(L) Proč dospívající činí blázen, Richard A. Friedman (2015)

JUNE 28, 2014

Richard A. Friedman

ADOLESCENCE je v naší kultuře prakticky synonymem riskování, emočního drama a všech forem mimozemského chování. Až donedávna bylo široce přijímané vysvětlení adolescentní úzkosti psychologické. Vývojově se teenageři potýkají s řadou sociálních a emocionálních výzev, jako je začít se odloučit od svých rodičů, dostat se do skupiny vrstevníků a zjistit, kdo skutečně jsou. Neznamená to, že si psychoanalytik uvědomí, že se jedná o přechody vyvolávající úzkost.

Existuje však tmavší stránka dospívání, která byla dosud špatně pochopena: nárůst během dospívání v úzkosti a strachu. Z velké části kvůli šílenství v mozku se adolescenti v průměru setkávají s větší úzkostí a strachem a těžko se učí, jak se nebát než děti nebo dospělí.

Různé regiony a obvody mozku zrají velmi rozdílnou rychlostí. Ukázalo se, že mozkový obvod pro zpracování strachu - amygdaly - je předčasný a vyvíjí se daleko před prefrontální kůrou, sídlem uvažování a výkonnou kontrolou. To znamená, že adolescenti mají mozek, který je zapojen se zvýšenou schopností strachu a úzkosti, ale pokud jde o uklidňující uvažování, je relativně nerozvinutý.

Možná se divíte, proč, pokud mají adolescenti takovou zvýšenou kapacitu pro úzkost, jsou takovými hledači novosti a riskují. Zdá se, že tyto dva rysy jsou v rozporu. Odpověď je částečně taková, že mozkové centrum odměňování, stejně jako obvod strachu, dozrává dříve než prefrontální kůra. Toto centrum odměn řídí hodně rizikového chování dospívajících. Tento paradox chování také pomáhá vysvětlit, proč jsou dospívající náchylní ke zranění a traumatu. Tři nejlepší zabijáci teenagerů jsou nehody, vražda a sebevražda.

Zpoždění vývoje mozku má obrovské důsledky pro to, jak přemýšlíme o úzkosti a jak s ní zacházíme. To naznačuje, že úzkostní adolescenti nemusí být velmi citliví na psychoterapii, která se pokouší naučit je, aby se nebáli, jako kognitivní behaviorální terapie, která je horlivě předepisována pro teenagery.

To, co jsme se naučili, by nás také mělo přimět k tomu, abychom dvakrát přemýšleli - a pak některé - o stále rostoucím používání stimulancií u mladých lidí, protože tyto drogy mohou zhoršovat úzkost a ztěžovat dospívajícím dělat to, co mají vývojově dělat: učit se nebojte se, pokud je to vhodné.

Jako psychiatr jsem ošetřoval mnoho dospělých s různými úzkostnými poruchami, z nichž téměř všichni sledovali původ problému až po dospívání. Obvykle hlásí neobvyklé dětství, které bylo hrubě přerušeno adolescentní úzkostí. Pro mnohé byla úzkost nevysvětlitelná a vyšla z ničeho.

OF samozřejmě, většina adolescentů nevyvíjí úzkostné poruchy, ale získají dovednost modulovat jejich strach, jak jejich prefrontální kůra zraje v mladé dospělosti, kolem věku 25. Ale až 20 procent adolescentů ve Spojených státech zažívá diagnostikovatelnou úzkostnou poruchu, jako je generalizovaná úzkost nebo záchvaty paniky, pravděpodobně vyplývající ze kombinace genetických faktorů a vlivů prostředí. Prevalence úzkostných poruch a rizikového chování (které obě odrážejí toto vývojové disjunkce v mozku) byly relativně stabilní, což mi ukazuje, že biologický přínos je velmi významný.

Jeden z mých pacientů, 32-letý muž, si vzpomněl, že se na společenských shromážděních cítí jako teenager. "Bylo to viscerálně nepříjemné a cítil jsem se, jako bych nemohl mluvit stejným jazykem jako ostatní lidé v místnosti," řekl. Nebylo to tak, že by neměl rád lidskou společnost; spíše se socializace ve skupinách cítila nebezpečná, i když intelektuálně věděl, že tomu tak není. Brzy vyvinul strategii, jak se vypořádat s jeho nepohodlím: alkohol. Když pil, cítil se uvolněný a schopný se zapojit. Nyní několik let ošetřovaný a střízlivý, má stále stopy po sociální úzkosti a stále si přeje drink v očekávání socializace.

