autor: MICHAEL D. LEMONICK, „Čas“, čtvrtek 05. července 2007
Jednoho večera loňského února jsem jel po Massachusettské dálnici, když jsem převrhl láhev vody. Chytil jsem se za to, nechtěně jsem se otočil - a o několik sekund později jsem zjistil, že blikám do paprsku baterky státního policisty. "Kolik jste toho dnes musel vypít, pane?" dožadoval se. Než jsem si mohl pomoci, vyhrkl jsem odpověď, která pro něj byla určitě nová. "Od roku 1981 jsem nepil," řekl jsem rozhořčeně. "
Bylo to naprosto pravdivé a velmi relevantní pro cestu, kterou jsem podnikl. V době, kdy jsem dosáhl konce 20. let, jsem nalil tolik alkoholu, kolik běžní lidé konzumují za celý život, a spoustu drog - většinou také potencionálních -. Byl jsem jakýmkoli rozumným opatřením aktivní alkoholik. Naštěstí jsem se spoustou pomoci dokázal přestat. A teď jsem byl na cestě do nemocnice McLean v Belmontu v Massachusetts, aby mi mozek naskenoval pomocí funkční magnetické rezonance (fMRI). Myšlenka byla vidět, jak vypadá vnitřek mé hlavy po více než čtvrtstoletí na voze.
Když jsem přestal pít, byl by takový experiment nepředstavitelný. V té době lékařské zařízení přijalo myšlenku, že alkoholismus je spíše nemoc než morální selhání; Americká lékařská asociace (AMA) to uvedla v roce 1950. Ale i když to mělo všechny charakteristické znaky jiných nemocí, včetně specifických příznaků a předvídatelného průběhu, vedoucí k invaliditě nebo dokonce smrti, alkoholismus byl jiný. Jeho fyzický základ byl úplnou záhadou - a protože nikdo alkoholikům nedonutil pít, bylo to stále vidět, bez ohledu na to, co řekla AMA, jaksi dobrovolně. Léčba spočívala většinou v terapii mluvením, možná s některými vitamíny a obvykle se silným doporučením připojit se k anonymním alkoholikům. Přestože se jedná o naprosto neprofesionální organizaci založenou v roce 1935 bývalým opilcem a aktivním pijákem, podařilo se jí pomocí skupiny podpory a programu nahromaděné lidové moudrosti dostat miliony lidí z lahve.
Zatímco AA je pro některé lidi neuvěřitelně efektivní, nefunguje u každého; studie naznačují, že uspěje asi 20% času, a jiné formy léčby, včetně různých typů behaviorální terapie, nejsou o nic lepší. Míra je téměř stejná u drogové závislosti, kterou odborníci považují za stejnou poruchu vyvolanou jinou chemickou látkou. "Smutné na tom je, že když se podíváte na to, kde byla léčba závislostí před 10 lety, moc se to nezlepšilo," říká Dr. Martin Paulus, profesor psychiatrie na Kalifornské univerzitě v San Diegu. "Máte větší šanci na úspěch po mnoha typech rakoviny, než máte na zotavení se ze závislosti na metamfetaminu."
To by se mohlo všechno změnit. Během stejných let 10 dosáhli vědci mimořádného pokroku v chápání fyzického základu závislosti. Teď už například vědí, že úspěšnost 20% může střílet až do 40%, pokud léčba pokračuje (model AA, který je nejúčinnější, když členové nadále navštěvují schůzky dlouho po svém posledním pití). Vyzbrojeni řadou stále sofistikovanějších technologií, včetně fMRI a PET skenů, začali vyšetřovatelé přesně zjišťovat, co se v mozku závislého pokazí - které neurotransmitující chemikálie jsou nevyvážené a které oblasti mozku jsou ovlivněny. Rozvíjejí podrobnější porozumění tomu, jak hluboce a úplně může závislost ovlivnit mozek, únosem procesů vytváření paměti a využíváním emocí. S využitím těchto znalostí začali navrhovat nové léky, které slibně snižují touhu, která vede závislého neodolatelně k relapsu - největší riziko, kterému čelí i ti nejoddanější abstinenti.
