Radikální změna směru v Národním ústavu pro duševní zdraví (NIMH) má svět výzkumu absurdní. NIMH je hlavním poskytovatelem výzkumu v oblasti duševního zdraví a má obrovský vliv na to, jaký druh výzkumu dělá a nedělá se. Pokud se NIMH zajímá o fáze měsíce, naše výzkumné časopisy se brzy naplní studiemi fází měsíce. Pokud se NIMH rozhodne psychoterapie je nízká priorita, bude méně studií psychoterapie. O novém směru NIMH si můžete přečíst v a poslední blog režisér NIMH Thomas Insel.
Jednou zprávou je, že společnost NIMH právě vyřadila nově vydaný model DSM-5 a velmi ho vyřadila. Inselův příspěvek v podstatě říká, že DSM je k ničemu porozumění problémy duševního zdraví a že jeho základní předpoklad - to, že stavy duševního zdraví lze smysluplně klasifikovat na základě zjevných příznaků - je špatně. NIMH již nebude financovat výzkum založený na diagnostice DSM.
Toto je seismický posun, protože DSM dříve řídil výzkum. Výchozím bodem pro výzkum financovaný NIMH byla diagnóza DSM, a proto máme studie o „velké depresivní poruše“, „generalizované úzkostné poruše“ a „sociální fobii“ a studie o manualizovaných léčbách specifických pro tyto DSM definované „ poruchy. “Součástí definice„ empiricky podporované terapie “je to, že je specifické pro poruchu definovanou DSM.
Tato DSM-centricita vedla k nějakému podivnému myšlení, z mého výhodného hlediska. Pro samozvané strážce „vědy“, kteří se rozhodují, co dělá, a nepovažuje se za „empiricky podporovanou terapii“, nezáleží na tom, zda studie po studii ukazuje, že určitý druh terapie zmírňuje utrpení a pomáhá lidem žít svobodněji a více naplňující životy. Pokud výzkumné subjekty nejsou vybrány na základě konkrétní diagnózy DSM, výzkum se nepočítá. Bez ohledu na to, že většina lidí chodí na terapii z důvodů, které se úhledně nehodí do kategorií DSM. (Toto je jeden ze způsobů, který zastánci „Empiricky podporovaných terapií“ dokázali odmítnout rozsáhlý výzkum výhod psychodynamic terapie).
Pokud bude DSM základem výzkumu v oblasti duševního zdraví, zatraceně lépe identifikujeme důležité jevy, které je třeba studovat, jinak jsme všichni zapojeni do kolektivní hry „Pojďme předstírat“. A DSM obecně nesměřuje naši pozornost k příčinám emocionálního utrpení. Například nás vede k tomu, abychom viděli „depresi“ jako nemoc sama o sobě a jev zájmu. Depresi však lze lépe chápat jako nespecifický symptom - psychický ekvivalent horečky - s celou řadou základních obtíží, například v připevněnínebo mezilidské fungování nebo při sladění vnitřních rozporů. Pokud ano, DSM nás odvádí pryč od psychologických konceptů, které by mohly posunout porozumění do slepé uličky.
Ředitel NIMH Insel k tomu přesně, a výmluvně. Protože je lékařem, nabízí spíše lékařský než psychologický příklad. „Představte si,“ píše, „léčit veškerou bolest na hrudi jako jediný syndrom bez výhody EKG, zobrazovacích a plazmatických enzymů. V diagnostice duševních poruch, kdy jsme měli jen subjektivní potíže (srov. Bolest na hrudi), mohl diagnostický systém omezený na klinickou prezentaci poskytnout spolehlivost a konzistenci, ale nikoli platnost. “
Insel má pravdu. Když pacient popisuje bolest na hrudi, je to vždy začátek, nikdy konec procesu hodnocení. Žádný kompetentní lékař by se nepřesunul z „bolesti na hrudi“ k léčbě, aniž by se pokusil pochopit příčinu bolesti na hrudi, která by mohla být cokoli od zažívacího traktu po srdeční onemocnění až po rakovinu plic. Nikdo by neudělal naivní prohlášení typu: „statiny jsou empiricky ověřené ošetření bolesti na hrudi,“ ale slyšíme srovnatelné výroky v psychologii a psychiatrie po celou dobu („CBT je empiricky ověřená léčba deprese, “„ SSRI jsou empiricky validovanou léčbou deprese “). Pokud pacient popisuje depresivní příznaky, mělo by to být také začátek procesu hodnocení. DSM to považuje za konec.
Pokud je deprese lépe chápána jako běžný pozorovatelný projev řady základních obtíží (jako je horečka), pak výzkum „deprese“ definované DSM vrhá různé lidi s velmi odlišnými problémy do stejného zásobníku, průměruje je dohromady a předstírá, že rozdíly mezi lidmi jsou jen náhodná chyba - pouhý statistický „šum“. Výsledky tohoto výzkumu nemohou být nic jiného než neinterpretovatelný mish-mosh. (Pokud je však neinterpretovatelná mish-mosh pro léčenou skupinu statisticky významně odlišná od neinterpretovatelné mish-mosh pro kontrolní skupinu, zrodila se „empiricky podporovaná terapie“).
Z tohoto výhodného hlediska není náhodou, že desetiletí výzkumu „deprese“ definované DSM neprokázaly, že jakákoli forma léčby je účinnější než kterákoli jiná. Výzkum ukazuje, že všechna léčba v dobré víře jsou stejně dobrá a stejně špatná. Drogy, CBT, IPT, psychodynamická terapie - všichni vypadají téměř stejně, když se dívají skrz čočku výzkumu založeného na DSM. To není moc ukázat po celá desetiletí výzkumu a stovky milionů výzkumných dolarů.
Režisér NIMH Thomas Insel to všechno jasně vidí a usiluje o ukončení výzkumu založeného na podvodných diagnostických entitách, které nemapují na smysluplné příčiny. Diagnostické kategorie DSM jsou pro něj překážkou dobré vědy a neměly by nikdy řídit výzkum.
Bohužel to je místo, kde končí sofistikované myšlení a začíná naivita.
Zůstaňte naladěni Část 2.
Jonathan Shedler, PhD je klinický docent na lékařské fakultě University of Colorado. Přednáší odbornému publiku na národní i mezinárodní úrovni a poskytuje klinické konzultace a dohled prostřednictvím videokonference s odborníky na duševní zdraví po celém světě.
;