Všichni samozřejmě zažíváme úzkost. Mimo jiné je to normální emoční reakce na hrozící situace. Charakteristickým znakem úzkostné poruchy je přetrvávání úzkosti, které způsobuje intenzivní úzkost a narušuje fungování i v bezpečném prostředí, dlouho poté, co hrozba ustoupila.

Nedávno jsme se dozvěděli, že adolescenti projevují zvýšené reakce na strach a mají potíže se naučit, jak se nebát. v jedna studie pomocí mozkové MRI vědci z Weill Cornell Medical College a Stanford University zjistili, že když byli adolescenti vystaveni strašným obličejům, měli v amygdale přehnané reakce ve srovnání s dětmi a dospělými.

Amygdala je oblast pohřbená hluboko pod kůrou, která je rozhodující při hodnocení strachu. Posílá a přijímá spojení s naší prefrontální kůrou, která nás upozorňuje na nebezpečí ještě předtím, než jsme měli čas na to opravdu přemýšlet. Přemýšlejte o tom, že adrenalinový nárůst po druhé vteřině, když vidíte, co se zdá být hadem na túru v lese. Tento okamžitý strach je vaše amygdala v akci. Pak zakroužkujete zpět, znovu se podíváte a tentokrát vám vaše prefrontální kůra říká, že to byla neškodná hůl.

Obvod strachu je tedy obousměrná ulice. I když máme omezenou kontrolu nad alarmem strachu z naší amygdaly, naše prefrontální kůra může účinně uplatňovat kontrolu shora dolů, což nám umožňuje přesněji posoudit riziko v našem prostředí. Protože prefrontální kůra je jednou z posledních mozkových oblastí, která zraje, mají adolescenti mnohem menší schopnost modulovat emoce.

Strach učení leží v srdci úzkostných a úzkostných poruch. Tato primitivní forma učení nám umožňuje vytvářet asociace mezi událostmi a konkrétními narážkami a prostředími, které mohou předpovídat nebezpečí. Například cestou zpět na savanu bychom se dozvěděli, že šelest v trávě nebo náhlý let ptáků by mohl signalizovat dravce - a vzal narážku a utekl do bezpečí. Bez schopnosti identifikovat takové signály nebezpečí bychom byli už dávno na obědě.

Jakmile se však dříve ohrožující narážky nebo situace stanou bezpečnými, musíme být schopni je znovu vyhodnotit a potlačit naše učené strachové asociace. Lidé s úzkostnými poruchami to mají potíže a trpí přetrvávajícím strachem při neexistenci hrozby - lépe známou jako úzkost.

Další pacientka, kterou jsem nedávno viděl v konzultaci, 23-letá žena, popsala, jak se začala cítit úzkost, když byla mladší poté, co viděla reklamu na astma. "Bez mého důvodu mě to neuvěřitelně trápilo a brzy poté, co jsem to viděl, došlo k panickému útoku," řekla. Jako starší teenager se obávala, že se přiblíží bezdomovcům, a když bude poblíž, zadržovala by dech, protože věděla, že „to bylo šílené a nedávalo to smysl“.

BJ Casey, profesor psychologie a ředitel Sacklerova institutu na Weill Cornell Medical College, studoval strachové učení ve skupině dětí, adolescentů a dospělých. Subjektům byl zobrazen barevný čtverec současně s tím, že byli vystaveni averzivnímu hluku. Barevný čtverec, dříve neutrální podnět, se spojil s nepříjemným zvukem a vyvolal strachovou reakci podobnou reakci vyvolané zvukem. Casey a její kolegové zjistili, že mezi subjekty při získávání kondicionování strachu nebyly žádné rozdíly.

Richard A. Friedman je profesorem klinické psychiatrie a ředitelem psychofarmakologické kliniky na Weill Cornell Medical College.

Verze tohoto op-ed se objeví v tisku v červnu 29, 2014, na stránce SR1 z New


 

Nedávné Komentáře

29 června 2014

Moc se mi líbí články Dr. Friedmana. Nejsem si jistý, proč tolik komentářů čte do článku více, než je tam. „Jedna velikost pro všechny“…

Ale když doktor Casey vycvičil předměty, aby se v podstatě odcizili spojení mezi barevným čtvercem a hlukem - proces zvaný zánik strachu - stalo se něco velmi jiného. Při zániku strachu se subjektům opakovaně zobrazuje barevný čtverec bez šumu. Nyní náměstí, známé také jako podmíněný podnět, ztrácí schopnost vyvolat reakci na strach. Dr. Casey zjistil, že adolescenti měli mnohem těžší dobu, než se „zbavili“ spojení mezi barevným čtvercem a hlukem než děti nebo dospělí.

