Zasažení cíle: Úvahy o diferenciální diagnostice při léčbě jednotlivců kvůli problémovému používání pornografie (2018). (Analýza Grubbsova modelu morální nesrovnalosti)

Archiv sexuálního chování

, Hlasitost 48, Vydání 2, str. 431-435 |

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10508-018-1301-9

Shane W. Kraus, Patricia J. Sweeney

Grubbs, Perry, Wilt a Reid (2018a) navrhl model porozumění problémům jednotlivců s pornografií kvůli morální neshodě (PPMI). Konkrétně předpokládají, že někteří uživatelé pornografie pociťují psychické potíže a další problémy, protože jejich chování neodpovídá jejich osobním hodnotám (tj. Morální neshodě), a předchozí výzkum poskytl podporu tomuto navrhovanému modelu (Grubbs, Exline, Pargament, Volk, & Lindberg, 2017; Grubbs, Wilt, Exline, Pargament, & Kraus, 2018b; Volk, Thomas, Sosin, Jacob a Moen, 2016).

Ve svém článku Grubbs a kol. (2018a) navrhla dvě cesty pro problematické použití pornografie. Cesta 1 ukazuje, že problémy související s pornografií jsou způsobeny dysregulací (tj. Kompulzivní užívání) a Pathway 2 popisuje pornografické problémy v důsledku morální neshody. Oba cesty zvažují subjektivní zkušenost s utrpením, které jsme shodli, je důležitou otázkou, kterou je třeba řešit u jednotlivců, kteří hledají léčbu problémového užívání pornografie. V naší klinické praxi jsme zjistili, že subjektivní zážitek z tísně, který pochází z kombinace úzkosti, hanby a / nebo viny, je často katalyzátorem pro klienty, kteří hledají pomoc. Abychom mohli poskytnout vhodné doporučení pro léčbu jednotlivcům, včetně těch, kteří se samy označují jako "pornografii", musíme určit, do jaké míry mohou řídit své sexuální chování. Zjistili jsme, že mnoho klientů, kteří hledají léčbu problémového užívání pornografie, hlásí značné utrpení spolu s mnoha neúspěšnými snahami o zmírnění nebo zdržení se chování, o zkušenostech s negativními nebo nepříznivými důsledky jejich užívání a pokračování v jejich užívání, a to i přesto,

O diagnostickém rámci kolem nutkavého sexuálního chování (CSB) se v posledních letech horlivě diskutuje (Kraus, Voon, & Potenza, 2016b). CSB byla konceptualizována jako sexuální závislost (Carnes, 2001), hypersexualita (Kafka, 2010), sexuální impulzivita (Bancroft & Vukadinovic, 2004) nebo závislost na chování (Kor, Fogel, Reid a Potenza, 2013). Vzhledem k tomu, že debata pokročila, ocenili jsme obavy, které vznesly řada výzkumníků (Moser, 2013; Zimy, 2010) ohledně potenciálu nadpatologizujícího zapojení do častého sexuálního chování, a proto se domníváme, že je nezbytné hledat přítomnost vzorců chování nebo dalších objektivních indikátorů toho, že časté sexuální aktivity jsou problematické a nekontrolovatelné (Kraus, Martino, & Potenza, 2016a).

Jak uvádí Kraus a kol. (2018) je nutný další výzkum s rozsáhlými údaji na podporu vývoje přesného diagnostického rámce pro CSB, včetně nadměrného používání pornografie (Gola & Potenza, 2018; Walton & Bhullar, 2018). Dále souhlasíme s Grubbsem a kol. (2018a), že současné chápání vnímané závislosti na pornografii má kulturní omezení, protože předchozí studie se odehrávaly hlavně v západních industrializovaných zemích s převážně křesťanskými vzorkami. Toto je významné omezení, pokud jde o to, jak je definována a zpracována problematická pornografie, protože normy, hodnotové systémy a zkušenosti jednotlivců z jiných kulturních prostředí se mohou lišit od dobře studovaných západo-židovsko-křesťanských perspektiv, pokud jde o pornografii a jiné sexuální chování . Další výzkum týkající se problematického používání pornografie je zapotřebí, aby bylo zajištěno, že diagnostická kritéria jsou nejen přesná, ale i překládatelná v různých kulturách.

