Eur Urol. Autorský rukopis; k dispozici v PMC 2008 Říjen 7.
Eur Urol. 2007 červenec; 52 (1): 54 – 70.
Abdulmaged M. Traish, ab * Irwin Goldstein, ca Noel N. Kimb
Abstraktní
Cíle
Androgeny jsou nezbytné pro vývoj a růst penisu a regulují erektilní fyziologii pomocí více mechanismů. Naším cílem je poskytnout stručný přehled základního výzkumu a toho, jak lze tyto znalosti převést do nového klinického paradigmatu pro správu pacientů. Kromě toho může toto nové paradigma posloužit jako základ pro stimulaci konstruktivní debaty týkající se používání testosteronu u mužů a pro podporu nového inovativního základního a klinického výzkumu k dalšímu pochopení základních mechanismů působení androgenů při obnovování erektilní fyziologie.
Metody
Recenze literatury byla provedena s využitím databáze PubMed z US National Library of Medicine.
výsledky
Na základě důkazů získaných z laboratorních studií na zvířatech a klinických údajů předpokládáme, že androgenní nedostatečnost narušuje buněčné signální dráhy a způsobuje patologické změny v penisních tkáních, což vede k erektilní dysfunkci. V tomto přehledu jsme diskutovali androgen-dependentní buněčné, molekulární a fyziologické mechanismy modulující erektilní funkci ve zvířecím modelu a důsledky těchto znalostí při použití testosteronu v klinickém prostředí k léčbě erektilní dysfunkce. Nové klinické paradigma zahrnuje mnoho z odsouhlasených hledisek diskutovaných v tradičních konsensuálních algoritmech určených výhradně pro muže s androgenní nedostatečností. S tímto novým klinickým paradigmatem však existují nové a inovativní rozdíly. Toto paradigma představuje nové úsilí o poskytnutí povinných a volitelných strategií řízení pro muže s androgenní nedostatečností a erektilní dysfunkcí.
Závěry
Nové klinické paradigma je založeno na důkazech a představuje jeden z prvních pokusů řešit logický plán řízení pro muže se současnými hormonálními a sexuálními problémy.
1. Úvod
Zdraví penilních cévních tkání a perineálních a ischiocavernosových svalů, které podporují proximální penis, je nezbytné pro normální erektilní funkci [1-4]. Role androgenů při regulaci erektilní fyziologie u lidí má značný význam a zaslouží si další výzkum. Literatura je plná článků a anekdot, které naznačují, že androgeny mají malou nebo pasivní roli v erektilní funkci. Naproti tomu významné a akumulující se množství znalostí naznačuje, že androgeny hrají důležitou roli v erektilní fyziologii u lidí. Tyto nesrovnalosti mohou být způsobeny skutečností, že velká část literatury je založena na klinických studiích s různými metodikami a populacemi pacientů. Navíc se obvykle nezohledňují genetické, zdravotní a kulturní faktory. Studie na zvířatech však poskytly některé základní základy pro naše porozumění erektilní fyziologii a roli androgenů v tomto procesu. V tomto přehledu diskutujeme poznatky získané ze studií na zvířatech, abychom poskytli stručnou analýzu buněčných, molekulárních a fyziologických mechanismů androgenů v erektilní fyziologii a jak lze tyto znalosti převést do nového klinického paradigmatu pro správu pacientů s androgenem nedostatek a erektilní dysfunkce (ED). Naším cílem je zapojit čtenáře do konstruktivní a stimulující debaty týkající se používání testosteronu u mužů a podporovat nový, inovativní základní a klinický výzkum k dalšímu pochopení základních buněčných a molekulárních mechanismů působení androgenů při obnovování erektilní fyziologie.
2. Modulace erektilní fyziologie androgeny: buněčné, molekulární a fyziologické mechanismy
2.1. Testosteron reguluje strukturu a funkci nervů
Studie Meusburgera a Keasta [5] a Keast et al [6] poskytli elegantní demonstrace o potenciální úloze androgenů při udržování struktury a funkce mnoha neuronů pánevních ganglionů. Naznačují, že testosteron je rozhodující pro zrání a udržování hustoty terminálních axonů a exprese neuropeptidů ve vas deferens. Giuliano et al [7] naznačili, že testosteron působící periferně na míchu zvyšuje erektilní reakci kavernózního nervu. Rogers et al [8] prokázali, že kastrace změnila ultrastrukturu dorzálního nervu u krysy současně se ztrátou erektilní funkce. Autoři dále ukázali, že léčba testosteronem u kastrovaných zvířat obnovila strukturu nervových vláken a myelinového obalu, podobnou tomu, které bylo pozorováno ve falešné (kontrolní) skupině. Baba et al [9,10] uvedli, že integrita nervových vláken obarvených NADPH diaforázou v krysím corpus cavernosum a dorzálním nervu je závislá na androgenech. Nedávno jsme zkoumali účinky kastrace na strukturální integritu a funkci kavernózního nervu (Traish et al, nepublikovaná pozorování). Zjistili jsme, že došlo k výrazným strukturálním změnám v kavernózním nervu u kastrovaných zvířat ve srovnání s kontrolou (simulovaná zvířata) nebo kastrovanými zvířaty ošetřenými androgeny (Obr. 1). Tyto strukturální změny mohou být částečně odpovědné za výrazné snížení intrakavernózního tlaku (oslabený průtok krve) pozorovaného u experimentálních zvířat [11]. Kromě toho nedávné studie prokázaly, že erekce penisu u potkanů vyvolaná stimulací střední preoptické oblasti je závislá na testosteronu [12]. Testosteron tedy může regulovat centrální mechanismy erekce penisu a periferní nervové mechanismy. Je zřejmé, že podrobnější vyšetřování je nutné k definování přesné role androgenů v nervové síti penisu ak určení toho, jak androgeny modulují penilní reakci na sexuální stimulaci.
