Neuroethics. 2017 Dub; 10 (1): 29 – 33.
Publikováno online 2016 Nov 7. dva: 10.1007/s12152-016-9286-3
PMCID: PMC5503469
NIHMSID: NIHMS840286
PMID: 28706571
Abstraktní
Kde končí normální mozková nebo psychologická funkce a začíná patologie? Linka může být těžko rozeznatelná, takže nemoc je někdy složité slovo. V závislosti, normální 'chtít' procesy stanou se zkreslené a nadměrné, podle pobídky-senzitizace teorie. Nadměrné „nechtěné“ výsledky vyplývají ze změn vyvolaných lékovou senzibilizací nervů v základním stimulačním mesolimbickém systému mozku. „Mozková choroba“ nebyla teorií nikdy použita, ale změny nervové senzibilizace jsou pravděpodobně extrémně dostačující a dostatečně problematické, aby se daly nazvat patologickými. To znamená, že „mozková choroba“ může být legitimním popisem závislosti, ačkoliv je třeba upozornit na to, že závislost na drogách je důležitá. Konečně, argumenty týkající se „nemoci mozku“ by měly být za námi. Naší skutečnou výzvou je pochopit závislost a navrhnout lepší způsoby, jak pomoci. Argumenty nad popisnými slovy pouze odvádějí pozornost od této výzvy.
Marc Lewis píše knihy o závislosti, které jsou nádherně poutavé a osvětlující [1, 2]. S jasností popisuje, jaké to je být závislým, a co je vědecky známo o příčinách a léčbách závislosti. S těmito tématy se spojuje s přesvědčivými portréty zkušeností jednotlivých závislých, kteří často cestovali do hlubin zoufalství, ale nakonec našli sílu, aby ve svém životě udělali pozitivní změnu.
Nedávno Marc také argumentoval názorem, že závislost by neměla být vnímána jako onemocnění mozku. Pro tento komentář uvádí v cílovém článku několik důvodů [3], stejně jako v jeho nedávné knize [2]. Zaprvé poznamenává, že někteří závislí se nemohou považovat za nemocné. Také ti, kteří se nakonec vzdají léků, se nikdy nevidí jako vyléčení nebo převrácení do stavu před závislostí, ale spíše jako dosažení zcela nové fáze života. Za druhé, i když závislost je doprovázena výraznými změnami v mozku, mnoho změn v mozku se také vyskytuje v normálním životě. Zatřetí, navrhuje, aby se na závislé osoby nahlížel jako na pacienty, kteří je považují za pasivní, a tak zanedbávají jejich aktivní agenturu, a dokonce i méně pravděpodobné, že jejich osobní akt re-vynálezů bude vyžadován pro úspěšné vzdání se drog. Nakonec poukazuje na to, že mechanismy závislosti na mozku dopaminu se překrývají nejen s jinými závislostmi na chování (např. Kompulzivní hazardní hry, závislost na sexu nebo závislost na jídle), ale také s mechanismy obyčejných tužeb, jako je láska nebo hlad, které jsou všichni sdíleli. Takže „je-li závislost nemoc, pak je to zřejmě láska“, uzavírá Marc Lewis.3].
Marc a já jsme přátelé. Poznali jsme se, zatímco jsme se účastnili týdenního semináře o touze a závislosti s dalajlámou před několika lety. Na tomto semináři se zúčastnili také Nora Volkow (ředitelka NIDA) a několik dalších odborníků na závislost a touhu. Během tohoto týdne jsme diskutovali o některých otázkách, které zde vyvolává. Ale nemusíme se zcela shodnout na tom, zda je zavádějící nazývat závislost mozkovou nemocí.
Můj vlastní názor je, že zavolat závislost mozkové onemocnění není nepřiměřené. Onemocnění mozku není označení, které jsme Terryho Robinsona použili v našem originálním návrhu teorie závislosti a závislosti na motivaci.4, 5]. Označení nemoci se však vejde a zaslouží si být tolerováno. To znamená, že rozdílné nervové změny v mozku, které se podílejí na závislosti, jsou natolik vysoké, že jsou považovány za patologické. Jsou dostatečně problematické, aby se kvalifikovaly jako nemoc, protože přidávají nutkavou intenzitu závislosti, která nese škodlivé následky. Také se však domnívám, že tato nervová a psychologická „nemoc“ zůstává zcela slučitelná s vlastní svobodnou vůlí a schopností rozhodovat se. Konečně jsem Marcem přesvědčen, že to, že unikající závislost vyžaduje nesmírně snažit se o osobní agenturu, a uzdravení není nikdy pasivně přijato od někoho jiného.
