Fyziologie erekce penisu a patofyziologie erektilní dysfunkce (2006)

Autonomní cesty

Sympatická cesta pochází z 11u^th hrudní k 2u^nd lumbální páteřní segmenty a prochází bílými rami do sympatických řetězových ganglií. Některá vlákna pak procházejí bederními splanchnickými nervy do dolních mezenterických a nadřazených hypogastrických plexusů, z nichž vlákna cestují v hypogastrickém nervu do pánevního plexu. U lidí jsou segmenty T10 až T12 nejčastěji původem sympatických vláken a řetězové gangliové buňky, které vyčnívají do penisu, jsou umístěny v sakrálních a kaudálních gangliích.⁶

Parasympatická dráha vzniká z neuronů v intermediolaterálních buněčných sloupcích druhého, třetího a čtvrtého segmentu svalové míchy. Preganglionická vlákna procházejí panvovými nervy do pánevního plexu, kde jsou spojeny sympatickými nervy z nadřazeného hypogastrického plexu. Cavernózní nervy jsou větve pánevního plexu, které inervují penis. Jiné větve pánevního plexu inervují konečník, močový měchýř, prostatu a svěrače. Cavernózní nervy se při radikální excizi konečníku, močového měchýře a prostaty snadno poškodí. Jasné pochopení průběhu těchto nervů je nezbytné pro prevenci iatrogenní ED.⁷ Lidská kadaverická disekce odhalila středové a boční větve kavernózních nervů (první doprovází urethru a druhou propíchnou urogenitální membránu 4 až 7 mm boční ke svěracímu svěráku) a mnohostranné komunikace mezi kavernózními a hřbetními nervy.⁸

Stimulace pánevního plexu a kavernózních nervů vyvolává erekci, zatímco stimulace sympatického kmene vyvolává oslabení. To jasně znamená, že sakrální parasympatický vstup je zodpovědný za tumescence a thoracolumbární sympatická dráha je zodpovědná za záchvaty. Při pokusech s kočkami a potkany se odstranění míchy pod L4em nebo L5 údajně vyloučilo reflexní erektilní odpovědí, ale umístění se samicimi při tepelné nebo elektrické stimulaci mediální preoptické oblasti vyvolalo značnou erekci.^{9, 10} Paick a Lee rovněž uvádějí, že erekce vyvolaná apomorfinem je podobná psychogenní erekci u potkanů ​​a může být indukována pomocí thorakolumbární sympatetické dráhy v případě poranění sakrálních parasympatických center.¹¹ U člověka zachovává mnoho pacientů s poraněním sakrálního míchy psychogenní erektilní schopnost, i když je reflexní erekce zrušena. Tyto mozkové erekce se vyskytují častěji u pacientů s nižšími léze motoneuronu pod T12em.¹² U pacientů s lézemi nad T9em nedochází k psychogenní erekci; Eferentní sympatický výtok je tedy navržen tak, aby byl na úrovni T11 a T12.¹³ U pacientů s psychogenní erekcí je také pozorováno prodloužení a zduření penisu, ale tuhost je nedostatečná.

Je tedy možné, že mozkové impulzy normálně procházejí sympatickými (inhibičními uvolňováním norepinefrinu), parasympatickými (uvolňujícími NO a acetylcholinem) a somatickými (uvolňujícími acetylcholinovými) cestami za vzniku normální rigidní erekce. U pacientů s lézemi s krevními kordy mohou cerebrální impulzy stále cestovat pomocí sympatické dráhy k inhibici uvolňování norepinefrinu a NO a acetylcholin se mohou uvolňovat prostřednictvím synapse s postgangliovými parasympatickými a somatickými neurony. Vzhledem k tomu, že počet synapsí mezi odtokem hrudníku a postgangliovým parasympatickým a somatickým neuronem je menší než sakrální odtok, výsledná erekce nebude tak silná.