Compulsivní porucha sexuálního chování (CSBD): úvahy o diferenciální diagnóze

Nedávno se Světová zdravotnická organizace (2018) doporučil CSBD v nadcházejícím vydání 11 Mezinárodní klasifikace nemocí (6C72). Byla přijata konzervativní přístup a CSBD byla klasifikována jako porucha kontroly impulzů, protože výzkumné důkazy ještě nejsou dostatečně silné, aby ji navrhly jako návykové chování. V důsledku toho kritéria CSBD zahrnují následující:

CSBD je charakterizován přetrvávajícím vzorcem neschopnosti kontrolovat intenzivní, opakující se sexuální impulsy nebo nutkání vedoucí k opakujícímu se sexuálnímu chování. Mezi příznaky mohou patřit opakující se sexuální aktivity, které se stávají ústředním bodem života osoby až do zanedbání zdraví a osobní péče nebo jiných zájmů, činností a odpovědností; četné neúspěšné snahy výrazně snížit opakující se sexuální chování; a pokračující opakované sexuální chování navzdory nepříznivým následkům nebo z toho plynoucí malé nebo žádné uspokojení. Vzor selhání kontroly nad intenzivními sexuálními impulsy nebo nutkáním a výsledné opakující se sexuální chování se projevuje po delší dobu (např. 6 měsíců nebo déle) a způsobuje výrazné utrpení nebo významné zhoršení v osobních, rodinných, sociálních, vzdělávacích pracovní nebo jiné důležité oblasti fungování. Pro splnění tohoto požadavku nestačí úzkost, která zcela souvisí s morálními úsudky a nesouhlasem se sexuálními impulsy, nutkáním nebo chováním (Světová zdravotnická organizace, 2018).

Charakteristickým rysem CSBD jsou opakované neúspěšné pokusy ovládat nebo potlačit své sexuální chování, které způsobuje značné utrpení a zhoršování fungování a "psychická zátěž kvůli sexuálnímu chování sama o sobě nezaručuje diagnostiku CSBD" (Kraus et al. 2018, str. 109). Jedná se o důležité body, které je třeba vzít v úvahu v klinické praxi, kde klíčové složky pro každý úspěšný případ konceptualizace a léčebný plán začínají důkladným posouzením a vhodnou diferenciální diagnózou. Vyvinuli jsme algoritmus na obr. 1 pomáhat klinickým pracovníkům konceptualizovat diagnózu a léčebné přístupy pro klienty s problémovým užíváním pornografie.

Abychom pomohli porozumět, budeme nyní diskutovat o třech příkladech skutečných klientů, kteří hledali léčbu problémového užívání pornografie na ambulantní ambulanci specializované ambulance pro péči o veterány (VA). Všechny příklady byly odstraněny, aby byla chráněna důvěrnost klientů.

Obr. 1

Problematická pornografie používá algoritmus léčby

Individuální s PPMI a CSBD

Pan S je biracial, heterosexuální, svobodný mužský veterán ve svých 20 letech, který pracuje na částečný úvazek při studiu na vysoké škole. Léčí se ve zdravotnickém středisku VA pro posttraumatické stresové poruchy a deprese související s vojenským bojem. Pan S také vyhledal léčbu, protože se identifikoval jako „závislý na pornografii a sexu“ a od dospívání hlásil, že používá pornografii. Uvedl, že denně používá pornografii. Popsal četné pokusy přestat používat pornografii a účastnit se příležitostného sexu se známými a placenými prostitutkami. Pan S se popsal jako reformovaný evangelický křesťan a uvedl, že jeho pornografie a další sexuální chování byly pro něj „hanebné“ a „hříšné“, což vedlo k výraznému psychickému utrpení. Pan S popřel jakékoli minulé zacházení s CSBD, ale kvůli své pornografii hlásil, že se kvůli podpoře účastní mužské církevní skupiny.

Během klinického příjmu odpovědi pana S na proces hodnocení sledovaly dráhu střední cesty na obr. 1. Potvrdil PPMI, protože jeho sexuální chování neodpovídalo jeho náboženským přesvědčením. Díky své historii a zprávě o aktuálních problémech splnil také plná kritéria pro CSBD. Pan B se bohužel nepodílel na následné léčbě naší kliniky, neboť se zajímal o to, že hledá pomoc pouze prostřednictvím svého kostela. Před předčasným ukončením léčby zahrnovaly doporučení pro léčbu pana S. zahrnující léky na předpis (naltrexon), které se zabývaly jeho touhou a poskytly kognitivní behaviorální terapii k řešení základních přesvědčení a chování, které vedly k jeho zneužívání pornografií.

