Sexuální nečinnost má za následek reverzibilní snížení biologické dostupnosti LH (2002)

Mužská koitální impotence nebo erektilní dysfunkce (ED) je chronická nemožnost mít nebo udržovat úplnou erekci v přítomnosti správných erotických podnětů.¹ Ve věku 75 y se u nejméně 50% mužů vyvinula impotence, přičemž celková prevalence byla ve Spojených státech asi 20 milionů pacientů.^2,3 ED je spíše příznak než nemoc a na základě etiologie je klasifikován na organický a neorganický nebo psychogenní. Avšak přídavné jméno psychogenní, i když je široce používané, je zjevně nevhodné, protože bez ohledu na konečnou příčinu je impotence samo o sobě stresující a zdroj psychických poruch. Proto jsou všechny případy ED psychogenní.⁴

Organické příčiny impotence jsou cévní (arteriogenní a venogenní), iatrogenní (lékařská a chirurgická), neurogenní (centrální a periferní neuropatie) a méně často (s výjimkou diabetu, který způsobuje arteriogenní a neurogenní impotenci), endokrinní. Primární nebo sekundární hypogonadismus, definovaný jako subnormální hladiny testosteronu spojené s vysokými, respektive nízkými hladinami luteinizačního hormonu (LH), byl nalezen u 15.6% 268 impotentních mužů,⁵ zatímco jiní nahlásili pouze 2.1% prevalenci (n= 330).⁶ Tato záhadná nesrovnalost vyplývá z rozdílů v definici impotence, věku pacientů, diagnostických a inkluzních kritériích. Nedávno jsme prokázali, že snížení sexuální aktivity v důsledku ED vyvolává přechodné snížení hladiny testosteronu v séru.⁷ Patogeneze této reverzibilní relativní hypotestosteronémie je třeba objasnit.

Simultánní měření bioaktivity a imunoreaktivity LH ukázalo kvalitativní rozdíly v hormonu, které mohou souviset s fyziologickými procesy. Protože sekrece LH je pulzující, poměr bioaktivního LH (stanovený syntézou androgenu na Leydigových buňkách) a imunoreaktivního LH (dále jen „poměr B / I“) se pohybuje od 2 do 4 v nejnižším bodě pulzace LH v séru k hodnotám od 4 do 6 s vrcholy LH.⁸ Biochemické vysvětlení těchto rozdílů není jasné, ale post-translační modifikace, jako je stav hormonální glykosylace, se považují za roli. Dichotomie mezi B- a I-LH byla prokázána u mnoha poruch osy hypotalamo-hypofýza-gonadální.^9,10 Rozdíly v poměru B / I tedy mohou odrážet patofyziologické změny v hypothalamo-hypofyzárním komplexu zahrnující sekreci GnRH.¹¹

Zde popsaná prospektivní kontrolovaná studie byla provedena s cílem stanovit, ve srovnání s kontrolní skupinou sexuálně aktivních dobrovolníků ve věku odpovídající věku, množství a kvalitu produkce LH, měřeno imunoradiometrickými a in vitro biotest, respektive u pacientů s organickou a anorganickou impotencí, před a po různých nehormonálních ošetřeních.

Předměty a metody

Předměty

Všechny experimenty byly provedeny v souladu s Helsinskou deklarací. Skupina pacientů s 83 s chronickou ED popsaná v této studii byla již dříve popsána.⁷ Pacienti byli po sobě jdoucí, ambulantní pacienti, kteří byli pozorováni na našich endokrinních klinikách a splnili všechna následující kritéria pro zařazení: (1) ve věku mezi 18 a 70 y při prvním vyšetření (věk 18-35: 37.3%; věk 36-55: 48.2%; věk 56-70: 14.5%); (2) ED trvající alespoň 1 y se ztrátou libida nebo bez něj, jak bylo stanoveno klinickým dotazníkem;¹² (3) stabilní vztah alespoň 1 y; (4) se vraťte ke sledování léčby.

Z této studie jsme vyloučili pacienty s: (1) historií kryptorchidismu a varikokély; (2) klinicky zjevný hypogonadismus; (3) minulé nebo současné užívání nezákonných drog; (4) dříve definovaná etiologie ED.

Klinický dotazník ukázal, že většina pacientů nepraktikovala pravidelnou masturbaci. Osm předmětů však masturbovalo s úplnou erekcí nebo bez ní více než jednou za měsíc. U všech pacientů byla impotence chronická a absolutní, tj. Byla přítomna u jakéhokoli partnera.