Somatické cesty

Somatosenzorická dráha pochází ze senzorických receptorů v kůži penisu, žaludku a močovodu a v corpus cavernosum. V lidském glans penisu jsou četné aferenční terminace: volné nervové zakončení a korpuskulární receptory s poměrem 10: 1. Volné nervové zakončení jsou odvozeny z tenkého myelinovaného A_δ a nemyelinované C vlákna a jsou na rozdíl od jiných kožních oblastí v těle.¹⁴ Nervová vlákna z receptorů se sbíhají a tvoří svazky hřbetního nervu penisu, který spojuje další nervy a stává se pudendálním nervem. Ten vstupuje do míchy kořeny S2 – S4 a končí na míšních neuronech a interneuronech ve střední šedé oblasti lumbosakrálního segmentu.¹⁵ Aktivace těchto senzorických neuronů vysílá zprávy o bolesti, teplotě a dotyku pomocí spinotalamických a spinoretikulárních cest k talamu a senzorickému kortexu pro senzorické vnímání. Hřbetní nerv v penisu byl považován za čistě somatický nerv; nicméně, nervové svazky testující pozitivní syntézu oxidu dusnatého (NOS), který je autonómně původem, byly prokázány u člověka Burnettem et al. a u potkanů ​​Carrier a spolupracovníky.^{16, 17} Giuliano a spolupracovníci také prokázali, že stimulace sympatického řetězce na úrovni L4 – L5 vyvolává evokovaný výtok na hřbetním nervu penisu a stimulace dorzálního nervu vyvolává reflexní výboj v lumbosakrálním sympatickém řetězci potkanů.¹⁸ Tato zjištění jasně ukazují, že dorzální nerv je směsný nerv s jak somatickými, tak autonomními složkami, které mu umožňují regulovat funkci erektilní i ejakulační.

Onufovo jádro ve druhém až čtvrtém sakrálním páteřním segmentu je středem somatomotorické inervace penisu. Tyto nervy cestují v sakrálním nervu do pudendálního nervu, aby inervovali ischiocavernosus a bulbocavernosus svaly. Kontrakce ischiocavernózních svalů vytváří fázi tuhého erekce. Pro ejakulaci je nutná rytmická kontrakce bulbocavernusového svalu. Ve studiích na zvířatech byla zjištěna přímá inervace sakrálních spinálních motoneuronů centry sympatetického mozku (A5-katecholaminergní buněčná skupina a lokus coeruleus).¹⁹ Tato adrenergní inervace pudendálních motoneuronů může být při ejakulaci zapojena do rytmických kontrakcí perineálních svalů. Navíc byla prokázána také oxytocinergní a serotonergní inervace lumbosakrálních jader, které kontrolují erekci penisu a perineální svaly u samců potkanů.²⁰

V závislosti na intenzitě a povaze genitální stimulace lze vyvolat několik spinálních reflexů stimulací genitálií. Nejznámější je reflex bulbocavernosus, který je základem genitálního neurologického vyšetření a elektrofyziologického latenčního testování. I když poškození svalů bulbocavernosus a ischiocavernosus může zhoršit erekci penisu, je významné získání reflexe bulbocavernosus při celkovém hodnocení sexuální dysfunkce kontroverzní.