Závislost je onemocnění mozku pokušení a volby samotné. Závislost nenahrazuje volbu, naruší volbu. Zejména senzibilizace mozkových dopaminových mechanismů „chtivosti“ (pobídky) posiluje pokušení pro závislé na úroveň intenzivnější než většina ostatních lidí. Tyto intenzivní pokušení interagují s normálními mechanismy volby, ale ukládají impozantní stupeň obtížnosti. Úspěšná abstinence vyžaduje pokaždé správnou volbu při čelení dlouhé sérii intenzivních pokušení - a mnozí z nás by tento test neuspěli, kdyby čelili senzibilizaci „chtělého“.
Jak bychom měli přemýšlet o závislosti? Marc Lewis navrhuje, aby závislost byla „ve frázi, motivované opakování, které vede k hlubokému učení"[3]. No, ano, ten popis se zdá být správný. Stejný abstraktní popis se však může vztahovat i na učení hrát hudební nástroj, osvojení si kvalifikovaného povolání, učení se novému jazyku nebo naučení se tančit.
Závislost má zvláštní rysy, které dělají to odlišný od jiných forem hlubokého učení. Drogy jsou často ohniskem závislosti, ale podstatou závislosti není samotná droga. Tato podstata je spíše závislá na hyperreaktivní reakci mozku na drogové podněty nebo přemýšlení o drogách, což je podle mého názoru psychologicky zjevné jako nadměrná „touha“ nebo pobídka. Někteří jedinci jsou obzvláště citliví na vývoj této signální reakce mozku na stimulační senzibilizaci, zatímco jiní nejsou. Zásadní role tohoto návykového podpisu mozku je, proč se někteří lidé nikdy nestanou závislými, i když obvykle užívají srovnatelná množství drog, jako je kokain, metamfetamin nebo heroin, nebo dokonce i když se na nějakou dobu stávají závislými. Mohou ještě skončit, protože nikdy nevyvinuli „chtějí“ senzibilizaci. Tato identita závislosti na mozku je také důvodem, proč několik lidí může vyvinout formy závislosti na jiných narkotických pobídkách, a to i v případě, že neužívají návykové léky. Někteří lidé jsou možná tak zranitelní vůči změnám stimulační senzibilizace, že se mohou vyvíjet téměř spontánně, dokonce i bez drog.
Když slyšíme termín „onemocnění mozku“, můžeme uvažovat o patologických lézích nebo scvrklých neuronech, o tom, co produkuje díry v mozku u nádorů nebo mozkových příhod, nebo zmenšuje kortex u Alzheimerovy choroby. V některých extrémních případech je známo, že poškození neuronů typu léze v prefrontálním kortexu se vyskytuje u závislých. Ale takové kortikální poškození může být poměrně vzácné a souhlasím s Marcem, že je pravděpodobně nespravedlivé považovat většinu závislých za významně mozek poškození.
Nicméně, jiné formy nervové patologie nezahrnují poškození, ale spíše se vyskytují jako extrémní hodnoty nějakého normálního neuronálního parametru. Problémem jsou právě tyto změny v hodnotách neurologicko-psychologických parametrů. Tyto změny jsou patologické částečně v tom smyslu, že sotva někdo jiný má takové parametry, které jsou extrémní, a také v tom smyslu, že konec těchto hodnot způsobuje špatné následky. Dělají závislost tak kompulzivní a těžké ukončit.
Brain Ups a Downs v závislosti
Změny v závislostech závislých na dopaminu v mozku narušují rozhodnutí o drogách. Toto je zkušené jako 'softwarová patologie' v toužení a chování, ale má kořeny v základních extrémních parametrových mozkových změnách, které jsou 'hardwarovou patologií'. V mozku závislých se vyskytují dvě formy změn extrémních parametrů, které jsou téměř opačné. Protiklady se nezrušují, ale mohou existovat současně. Je to proto, že jejich mechanismy leží v paralelních molekulárních kaskádách uvnitř neuronů obvodů souvisejících s dopaminem, které se mohou vyskytovat ve stejném mozku.
