma en què persegueixen les persones amb addicció a l'ús de substàncies o recompenses externes persisteix amb la preocupació, l'obsessió i la persecució de recompenses (per exemple, l'alcohol i altres usos farmacològics) malgrat l'acumulació de conseqüències adverses. Aquestes manifestacions poden ocórrer de forma compulsiva o impulsiva, com a reflex del control deficient.
El risc persistent i / o la recurrència de la recaiguda, després de períodes d'abstinència, és una altra característica fonamental de l'addicció. Això pot ser provocat per l'exposició a substàncies i comportaments gratificants, per exposició a senyals ambientals a utilitzar i per exposició a estressors emocionals que desencadenen una activitat més elevada en els circuits d'estrès cerebral. (4)
A l'addicció hi ha un deteriorament significatiu en el funcionament executiu, que es manifesta en problemes amb la percepció, l'aprenentatge, el control de l'impuls, la compulsivitat i el judici. Les persones amb addicció sovint manifesten una menor disponibilitat per canviar les seves conductes disfuncionals malgrat les preocupacions creixents expressades per altres importants en les seves vides; i mostren una aparent falta d'apreciació de la magnitud dels problemes acumulatius i les complicacions. Els lòbuls frontals encara en desenvolupament dels adolescents poden compondre aquests dèficits en el funcionament executiu i predisposen als joves a participar en comportaments d'alt risc, incloent-hi l'alcohol o altres usos farmacològics. L'impuls profund o l'ansietat d'utilitzar substàncies o participar en comportaments aparentment gratificants, que es veu en molts pacients amb addicció, subratlla l'aspecte compulsiu o avolicional d'aquesta malaltia. Aquesta és la connexió amb "impotència" sobre l'addicció i la "manca d'administració" de la vida, tal com es descriu als passos 1 dels programes 12 Steps.
L'addicció és més que un trastorn del comportament. Les característiques de l'addicció inclouen aspectes relacionats amb els comportaments, les cognicions, les emocions i les interaccions amb els altres, incloent la capacitat d'una persona per relacionar-se amb membres de la seva família, amb membres de la seva comunitat, amb el seu propi estat psicològic i amb coses que transcendeixen la seva quotidianitat. experiència.
Les manifestacions conductuals i les complicacions de l'addicció, principalment a causa del control deficient, poden incloure:
a. Ús excessiu i / o compromís en comportaments addictius, a freqüències i / o quantitats més altes que la persona que es vol, sovint associada amb un desig persistent i intents fallits en el control del comportament;
b. Temps excessiu perdut en l'ús de substàncies o recuperant-se dels efectes de l'ús de substàncies i / o el compromís en conductes addictives, amb importants repercussions adverses en el funcionament social i laboral (per exemple, el desenvolupament de problemes de relació interpersonal o l'abandonament de les responsabilitats a casa, a l'escola o al treball );
c. Ús continuat i / o compromís en comportaments addictius, tot i la presència de problemes físics o psicològics persistents o recurrents que poden haver estat provocats o agreujats per l'ús de substàncies i / o comportaments addictius relacionats;
d. Un estrenyiment del repertori conductual centrat en les recompenses que formen part de l'addicció; i
e. Una aparent manca de capacitat i / o disposició per adoptar mesures coherents i amelioratives malgrat el reconeixement de problemes.
Els canvis cognitius en l'addicció poden incloure:
a. Preocupació amb l'ús de substàncies;
b. Avaluacions alterades dels beneficis i desavantatges relatius associats amb medicaments o comportaments gratificants; i
c. La creença inexacta de que els problemes experimentats en la pròpia vida són atribuïbles a altres causes en lloc de ser una conseqüència previsible de l'addicció.
Els canvis emocionals en l'addicció poden incloure:
a. Augment de l'ansietat, la disfòria i el dolor emocional;
b. Augment de la sensibilitat als estressors associats a la contractació de sistemes d'estrès cerebral, de manera que "les coses semblen més estressants" com a resultat; i
c. Dificultat per identificar els sentiments, distingir entre sentiments i sensacions corporals d'excitació emocional, i descriure sentiments a altres persones (de vegades anomenades alexitímia).
Els aspectes emocionals de l'addicció són bastant complexos. Algunes persones utilitzen alcohol o altres fàrmacs o persegueixen altres recompenses patològicament perquè busquen "reforç positiu" o la creació d'un estat emocional positiu ("eufòria"). Altres persegueixen l'ús de substàncies o altres recompenses perquè han experimentat alleugeriment d'estats emocionals negatius ("disfòria"), que constitueixen un "reforç negatiu". Més enllà de les experiències inicials de recompensa i socors, hi ha un estat emocional disfuncional present en la majoria dels casos d'addicció. que s'associa amb la persistència del compromís amb comportaments addictius.