Individuální pouze s CSBD

Pan D je bělošský, heterosexuální, ženatý mužský veterán na počátku 30. let s historií deprese, který se identifikoval jako „závislý na pornografii“. Začal pravidelně používat pornografii ve svých raných dospívajících letech a posledních 10 let se často zabýval pornografií, zejména sledováním pornografie po delší dobu, když jeho žena cestovala za prací. Uváděl uspokojivou sexuální aktivitu se svou ženou, i když měl pocit, že jeho používání pornografie narušuje jeho intimitu a vztah s ní. Pan D popsal svou pornografii jako nutkavou a hlásil z ní jen malé nebo žádné uspokojení. Uváděl intenzivní nutkání sledovat pornografii po několika dnech deprivace, která následně vyvolala jeho použití.

Během přijetí kliniky pan D nedodržel potíže způsobené PPMI, ale udělal potíže s ovládáním jeho pornografie. Byl posuzován a shledán splněním úplných kritérií ICD-11 pro CSBD, jak je znázorněno na obr. 1. Panovi D byly předepsány léky (naltrexon, 50 mg / den) a účastnil se také jednotlivých sezení kognitivně behaviorální terapie pro poruchy užívání návykových látek, která byla přizpůsobena jeho problematickému užívání pornografie. V průběhu léčby pan D snížil používání pornografie a účinně zvládl své chutě. Také hlásil nárůst zapojení do příjemných aktivit se svou ženou a přáteli, jako je turistika a cestování.

Individuální pouze s PPMI

Pan Z je bělošský, heterosexuální mužský bojový veterán ve svých raných 40. letech, který je několik let ženatý. Je zaměstnán a má jedno dítě. Pan Z hlásil historii deprese a také používání a vypínání pornografie za posledních 20 let, což vedlo ke konfliktům s romantickými partnery, včetně jeho současné manželky. Popřel používání pornografie v obdobích, kdy byl sexuálně aktivní se svou ženou, ale uvedl, že s ní nebyl fyzicky intimní již několik let. V současné době sledoval pornografii jednou nebo dvakrát týdně, aby masturboval, ale popíral jakékoli potíže se zastavením nebo omezením. Uváděl, že pornografii používá hlavně proto, že nemá žádné jiné sexuální východisko, ale díky jeho pornografii se cítí „hrozný“ a „nechutný“, protože jeho chování bylo v rozporu s jeho vírou o tom, jak by se „muži měli chovat“ v kontextu manželství. Zažil hluboké utrpení, zejména deprese, související s úrovní nesouladu mezi jeho hodnotami a jeho sexuálním chováním.

Během příjmu kliniky pan Z prohlásil, že se o tuto záležitost nikdy dříve nezabýval. On podporoval subjektivní zážitky z utrpení kvůli PPMI a splnil diagnostické kritéria pro deprese a úzkostné poruchy, ale ne CSBD jak je znázorněno na obr. 1. Individuální terapie se zaměřila na snížení úzkosti pana Z v souvislosti se zahájením sexuálního styku se svou ženou. Pan Z a jeho manželka se také zúčastnily terapie páry, kde terapeut přidělil ne-sexuální příjemné aktivity pro pár a zároveň zvyšoval jejich komunikaci. Pan Z informoval o snížení užívání pornografie, když spolu se svou ženou obnovil fyzickou intimitu. On také hlásil zvýšené komunikace se svou ženou, stejně jako snížená deprese a úzkost, které následně vedly jej k přerušení léčby.

Závěrečné komentáře

Naším záměrem s tímto komentářem je pokračovat v potřebném dialogu o diagnostických otázkách pro klienty, kteří hledají léčbu problémového užívání pornografie. Jak bylo popsáno v Grubbs et al. (2018a) je téma morální inkongruence relevantní při určování, zda klient s problematickým používáním pornografie splňuje kritéria ICD-11 pro CSBD. Důkazy naznačují, že někteří jednotlivci uvádějí významné problémy s moderováním a / nebo kontrolou jejich používání pornografie, které vedou k výraznému utrpení a poškození v mnoha oblastech psychosociálního fungování (Kraus, Potenza, Martino a Grant, 2015b). S možným začleněním CSBD do ICD-11 a vysokou prevalencí pornografie v mnoha západních zemích předpokládáme, že více lidí bude v budoucnu hledat léčbu problémové pornografie. Nicméně ne všichni, kteří vyhledávají pornografii v problematické pornografii, budou splňovat kritéria pro CSBD. Jak již bylo uvedeno výše, pochopení důvodů, proč rozhoduje o vyhledání pomoci při problematickém používání pornografie, bude rozhodující pro správné určení přesné diagnostiky a plánování léčby pro klienty.