Jednou z těchto změn mozku je mezolimbická suprese: v důsledku downregulace dopaminových receptorů, nebo down-regulovaného uvolňování dopaminu, které se vyskytuje zejména v situacích, kdy narkomani nikdy předtím neužívali drogy (např. Nemocniční neuroimaging scanner) [6]. Mezolimbická suprese je relativně krátkodobým důsledkem užívání návykových drog. Mnozí se domnívali, že tyto supresivní změny mozku byly podstatou závislosti.7]. Domnívám se však, že mezolimbické suprese, zatímco mechanismy tolerance a abstinenční příznaky, jsou relativně dočasné, spíše než příčina užívání drog, a nikoli podstata závislosti. Mezolimbická dopaminová suprese je nejzřetelnější při současném užívání léků jako tolerance léků (vyžadující vyšší dávky léku, aby se dosáhlo vysokých hodnot), nebo bezprostředně po vzdání se léků jako abstinenčních příznaků v nepřítomnosti léku. Neurobiologicky je část potlačení dopaminu v mozku způsobena ztrátou dopaminových receptorů typu D2 po nepřetržitém bombardování dopaminem vyvolaným léčivem (a také dalšími mesolimbickými receptory, ale D2 byl nejvíce studován). Ztráta receptoru D2 je částečnou kompenzací příliš vysokých hladin dopaminové stimulace, s nimiž se při podávání léku setkávají neurony. Bombardování s vysokými úrovněmi opakovaného uvolňování dopaminu způsobí, že přijímající neurony ztratí některé své D2 receptory, jako buněčný pokus o obnovení rovnováhy na normální úroveň dopaminového signálu. Většina této ztráty D2 dopaminového receptoru v závislosti je však pouze dočasná. Mnohé z receptorů D2 se nakonec vrátí, když člověk přestane užívat lék, takže tolerance do značné míry zmizí a abstinenční příznaky končí. Několik jedinců - kteří mohou být zvláště náchylní k rozvoji závislostí - může přirozeně pře-stimulovat své D2 receptory s vysokým uvolňováním dopaminu a následně podstoupit trvalejší supresi D2 receptorů jako částečně kompenzující důsledek.
Toto potlačení D2 je však většinou důsledkem závislosti a užívání drog, a nikoli základní příčinou závislosti. Dokonce i pocity odchodu - nepříjemné, jak jsou - nakonec zmizí po jednom měsíci léčby abstinence. Mnozí narkomani jsou však i nadále náchylní k recidivě. Týdny nebo měsíce úspěšné abstinence nejsou zárukou proti budoucímu relapsu. Problém závislosti není vyřešen, když potlačení mozku zmizí.
Motivační senzibilizace jako nadměrná „touha“
Podle mého názoru je základní příčinou závislosti a přetrvávajícího rizika relapsu druhý typ změny mozku v závislosti: mesolimbická hyperreaktivita na drogové podněty a drogové snímky [5]. Incentivní senzibilizace nebo mesolimbická hyperreaktivita je indukována anamnézou bingů léků u zranitelných jedinců a následně vyvolávaných drogovými podněty nebo živým uvažováním o drogách. Mezolimbická hyperreaktivita vytváří příliš vysoký puls stimulace dopaminu, způsobený zvýšenou excitabilitou v neuronech středního mozku, které stimulují dopaminové neurony na oheň, dalšími množstvími dopaminu uvolňovaného z neuronů obsahujících dopamin a zvýšenou citlivostí na dopaminové signály v mozku. cílové neurony, které dostávají dopaminové signály. Zvýšení hyperreaktivity vyvolané touto cue jsou všechny mechanismy stimulace-senzibilizace vyvolané předchozími léky a projevují se psychologicky jako nadměrná „touha“ nebo pobídka.
Neurální senzibilizace je téměř opakem tolerance. To znamená, že neurální senzibilizace způsobuje hyper-citlivost mesolimbických dopaminových systémů na mozek, a to i na návyky na léky, které iniciují užívání drog dříve, než je léčivo skutečně užíváno. Tato senzitivní reakce na podněty vyvolává silnější nutkání k recidivě a ve skutečnosti užívá drogy. Mozek, který je senzibilizován na léky, reaguje mnohem intenzivněji než normálně na podněty související s drogami a systém, který přijímá dopamin, reaguje extrémně vysokou intenzitou s nutkáním znovu užívat léky. Senzibilizovaný dopaminový systém není po celou dobu hyperaktivní, ale spíše momentálně hyper-aktivní vůči jednotlivým událostem a podnětům. Senzibilizovaná hyperreaktivita může být dále zesílena na ještě vyšší úrovně, pokud se narážky vyskytují v určitých okamžicích stavy stresu, emocionálního vzrušení - nebo po opětovném uchopení drogy - což vytváří zvláštní okno zvýšené zranitelnosti vůči recidivě a bingingu. Zesílení hyper-reaktivity motivující k senzibilizaci závislé na stavu je důvodem, proč mnoho závislých považuje za tak těžké zastavit se u „jediného zásahu“. To je také důvod, proč stresující stavy - nebo dokonce i životní stresy, jako je vítězství v loterii - mohou podpořit zranitelnost vůči relapsům u závislých.