2.2. Testosteron reguluje expresi a aktivitu syntázy oxidu dusnatého
Dráha syntázy oxidu dusnatého / cyklický guanosin monofosfát (NOS / cGMP) byla považována za kritickou pro erektilní funkci [13]. Oxid dusnatý (NO) zprostředkovává relaxaci vaskulárního hladkého svalu odporových tepen corpus cavernosum a trabekula pro usnadnění erekce penisu. Převaha důkazů podporuje roli androgenů při regulaci exprese a aktivity izoforem NOS v corpus cavernosum u zvířecích modelů [14-25]. U kastrovaných zvířat obnovil testosteron nebo 5a-dihydrotestosteron (DHT) erektilní odpověď a expresi NOS v penisu [9-11,16,18,19,21,23,24]. Je zajímavé, že jen velmi málo studií se vydalo za tato počáteční pozorování prokazující účinky testosteronu na expresi NOS. Jsou nutné další studie k vymezení molekulární podstaty aktivace androgenových receptorů NOS genů a baterie faktorů, které modulují aktivitu androgenních receptorů v penilní tkáni. Zatímco zaměření na dráhu NOS / cGMP poskytlo podnět pro pochopení fyziologie erekce, mnoho jiných cest bylo věnováno jen malou pozornost. Například úloha prostanoidů / eikosanoidů a růstových faktorů při regulaci erektilní fyziologie musí být ještě plně prozkoumána. Oprávnění k přehodnocení mnoha cest zapojených do této velmi kritické fyziologické funkce je zaručeno.
2.3. Testosteron reguluje fosfodiesterázu (typ) 5
Fosfodiesteráza (typ) 5 (PDE5) hydrolyzuje cGMP ve vaskulárních a trabekulárních hladkých svalech na GMP. Aktivace PDE5 ukončí NO, indukovanou cGMP-zprostředkovanou relaxaci hladkého svalstva, což má za následek obnovení bazální kontraktility hladkého svalstva a ochablost penisu. V penilní tkáni je rovnováha mezi intracelulárními hladinami cGMP a GMP primárně regulována aktivitami NOS a PDE5. Je tedy pravděpodobné, že jakékoli narušení exprese nebo aktivity těchto enzymů povede k patofyziologii. Bylo prokázáno, že kastrace snižuje expresi a aktivitu PDE5 u králíků a potkanů [11,27,28] a bylo prokázáno, že androgenní suplementace upreguluje expresi a aktivitu PDE5 [11,26-28]. Kromě toho podávání samotného inhibitoru PDE lékařským nebo chirurgicky kastrovaným zvířatům má malý účinek na intrakavernózní tlak v reakci na stimulaci pánevního nervu [27,29], což naznačuje, že androgeny jsou kritické nejen pro regulaci aktivity NOS, ale také pro modulaci aktivity PDE5. I když tyto akce lze považovat za paradox, v tom, že androgeny upregulují jak signální iniciátory (NOS), tak signální terminátory (PDE5), interpretujeme to jako homeostatický mechanismus, který udržuje relativně konstantní poměr kritických enzymů pro tuto cestu (Obr. 2). Předpokládáme, že exprese PDE5 může být řízena NO. Upregulace NOS androgeny může vést ke zvýšené syntéze NO, což pak zvyšuje expresi a aktivitu PDE5. Naopak snížení NOS pomocí androgenní deprivace má za následek snížení exprese a aktivity PDE5. Probíhají studie, které definují tento choulostivý a rozhodující mechanismus v androgenní akci.
2.4. Testosteron reguluje buněčný růst a diferenciaci
Nedostatek androgenů chirurgickou nebo lékařskou kastrací má za následek významné snížení obsahu trabekulárního hladkého svalstva a výrazné zvýšení ukládání pojivové tkáně [26,29]. Tyto strukturální změny jsou také spojeny se ztrátou erektilní funkce. Při použití transmisní elektronové mikroskopie se kavernózní hladká svalovina u kastrovaných zvířat jeví jako neorganizovaná s velkým počtem cytoplazmatických vakuol, zatímco u neporušených zvířat vykazují buňky hladkého svalstva normální morfologii a jsou uspořádány do shluků [1,8]. Shen et al [30] prokázali, že struktura tunica albuginea u potkanů je také ovlivněna androgeny. Čtyři týdny po kastraci byla tunika tenčí s méně elastickými vlákny a kolagen vypadal více dezorganizovaný. Vyčerpání elastických vláken a náhradní fibróza byla také zaznamenána u intaktních potkanů ošetřených finasteridem, ačkoli tloušťka tuniky se nelišila od intaktních kontrol. Dohromady tyto výsledky naznačují, že androgeny mají hluboký vliv na buněčnou strukturu a organizaci corpus cavernosum a že tyto změny mohou přispět ke ztrátě erektilní funkce. Tyto studie nebyly provedeny v lidské penilní tkáni.
Kromě změn hladkých svalů a pojivové tkáně byly v subtunické oblasti řezů tkáně penisu pozorovány buňky obsahující tuk od orchiektomizovaných zvířat [31]. Změny ve složení a struktuře kavernózních tkání byly doprovázeny sníženou erektilní odpovědí na stimulaci pánevního nervu [11,31]. Je zajímavé spekulovat, že přítomnost tukových buněk v subtunické oblasti corpus cavernosum může přispět k žilnímu úniku v orchietomomizovaném nebo androgenem deficitním zvířeti. Abnormální ukládání buněk obsahujících tuk a snížená relaxační odpověď na nitroprusid a acetylcholin byla také pozorována u penisního corpus cavernosum u intaktních králíků, kterým byl podáván endokrinní disruptory bisfenol A a tetrachlorodibenzodioxin (TCDD) [32,33]. Konkrétně se ukázalo, že bisfenol A urychluje terminální diferenciaci fibroblastů 3T3L1 na adipocyty přes PI3 dráha kinse [34]. Je zajímavé, že ve vývojových studiích Goyal et al [35-38] ukázali, že podávání estradiol valerátu nebo agonisty estrogenového receptoru diethylstilbestrol potkanům 2-den vedlo k neplodným dospělým zvířatům (120 d) a hromadění tuk obsahujících buněk v penilním corpus cavernosum. Naproti tomu zvířata ošetřená vehikulem nevykazovala žádné buňky obsahující tuk a zůstala plodná. Autoři prokázali, že léčba estrogeny byla spojena s nízkými hladinami testosteronu v plazmě, což může přispět ke změnám anatomie a morfologie penisu, neplodnosti a ED. Protože je známo, že estrogeny působí v některých tkáních jako antiandrogeny [39-41], tyto studie poukazují na potenciální význam androgenů při udržování struktury penisu corpus cavernosum.