Přestože v naší studii každý pacient slouží jako jeho vlastní kontrola, pro vyhodnocení hormonálního profilu na začátku studie (před léčbou) jsme na základě informovaného souhlasu přijali kontrolní dobrovolníky 30. Byly to tři skupiny mužů 10 pro každou z věkových tříd 18-35, 36-55 a 56-70. Subjekty byly požádány, aby vyplnily dotazník osobní historie a formulář sexuální historie,¹³ s drobnými úpravami poskytovat informace o pozadí dobrovolníka, sexuální zkušenosti a sexuálním fungování. Kritéria pro vyloučení byla stejná jako u pacientů. Vstupními kritérii byly: (1) dobré celkové zdraví, (2) stabilní vztah s alespoň dvěma úspěšnými pokusy o pohlavní styk za týden.

Diagnostické vyhodnocení a návrh studie

Impotentní muži přijatí do studie byli rozděleni do dvou skupin (organických a neorganických) na základě následujících údajů:¹⁴ výsledky laboratorních (glykemických, hepatických, lipidických a renálních profilů), psychiatrických (Minnesota Multiphasic Inventory Personality Inventory a State Trait Anxiety Index), neurologických (bulbocavernous reflex latence time) a vaskulárních (penile-brachial pressure index před a po cvičení; dva rozměrové Dopplerovo hodnocení před a po vasodilatační infuzi). Při indikaci ke zkoumání průchodnosti hlavních cév a venookluzivního mechanismu byly použity farmakokavernoskopie, farmakokavernosografie a angiografie.

Reprodukční osa byla hodnocena použitím komerčních souprav pro imunoreaktivní luteinizační hormon (I-LH; nr: 1.5-10.0 IU / L). Konečně, za účelem demonstrace variací v regulaci kvalitativních aspektů produkce LH, byla biopotence LH (B-LH) studována pomocí testu RICT (Rat Interstitial Cell Testosterone), jak popisuje Dufau et al,¹⁵ s malými úpravami.¹⁶ Poměr B / I-LH byl vypočten, jak bylo popsáno výše,¹⁷ s jediným rozdílem, že hladiny I-LH byly hodnoceny IRMA namísto RIA. Použitý standard byl LH 78 / 549, velkoryse poskytnutý National Biological Standard Board (London, UK). Tento standard byl také kalibrován pomocí 2 a IRP hMG. Výsledky jsou vyjádřeny v IU / L této normy. Citlivost testu byla 0.4 IU / L, a intra- a interassay CV byly 9 a 14%.

Protože gonadotropiny se vylučují epizodicky a mění se jak denně, tak sezónně, byly FSH, I-LH a B-LH měřeny dvojmo jak při vstupu, tak po 3 měsících od začátku různých impotenčních terapií v séru odebraných každých 15 min po 90 min. , počínaje 0800 h. Vzorky byly spojeny za použití stejného objemu séra a uloženy při -70 ° C. U každého hormonu, včetně B-LH, každý pár vzorků séra (ie před a po terapii) daného pacienta byly testovány ve stejném cyklu. Protože léčby pacientů byly rozptýleny po celý rok, sezónní změny osy hypofýzy a varlat neovlivnily výsledky.

Hlavní příčinou impotence v naší skupině neselektovaných pacientů byla vaskulární etiologie, kdy byl žilní únik (34%, zvažován na základě případů 91, protože osm pacientů mělo dvě etiologie) stejně zastoupen s ohledem na arteriální patologii (31%) . Nejnižší prevalence byla zjištěna v neurogenní skupině (8%). V 27% případů nebylo možné prokázat organickou příčinu symptomu.

Hlavní endokrinní abnormality u subjektů 83 nebyly nalezeny. Ve skutečnosti se bazální hodnoty prolaktinu (PRL), folikuly stimulujícího hormonu (FSH), hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) a volného kortizolu v moči (podle stanovení komerčními soupravami) významně nelišily od kontrol. U pacientů s 28em byly však objeveny metabolické změny s vyšší frekvencí u subjektů s arteriogenní impotencí.