Ve skutečnosti měli adolescenti potíže s učením, že tága, která byla dříve spojena s něčím averzivním, byla nyní neutrální a „bezpečná“. Pokud se domníváte, že adolescence je doba zkoumání, kdy se mladí lidé rozvíjejí větší samostatnost, větší schopnost strachu a více houževnatá vzpomínka na ohrožující situace je přizpůsobivá a poskytuje výhodu přežití. Ve skutečnosti byla vývojová mezera mezi amygdalou a prefrontální kůrou, která je popsána u lidí, nalezena napříč savčími druhy, což naznačuje, že se jedná o evoluční výhodu. Toto nové chápání neurodevolučního základu adolescentní úzkosti má také důležité důsledky v tom, jak bychom měli léčit úzkostné poruchy. Jednou z nejrozšířenějších a empiricky podporovaných terapií úzkostných poruch je kognitivní behaviorální terapie, což je forma extinkčního učení, ve které je podnět, který je zažíván jako děsivý, opakovaně prezentován v neohrožujícím prostředí. Pokud byste například měli strach z pavouků, byli byste jim postupně vystaveni v prostředí, kde neexistovaly žádné strašlivé následky, a pomalu byste ztratili arachnofobii. Paradoxem je, že adolescenti jsou vystaveni zvýšenému riziku úzkostných poruch z části kvůli jejich zhoršené schopnosti úspěšně uhasit strachové asociace, přesto mohou být právě díky tomuto poškození méně citliví na desenzibilizační léčby, jako je kognitivní terapie chování.

To představuje obrovskou klinickou výzvu, protože mladí lidé obecně přijímají rizika, kteří jsou více vystaveni traumatům v přímém důsledku svého chování, nehovoří nic o těch, kteří byli vystaveni hrůzám válek v Iráku a Afghánistánu nebo masu střelby jako v Newtown a Aurora. Mnoho z nich bude pokračovat v rozvoji posttraumatické stresové poruchy, která je v podstatě formou strachu. Nyní máme dobrý důvod si myslet, že expoziční terapie sama o sobě pro ně nemusí být nejlepší léčbou. A Nedávná studie dětí a adolescentů s úzkostnými poruchami zjistilo, že pouze 55 až 60 procento subjektů reagovalo buď na kognitivní behaviorální terapii, nebo na antidepresivum samotné, ale 81 procento odpovědělo na kombinaci těchto léčebných postupů. V jiné studii byly předběžné důkazy o tom, že adolescenti na kognitivní chování reagovali méně dobře než děti nebo dospělí.

To neznamená, že kognitivní terapie je pro teenagery neúčinná, ale že vzhledem k jejich relativním obtížím v učení se nebát, nemusí to být nejúčinnější léčba, pokud je použita samostatně.

A s našimi úzkostnými adolescenty se může obávat něco jiného: meteorický nárůst jejich používání psychostimulancií, jako je Ritalin a Adderall. Teoreticky by stimulanty mohly mít negativní dopad na normální vývojovou trajektorii úzkostných teenagerů.

Podle zdravotnické datové společnosti IMS Health se prodej receptů na stimulanty mezi 2002 a 2012 zvýšil více než pětinásobně. To je potenciálně znepokojivé, protože je dobře známo ze studií na lidech i na zvířatech, že stimulanty podporují učení a zejména kondici. Stimulanty, stejně jako emocionálně nabité zážitky, způsobují uvolňování norepinefrinu - blízkého příbuzného adrenalinu - do mozku a usnadňují tvorbu paměti. To je důvod, proč můžeme snadno zapomenout, kam vložíme klíče, ale nikdy nezapomeneme na podrobnosti napadení.

Může naše promiskuitní použití stimulantů narušit schopnost dospívajících potlačit naučený strach - něco, co je normální součástí vývoje - a učinit z nich strašnější dospělé? A mohly by stimulanty nevědomky zvýšit riziko PTSD u dospívajících vystavených traumatu? Po pravdě řečeno, nemáme ponětí.

Víme to však: Dospívající nejsou jen bezstarostní hledači novinek a příjemci rizik; jsou jedinečně náchylní k úzkosti a těžko se učí, jak se nebát předávání nebezpečí. Rodiče si musí uvědomit, že je třeba očekávat úzkost mladistvých, a utěšit své teenagery - i sebe - tím, že jim budou připomínat, že vyrostou a z toho brzy vyrostou.