Je obnoven zájem o pochopení mechanismů, kterými androgeny regulují růst a diferenciaci buněk hladkého svalstva cév. Bhasin et al [42] a Singh et al [43,44] předpokládali, že androgeny podporují zapojení pluripotentních kmenových buněk do svalové linie a inhibují jejich diferenciaci na linii adipocytů. Celkový počet cirkulujících vaskulárních progenitorových buněk může také záviset na hladinách testosteronu [45]. Regulace diferenciace progenitorových buněk je složitý proces, závislý na četných hormonech, růstových faktorech a specifické aktivaci kaskády genové exprese [42,46-51] Mezi kritické regulátory diferenciace adipocytů patří C / EBPα (CCAAT / enhancer vázající protein), PPARy2 (receptor aktivovaný proliferátorem peroxisomu) a LPL (lipoproteinová lipáza) [47,48,52-57]. Alternativně může dojít k transdiferenciaci buněk hladkého svalstva na jiné fenotypy [58-61]. Inhibice aktivity 5a-reduktázy indukuje remodelaci stromů a dediferenciaci hladkého svalstva v prostatě, což naznačuje, že deficit 5a-DHT podporuje dediferenciaci hladkého svalstva [62]. I když tyto mechanismy diferenciace prekurzorových buněk nebo transdiference hladkých svalů dosud nebyly zkoumány v penilní tkáni, pro testování těchto hypotéz v corpus cavernosum za měnících se stavů androgenní deprivace je třeba provést budoucí studie využívající expresi biochemických markerů, jakož i změny ultrastruktury. doplnění. Penis je tedy jedinečný modelový systém, který obsahuje více typů tkání s různými androgenními odpověďmi. Předpokládáme, že v penisním corpus cavernosum jsou androgeny kritické pro podporu a udržování myogenní linie (Obr. 3).
2.5. Testosteron obnovuje erektilní funkci u diabetických zvířat
Zhang et al [63] prokázali, že aloxanem indukovaný diabetes u králíků a streptozotocinem indukovaný diabetes u potkanů vedl ke snížení plazmatického testosteronu a atrofii doplňkových žláz závislých na androgenech. Suplementace testosteronem u diabetických potkanů zvýšila erektilní odpověď a expresi PDE5 a endoteliálních a nervových NO syntáz. V orgánových lázních byla relaxace acetylcholinu zvýšena v proužcích tkáně corpus cavernosum od diabetických zvířat léčených testosteronem. Autoři došli k závěru, že normalizace plazmatického testosteronu u diabetických zvířat obnovuje NOS a PDE5 a obnovuje citlivost na relaxační stimuly a citlivost na sildenafil in vivo.
2.6. Erektilní funkce závisí na prahové dávce testosteronu
Armagan et al [11] prokázali, že erektilní funkce u potkanů je udržována širokou škálou systémových hladin testosteronu, tak nízkých, jako je 10 – 12% normálních fyziologických koncentrací v plazmě. Avšak pod těmito koncentracemi je erektilní funkce významně oslabena a toto oslabení je pozitivně korelováno s koncentrací testosteronu v plazmě. Hladiny testosteronu v rozmezí 10% normální fyziologické plazmatické koncentrace mohou představovat prahovou hodnotu, pod kterou klesá erektilní funkce v závislosti na dávce. Tento koncept prahové hodnoty je podporován nedávnými klinickými studiemi [64]. Je zajímavé, že u potkanů byla tkáň prostaty pozitivně korelována s hladinami testosteronu v plazmě v celém rozsahu zkoumaných koncentrací testosteronu. Kromě toho byl význam korelace mezi plazmatickým testosteronem a růstem tkáně závislým na androgenech (hmotnosti) proměnný, přičemž semenné váčky vykazovaly nejvýznamnější korelaci. Tato data naznačují, že různé tkáně závislé na androgenech mají různou citlivost na cirkulující hladiny testosteronu, které se mohou projevit jak trofickou, tak funkční odpovědí.
3. Klinické paradigma pro kombinovanou léčbu androgenní nedostatečnosti a ED
Androgeny se používají k léčbě sexuálních problémů [65] a také k rozšíření vazodilatace [66-69] u pacientů s anginou pectoris a klaudikací po více než šest desetiletí. Vzhledem k prokázané historické souvislosti androgenů s usnadněním sexuální funkce a vazodilatační funkce není překvapivé, že současné řízení stárnoucích mužů a jejich sexuální zdraví zahrnuje časté používání inhibitorů PDE5 a off-label použití androgenů [70-76]. Tato klinická použití jsou částečně založena na nedávném výbuchu základních věd a klinických údajů týkajících se androgenů a erektilní fyziologie [1,3,77-83]. Takové základní údaje z vědeckých a klinických studií podporují diagnostické a léčebné paradigma založené na důkazech u mužů s androgenní nedostatečností a ED. Míra prevalence androgenní nedostatečnosti a ED u stárnoucích mužů byla hlášena z 1.7% [84] na 35% [85], což znamená, že miliony mužů trpí oběma poruchami. V následující části je nastíněn integrovaný přístup k léčbě mužů s androgenní nedostatečností a ED, včetně strategií péče o krok, které provádějí identifikaci hormonálních a sexuálních problémů, vzdělávání pacientů a partnerů, modifikace reverzibilních příčin, hormonální a nehormonální terapie a další ošetření (Obr. 4). Zbývající části tohoto přehledu zahrnují informace z pokynů poskytnutých Evropskou asociací urologie, Mezinárodní andrologickou společností (ISA) a Mezinárodní společností pro studium stárnoucího muže (ISSAM) [86]. Kromě toho navrhujeme nové klinické paradigma pro správu pacientů na základě znalostí získaných ze základního vědeckého výzkumu. Nové klinické paradigma zahrnuje mnoho z odsouhlasených hledisek diskutovaných v tradičních konsensuálních algoritmech určených výhradně pro muže s androgenní nedostatečností. Existují však nové a inovativní rozdíly, které představují nové úsilí o poskytnutí povinných a volitelných strategií řízení pro stárnoucí muže nejen s androgenní nedostatečností, ale také pro muže s androgenní nedostatečností a ED.