L'estat de l'addicció no és el mateix que l'estat d'embriaguesa. Quan algú experimenta una intoxicació suau per l'ús d'alcohol o d'altres drogues, o quan un no participa de forma patològica en conductes potencialment addictius, com ara apostes o menjar, un pot experimentar un estat emocional "alt", sentiment com a "positiu" associat amb l'augment de la dopamina i l'activitat dels pèptids opioides en els circuits de recompensa. Després d'aquesta experiència, hi ha un rebot neuroquímic, en què la funció de recompensa no només retrocedeix a la línia de base, sinó que sovint baixa per sota dels nivells originals. Això normalment no és conscientment perceptible per l'individu i no està necessàriament associat a deterioraments funcionals.
Amb el pas del temps, les experiències repetides amb consum de substàncies o conductes addictives no s’associen a l’activitat del circuit de recompenses cada vegada més gran i tampoc no són tan subjectives. Una vegada que una persona experimenta la retirada del consum de drogues o comportaments comparables, hi ha una experiència emocional ansiosa, agitada, disfòrica i llacible, relacionada amb la recompensa subòptima i el reclutament de sistemes d’estrès cerebral i hormonal, que s’associa amb la retirada de pràcticament totes les classes farmacològiques de drogues addictives. Si bé la tolerància es desenvolupa fins a la "alta", la tolerància no es desenvolupa a la "baixa" emocional associada amb el cicle d'intoxicació.
Així, en l'addicció, les persones intenten repetidament crear un "alt", però el que experimenten majoritàriament és un "baix" cada vegada més profund. Tot i que qualsevol persona pot "desitjar" que es posi "alt", les persones amb addicció senten la "necessitat" d'utilitzar la substància addictiva o participar en un comportament addictiu per intentar resoldre el seu estat emocional disfòric o els seus símptomes fisiològics d'abstinència. Les persones amb addicció fan un ús compulsiu tot i que potser no els fan sentir bé, en alguns casos molt després de la recerca de "recompenses" no és realment plaent. (5) Tot i que la gent de qualsevol cultura pot optar per "elevar-se" d'una o altra activitat, és important apreciar que l’addicció no és només una funció d’elecció. En poques paraules, l’addicció no és una condició desitjada.
Com que l'addicció és una malaltia crònica, els períodes de recaiguda, que poden interrompre els límits de la remissió, són una característica comuna de l'addicció. També és important reconèixer que el retorn al consum de drogues o la recerca patològica de recompenses no és inevitable.
Les intervencions clíniques poden ser molt efectives a l'hora d'alterar el curs de l'addicció. Un seguiment precís de les conductes de la gestió individual i de contingència, que fins i tot inclou conseqüències conductuals en els comportaments de recaiguda, pot contribuir a resultats clínics positius. El compromís en activitats de promoció de la salut que promou la responsabilitat personal i la rendició de comptes, la relació amb els altres i el creixement personal també contribueixen a la recuperació. És important reconèixer que l'addicció pot causar la invalidesa o la mort prematura, especialment quan no es tracta ni es tracta de forma inadequada.
Les maneres qualitatives en què el cervell i el comportament responen a l'exposició al fàrmac i al compromís en conductes addictives són diferents en etapes posteriors de l'addicció que en etapes anteriors, indicant progressió, que potser no es manifesta de forma manifesta. Com és el cas d'altres malalties cròniques, la condició s'ha de controlar i gestionar amb el temps per:
a. Disminueix la freqüència i la intensitat de les recaigudes;
b. Mantenir períodes de remissió; i
c. Optimitzeu el nivell de funcionament de la persona durant els períodes de remissió.
En alguns casos d'addicció, la gestió de medicaments pot millorar els resultats del tractament. En la majoria dels casos d'addicció, la integració de la rehabilitació psicosocial i l'atenció permanent amb teràpia farmacològica basada en l'evidència proporciona els millors resultats. La gestió de malalties cròniques és important per minimitzar els episodis de recaiguda i el seu impacte. El tractament de l'addicció estalvia vides †
Els professionals de l'addicció i les persones en recuperació coneixen l'esperança que es troba en la recuperació. La recuperació està disponible fins i tot per a persones que en un principi no poden percebre aquesta esperança, especialment quan es centra a vincular les conseqüències per a la salut de la malaltia de l'addicció. Com en altres condicions de salut, l'autogestió, amb suport mutu, és molt important en la recuperació de l'addicció. El suport per parells com el que es troba en diverses activitats d'autoajuda és beneficiós per optimitzar l'estat de salut i els resultats funcionals en la recuperació. ‡
La recuperació de l'addicció s'aconsegueix millor mitjançant una combinació d'autogestió, suport mutu i atenció professional proporcionada per professionals capacitats i certificats.
Notes de pàgina explicatives d’ASAM:
1. La neurobiologia de la recompensa s'ha entès bé durant dècades, mentre que la neurobiologia de l'addicció encara s'està explorant. La majoria dels clínics han après recorregut de recorreguts, incloent-hi projeccions de l'àrea tegmental ventral (VTA) del cervell, a través del fibril mig mediano (MFB) i acabant en el nucli accumbens (Nuc Acc), en què les neurones de dopamina són prominents. La neurociència actual reconeix que la neurocircuitria de recompensa també implica un ric circuit bidireccional que connecta el nucli accumbens i el forebrain basal. És la recompensa de circuits on es registra la recompensa, i on les recompenses més fonamentals com l'alimentació, la hidratació, el sexe i l'alimentació exerceixen una influència forta i vital.