Jak je zdůrazněno v našich příkladech od klientů, je nutné rozebírat podstatu problematického použití pornografie pro objasnění diagnostiky a nabídnout vhodná doporučení léčby. Pro CSB již bylo vyvinuto a vyzkoušeno několik způsobů léčby, včetně problematického používání pornografie. Předběžné důkazy podporují použití kognitivně behaviorální terapie (Hallberg, Kaldo, Arver, Dhejne, & Öberg, 2017), akceptační terapie (Crosby & Twohig, 2016) nebo přístupy založené na všímavosti (Brem, Shorey, Anderson a Stuart, 2017; Reid, Bramen, Anderson a Cohen, 2014). Kromě toho existují určité důkazy na podporu farmakologických intervencí (Gola & Potenza, 2016; Klein, Rettenberger a Briken, 2014; Kraus, Meshberg-Cohen, Martino, Quinones a Potenza, 2015a; Raymond, Grant a Coleman, 2010). Jak je ukázáno v našich příkladech klientů a obr. 1, klienti s problematickou pornografií užívají různé klinické prezentace a důvody pro vyhledání pomoci. Proto je třeba vyvinout budoucí výzkum pro vývoj léčby, která vhodně řeší složitost a nuance problémů, které jsou základem problémového užívání pornografie.

Poznámky

Financování

Tato práce je podporována ministerstvem záležitostí veteránů, veterinářskou zdravotnickou správou, VISN 1 New England Mental Illness Research, vzděláním a klinickým centrem.

Dodržování etických standardů

Konflikt zájmů

Autoři nemají žádné střety zájmů o zveřejnění obsahu současné studie. Názory vyjádřené jsou názory autorů a nemusí nutně odrážet postavení nebo politiku ministerstva pro záležitosti veteránů v USA.

Etické schválení

Všechny etické pokyny byly dodržovány podle požadavků ministerstva pro otázky veteránů. Tento článek neobsahuje žádné studie s lidskými nebo zvířecími subjekty provedené žádným z autorů. Použití de-identifikovaných případů viněta bylo zahrnuto pouze pro účely výcviku.