3.1. Kroková péče 1: Identifikace androgenní nedostatečnosti a ED
Androgenní nedostatečnost [82,83] se považuje za syndrom, u kterého existují (1) nespecifické příznaky a symptomy, jako je nízký sexuální zájem, svalová slabost, pocit smutku a melancholie, nebo mající nedostatečnou erektilní reakci na inhibitory PDE5 u muže s ED a ( 2) hodnoty biochemických krevních testů podezřelé pro nízké hladiny fyziologicky relevantních androgenů. ED je přetrvávající nebo důsledná neschopnost získat a / nebo udržet dostatečnou erekci pro uspokojivou sexuální aktivitu [87]. Prezentující příznaky existují v několika dalších syndromech a mezi jednotlivci se značně liší. Vyžaduje se tedy podrobné lékařské vyšetření [4].
3.1.1. Sexuální, psychosociální a medikační historie
Sexuální příznaky androgenní nedostatečnosti jsou různé a zahrnují snížený sexuální zájem; snížená erektilní kvalita, zejména noční erekce; ztlumené, opožděné nebo chybějící orgasmy; snížený pocit genitálií; a snížené sexuální potěšení [82,83,86,88-90]. Kromě toho může sexuální dysfunkce ovlivnit pacientovu sebeúctu, schopnost zvládat a pracovní a sociální role [4]. Androgenní nedostatečnost je spojena se změnami nálady, snížením pohody, sníženou motivací, změnami prostorové orientace, sníženou intelektuální schopností, únavou, depresí a hněvem / podrážděností [82,83,86,88-90].
Prvním příznakem androgenní nedostatečnosti může být neschopnost reagovat na maximální dávku perorálního PDE5 s maximální tvrdostí erekce [70-76]. Tato perspektiva je založena na pozorování, že androgeny mohou přímo řídit expresi a aktivitu NOS v lidském corpus cavernosum [91-94]. Zdá se, že klinická citlivost inhibitorů PDE5 je silně spojena s aktivitou NOS ve vaskulárních tkáních [70-76].
3.1.2. Screeningové dotazníky
Pro podporu klinické diagnózy androgenní nedostatečnosti lze použít screeningové dotazníky. Nedostatek androgenu u stárnoucího muže (ADAM) je užitečný pro identifikaci přítomnosti nebo nepřítomnosti symptomů nedostatečnosti androgenů [95,96], ale u stárnoucích mužů má nízkou specifičnost. Scale Male Scale (AMS) je rozsáhlejší a validovaný nástroj [97]. Smith a jeho kolegové z nízkých hladin testosteronu [98] je také užitečné pro spolehlivou detekci androgenní nedostatečnosti. Podobně je ANDROTEST strukturovaným rozhovorem pro screening androgenní nedostatečnosti u mužů se sexuální dysfunkcí [99]. Je však třeba poznamenat, že ověřené dotazníky nemohou nahradit podrobnou historii a fyzické vyšetření [4,82,83]. Dotazníky jsou samostatné a jedinečné aspekty „identifikačního“ aspektu nového klinického paradigmatu. Některé z dotazníků jsou psychometricky ověřené a odlišné a používají se pro hodnocení výsledků.
3.1.3. Vyšetření
U každého pacienta by mělo být provedeno zaměřené fyzické vyšetření včetně endokrinologického vyšetření, zejména pokud odpověď na inhibitor PDE5 není robustní. Androgenní nedostatečnost je spojena s malými, méně pevnými varlaty; snížený růst vlasů a vousů; ztenčení kůže; snížení svalové hmoty; zvýšení tělesného tuku a snížení svalové hmoty a síly; a vývoj prsní tkáně [82,83]. Malá, méně pevná varlata jsou v souladu s hypergonadotropním hypogonadismem (primární selhání varlat). Tato vlastnost však nemusí platit pro hypogonadotropní hypogonadismus.
3.1.4. Povinné laboratorní testování
V tomto novém klinickém paradigmatu jsou laboratorní testy rozděleny na povinné a volitelné u mužů s androgenní nedostatečností a ED. V této části popisujeme povinné laboratorní testy (Obr. 4).
3.1.4.1. Testosteron
Diagnóza androgenní nedostatečnosti u mužů je založena na sugestivním klinickém obrazu a biochemické demonstraci nedostatku androgenů. Abnormální celkové hodnoty testosteronu [82,83] samotné nejsou dostatečným důvodem k zahájení terapie. U mužů s minimálními příznaky a výrazně sníženými hodnotami testosteronu (např. <200 ng / dl) by měla následovat diskuse s pacientem o rizicích a výhodách léčby. Je třeba poznamenat, že různé laboratorní rozsahy, které jsou v současnosti považovány za normální pro androgeny u mužů, nejsou vždy spolehlivé [82,83] a jsou přinejlepším aproximací androgenního stavu. Nezohledňují lokalizovaný tkáňově specifický metabolismus androgenů na bioaktivní metabolity (intracrinové mechanismy) nebo rozdíly v citlivosti androgenů, ve kterých se reakce cílových orgánů na danou koncentraci androgenů bude lišit u různých jedinců [82,83].
Neexistuje všeobecně akceptovaná mezní hodnota celkového testosteronu, která jednoznačně definuje stav androgenní nedostatečnosti [64,86,100,101]. Protože celkové hodnoty testosteronu klesají s věkem a mění se s cirkadiánním rytmem, je ideální čas na klinické měření celkového testosteronu brzy ráno. Ztráta pulzních hypothalamických funkcí se stárnutím, počínaje stářím 40 [100], krevní testy lze kdykoli měřit u stárnoucích mužů [82,83,102].
Celková měření testosteronu může být zavádějící, protože pouze nevázaný testosteron může v buňkách působit na regulaci genové exprese. U normálních mužů je 2% testosteronu volné (nevázané), 30 – 60% je vázáno na globulin vázající se na pohlavní hormony (SHBG) s vysokou afinitou a zbytek je vázán s mnohem nižší aviditou na albumin a jiné proteiny [103]. SHBG má vyšší afinitu k testosteronu než k estradiolu a změny v SHBG snižují nebo zesilují hormonální prostředí. SHBG tedy částečně reguluje funkci androgenu a je klinicky důležité, aby byl u každého pacienta s podezřením na androgenní nedostatečnost vědoma hodnoty SHBG. Vysoké hodnoty SHBG sníží nevázaný fyziologicky dostupný testosteron [82,83].