Supraspinální cesty a centra

Studie na zvířatech identifikovaly mediální preoptickou oblast (MPOA) a paraventrikulární jádro (PVN) hypotalamu a hipokampu jako důležitých integračních center pro sexuální funkce a erekci penisu: elektrostimulace této oblasti vyvolává erekci a léze v této lokalizaci.^{21, 22} Marson a kol. injektoval virus pseudo-vztekliny do kavernózního krysího těla a sledoval značené neurony z hlavních pánevních ganglií na neurony v míchu, mozku a hypotalamu.²² Mallick a spolupracovníci také ukázali, že stimulace hřbetního nervu penisu u potkanů ​​ovlivnila rychlost spalování asi 80% neuronů v MPOA, ale ne v jiných oblastech hypotalamu.²³ Efektantní dráhy z MPOA vstupují do svazku předního mozku medi a tegmentální oblasti středního mozku (blízko substantia nigra). Patologické procesy v těchto oblastech, jako je Parkinsonova choroba nebo cerebrovaskulární nehody, jsou často spojeny s erektilní dysfunkcí. Axonální sledování u opic, koček a potkanů ​​ukázalo přímou projekci z hypothalamických jader do lumbosakrálních autonomních erekčních center. Neurony v těchto hypotalamických jádrech obsahují peptiderické neurotransmitery, včetně oxytocinu a vazopresinu, které se mohou podílet na erekci penisu.²¹ Několik mozkových kmenových a medulárních center je také zapojeno do sexuální funkce. Bylo prokázáno, že skupiny A5 katecholaminových buněk a lokus ceruleus poskytují adrenergní inervaci hypotalamu, thalamu, neokortexu a míchy. Projekce z jádra paragigantocelulární, které poskytují inhibiční serotonergní inervaci, byly také prokázány v hypotalamu, limbickém systému, neokortexu a míchu.

Psychogenní

Dříve byla psychogenní impotence považována za nejběžnější typ, přičemž 90% impotenčních mužů se domnívalo, že trpí tímto stavem.⁴⁰ Tato víra dala přednost tomu, že většina mužů s ED má smíšený stav, který může být převážně funkční nebo převážně fyzický.

Sexuální chování a erekce penisu jsou řízeny hypotalamem, limbickým systémem a mozkovou kůrou. Proto mohou být stimulační nebo inhibiční zprávy přenášeny do středisek páteře pro usnadnění nebo inhibici erekce. Byly navrženy dva možné mechanismy, které vysvětlují inhibici erekce při psychogenní dysfunkci: přímou inhibici centra míchy páteře mozkem jako přehánění normální suprasakrální inhibice a nadměrného sympatického odtoku nebo zvýšených periferních hladin katecholaminu, které mohou zvýšit hladký sval penisu tón, aby se zabránilo uvolnění potřebnému pro erekci.⁴¹ Studie na zvířatech prokazují, že stimulace sympatických nervů nebo systémová infuze epinefrinu způsobuje oslabení erektálního penisu.^{42, 43} Klinicky byly vyšší hodnoty sérového norepinefrinu hlášeny u pacientů s psychogenním ED než u normálních kontrol nebo u pacientů s vaskulogenním ED.⁴⁴

Bancroft a Janssen předpokládali, že mužská sexuální reakce závisí na rovnováze mezi excitačními a inhibičními impulzy v CNS.⁴⁵ Testují sexuální inhibiční a sexuální excitační dotazníky, které mohou pomoci zjistit, zda má pacient úspěšnější výsledek s psychoterapií nebo farmakologickou léčbou.

Neurogenní

Bylo odhadnuto, že 10 až 19% ED je neurogenního původu.^{46, 47} Pokud se jedná o iatrogenní příčiny a smíšené ED, prevalence neurogenního ED je pravděpodobně mnohem vyšší. Zatímco přítomnost neurologické poruchy nebo neuropatie nevylučuje jiné příčiny, potvrzuje, že ED je neurogenní původ, může být náročné. Vzhledem k tomu, že erekce je neurovaskulární příhoda, mohou jakékoli nemoci nebo dysfunkce postihující mozog, míchu, kavernózní a pudendální nervy vyvolat dysfunkci.

MPOA, paraventrikulární jádro a hipokampus byly považovány za důležité integrační centra pro pohlavní styk a erekci penisu.⁴⁸ Patologické procesy v těchto oblastech, jako je Parkinsonova choroba, mrtvice, encefalitida nebo epilepsie temporálního laloku, jsou často spojovány s ED. Účinek parkinsonismu může být způsoben nerovnováhou dopaminergních cest.⁴⁹ Dalšími lézemi v mozku, které jsou spojeny s ED, jsou nádory, demence, Alzheimerova choroba, Shy-Dragerův syndrom a trauma.