Nervová senzibilizace se může objevit v mnoha stejných mozkových neuronech, které podléhají lékové toleranci: samotným dopaminovým neuronům, jejich excitačním vstupním neuronům se středním mozkem, které spouští dopaminové neurony, a cílovým neuronům předního mozku v nucleus accumbens nebo striatu, které dostávají dopamin. Senzibilizace a tolerance se mohou vyskytovat ve stejných neuronech, protože tyto dvě změny probíhají paralelními řetězci molekulárních událostí v těchto neuronech, téměř jako lodě procházející v noci.6, 8, 9]. V krátkodobém horizontu, tolerance a abstinence často vyhrají a maskují senzibilizaci, pokud byly drogy nedávno užívány.
Na rozdíl od tolerance a abstinence však nervová senzibilizace nezmizí, když člověk přestane užívat léky. Namísto toho nervová senzibilizace roste a projevuje se ještě větší viditelností. Někdy se to nazývá „inkubace touhy“: skutečný nárůst motivace ke vzniku recidivy vyvolané cue, která se může objevit po měsíci abstinence od drog, a to i přes zmizení abstinenčních příznaků do té doby.10]. Neurální senzibilizace dopaminových systémů způsobuje, že závislí jsou zranitelní po celé měsíce nebo roky k intenzivním nutkáním [4, 5], zejména pokud se narážky na léky vyskytují ve stresovaných nebo emocionálně vzrušených stavech [11].
Ale je to senzitivní 'Chtěl' patologický?
Marc Lewis poukazuje na to, že normální láska a normální hlad aktivují náš stejný okruh mozku dopaminu jako návykové léky. Tyto přirozené motivy jsou důvodem, proč se vyvinuly mezolimbické obvody mozku. Ale když vidíme, že chutné jídlo aktivuje mozkové dopaminové obvody téměř v každém, většina z nás by musela hladovět celé týdny, aby jídlo vyvolalo intenzivní mozkovou reakci, protože podněty pro léky by mohly vyvolat senzitivní závislost. Lidé, kteří hladoví týdny, začínají posednout jídlem a snít o jídle. Jejich mozkové dopaminové obvody reagují s vyšší intenzitou na jakékoli potravinové podněty než ve zbytku nás, což vytváří intenzivnější nutkání k jídlu, než většina z nás kdy zažila v našich živých životech. Ta hladovějící mozková reakce na jídlo je poněkud jako intenzivní úroveň pokušení vytvořená senzibilizovaným mozkem narkomana, který se s návyky na drogy setkává s překvapením v emocionálně vzrušeném stavu.
Kompulzivní stimulační senzibilizace kompatibilní se svobodnou volbou a agenturou?
Navzdory své intenzitě, pobídka-senzibilizace nepředčí svobodnou vůli. Senzibilizované „chtít“ vytváří pouze pravděpodobnostní formu donucení. Při každé dané příležitosti má člověk právo neříkat pokušení a může se mu to podařit navzdory vyššímu pokušení. Narkoman skutečně oddaný abstinenci od drog může uspět v tom, že neříká mnohokrát za sebou. Ale úspěch versus neúspěch je pravděpodobný, když jsou pokušení velmi silné a úspěch při útěku ze závislosti může vyžadovat neříkat pokaždé, když dojde k pokušení. Požádat hladovějícího člověka, aby odolal pokušení moderního svátku - a stále říkat ne dalším stovkám nabídek lahodného jídla během týdnů - se zdá být spousta, na co se ptát. Mnozí z nás by nakonec nemohli tento test ukončit. Tento test však může být to, co žádáme narkomana, aby probudil senzibilizovaný systém dopaminového mozku.
Úkol není nepřekonatelný. Marc Lewis a mnoho dalších závislých absolvovali zkoušku a překonali pokušení. Ale úkol je obtížný a situace si zaslouží naše sympatie. Překonání takových návykových pokušení může vyžadovat zvláštní akt osobní agentury závislého na řešení snahy o lepší život, jak je popsáno pro jednotlivce v Markově knize [2].