Poskytovatel zdravotní péče by měl u všech pacientů vyhodnotit bezplatný testosteron. Mělo by se však zdůraznit, že různé techniky analýzy mohou přinést různá měření. Testy na bázi volného testosteronu na bázi protilátek využívající analog testosteronu jsou považovány za nespolehlivé. Rovnovážná dialýza, zlatý standard, je obvykle obtížná a časově náročná, a proto se klinicky nepoužívá [104]. Biologicky dostupný testosteron měří volné a na albumin vázané frakce testosteronu a je spolehlivý a dostupný. Hodnoty biologicky dostupného testosteronu klesají se zvyšujícím se věkem, zejména s poklesem celkového testosteronu a zvyšováním hodnot SHBG [82,83].
Současnou strategií řízení pro poskytovatele zdravotní péče je stanovení koncentrací celkového testosteronu (ng / dl), SHBG (nmol / l) a albuminu (g / dl). Tyto hodnoty pak mohou být použity pro stanovení volného testosteronu pomocí kalkulačky [82,83,86], která je k dispozici na webové stránce ISSAM (www.issam.ch/freetesto.htm). Použití této kalkulačky je bezplatné a vede k hodnotám, které dobře korelují s volným testosteronem, stanovené rovnovážnou dialýzou. U většiny „zdravých“ mužů lze předpokládat, že hodnota albuminu je 4.3 g / dl. Při klinickém výzkumu nebo u stárnoucích mužů s chronickou poruchou je však vhodné určit skutečnou hodnotu albuminu u jednotlivce. Vypočtená hodnota volného testosteronu nižší než 5 ng / dl je považována za abnormální. Když je celková hodnota testosteronu hraniční, jsou vypočtené hodnoty volného testosteronu užitečné k potvrzení androgenní nedostatečnosti [105]. Ve studiích využívajících tento přístup mělo 17.6% mužů s ED kritéria pro androgenní nedostatečnost [106]. Dále byla s nízkými vypočítanými hladinami volného testosteronu spojena hypertenze, stárnutí, absence nočních erekcí a nízké skóre erektilní funkce [106].
3.1.4.2. Prostatický specifický antigen
Podávání androgenů je u mužů s karcinomem prostaty nebo s podezřením na karcinom prostaty absolutně kontraindikováno [82,83,86]. Stanovení sérového prostatického specifického antigenu ((PSA) [107,108] a digitální rektální vyšetření (DRE) jsou povinné jako základní měření zdraví prostaty před léčbou androgeny. Mnoho poskytovatelů zdravotní péče nyní považuje PSA 0 – 2.5 ng / ml za nízké a hodnoty vyšší než 2.6 až 10 ng / ml jako zvýšené. Vyšetření PSA i DRE by se měla opakovat každých 3 – 6 mo pro první 12 mo a poté každý rok. Transrektální biopsie prostaty je indikována, pokud jsou DRE nebo PSA abnormální nebo pokud PSA zvyšuje 0.75 ng / ml v jednom kalendářním roce [107-110]. Pokud se PSA během androgenní terapie zvyšuje a biopsie je negativní na rakovinu prostaty, androgenová terapie může pokračovat s opakovaným testováním PSA a DRE každých 3 – 6 mo. Přestože neexistuje důkaz, že androgenová terapie způsobuje rakovinu prostaty, může urychlit existující základní rakovinu prostaty [107-110].
3.1.5. Volitelné laboratorní testování
3.1.5.1. Dihydrotestosteron
Stanovení sérového dihydrotestosteronu (DHT) může být cenné, protože pro některé funkce závislé na androgenech je testosteron prohormon periferně přeměněný na DHT enzymem 5-alfa reduktáza. Supraphysiologické hladiny DHT lze pozorovat po lokálním podání testosteronového gelu, které je spojeno se ztrátou vlasů na akné a pokožce hlavy [111]. Předpokládaný mechanismus souvisí s přítomností vysokých koncentrací enzymu 5-alfa reduktázy v kůži a mnohem větší plochy povrchu testosteronu při použití gelů ve srovnání s náplastí. Úspěšného zvládnutí vedlejších účinků lze dosáhnout nízkými dávkami inhibitorů enzymu 5-alfa reduktázy.
Subfyziologické hladiny DHT se mohou objevit při lékařské léčbě symptomů dolních močových cest (LUTS), které provádějí klinické použití inhibitorů 5-alfa reduktázy a snižují cirkulující hladinu DHT až o 80% [112]. Inhibitory 5-alfa reduktázy finasterid a dutasterid jsou údajně spojeny s větším rizikem ED, ejakulační dysfunkce a snížením libida ve srovnání s placebem [113,114]. Ve studiích na zvířatech vedlo ošetření finasteridem k signifikantně nižším hladinám DHT a mnohonásobným ultrastrukturálním změnám tunica albuginea a penilní erektilní tkáně [30]. Ukázalo se také, že DHT je nezávislý hormonální prediktor zvýšené frekvence orgasmů u mužů [115].
3.1.5.2. Prolaktin
Hyperprolaktinémie je neobvyklá příčina androgenní nedostatečnosti a ED [82,83]. Pokud však pacient vykazuje známky a příznaky sníženého sexuálního zájmu a gynekomastie a má biochemický důkaz o nedostatku androgenů, doporučuje se stanovení prolaktinu v séru [116]. Byla navržena přímá role prolaktinu u mužského libida [117]. I když vzácné, zvýšené hladiny prolaktinu v séru jsou spojeny s potenciálně vysokým onemocněním a nádory hypofýzy.