U mužů s poraněním míchy závisí jejich erektilní funkce z velké části na povaze, umístění a rozsahu míšní poranění. Vedle ED mohou také mít zhoršenou ejakulaci a orgasmus. Reflexní erekce se zachovává u 95% pacientů s úplnými lézemi horního řádu, zatímco pouze asi 25% pacientů s úplnými spodními lézemi může dosáhnout erekce.⁵⁰ Zdá se, že sarkální parasympatické neurony jsou důležité při zachování reflexní erekce. Nicméně, thoracolumbární dráha může kompenzovat ztrátu sakrální léze přes synaptické spojení.¹⁰ U těchto mužů může minimální hmatová stimulace vyvolat erekci, byť krátkodobé, vyžadující nepřetržitou stimulaci k udržení erekce. Jiné poruchy na úrovni páteře (např. Spina bifida, herniace disku, syringomyelie, nádor, příčná myelitida a roztroušená skleróza) mohou ovlivňovat aferentní nebo eferentní neurální dráhu podobným způsobem.

Vzhledem k úzkému vztahu mezi kavernózními nervy a panvovými orgány je operace na těchto orgánech častou příčinou impotence. Výskyt iatrogenní impotence z různých postupů byl popsán následovně: radikální prostatektomie, 43% až 100%; perineální prostatektomie pro benigní onemocnění, 29%; abdominální perineální resekce, 15% až 100%; a vnější sfinketomii na pozicích 3 a 9, 2% až 49%.^51-56

Zlepšení porozumění neuroanatomie pánevních a kavernózních nervů vedlo k pozměněnému chirurgickému zákroku pro rakovinu konečníku, močového měchýře a prostaty, což vedlo k nižší incidenci iatrogenní impotence.⁵³ Například zavedení nervově šetřící radikální prostatektomie snížilo výskyt impotence z téměř 100% na 30-50%.^{57, 58} Obnova erektilní funkce po radikální operaci pánev může trvat 6 až 24 měsíců. Ukázalo se, že včasná léčba intracavernózním alprostadilem nebo perorálním sildenafilem zlepšuje obnovu erektilní funkce.^{59, 60} Předpokládá se, že farmakologicky indukovaná erekce zabraňuje změnám strukturní tkáně spojeným s nepravidelnou nebo žádnou erekcí během období zotavení nervu.

V případě pánevní zlomeniny může být ED v důsledku poškození kavernózních nervů nebo cévní nedostatečnosti nebo obou. Při experimentu na zvířatech u dospělých krys může alkoholismus, nedostatek vitamínu nebo diabetes ovlivňovat terminály kavernózních nervů a může mít za následek nedostatek neurotransmiterů. U diabetiků má zhoršení neurogenní relaxace a závislost na endotelu neadekvátní uvolňování NO.⁴ Vzhledem k tomu, že neexistují žádné přímé prostředky k testování autonomní inervace penisu, by lékaři měli být opatrní při stanovení diagnózy neurogenních ED. Na indikaci neurogenního stavu bylo navrženo NADPH diaforázové barvení nervových vláken NANC v bioptických vzorcích penisu.⁶¹ Stief a spolupracovníci také navrhují analýzu potenciální elektrické aktivity kavernóz pro hodnocení funkce kavernózních nervů.⁶² Předtím, než se tyto testy mohou běžně používat v klinické praxi, je zapotřebí dalších studií.

Bemelmans a kolegové provedli somatosenzorické evokované potenciály a latentní reflexní krevní svaly u impotenčních pacientů bez klinicky zjevného neurologického onemocnění a zjistili, že 47% mělo alespoň jedno abnormální neurofyziologické měření a že abnormalita byla zjištěna častěji u starších pacientů.⁶³ Snížení citlivosti penisu s narůstajícím věkem bylo také popsáno Rowlandem a spolupracovníky.⁶⁴ Senzorický vstup z genitálií je nezbytný pro dosažení a udržení reflexní erekce a vstup je ještě důležitější, když starší lidé postupně ztrácejí psychogenní erekci. Senzorické hodnocení by proto mělo být nedílnou součástí hodnocení ED u všech pacientů se zjevnou neurologickou poruchou nebo bez ní.