Dejte si pozor na neúmyslné následky
Domnívám se, že kdyby ti, kteří chtějí vyhnat pohled na závislost na „mozkové chorobě“, někdy uspěli, nebyli by rádi, co by následovalo. V nejlepším případě by terapie pro závislé osoby zkameněla do několika málo dostupných strategií (např. Programy 12-Step, kognitivně-behaviorální terapie, trénink všímavosti). Ty jsou užitečné pro některé, ale často nestačí mnoha dalším. Podle mého názoru musíme pokračovat ve výzkumu, abychom našli lepší terapie. Nicméně, docela pravděpodobně výsledek by byl horší než jednoduše udržovat současné terapie. Docela pravděpodobně v odmítnutí pohledu na nemoc, který podporuje sympatie, by se společnost vrátila ke staršímu pohledu na závislost jako na „morální selhání“ a na vinu závislých na jejich volbách. Pokud ano, podpora léčby by také poklesla.
Někteří by mohli považovat tuto prognózu za příliš neutěšenou. Marc Lewis by mohl navrhnout, že není důvod, proč by se společnost nemohla vzdát biomedicínského pohledu, přesto nadále sympatizovala se závislými. Koneckonců by se mohl zeptat, proč nemůže společnost namísto toho přijmout neadekvátní „hluboké učení“ pohledu na závislost, vnímat ji jako zvyk nebo životní fázi, přesto stále podporovat placení za léčbu závislých a možná i pro další výzkum závislosti. mechanismy (s nadějí na jejich případný obrat)?
Hodně štěstí. Nevidím žádnou jasnou cestu k osvícenějšímu pohledu na závislost jako formu hlubokého učení nebo životní fáze, která bude schopna shromáždit společenskou podporu. Odmítnutí označení nemoci mozku může také odmítnout jakékoli důvody společenské sympatie potřebné k posunu politiky od trestu nebo opuštění závislých a k terapii. To by ztratilo dítě s vodou z koupele, dokonce i pro kritiky „mozkových onemocnění“.
Slova Slova Slova
Může být zábavné hádat se o slovech, jako jsou ty, které nejlépe vystihují závislost. Ale myslím si, že argumenty o slovech, jako je to, zda říci „onemocnění mozku“ - spíše než se zaměřují na skutečné rysy a mechanismy samotné závislosti - se snadno stávají pastí, které nás odvádějí od důležitějších cílů. Cílem by mělo být zjistit základní rysy a mechanismy závislosti a přemýšlet o lepších způsobech, jak pomoci závislým.
Zde je několik zajímavých otázek pro závislost: jakým způsobem je nutkavá závislost a jakým způsobem volba? Jak se jednotlivci liší v náchylnosti k rozvoji závislosti? Jaké jsou klíčové mechanismy mozku, které jsou základem přechodu na závislost, které jsou základními mechanismy, které způsobují závislost na závislých osobách? Existují různé způsoby, jak být závislými - nebo různými typy závislých - nebo závislost vždy zahrnuje společné jádro mechanismů? Proč jsou někteří bývalí závislí schopni kontrolované užívání a jiní ne? Co je zvláštním aktem agentury, který je nezbytný k úniku ze závislosti? Jak lze tento akt agentury usnadnit?
Méně zajímavá než kterákoli z těchto otázek je sémantická otázka, zda volat závislost „nemoc“ nebo „volba“, „zvyk“ nebo „životní fáze“ nebo něco jiného. Všechna tato slova jsou pouhými lingvistickými nástroji, které mají být použity ve výše uvedených otázkách.
Podle mého názoru bychom měli my, kteří studujeme závislost, vybírat naše slova pečlivě a dělat maximum, abychom zachytili rysy, mozkové substráty nebo terapie závislosti, které se snažíme popsat. Se štěstím můžeme tato slova použít k odhalení něčeho nového nebo užitečného o závislosti. Marc Lewis se ve svých osvětlovacích knihách vydává nádhernými kroky tímto směrem. Ale nevadí nám příliš mnoho slov, která si ostatní lidé vybírají ve své vlastní snaze popsat závislost, nebo vynakládají příliš mnoho úsilí na to, aby jim zabránili používat určitá slova. Mohou také popisovat aspekt reality. Závislost jako fenomén je tvrdá matice k prasknutí. Lepší porozumění povaze závislosti a lepší terapie by mělo být středem zájmu našeho úsilí - již dost obtížného cíle, aniž bychom ztráceli čas na hádkách o slovech.
Reference
;