„Závislosti,“ říká Joseph Frascella, ředitel divize klinické neurovědy v Národním ústavu pro zneužívání drog (NIDA), „jsou opakující se chování tváří v tvář negativním důsledkům, touha pokračovat v něčem, co víte, je pro vás špatné.“
Závislost je ve skutečnosti tak škodlivé chování, že evoluce ji už dávno měla zbavit populace: pokud je těžké bezpečně řídit pod vlivem, představte si pokus o útěk před šavlozubým tygrem nebo chytit veverku na oběd. A přesto, říká Dr. Nora Volkow, ředitelka NIDA a průkopnice v používání zobrazování k pochopení závislosti, „užívání drog bylo zaznamenáno od počátku civilizace. Lidé z mého pohledu budou vždy chtít experimentovat s věcmi, aby se cítili dobře. “
Je to proto, že drogy zneužívající kooptují samotné mozkové funkce, které umožnily našim vzdáleným předkům přežít v nepřátelském světě. Naše mysli jsou naprogramovány tak, aby věnovaly zvláštní pozornost tomu, co neurologové nazývají význačností - tedy zvláštní důležitosti. Například hrozby jsou velmi významné, a proto se jim instinktivně snažíme uniknout. Ale stejně tak jídlo a sex, protože pomáhají jednotlivci a druhu přežít. Drogy zneužívají na tomto hotovém programování. Když jsme vystaveni drogám, naše paměťové systémy, obvody odměn, rozhodovací schopnosti a kondice naběhnou - v rychlém sledu - k vytvoření všeho náročného vzoru nekontrolovatelné touhy. "Někteří lidé mají genetickou predispozici k závislosti," říká Volkow. "Ale protože zahrnuje tyto základní mozkové funkce, každý se stane závislým, bude-li dostatečně vystaven drogám nebo alkoholu."
To může jít i pro nechemické závislosti. Chování, od hazardu po nakupování až po sex, může začít jako návyky, ale sklouznout do závislostí. Někdy může existovat kořen problému závislý na chování. Například výzkumná skupina Volkow ukázala, že patologicky obézní lidé, kteří nutkavě jedí, vykazují hyperaktivitu v oblastech mozku, které zpracovávají potravinové podněty - včetně úst, rtů a jazyka. Aktivace těchto regionů je pro ně jako otevření stavidel do centra potěšení. Téměř všechno, co je hluboce příjemné, se však může změnit na závislost.
Samozřejmě, ne každý se stane závislým. Je to proto, že máme další analytičtější oblasti, které dokážou vyhodnotit důsledky a přepsat pouhé hledání potěšení. Mozkové zobrazování přesně ukazuje, jak se to děje. Například Paulus zkoumal závislé na metamfetaminu zařazené do intenzivního čtyřtýdenního rehabilitačního programu v nemocnici ve VA. Ti, u nichž byla větší pravděpodobnost relapsu v prvním roce po dokončení programu, byli také méně schopni dokončit úkoly zahrnující kognitivní dovednosti a méně schopni rychle se přizpůsobit novým pravidlům. To naznačuje, že tito pacienti mohou být méně zdatní v používání analytických oblastí mozku při provádění rozhodovacích úkolů. Skeny mozku samozřejmě ukázaly, že v prefrontální kůře, kde racionální myšlení může potlačit impulzivní chování, byla snížená úroveň aktivace. Nelze říci, zda léky mohly tyto schopnosti u relapsérů poškodit - spíše než účinek chemického zneužívání - ale skutečnost, že kognitivní deficit existoval pouze u některých uživatelů pervitinu, naznačuje, že existovalo něco vrozeného pro ně jedinečné. K jeho překvapení Paulus zjistil, že v 80% až 90% případů mohl přesně předpovědět, kdo se do roku relapsuje, pouhým prozkoumáním skenů.
Další oblast, na kterou se vědci zaměřují, zahrnuje systém odměňování mozku, který je poháněn převážně neurotransmiterem dopaminem. Vyšetřovatelé se konkrétně zaměřují na rodinu dopaminových receptorů, které osídlují nervové buňky a váží se na tuto sloučeninu. Doufáme, že pokud dokážete tlumit účinek mozkové chemikálie, která nese příjemný signál, můžete uvolnit lék.