Reference

  1. Bancroft, J., & Vukadinovic, Z. (2004). Sexuální závislost, sexuální nutkání, sexuální impulzivita nebo co? Směrem k teoretickému modelu. Journal of Sex Research, 41(3), 225-234.CrossRefGoogle Scholar
  2. Brem, MJ, Shorey, RC, Anderson, S., & Stuart, GL (2017). Dispoziční všímavost, hanba a nutkavé sexuální chování u mužů v domácí léčbě poruch užívání návykových látek. Vědomí, 8(6), 1552-1558.CrossRefGoogle Scholar
  3. Carnes, P. (2001). Ze stínů: Porozumění sexuální závislosti. New York: Publikace Hazelden.Google Scholar
  4. Crosby, JM a Twohig, MP (2016). Přijetí a závazková terapie pro problematické použití pornografie na internetu: Randomizovaná studie. Behavior Therapy, 47(3), 355-366.CrossRefGoogle Scholar
  5. Gola, M. a Potenza, M. (2016). Léčba problémové pornografie paroxetinem: Série případů. Journal of Behavioral Addictions, 5(3), 529-532.CrossRefGoogle Scholar
  6. Gola, M. a Potenza, MN (2018). Podpora vzdělávacích, klasifikačních, léčebných a politických iniciativ: Komentář k: Kompulzivní porucha sexuálního chování v ICD-11 (Kraus et al., 2018). Journal of Behavioral Addictions, 7(2), 208-210.CrossRefGoogle Scholar
  7. Grubbs, JB, Exline, JJ, Pargament, KI, Volk, F., & Lindberg, MJ (2017). Používání internetové pornografie, vnímaná závislost a náboženské / duchovní boje. Archiv sexuálního chování, 46(6), 1733-1745.CrossRefGoogle Scholar
  8. Grubbs, JB, Perry, SL, Wilt, JA, & Reid, RC (2018a). Problémy s pornografií kvůli morální neshodě: Integrativní model se systematickým přehledem a metaanalýzou. Archiv sexuálního chování.  https://doi.org/10.1007/s10508-018-1248-x.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Grubbs, JB, Wilt, JA, Exline, JJ, Pargament, KI, & Kraus, SW (2018b). Morální nesouhlas a vnímaná závislost na internetové pornografii: podélné zkoumání. Závislost, 113(3), 496-506.  https://doi.org/10.1111/add.14007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  10. Hallberg, J., Kaldo, V., Arver, S., Dhejne, C., & Öberg, KG (2017). Skupinová intervence kognitivně-behaviorální terapie pro hypersexuální poruchu: Studie proveditelnosti. Journal of Sexual Medicine, 14(7), 950-958.CrossRefGoogle Scholar
  11. Kafka, MP (2010). Hypersexuální porucha: Navržená diagnóza pro DSM-V. Archiv sexuálního chování, 39(2), 377-400.  https://doi.org/10.1007/s10508-009-9574-7.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Klein, V., Rettenberger, M., & Briken, P. (2014). Indikátory hypersexuality a jejich korelace v ženském online vzorku. Journal of Sexual Medicine, 11(8), 1974-1981.CrossRefGoogle Scholar
  13. Kor, A., Fogel, Y., Reid, RC, & Potenza, MN (2013). Měla by být hypersexuální porucha klasifikována jako závislost? Sexuální závislost a kompulzivita, 20(1-2), 27-47.  https://doi.org/10.1080/10720162.2013.768132.CrossRefGoogle Scholar
  14. Kraus, SW, Krueger, RB, Briken, P., první, MB, Stein, DJ, Kaplan, MS, ... Reed, GM (2018). Compulsivní porucha sexuálního chování v ICD-11. Světová psychiatrie, 1, 109-110.  https://doi.org/10.1002/wps.20499.CrossRefGoogle Scholar
  15. Kraus, SW, Martino, S., & Potenza, MN (2016a). Klinické charakteristiky mužů, kteří mají zájem o léčbu pornografie. Journal of Behavioral Addictions, 5(2), 169-178.  https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.036.CrossRefPubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  16. Kraus, SW, Meshberg-Cohen, S., Martino, S., Quinones, LJ, & Potenza, MN (2015a). Léčba užívání kompulzivní pornografie naltrexonem: kazuistika. American Journal of Psychiatry, 172(12), 1260-1261.  https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15060843.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  17. Kraus, SW, Potenza, MN, Martino, S., & Grant, JE (2015b). Zkoumání psychometrických vlastností stupnice Yale – Brown Obsessive – Compulsive Scale na vzorku uživatelů kompulzivní pornografie. Komplexní psychiatrie, 59, 117-122.  https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.007.CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Kraus, SW, Voon, V., & Potenza, MN (2016b). Mělo by být nutkavé sexuální chování považováno za závislost? Závislost, 111, 2097-2106.CrossRefGoogle Scholar
  19. Moser, C. (2013). Hypersexuální porucha: Hledání jasnosti. Sexuální závislost a kompulzivita, 20(1-2), 48-58.Google Scholar
  20. Raymond, NC, Grant, JE, & Coleman, E. (2010). Augmentace naltrexonem k léčbě kompulzivního sexuálního chování: série případů. Annals of Clinical Psychiatry, 22(1), 56-62.PubMedGoogle Scholar
  21. Reid, RC, Bramen, JE, Anderson, A., & Cohen, MS (2014). Všímavost, emoční dysregulace, impulzivita a náchylnost ke stresu u hypersexuálních pacientů. Journal of Clinical Psychology, 70(4), 313-321.CrossRefGoogle Scholar
  22. Volk, F., Thomas, J., Sosin, L., Jacob, V., & Moen, C. (2016). Religiozita, vývojový kontext a sexuální hanba u uživatelů pornografie: Sériový model mediace. Sexuální závislost a kompulzivita, 23(2-3), 244-259.CrossRefGoogle Scholar
  23. Walton, MT a Bhullar, N. (2018). Kompulzivní sexuální chování jako porucha kontroly impulzů: Čekání na údaje z terénních studií [dopis redaktorovi]. Archiv sexuálního chování, 47, 1327-1331.CrossRefGoogle Scholar
  24. Winters, J. (2010). Hypersexuální porucha: opatrnější přístup [Dopis editorovi]. Archiv sexuálního chování, 39(3), 594-596.CrossRefGoogle Scholar
  25. Světová zdravotnická organizace. (2018). ICD-11 pro statistiky úmrtnosti a nemocnosti. Ženeva: Autorka.Google Scholar

Informace o autorských právech