Účinnost globální terapie byla hodnocena dotazem pacienta a partnera v oddělených místnostech: „Zlepšila léčba po 3 měsících léčby vaši erekci?“ (R .: „Ano, částečně, ne“). Dále bylo na základě protokolů pacientů a partnerů hodnoceno, jak často byl v minulém měsíci proveden plný pohlavní styk. Subjekty byly navrženy jako „plně reagující“, když měli osm nebo více úspěšných pokusů o pohlavní styk za měsíc, „částečně reagující“, když měli alespoň jeden úspěšný pohlavní styk za měsíc, a „nereagující“, když neměli pohlavní styk .

Statistická analýza

Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr ± sd. Průměrné rozdíly v hladinách hormonů byly analyzovány se spárovanými a nepárovými t-test je-li to vhodné, nastavením úrovně významnosti na P hodnoty <0.05.

výsledky

Hormonální profil při vstupu

Obrázek 1 ukazuje, že I-LH byl mírně, ale významně vyšší v celé skupině pacientů s ED s ohledem na kontroly (5.3 ± 1.8 vs 3.4 ± 0.9 IU / L, P<0.001; Obrázek 1A), ale vždy v normálním rozsahu. Naopak, střední LH biopotence, měřeno RICT testem (Obrázek 1B), byla významně nižší (13.6 ± 5.5 vs 31.7 ± 6.9 IU / L, P<0.001). Poměr B / I-LH byl tedy dramaticky snížen u pacientů s absencí sexuální aktivity kvůli impotenci (3.6 ± 3.9 vs 9.7 ± 3.3, P<0.001; Obrázek 1C).

Tento konkrétní hormonální vzorec byl nalezen ve všech čtyřech etiologických podskupinách, což ukazuje, že to není způsobeno onemocněním, které je základem impotence (tabulka 1, sloupec „Vše“, řádek „Před“). Tyto změny odrážejí ty, které se dříve vyskytovaly v hladinách testosteronu.⁷ Tyto rozdíly platí, i když jsou pacienti a kontroly porovnáni podle věku (údaje nejsou uvedeny).

Hormonální změny po terapii

Pro testování, zda obnovení sexuální aktivity různými nehormonálními terapeutickými zásahy ovlivňuje snížený poměr B / I-LH u impotentních pacientů, jsme opakovali testy B a I-LH 3 měsíce po začátku každé terapie a korelovali hodnoty hormonů se sexuální výkonností dosaženou v tomto období. Pokud vezmeme v úvahu celou skupinu pacientů, 15% z celkového počtu nezlepšilo svou sexuální výkonnost po 3 měsících léčby, 24% dosáhlo částečného uzdravení, zatímco úplné uzdravení bylo nalezeno v 61%. Biopotence luteinizačního hormonu, imunoreaktivita a jejich poměr se významně změnily po 3 měsících různých impotenčních terapií v celé skupině pacientů s 83 (B-LH: 13.6 ± 5.5 vs 19.8 ± 6.9 IU / L; I-LH: 5.3 ± 1.8 vs 3.3 ± 1.7 IU / L; B / I-LH: 3.6 ± 3.9 vs 9.0 ± 7.4; P<0.001 pro každý rozdíl). V podskupině s přetrvávající impotencí a neobnovením sexuální aktivity z důvodu selhání terapie však B-LH (11.2 ± 2.2 vs 12.2 ± 5.1 IU / L), I-LH (5.6 ± 1.2 vs 5.0 ± 1.2 IU / L) a jejich poměr (2.1 ± 0.7 vs 2.6 ± 1.3) se po terapii nezměnily. Po úplném zotavení se sérové ​​hodnoty těchto hormonů významně zvýšily, s výjimkou hladin I-LH, které se významně snížily (B-LH: 13.7 ± 5.3 vs 22.6 ± 5.4 IU / L, P<0.001; I-LH: 5.2 ± 1.7 vs 2.6 ± 5.4 IU / L, P<0.001; B / I-LH: 3.7 ± 4.1 vs 11.8 ± 7.8, P<0.001). Nakonec byl u pacientů s částečnou odpovědí pozorován stejný vzorec, i když v nižší, ale významné míře (B-LH: 14.8 ± 6.9 vs 17.2 ± 7.0 IU / L, P<0.05; I-LH: 5.4 ± 2.2 vs 4.0 ± 1.7 IU / L, P<0.05; B / I-LH: 4.2 ± 4.3 vs 5.8 ± 4.2, P