Endokrinologické

Hypogonadismus je nezanedbatelným nálezem v impotentní populaci. Androgeny ovlivňují růst a vývoj mužského reprodukčního traktu a druhotných pohlavních znaků; jejich účinky na libido a sexuální chování jsou dobře zavedeny. V přehledu publikovaných článků z 1975 na 1992 dospěli Mulligan a Schmitt k závěru, že: (1) testosteron zvyšuje sexuální zájem; (2) testosteron zvyšuje frekvenci sexuálních činů; a (3) testosteron zvyšuje frekvenci nočních erekcí, ale má malý nebo žádný vliv na fantasy vyvolané nebo vizuálně vyvolané erekce.⁶⁵ Studie, která porovnává noční erekce a hladinu testosteronu u mužů, uvádí, že prahová hodnota pro normální noční erekci je asi 200 ng / dl.⁶⁶ Muži s nižší hladinou testosteronu v séru často mají abnormální noční parametry erekce ve srovnání s muži s normální hladinou testosteronu. Nicméně, exogenní terapie testosteronem u impotenčních mužů s hraničními nízkou hladinou testosteronu údajně má malý vliv na účinnost.⁶⁷

Několik vyšetřovatelů zkoumalo mechanismus androgenového účinku. Beyer a Gonzales-Mariscal uvádějí, že testosteron a dihydrotestosteron jsou zodpovědné za mužské pánevní tahání a estradiol nebo testosteron za páření pánevních žen během kopulace.⁶⁸ U potkanů ​​byla hlášena kastrace ke snížení arteriálního průtoku, vyvolání venózního úniku a snížení přibližně poloviny erektilní odpovědi na stimulaci kavernózního nervu.^{69, 70} Léčba flutamidem, estradiolem nebo antagonistou hormonu uvolňujícího gonadotropin kromě kastrace dále snižuje erektilní odezvu. Ačkoli je u těchto zvířat snížena aktivita penisu NOS, obsah neuronálních NOS (nNOS) a endoteliálních NOS (eNOS) nejsou při léčbě významně sníženy. Kastrace také zvyšuje α-adrenergní odezvu hladkého svalstva penisu, zvyšuje apoptózu v corpus cavernosum u potkanů ​​a snižuje obsah trabeculárních hladkých svalů u králíků.^71-73 Klinicky mnoho mužů na dlouhodobé androgenní ablační terapii pro rakovinu prostaty hlásilo špatné libido a ED.

Jakákoli dysfunkce osy hypothalamus-hypofýza může vést k hypogonadismu. Hypogonadotropní hypogonadismus může být vrozený nebo způsoben nádorem nebo poraněním; Hypergonadotropní hypogonadismus může být důsledkem nádoru, poranění nebo chirurgického zákroku varlat nebo mumps orchitis.

Hyperprolaktinemie, ať už z adenomu hypofýzy nebo léků, má za následek reprodukční i sexuální dysfunkci. Symptomy mohou zahrnovat ztrátu libida, ED, galaktoreu, gynekomastiku a neplodnost. Hyperprolaktinémie je spojena s nízkými hladinami testosteronu v oběhu, které se zdají být sekundární pro inhibici sekrece hormonu uvolňujícího gonadotropin zvýšenými hladinami prolaktinu.⁷⁴

ED může být také spojeno s hypertyroidním a hypotyreózním stavem. Hyperthyroidismus je obvykle spojován se sníženým libido, což může být způsobeno zvýšenou hladinou cirkulujících estrogenů a méně často s ED. Při hypotyreóze přispívá nízká sekrece testosteronu a zvýšené hladiny prolaktinu k ED.