3.1.5.3. Estradiol
U mužů podstupujících exogenní léčbu testosteronem může mít význam stanovení sérového estradiolu. Estradiol je syntetizován u mužů v periferních orgánech metabolismem testosteronu prostřednictvím enzymu aromatázy. U stárnoucích a obézních mužů se hodnoty estradiolu v průběhu času zvyšují [118]. Basar a jeho kolegové [119] studovali vztah mezi skóre mužských symptomů stárnutí a hladinami pohlavních steroidů v séru a zjistili, že hladiny estradiolu byly vyšší u mužů se symptomy stárnutí u mužů. Protože androgeny jsou prekurzory estrogenů, bude mít podávání exogenního testosteronu za následek potenciální zvýšení hodnot estradiolu. Dobrou lékařskou praxí je zaznamenávat pravidelné následné sledování hodnot estradiolu u mužů po exogenní terapii testosteronem. Bylo prokázáno, že estradiol inhibuje sekreci luteinizačního hormonu (LH) u mužů (snižující endogenní syntézu testosteronu) a zvyšuje syntézu SHBG v játrech (snižování volného nenavázaného fyziologicky dostupného testosteronu) [82,83]. Vysoké hodnoty estradiolu se považují za škodlivé pro sexuální funkci mužů. Bylo zjištěno, že hodnoty estradiolu jsou významně vyšší u ED pacientů s venózním únikem než u kontrol, což podporuje hypotézu, že hladina estradiolu může nepříznivě ovlivnit funkci hladkého svalstva penisu [120].
3.1.5.4. Dehydroepiandrosteron
Fyziologická role dehydroepiandrosteronu (DHEA) a DHEA sulfátu (DHEA-S) není dostatečně prozkoumána. DHEA se může účastnit kognitivních, paměťových, metabolických, vaskulárních, imunitních a sexuálních funkcí [121]. DHEA je androgenní prekurzor produkovaný nadledvinami, který projevuje své účinky prostřednictvím následné konverze na testosteron a estradiol [122]. Deficity DHEA u mužů byly údajně spojeny s různými léky a endokrinními, nehormonálními a věkem souvisejícími poruchami (DHEA od věku 40 neustále klesá). Hladiny DHEA-S byly významně nižší u mužů se sexuální dysfunkcí, jak bylo stanoveno skóre mezinárodního indexu erektilní funkce (IIEF) [119]. Pacienti s diabetem ED a typem 1 měli nižší hladiny DHEA a DHEA-S ve srovnání s diabetiky bez ED [123]. Také nízké hladiny DHEA a DHEA-S, ale ne zdarma nebo celkový testosteron, byly silně spojeny s ED. Žádné dobře navržené klinické studie definitivně neodůvodnily roli DHEA v těchto funkcích u lidí ani bezpečnost a účinnost léčby DHEA [124]. V malé studii Reiter a jeho kolegové [125] vyhodnotili účinnost náhrady DHEA při léčbě ED a zjistili, že je spojena s vyšším průměrným skóre pro všech pět domén IIEF bez dopadu na průměrné sérové hladiny PSA nebo testosteronu.
3.1.5.5. Hormon stimulující štítnou žlázu
Bylo prokázáno, že jak hypertyreóza, tak hypotyreóza negativně ovlivňují sexuální funkce [126,127]. Je pravděpodobné, že androgenová terapie by nebyla úspěšná, dokud nebude normalizována funkce štítné žlázy. Při zkoumání klinických a hormonálních profilů pacientů se skrínink provádí tak, že se získá krevní hodnota hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) pro primární hypotyreózu. V podezřelých případech centrální hypotyreózy je tyroxin bez séra (T4) považován za nejlepší ukazatel [128]. U mužů představujících počáteční hodnocení a léčbu ED zvýšilo 4.0% TSH [129].
3.1.5.6. Hormon stimulující folikuly a LH
Stanovení sérového LH a folikuly stimulujícího hormonu (FSH) může být také užitečné u mužů s ED a androgenní nedostatečností. Znalost těchto hodnot gonadotropinu bude definovat, zda androgenní nedostatečnost je způsobena hypogonadotropním hypogonadismem versus hypergonadotropním hypogonadismem [82,83].
3.2. Kroková péče 2: Vzdělávání pacientů a partnerů
Sexuální zdraví partnera může být ovlivněno sexuální dysfunkcí pacienta [130-134]. Nezbytnou součástí řízení androgenní nedostatečnosti a ED je tedy vzdělávání pacientů a partnerů, které je jedinečně přizpůsobeno individuálním potřebám [4]. Vzdělávací předměty zahrnují přehled příslušné anatomie a fyziologie, příslušnou patofyziologii, úplné zveřejnění rizik a přínosů a vhodnou diskusi o očekáváních s léčbou. Snaží se převést výsledky anamnézy, fyzikální vyšetření a laboratorní testování do srozumitelných strategií řízení za přítomnosti pacienta a partnera, pokud je to možné, s respektováním a zohledněním preferencí pacienta a partnera pro vedení [4].
3.3. Krok péče 3: Úprava reverzibilních příčin
Jak androgenní nedostatečnost, tak ED jsou potenciálně reverzibilní, pokud lze řešit specifické potenciálně reverzibilní etiologické faktory. Například bylo prokázáno, že úbytek hmotnosti zlepšuje hladiny testosteronu, snižuje hladinu tuku a hladiny estrogenů [135,136]. Úprava se může vztahovat na změnu užívání léků na předpis nebo na předpis bez předpisu a / nebo na změnu psychosociálních faktorů [4].
3.4. Kroková péče 4: Hormonální a nehormonální farmakologická léčba
K dispozici jsou bezpečná a účinná vládou schválená farmakologická činidla pro samostatnou léčbu androgenní nedostatečnosti a ED. Farmakologické ošetření je předepsáno s ohledem na náklady a snadnost podávání. Pokud by mělo být provedeno volitelné hormonální vyšetření krve a bylo zjištěno podezření na abnormální vyšetření hormonální krve, je třeba s pacientem projednat důvody pro hormonální léčbu. Hormonální agenti [82,83] zahrnují testosteron, DHEA, klomifencitrát, inhibitory aromatázy, inhibitory 5-alfa reduktázy, agonisty dopaminu a terapie štítné žlázy [82,83]. Pro androgenní nedostatečnost zahrnují systémy pro dodávání androgenů chronologicky uvedené orální testosteron [137], intramuskulární depotní injekce [138], scrotal transdermální patch systémy [139], transdermální náplasti nongenitální kůže [140], hydroalkoholové testosteronové gely, [141,142], lepící bukální tablety [143] a nedávno dlouhodobě působící intramuskulární depotní injekce [144]. Nehormonální léčba zahrnuje vazodilatátory, jako jsou inhibitory PDE5 a intrakavernózní / intruretrální činidla [145]. Před zvážením léčby androgenní nedostatečnosti by měl pacient vykazovat známky a příznaky a biochemické potvrzení androgenní nedostatečnosti, PSA a DRE, které nejsou v souladu s rakovinou prostaty nebo negativní biopsií prostaty, a chybějící anamnéza rakoviny prsu [82,83]. Pacient by měl také splňovat definici ED [4].