Tyto rozdíly mohou být způsobeny různými etiologickými příčinami ED a / nebo různými impotenčními terapiemi. V reakci na první možnost byly hormonální hodnoty před a po léčbě rozděleny na základě etiologické kategorie. Bez ohledu na etiologii pacienti, u nichž terapie selhala (tabulka 1, sloupec 0), nevykazovali žádné zvýšení poměru B / I-LH. Pacienti, kteří se zcela zotavili (tabulka 1, sloupec 2 +), vykazovali pro každou etiologickou skupinu významné zvýšení hodnot B / I-LH. Srovnatelný obraz byl prokázán pro hladiny testosteronu u stejných pacientů.⁷

Druhou možností je, že hormonální změny zjištěné u našich pacientů jsou způsobeny různými terapiemi. Rozdělili jsme tedy různé impotence do tří terapeutických podskupin: psychologické, lékařské (prostaglandin E₁, yohimbine) a mechanické (vakuová zařízení, penilní protézy, cévní chirurgie) (Obrázek 2). Statistický význam zvýšení celkového testosteronu a poměru B / I LH byl nalezen pouze u pacientů, kteří se plně zotavili ve všech třech terapeutických podskupinách au některých, kteří se částečně zotavili, což prokazuje, že normalizace hormonálních hodnot není způsobena rozdíly v impotenciální terapii.

Obnovení sexuální aktivity samo o sobě, během 3 měsíců od začátku úspěšné terapie, obnovuje LH biopotenciálnost. Naproti tomu přetrvávající ED a související sexuální nečinnost udržuje nízkou B-LH.

Diskuse

V této studii jsme ukázali, že poměr B / I LH u impotentních pacientů je ve srovnání se zdravými muži významně snížen. Rovněž demonstrujeme reverzibilitu tohoto endokrinního vzorce po obnovení sexuální aktivity získané jak etiologickými, tak symptomatickými terapiemi.

GnRH pulsy s odpovídající amplitudou a frekvencí jsou kritickými determinanty normálního zpracování LH gonadotropy a sekrece LH s normálním poměrem B / I-LH.^26,27 Ve skutečnosti byl biotest LH považován za citlivé parametry endogenní sekrece GnRH. Rozšířili jsme dřívější studie týkající se impotentních samců 23 ve věku 25-50 y, u nichž byla pomocí imunoterapie LH měřena pomocí RIA.¹⁷ Důležité je, že tyto rané série sestávaly z čistě psychogenních impotentních pacientů, zatímco současná řada zahrnovala anorganické, vaskulární a neurologické pacienty. Kromě toho byli raní pacienti studováni pouze na začátku studie, vykazující nízkou hladinu testosteronu v séru a nízkou biologickou aktivitu LH v séru spojené s impotencí. Byl učiněn závěr, že psychogenní impotence je charakterizována dysfunkcí týkající se hypothalamického generátoru pulzů GnRH. Předpokládá se, že gonadotropní uvolňující hormon hraje klíčovou roli v neuroendokrinní kontrole reprodukční a sexuální aktivity.²⁸

Ukázali jsme, že biologická hypoaktivita LH není nevratná. Bez ohledu na to, jak je ED úspěšně léčena, do 3 měsíců po zahájení léčby se bioaktivita LH zvyšuje směrem k normálnosti (a v důsledku toho se testosteron vrací k normálnosti).⁷ Částečný terapeutický úspěch obnovuje hormonální strukturu v menší míře, zatímco terapeutické selhání ponechává hormonální vzorec nezměněný. Můžeme tedy předpokládat, že psychický stres spojený s trvalou impotencí (tj. Trvalý nedostatek sexuální aktivity) způsobuje hypotalamické narušení generátoru pulzů GnRH, což zase způsobuje, že hypofýza vylučuje LH molekulu se sníženou biologickou aktivitou. To naznačuje role endogenních opiátů indukovaných stresem při erektilním selhání,^7,17,29,30 látky, u nichž bylo prokázáno, že regulují hypotalamický pulsní generátor hladin GnRH a LH.^31,32 Ve skutečnosti bylo prokázáno, že neorganická impotence je spojena s pulsní sekrecí GnRH nižší než normální amplituda.¹⁷ Protože nízké hladiny B-LH jsou skutečně spojeny se sníženou produkcí testosteronu^17,33,34 a testosteron je schopen výrazně zvýšit poměr B / I-LH,³⁵ nízké hladiny androgenů nalezené v ED⁷ může zase zesílit narušení správného výboje GnRH. Úzký paralelismus mezi hladinami testosteronu v séru a hladinami B-LH vede k závěru, že snížená bioaktivita LH je v zásadě, ne-li výlučně, odpovědná za inhibici sekrece androgenu sekrecí nalezenou u subjektů s chybějící sexuální aktivitou.⁷