Arteriogenní

Aterosklerotické nebo traumatické arteriální okluzivní onemocnění hypogastric-cavernous-helicine arterial stromu může snížit perfúzní tlak a arteriální tok do sinusových prostorů, čímž se prodlužuje doba k maximální erekci a snižuje tuhost vzpřímeného penisu. U většiny pacientů s arteriogenním ED je narušená perfuze penisu součástí generalizovaného aterosklerotického procesu. Michal a Růžbarsky zjistili, že výskyt a věk na počátku onemocnění koronárního systému a ED jsou paralelní.⁷⁵ Mezi běžné rizikové faktory spojené s arteriální insuficiencí patří hypertenze, hyperlipidemie, kouření cigaret, diabetes mellitus, tupé perineální nebo pánevní trauma a ozařování pánve.^76-78 Shabsigh a kolegové ohlásili, že abnormální cévní nálezy penisu se významně zvýšily s tím, jak se zvýšil počet rizikových faktorů pro ED.⁷⁹ U arteriografie byla u impotenčních pacientů s aterosklerózou nalezena bilaterální difúzní onemocnění vnitřního pudendalu, společného penisu a kavernózních tepen. Ohniskovou stenózu společného penisu nebo kavernózní arterie nejčastěji pozorujeme u mladých pacientů, kteří utrpěli tupé panvové nebo perineální trauma.⁷⁷ Dálková cyklování je také rizikovým faktorem pro vaskulogenní a neurogenní ED.^{80, 81}

V jedné zprávě měli diabetici a starší muži vysoký výskyt fibrotických lézí kavernózní arterie, s intimální proliferací, kalcifikací a luminální stenózou.⁷⁵ Nicotin může nepříznivě ovlivnit erektilní funkci nejen snížením arteriálního průtoku penisu, ale také tím, že blokuje relaxaci tělesného hladkého svalstva a tím zabraňuje normální žilní okluzi.^{82, 83}

Erektilní dysfunkce a kardiovaskulární onemocnění sdílejí stejné rizikové faktory, jako je hypertenze, diabetes mellitus, hypercholesterolémie a kouření. ^{84, 85}Léze v pudendálních tepnách jsou mnohem častější u impotenčních mužů než u obecné populace podobného věku.⁸⁶ Proto erektilní dysfunkce může být projevem generalizovaného nebo fokálního arteriálního onemocnění.⁸⁷

Mechanismus arteriogenní ED

Cavernosal (Venogenní)

Selhání adekvátní žilní okluze bylo navrženo jako jedna z nejčastějších příčin vaskulogenní impotence.¹¹³ Veno-okluzivní dysfunkce může být důsledkem následujících patofyziologických procesů:

1. Přítomnost nebo vývoj velkých žilních kanálů vypouští těleso cavernosa.
2. Degenerativní změny (Peyronieho choroba, stáří a diabetes) nebo traumatické poškození tunica albuginea (zlomenina penisu), což vede k nedostatečnému stlačení subtunikálních a emisních žil. U Peyronieho choroby může nepružná tunica albuginea zabránit uzavření emisních žil.¹¹⁴ Iacono a spolupracovníci se domnívají, že snížení počtu elastických vláken v tunicu albuginea a změna mikroarchitektury může u některých mužů přispět k impotenci.^{115, 116} Změny v subtunikální areolární vrstvě mohou poškodit veno-okluzivní mechanismus, což je občas pozorováno u pacientů po operaci Peyronieho choroby.¹¹⁷
3. Strukturální změny ve fibroelastických složkách trabekulů, kavernózních hladkých svalů a endotelu mohou vést k úniku žil.
4. Nedostatečná relaxace hladkého svalstva trabecularu, způsobující nedostatečnou sinusovou expanzi a nedostatečné stlačení subtunikálních žil, může nastat u úzkostlivého jedince s nadměrným adrenergním tónem nebo u pacienta s nedostatečným uvolňováním neurotransmiteru. Ukázalo se, že změna α-adrenoceptoru nebo snížení uvolňování NO může zvýšit tón hladkého svalstva a zhoršit uvolnění v odezvě na endogenní svalovou relaxanci.¹¹⁸
5. Získané žilní posuny - výsledek operativní korekce priapismu - mohou způsobit trvalý posun žaludu / kavernózum nebo kavernózum / spongiosum.