Alcohol, nicotina, altres drogues i els comportaments patològics d'apostes exerceixen els seus efectes inicials actuant sobre la mateixa recompensa de circuits que apareix al cervell per fer que l'aliment i el sexe, per exemple, es reforcin profundament. Altres efectes, com l'embriaguesa i l'eufòria emocional de les recompenses, es deuen a l'activació de la recompensa. Mentre que la intoxicació i la retirada són ben entesos a través de l'estudi de circuits de recompenses, la comprensió de l'addicció requereix comprendre una xarxa més àmplia de connexions neuronals que impliquen estructures cerebrals i cerebrals. La selecció de certes recompenses, la preocupació per certes recompenses, la resposta als activadors per perseguir certes recompenses i les motivacions per utilitzar alcohol i altres fàrmacs i / o buscar patològicament altres recompenses, impliquen múltiples regions cerebrals fora de recompensar la neurocircuiteria en si mateixa.
2. ASAM no pretén fer servir aquestes cinc funcions com a “criteris de diagnòstic” per determinar si l’addicció està present o no. Tot i que aquestes característiques són àmpliament presents en la majoria dels casos d'addicció, independentment de la farmacologia de l'ús de substàncies que es vegi en l'addicció o la recompensa que es persegueixi patològicament, cada característica pot no ser igualment prominent en tots els casos. El diagnòstic de l'addicció requereix una avaluació integral biològica, psicològica, social i espiritual per part d'un professional entrenat i certificat.
3. En aquest document, el terme "conductes addictives" es refereix a conductes que solen ser gratificants i que són una característica en molts casos d'addicció. L’exposició a aquestes conductes, igual que passa amb l’exposició a drogues gratificants, és més facilitadora del procés d’addicció que no pas causant de l’addicció. L’estat de l’anatomia i la fisiologia del cervell és la variable subjacent que és més directa causant de l’addicció. Així, en aquest document, el terme "conductes addictives" no es refereix a conductes disfuncionals o desaprovades socialment, que poden aparèixer en molts casos d’addicció. Les conductes, com la deshonestedat, la violació dels valors propis o dels altres, actes delictius, etc., poden ser un component de l'addicció; aquestes es veuen millor com a complicacions que resulten de l'addicció en lloc de contribuir-hi.
4. L'anatomia (els circuits cerebrals implicats) i la fisiologia (els neurotransmissors implicats) en aquests tres modes de recaiguda (recurrència provocada per fàrmacs o recompenses, enfront de la recidiva provocada per cue o la reincidència provocada per l'estrès) s'han delineat a través de la neurociència recerca.
- La recaiguda desencadenada per l'exposició a drogues addictives / gratificants, inclòs l'alcohol, implica el nucli accumbens i l'eix neuronal VTA-MFB-Nuc Acc (el "circuit de salient" d'incentiu dopaminèrgic mesolímbic del cervell (vegeu la nota 2 a peu de pàgina). La recaiguda provocada per recompenses també està mediada per circuits glutamatergics que es projecten al nucli accumbens des de l’escorça frontal.
- La recaiguda provocada per l'exposició a senyals condicionades del medi ambient implica els circuits de glutamat, que provenen de l'escorça frontal, l'insula, l'hipocamp i l'amígdala que es projecten a circuits de saliència d'incentius mesolímbics.
- La recaiguda provocada per l'exposició a experiències estressants implica els circuits d'estrès cerebral més enllà de l'eix hipotàlem-hipofisiària-adrenal conegut com el nucli del sistema d'estrès endocrí. Hi ha dos d'aquests circuits d'estrès cerebral que desencadenen recidives: es produeix en el nucli noradrenèrgic A2 a la zona tegmental lateral de la tija del cervell i es projecta a l'hipotàlem, nucli accumbens, còrtex frontal i nucli de llit de la stria terminalis i utilitza norepinefrina com el seu neurotransmissor; l'altre s'origina en el nucli central de l'amígdala, es projecta al nucli de llit de la stria terminalis i utilitza el factor que allibera la corticotrofina (CRF) com a neurotransmissor.
5. La recompensa perseguida patològicament (esmentada a la versió breu d'aquesta definició ASAM) té així múltiples components. No és necessàriament la quantitat d’exposició a la recompensa (per exemple, la dosificació d’un medicament) o la freqüència o durada de l’exposició que sigui patològica. En l'addicció, persisteix la recompensa, malgrat els problemes de vida que s'acumulen a causa de conductes addictives, fins i tot quan el compromís en les conductes deixa de ser plaent. De la mateixa manera, en etapes anteriors de l’addicció, o fins i tot abans que les manifestacions externes de l’addicció s’hagin fet evidents, l’ús de substàncies o el compromís en conductes addictives pot ser un intent de perseguir l’alleujament de la disfòria; mentre que en etapes posteriors de la malaltia, la participació en conductes addictives pot persistir tot i que la conducta ja no proporciona alleujament.
;