Začarovaný kruh vyvolaný ED je znázorněn na obrázku Obrázek 3 (A). To může představovat adaptivní mechanismus. Jinými slovy, sexuální aktivita se živí aktivací hypotalamo-hypofyzární osy a nemožnost mít pravidelnou sexuální aktivitu obnoví hormonální reprodukční osu na nižší úroveň. Začarovaný kruh je přerušen (a obnovena osa LH-testosteronu) obnovením sexuální aktivity, bez ohledu na modalitu nehormonální léčby (Obrázek 3B). Nyní bude zajímavé zjistit, zda podobné poškození bioaktivity LH existuje u ekvivalentní sexuální dysfunkce žen.

Závěrem jsme prokázali, že ztráta sexuální aktivity je charakterizována nízkým poměrem B / I LH a že obnovení normálního sexuálního chování může tento endokrinní vzorec obnovit. Z tohoto důvodu navrhujeme, aby se sexuální aktivita dokázala živit celou aktivací hypothalamicko-hypofyzární osy, připravovala se na další sexuální setkání a na opětovnou aktivaci téže endokrinní osy.

Autoři by chtěli poděkovat Dr. Massimino D'Armiento a Susanně Dolci za kritické čtení rukopisu. Naše komplimenty a vděčnost Paole Minelli za její sekretářské práce a Dr. Rosaria Caruso za přizpůsobení jejích znalostí angličtiny našim potřebám. Tento dokument byl částečně podpořen granty italského ministerstva pro univerzity a vědecký výzkum.

2 Feldman HA et al. Impotence a její lékařské a psychologické korelace: výsledky studie Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54-61. MEDLINE

3 Krane RJ, Goldstein I, Sanz de Tejada I. Impotence. New Engl J Med 1989; 321: 1648-1659. MEDLINE

4 Utiger RD. Prášek na impotenci. Redakční. New Engl J Med 1998; 338: 1458-1459. MEDLINE

5 Govier FE, Dale McClure R, Kramer-Levien D. Endokrinní screening sexuální dysfunkce pomocí stanovení testosteronu zdarma. J Urol 1996; 156: 405-408. MEDLINE

6 Johnson AR, Jarow JP. Je nutné rutinní endokrinní testování impotentních mužů? J Urol 1992; 147: 1542-1543. MEDLINE

7 Jannini EA et al. Nedostatek sexuální aktivity z erektilní dysfunkce je spojen s reverzibilním snížením sérového testosteronu. Int J Androl 1999; 22: 385-392. Článek MEDLINE

8 Dufau ML, Beitins IZ, McArthur JW, Catt KJ. Účinky hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH) na bioaktivní a imunoreaktivní hladiny LH v séru u normálních subjektů. . J Clin Endocrinol Metab 1976; 43: 658-667. MEDLINE

9 Bohatý BH, Rosenfield RL, Moll GW, Lucky AW. Bioaktivní rezervy hypofýzy luteinizačního hormonu během normální a abnormální mužské puberty. J Clin Endocrinol Metab 1982; 1: 140-146.

10 Nagamani N, Osuampke C, Kelver ME. Zvýšené hladiny bioaktivního luteinizačního hormonu a poměr Bio / Immuno u žen s hyperthecosis vaječníků: možná role hyperinzulinémie. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1685-1689. MEDLINE

11 Katt KJ, Dufau ML. Gonadotropní hormony: biosyntéza, sekrece, receptory a akce. In: Yen SSC, Jaffe RB (eds). Reprodukční endokrinologie. Saunders Co: Philadelphia, 1991, 105-155.