Fibroelastická součást

Ztráta shody penisních sínusoidů spojených se zvýšeným ukládáním kolagenu a snížením elastických vláken se projevuje u diabetes, hypercholesterolemie, vaskulárních onemocnění, poranění penisu nebo stáří.^{119, 120} Sattar a spolupracovníci zaznamenali významný rozdíl ve středním procentuálním podílu elastických vláken v penisu: 9% u normálních mužů, 5.1% u pacientů s venózním únikem a 4.3% u pacientů s arteriálním onemocněním.¹²¹ Ve zvířecím modelu vaskulogenního ED, Nehra a spolupracovníci prokázali, že rozšíření kavernózy koreluje s hladkým svalovým obsahem a může být použito k predikci trabekulární histologie.⁹² Moreland a kolegové prokázali, že prostaglandin E₁ potlačuje syntézu kolagenu transformací růstového faktoru-β1 do lidského kavernózního hladkého svalstva, což znamená, že intrakavernózní injekce prostaglandinu E1 může být přínosem při prevenci intrakvernózní fibrózy.⁸⁹

Hladký sval

Protože tělesný hladký sval řídí cévní příhodu, která vede k erekci, lze očekávat, že změna obsahu hladkého svalstva a ultrastruktury ovlivní erektilní odezvu. Ve studii týkající se tkáně lidského penisu Sattar a jeho spolupracovníci prokázali významný rozdíl mezi průměrným procentním podílem hladkého svalstva kavernóz u normálních silných mužů, obarvených antidesminem (38.5%) nebo antiakinem (45.2%) a že v žilní skupině (antidesmin , 27.4%, antiaktin, 34.2%) nebo arteriogenní skupiny (antidesmin, 23.7%, antiaktina, 28.9%).¹²¹ In vitro biochemická studie prokázala narušení neurogenní a endotelu související relaxace hladkého svalstva penisu u impotenčních diabetických mužů.⁴ U vaskulogenních a neurogenních ED může být poškozený hladký sval klíčový faktor, který zhoršuje primární příčinu.¹²² Pickard a spolupracovníci také prokázali zhoršení relaxace vyvolané nervy a kontrakci kavernózního svalu adrenergně stimulovanou a-adrenergní stimulací, stejně jako snížený obsah svalů u mužů s žilní nebo smíšenou venózní / arteriální impotencí.¹²³

Iontové kanály jsou důsledně zapojeny do biochemických událostí svalové funkce a změna iontových kanálů může mít hluboký účinek na funkci svalů. Fanoušci a kolegové ohlásili změnu maxi-K⁺ kanál v buňkách od impotenčních pacientů a naznačuje, že poškození funkce nebo regulace draslíkových kanálů může přispět ke snížení hyperpolarizační schopnosti, změněné homeostázy vápníku a narušení relaxace hladkého svalstva u pacientů s impotencí.¹²⁴ Ve studiích na zvířatech zjistil Junemann a spolupracovníci významnou degeneraci hladkého svalu se ztrátou kontaktu buněk s buňkami u králíků, kterým byla podána dávka s vysokým obsahem cholesterolu v měsících 3.⁸² V králičím modelu vaskulogenní impotence Azadzoi a kolegové prokázali, že veno-okluzivní dysfunkce může být vyvolána kavernózní ischémií.¹²⁵

Gap Junction

Tyto mezibuněčné komunikační kanály jsou zodpovědné za synchronizovanou a koordinovanou odpověď na erektilní reakce, ačkoli jejich patofyziologický dopad ještě musí být objasněn.^{126, 127} Při závažném arteriálním onemocnění je pozorována ztráta nebo snížení membránového styku, protože přítomnost kolagenových vláken mezi buněčnými membránami.¹²⁸ Tato zjištění naznačují, že porucha nebo ztráta mezery mezi křižovatkami mohou změnit koordinovanou aktivitu hladkého svalstva.