Zdá se, že jedna konkrétní skupina dopaminových receptorů, například D3, se množí v přítomnosti kokainu, metamfetaminu a nikotinu, což umožňuje vstupu většího množství drogy a aktivaci nervových buněk. "Hustota receptoru je považována za zesilovač," říká Frank Vocci, ředitel farmakoterapie v NIDA. "[Chemicky] blokování D3 přerušuje strašně mnoho účinků léků." Je to pravděpodobně nejžhavější cíl v modulaci systému odměn. “
Ale stejně jako existují dva způsoby, jak zastavit jedoucí auto - uvolněním plynu nebo sešlápnutím brzdového pedálu - existují dvě různé možnosti pro ztlumení závislosti. Pokud jsou dopaminovými receptory plyny, působí jako brzda vlastní inhibiční systémy mozku. U závislých se tento přirozený tlumicí obvod, zvaný GABA (kyselina gama-aminomáselná), jeví jako vadný. Bez řádné chemické kontroly excitačních zpráv vyvolaných léky mozek nikdy neocení, že byl nasycen.
Jak se ukázalo, vigabatrin, antiepilepsická léčba, která je uvedena na trh v 60 zemích (ale zatím ne v USA), je účinným posilovačem GABA. U epileptik vigabatrin potlačuje nadměrně aktivované motorické neurony, které způsobují kontrakci svalů a křeče. Dvě biotechnologické společnosti v USA, Ovation Pharmaceuticals a Catalyst Pharmaceuticals, doufají, že zvýšení GABA v mozku závislých by jim mohlo pomoci kontrolovat jejich touhu po drogách, studují účinek této drogy na užívání metamfetaminu a kokainu. Dosud u zvířat vigabatrin brání rozpadu GABA, takže více inhibiční sloučeniny může být uloženo v celé formě v nervových buňkách. Tímto způsobem by se mohlo více uvolnit, když jsou tyto buňky aktivovány zásahem drogy. Optimisticky říká Vocci: „Pokud to bude fungovat, bude to pravděpodobně fungovat na všechny závislosti.“
Dalším základním cílem léčby závislosti je stresová síť. Studie na zvířatech ukázaly, že stres může zvýšit touhu po drogách. U potkanů, kteří jsou vyškoleni k tomu, aby sami aplikovali látku, stresory, jako je nové prostředí, neznámý kamarád klece nebo změna v každodenním režimu, tlačí zvířata, aby závisely na látce ještě více.
U vyšších tvorů, jako jsme my, může stres také změnit způsob, jakým mozek myslí, zejména způsob, jakým uvažuje o důsledcích akcí. Vzpomeňte si, kdy jste se naposledy dostali do stresující situace - když jste byli vyděšení, nervózní nebo vyhrožováni. Váš mozek vyladil všechno kromě toho, co vás děsilo - známý režim boje nebo letu. "Část prefrontální kůry, která se podílí na deliberativním poznávání, je uzavřena stresem," říká Vocci. "Má to být, ale u uživatelů návykových látek je to ještě více potlačeno." Méně citlivá prefrontální kůra nastavuje závislé, aby byli také impulzivnější.
Hormony - mužského a ženského druhu - mohou hrát roli také v tom, jak se lidé stávají závislými. Studie například ukázaly, že ženy mohou být náchylnější k chuti na nikotin během druhé části menstruačního cyklu, kdy se vajíčko vynoří z folikulu a uvolní se hormony progesteron a estrogen. "Systémy odměn v mozku mají v různých bodech cyklu různé citlivosti," poznamenává Volkow. "V pozdější fázi je mnohem větší touha."
To vedlo vědce k zamyšlení nad dalšími biologickými rozdíly ve způsobu, jakým jsou muži a ženy závislí, a významně reagují na léčbu. Závislost na alkoholu je jednou z velmi slibných oblastí. Vědci po celá léta dokumentovali způsob, jakým alkoholičky u žen inklinují k alkoholismu rychleji než muži. Tento teleskopický efekt, jak nyní vědí, má hodně společného se způsobem, jakým ženy metabolizují alkohol. Ženy jsou obdařeny méně alkohol dehydrogenázou - prvním enzymem v podšívce žaludku, který začíná rozkládat ethanol v alkoholu - a méně celkové tělesné vody než muži. Spolu s estrogenem mají tyto faktory čistý koncentrační účinek na alkohol v krvi a dávají ženám intenzivnější účinek při každém pití. Potěšení z této extrémní výšky může některým ženám stačit k tomu, aby se cítily spokojené, a proto pily méně. Pro ostatní je intenzivní intoxikace tak příjemná, že se pokoušejí opakovat tuto zkušenost znovu a znovu.