12 Fabbri A et al. Endorfiny u mužské impotence: důkazy pro naltrexonovou stimulaci erektilní aktivity v terapii pacienta. Psychoneuroendokrinologie 1989; 14: 103-111. MEDLINE

13 Heiman JR, Rowland DL. Afektivní a psychologické vzorce odezvy: účinek pokynů na sexuálně funkční a dysfunkční muže. J Psychosom Res 1983; 27: 105-116. MEDLINE

14 Korenman SG. Pokroky v porozumění a zvládání erektilní dysfunkce. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1985-1988. MEDLINE

15 Dufau ML, Pock R, Neubauer A, Catt KJ. In vitro biotest LH v lidském séru: test testosteronu na potkaních intersticiálních buňkách (RICT). J Clin Endocrinol Metab 1977; 42: 958-969.

16 Spratt D et al. WF. Biologické a imunoreaktivní reakce luteinizačního hormonu na nízké dávky hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH): křivky závislosti odpovědi na dávce u mužů s deficitem GnRH. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 143-150. MEDLINE

17 Fabbri A et al. Nízko bioaktivní luteinizační hormon v neorganické mužské impotenci: možný vztah ke změněnému hormonu uvolňujícímu gonadotropiny. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67: 867-875. MEDLINE

18 Linet OI, Ogrinc FG. Účinnost a bezpečnost intracavernosálního alprostadilu u mužů s erektilní dysfunkcí. New Engl J Med 1996; 334: 873-877. MEDLINE

19 Padma-Nathan H. et al. Studijní skupina Medical urethral System for Erection (MUSE) Léčba mužů s erektilní dysfunkcí transuretrálním alprostadilem. New Engl J Med 1997; 336: 1-7. MEDLINE

20 Anonymní Yohimbine pro mužskou sexuální dysfunkci. Med Lett Drug Ther 1994; 36: 115-116.

21 Kaplan HS. Nová sexuální terapie. Brunner / Mazel: New York, 1974.

22 Levine FJ, Goldstein I. Vaskulární rekonstrukční chirurgie při léčbě erektilní dysfunkce. Int J Impot Res 1990; 2: 59-78.

23 Glibert P et al. Žilní chirurgie při erektilní dysfunkci. Urol Int 1992; 49: 40-47. MEDLINE

24 Petrou SP, Barret DM. Využití penilní protézy při erektilní dysfunkci. Sem Urol 1990; 8: 138-152.

25 Meinhardt W et al. Podtlakové zařízení pro poruchy erekce: kdy selže? J Urol 1993; 149: 1285-1287. MEDLINE

26 Segre GV, Brown EN. Měření hormonů. . In: Williamsova učebnice endokrinologie, vydání IX. Saunders Co: Philadelphia, 1998, 43-54.

27 Veldhuis JD, Johnson ML, Dufau ML. Preferenční uvolňování bioaktivního luteinizačního hormonu v reakci na endogenní a nízkou dávku exogenního hormonu uvolňujícího gonadotropin u člověka. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64: 1275-1282. MEDLINE

28 Sherwood N. Rodina peptidů GnRH. Trendy v Neurosci 1987; 10: 129-132.

29 Goldstein JA. Erektilní funkce a naltrexon. Ann Intern Med 1986; 105: 799. MEDLINE

30 Brannemann W et al. Léčba idiopatické erektilní dysfunkce u mužů dvojitě zaslepenou studií s opiátovým antagonistou naltrexonem. J Androl 1993; 14: 407-410. MEDLINE

31 Veldhuis JD, Rogol AD, Samojlik E, Ertel NH. Role endogenních opiátů při expresi negativních zpětných vazeb androgenů a estrogenů na pulzující vlastnosti sekrece luteinizačního hormonu u člověka. J Clin Invest 1984; 74: 47-55. MEDLINE

32 Lightman SL et al. Stálost opioidní kontroly luteinizačního hormonu v různých patofyziologických stavech. J Clin Endocrinol Metab 1981; 52: 1260-1263. MEDLINE

33 Plourde PV, Dufau ML, Plourde N, Santen RJ. Impotence spojená s nízkým biologickým a imunologickým poměrem luteinizačního hormonu u muže s kamenem hypofýzy. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 797-802. MEDLINE

34 Warner BA, Dufau ML, Santen RJ. Účinky stárnutí a nemoci na osu hypofýzy a varlat u mužů: kvalitativní i kvantitativní změny luteinizačního hormonu. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 263-268. MEDLINE

35 Carani C et al. Změny v poměru biologické aktivity k imunoreaktivitě cirkulujícího luteinizačního hormonu u impotentních mužů léčených testosteron undekanoátem. Acta Endocrinol 1989; 120: 284-288. MEDLINE