3.4.1. Testosteron
Isidori a jeho kolegové [146] určili, že exogenní testosteron zlepšil počet nočních erekcí a úspěšných pohlavních styku, sexuální myšlenky, skóre erektilní funkce a celkovou sexuální spokojenost u mužů s nízkým testosteronem, ale neměl žádný účinek na eugonadální muže. Došli k závěru, že účinek testosteronu má v průběhu času tendenci klesat a je postupně se snižující se zvyšující se základní hladinou T, a že údaje o dlouhodobé bezpečnosti nebyly k dispozici [146]. Mezi relativní kontraindikace, které je třeba zvážit, patří zvýšený hematokrit, abnormální studie jaterních funkcí, LUTS a spánková apnoe. Vzácnou nepříznivou událostí je zvětšení velikosti prostaty, kterému lze zabránit podáváním finasteridu [147,148]. Rovněž bylo navrženo, že velký počet mužů s nízkými až nízkými normálními hladinami testosteronu by měl prospěch ze screeningu testosteronu, když jsou hodnoceni na ED, a že terapie testosteronem může zlepšit odpověď inhibitorů PDE5 [70,71,73].
3.4.2. Dehydroepiandrosteron
Mnoho mužů bere DHEA bez dohledu lékaře, protože se prodává přes přepážku. Saad a jeho kolegové [122] poznamenal, že doplnění DHEA mělo pozitivní účinky na kardiovaskulární systém, složení těla, hustotu minerálů v kostech, kůži, centrální nervový systém, imunitní systém a sexuální funkci. Použití DHEA může být odůvodněno u stárnoucích mužů s pravidelným hodnocením pro udržení sérových koncentrací ve fyziologickém rozmezí [149]. Nedávné důkazy naznačují, že DHEA má fyziologickou roli prostřednictvím interakce se specifickými membránovými receptory na endotelu [150].
3.4.3. Citrát klomifenu
Exogenní testosteron může být škodlivý u mužů s relativní neplodností, protože potlačuje gonadotropiny [82,83]. Klomifencitrát také zvyšuje gonadotropiny [133] a mohou být prospěšné, pokud je androgenní nedostatečnost způsobena hypogonadotropním hypogonadismem. Guay et al [152] a Shabsigh et al [153] podali klomifen citrát mimo značku mužům s hypogonadotropním hypogonadismem a zjistili významné zvýšení LH a volného testosteronu a zlepšení sexuální funkce. Erektilní zlepšení bylo nižší u mužů se stárnutím, cukrovkou, hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a vícenásobným užíváním léků. V jiné studii se sexuální funkce zlepšila u ED pacientů s použitím klomifenu v omezených parametrech u mladších a zdravějších ED mužů [154].
3.4.4. Inhibitory aromatázy
Podávání exogenního testosteronu povede ke zvýšení hodnot estradiolu aromatizací. Anastrozol je silný, vysoce selektivní inhibitor aromatázy, který nemá vlastní agonistické nebo antagonistické účinky na steroidní hormony [155]. V nedávné studii podávání anastrozolu zvýšilo biologickou dostupnost séra a celkovou hladinu testosteronu u starších mužů s mírným hypogonadismem, zatímco hladiny estradiolu zůstaly normální [156]. Sexuální přínosy terapie inhibitorem aromatázy byly hlášeny v kazuistice, ve které použití inhibitoru aromatázy normalizovalo hladinu testosteronu a zlepšilo sexuální fungování, pravděpodobně centrální změnou poměru testosteron / estrogen [157].
3.4.5. Inhibitory 5-alfa reduktázy
Častými, zneklidňujícími vedlejšími účinky léčby androgenem je hirsutismus a akné [158]. Nejúčinnější farmakologická terapie ke snížení DHT je prostřednictvím inhibice 5-alfa reduktázy. K dispozici jsou také mechanické terapie hirsutismu a lokální a systémové terapie akné.
3.4.6. Agonisté dopaminu
Bylo popsáno, že agonisté dopaminu zlepšují sexuální funkce [159] na základě výzkumu, který ukazuje, že sexuální motivace je modulována řadou neurotransmiterů centrálního nervového systému a změn receptorů indukovaných částečně působením sexuálních steroidů a dopaminem centrálního neurotransmiteru. Dopaminové neurotransmiterové systémy mohou hrát klíčovou roli v centrální regulaci sexuálního vzrušení a excitace, nálady a motivačního sexuálního chování, zejména v motivačních reakcích na podmíněné vnější podněty [160-164]. Přestože je jejich použití kontroverzní, je třeba více zkoumat agonisty dopaminu u mužů s androgenní nedostatečností a ED.
3.4.7. Hormony štítné žlázy
Pokud má pacient s androgenní nedostatečností a ED souběžnou abnormalitu štítné žlázy, je pravděpodobné, že androgenní terapie by nebyla úspěšná, dokud nebude normalizován stav štítné žlázy. U mužů s diagnózou abnormalit funkce štítné žlázy i sexuální funkce (snížená sexuální touha, ED, předčasná nebo opožděná ejakulace), léčba metimazolem (pro hypertyreózu) nebo tyroxinem (pro hypotyreoidismus) pro 8 týdně bez současné léčby inhibitorem PDE5 vedla ke zlepšení v sexuální funkci [126]. Ve studiích na zvířatech vedl hypothyroidismus k autonomní neuropatii a endoteliální dysfunkci, což nepříznivě ovlivnilo uvolňování nebo syntézu NO z nitrergních nervů a endotelu [127].