Většinu pozornosti ale nadále získává mozek, nikoli vnitřnost, a jedním z největších důvodů je technologie. Bylo to v roce 1985, kdy Volkow poprvé začal používat PET skeny k zaznamenávání charakteristik ochranných známek v mozcích a nervových buňkách chronických uživatelů drog, včetně průtoku krve, hladiny dopaminu a metabolismu glukózy - měřítko toho, kolik energie se používá a kde (a proto záskok pro zjištění, které buňky fungují). Poté, co subjekty abstinovaly rok, Volkow znovu prozkoumal jejich mozky a zjistil, že se začaly vracet do stavu předléčení. Dobrá zpráva, jistě, ale jen pokud to jde.
"Změny vyvolané závislostí nezahrnují pouze jeden systém," říká Volkow. "Existují oblasti, ve kterých změny přetrvávají i po dvou letech." Jednou z oblastí opožděného odskočení je učení. U uživatelů metamfetaminu nějak zůstala ovlivněna schopnost učit se novým věcem i po 14 měsících abstinence. "Posílá léčba mozek zpět do normálu," ptá se Frascella NIDA, "nebo ho posune zpět různými způsoby?"
Pokud druh poškození, který přetrvává ve schopnostech učit se závislého, visí také v oblastech chování, mohlo by to vysvětlit, proč mohou rehabilitační programy, které se opírají o kognitivní terapii - učit nové způsoby, jak přemýšlet o potřebě látky a důsledcích jejího užívání - nemusí být vždy efektivní, zejména v prvních týdnech a měsících po vyčištění. "Terapie je proces učení," poznamenává Vocci. "Snažíme se přimět [závislé] ke změně poznávání a chování v době, kdy jsou nejméně schopní to udělat."
Jeden důležitý objev: budování důkazů na podporu rehabilitačního modelu 90-den, na který AA narazila (noví členové se doporučuje, aby se zúčastnili schůzky denně po dobu prvních 90 dnů) a je to doba trvání typického stintu v léku -prošetřovací program. Ukazuje se, že je to jen o tom, jak dlouho trvá, než se mozek sám resetuje a zbaví se bezprostředního vlivu léku. Vědci z Yale University zdokumentovali to, co nazývají spánkový efekt - postupné opětovné zapojení správných rozhodovacích a analytických funkcí do prefrontální kůry mozku - poté, co závislý člověk abstinuje nejméně 90 dní.
Tato práce vedla k výzkumu kognitivních enhancerů nebo sloučenin, které mohou zesílit spojení v prefrontální kůře k urychlení přirozeného zvratu. Takové vylepšení by poskytlo vyšším oblastem mozku šanci bojovat proti amygdale, bazálnější oblasti, která hraje roli při aktivaci systému odměňování dopaminem, když některá narážky naznačují bezprostřední potěšení - cokoli z pohledu bílého prášku, který vypadá jako kokain trávit čas s přáteli, se kterými jste pili. Právě tento podmíněný reflex - stejný jako ten, který způsobil, že slavný pes Ivana Pavlova slintal při zazvonění zvonu poté, co se naučil spojovat zvuk s jídlem - rozpoutá touhu. A právě tento fenomén byl cílem mých mozkových skenů v McLean, jednom z předních světových center pro výzkum závislostí.
V době svého největšího rozkvětu jsem často pil, i když jsem věděl, že to byl hrozný nápad - a bylo nejtěžší odolat nutkání, když jsem byl se svými kamarády pít, slyšet cinkání sklenic a lahví, vidět ostatní, jak se napijí a cítit vůni vína nebo pivo. Vědci z McLean vynalezli stroj, který tyto pachy vháněl přímo do nosních dírek subjektu, který podstoupil skenování fMRI, aby zjistil, jak mozek reaguje. Obvody odměn v mozku nově se zotavujícího alkoholika by se měly rozsvítit jako vánoční stromek, když jsou stimulovány jedním z těchto svůdných pachů.
Z jejich působivé zásoby jsem si vybral tmavé pivo, můj absolutní favorit. Ale už více než čtvrt století jsem se nedostal vysoko; byla otevřená otázka, zda tak budu reagovat. Takže po rozhovoru s psychiatrem, abych se ujistil, že to zvládnu, pokud budu mít chuť, jsem byl vybaven tubou, která nesla pivní aroma z odpařovače do nosu. Poté jsem byl zasunut do stroje, abych vdechl ten stále známý zápach, zatímco fMRI dělal svou práci.
I když pachy vyvolaly silnou touhu pít, už jsem se dávno naučil způsoby, jak z toho mluvit - nebo najít někoho, kdo mi s tím pomůže. Stejně jako 90denní období vysychání, které se ukázalo jako paralelní cyklus obnovy mozku, je taková strategie v souladu s dalšími novými teoriemi závislosti. Vědci tvrdí, že hašení nutkání není otázkou vymizení pocitů, ale pomoci závislému naučit se nové formě podmiňování, která umožňuje mozkové kognitivní síle vykřičet amygdalu a další nižší oblasti. "To, co se musí stát, aby ten povel k hašení nebylo, aby se amygdala oslabila, ale aby se zesílila čelní kůra," říká Vocci.
I když takové opětovné učení nebylo formálně studováno u lidí, Vocci věří, že bude fungovat na základě studií zahrnujících mimo jiné fobie. Ukazuje se, že fobie a drogy zneužívají stejný boj mezi horními a dolními okruhy v mozku. Lidé umístění ve skleněném výtahu pro virtuální realitu a léčeni antibiotikem D-cykloserinem byli lépe překonáni strachem z výšek než ti, kteří neměli prospěch z této drogy. Vocci říká: „Nikdy jsem si nemyslel, že budeme mít léky, které ovlivňují poznání tak konkrétním způsobem.“
Taková překvapení dokonce umožnila odborníkům spekulovat, zda lze závislost někdy vyléčit. Tato představa je pevně v rozporu se současnou vírou. Rehabilitovaný narkoman je vždy v rekonvalescenci, protože vyléčený naznačuje, že obnovení pití, kouření nebo střelby je bezpečná možnost - jejíž nevýhoda by mohla být zničující. Existují však náznaky, že vyléčení nemusí být v zásadě nemožné. Nedávná studie ukázala, že kuřáci tabáku, kteří utrpěli mozkovou příhodu, která poškodila ostrov (oblast mozku zapojená do emočního vnímání instinktivního vnímání), již necítili touhu po nikotinu.
To je vzrušující, ale protože izolace je tak důležitá pro další mozkové funkce - vnímání nebezpečí, předvídání hrozeb - poškození této oblasti není něco, co byste někdy chtěli dělat záměrně. S tolika mozkovými systémy zapletenými jeden do druhého by se mohlo ukázat nemožné upravit jen jeden, aniž by ostatní byly v nerovnováze.
Nicméně, říká Volkow, „závislost je zdravotní stav. Musíme si uvědomit, že léky mohou zvrátit patologii onemocnění. Musíme se přinutit přemýšlet o léčbě, protože pokud ne, nikdy se to nestane. “ Přesto rychle přiznává, že pouhé rozjímání o nových myšlenkách je nedělá. Mozkové funkce, které velitelé závislostí mohou být jednoduše tak složité, že trpící, jak již po desetiletí zdůrazňují 12krokové programy obnovy, nikdy neztratí svoji zranitelnost vůči drogám dle volby, bez ohledu na to, jak zdravě by jejich mozek mohl vypadat.
Jsem pravděpodobně příkladem. Můj mozek se sotva rozsvítil v reakci na vůni piva uvnitř fMRI u McLeana. "Pro vás jako jednotlivce jsou to skutečně cenné informace," řekl Scott Lukas, ředitel výzkumné laboratoře behaviorální psychofarmakologie v nemocnici a profesor na Harvardské lékařské škole, který testy provedl. "Znamená to, že citlivost tvého mozku na pivní tága už dávno pominula."
To je v souladu s mými zkušenostmi ze skutečného světa; pokud si někdo dá k večeři pivo, necítím nutkání skočit přes stůl a popadnout ho, nebo dokonce si ho objednat. Znamená to, že jsem vyléčený? Možná. Může to ale také jednoduše znamenat, že by bylo zapotřebí mnohem silnějšího spouštěče, abych znovu propadl závislosti - jako například sestřelení sklenice piva. Ale poslední věcí, kterou mám v úmyslu udělat, je otestovat to. Viděl jsem příliš mnoho dalších, jak to zkusili - s děsivými výsledky.
;