3.4.8. Inhibitory fosfodiesterázy
Perorální inhibitory PDE5 jsou schváleny pro podávání na vyžádání a jsou účinné při usnadňování a zvyšování erekcí po sexuální stimulaci [145]. V nedávné recenzi [165], byl prokázán synergický účinek pro léčbu testosteronem a účinnost terapie inhibitorem PDE5 u mužů s androgenní nedostatečností a ED. U pacientů s androgenní nedostatečností, u nichž selhala léčba samotným suplementem testosteronem, kombinovaná léčba inhibitorem PDE5 a testosteronovým gelem zlepšila erektilní funkci [72]. Podobně stárnutí muži s androgenní nedostatečností, u nichž selhala perorální léčba inhibitorem PDE5 v první linii au nichž nebyly androgeny kontraindikovány, měli při léčbě kombinací inhibitorů testosteronu a PDE5 zlepšenou erektilní funkci a kvalitu života [74-76]. Tato zjištění poskytují klinickou podporu experimentálním znalostem významu androgenů při regulaci funkce hladkého svalstva. Zajímavé je, že trvalé zlepšování sexuální funkce po podání 12 mo podávání inhibitoru PDE5 bylo spojeno se zvýšeným poměrem testosteronu k estradiolu, zejména v souvislosti se snížením hladin estradiolu [166].
3.4.9. Následné strategie
Pacienti podstupující hormonální léčbu pro androgenní nedostatečnost a ED by měli být v pravidelných intervalech podrobeni novému posouzení, aby byla zajištěna optimální komunikace mezi pacientem a lékařem, aby bylo možné posoudit postup léčby a sexuální, obecný lékařský a psychosociální stav pacienta a partnera [4]. Celkový testosteron, SHBG, albumin (je-li to vhodné), PSA a DRE by měly být prováděny každých 3 – 6 mo, dokud nejsou hodnoty stabilní a ve vhodném rozmezí. Hematokrit a hemoglobulin, jaterní testy, vyšetření kostní denzity a lipidového profilu by měly být sledovány každoročně. Následná opatření rovněž poskytují příležitost pro kritické další vzdělávání a zabývají se všemi relevantními obavami pacientů ohledně léčby, včetně titrace dávky nebo změny v medikaci. Nežádoucí účinky léku nebo účinky lékové interakce by měly být pečlivě sledovány [82,83].
3.5. Krok péče 5: Další ošetření
Muži s androgenní nedostatečností a ED nemusí odpovídat na dříve diskutované intervence a možná bude muset zvážit takové možnosti, jako je vakuové erekční zařízení, intrauretrální nebo intrakavernální podání alprostadilu nebo jiných vazoaktivních látek nebo chirurgický zásah penilní protézou nebo rekonstrukční chirurgií, jako je penile revaskularizace [4].
4. Shrnutí, závěry a budoucí směry
Mechanismy závislé na androgenech, které regulují remodelaci genitálních tkání u dospělých, byly špatně definovány. Charakterizace molekulárních a buněčných mechanismů, kterými androgeny regulují strukturu a funkci genitální tkáně, by poskytla významné zisky ve znalostech a porozumění důležitým patogenním procesům. Tyto mechanismy je třeba zkoumat pomocí zavedených experimentálních přístupů k posouzení změn v penodynamické hemodynamice, tkáňové struktuře a buněčných specifických biomarkerech. Takové studie na zvířecích modelech by zahájily novou linii výzkumu v genitální fyziologii a mohly by poskytnout další vědecké zdůvodnění rozumného využití androgenů při léčbě mužské ED u mužů s androgenní nedostatečností. S ohledem na podobnosti v systémovém a penilním vaskulárním onemocnění a na roli adipogeneze v metabolickém syndromu může tato linie výzkumu také stimulovat budoucí práci na roli androgenů v systémovém metabolickém a vaskulárním onemocnění. Zatímco cesta NO / cGMP hraje klíčovou roli v erektilní fyziologii, naše znalost následných událostí, které regulují genovou expresi v penisu, je přinejlepším základní. K lepšímu porozumění souhry mezi expresí PDE5 a aktivací dráhy NO / cGMP jsou zapotřebí nové přístupy. Další zkoumání si zaslouží také účinky androgenů na kavernózní a hřbetní nervy a definování účinku androgenů na syntézu a uvolňování neurotransmiterů by mělo vědeckou a klinickou hodnotu. Konečně, remodelace tkání na hladinách vaskulárních, trabekulárních a tunica albuginea je nanejvýš důležitá, pokud máme pochopit vztah mezi nedostatkem androgenů a žilním únikem a jeho obnovou léčbou androgenem.
Jak stav androgenní nedostatečnosti, tak ED jsou vysoce převládajícími zdravotními poruchami u stárnoucích mužů s přidruženými mnoha rizikovými faktory. Správná klinická praxe vyžaduje použití vhodných strategií péče o pacienta a řízení zaměřené na cíl. Budoucnost pravděpodobně uvidí nová základní vědecká šetření, která povedou k novým léčebným strategiím. Tímto způsobem může být management poskytován bezpečnějším a účinnějším způsobem pro většinu postižených pacientů (a partnerů). Je oceňováno, že existují někteří, kteří tvrdí, že androgeny mají při řízení ED jen malou nebo žádnou roli. Zdravý skepticismus je skutečně zaručen, ale člověk musí mít otevřenou mysl a zvážit důkazy při tak důležitém vědeckém úsudku. Vznik klinických údajů z dobře navržených studií by měl poskytnout základ pro medicínu založenou na důkazech. Musíme si uvědomit, že lidé mají mnoho cest k tvorbě androgenů, a to nejen v endokrinních žlázách, ale také na periferii. Je třeba poznamenat, že biosyntetická cesta „zadních dveří“ pro produkci 5α-DHTz progesteronu byla uvedena pouze nedávno [167]. Společným a závazným cílem klinických lékařů a vědců je v konečném důsledku lépe porozumět úloze androgenů a erektilní funkce v lidském zdraví a být schopen poskytovat nejlepší možné léčebné strategie pro pacienty trpící nedostatkem androgenů a ED.
Vzít domů zprávu
Oba stavy androgenní nedostatečnosti a ED jsou vysoce převládajícími zdravotními poruchami u stárnoucích mužů s přidruženými mnoha rizikovými faktory. Správná klinická praxe vyžaduje použití vhodných strategií péče o pacienta a řízení zaměřené na cíl. Budoucnost pravděpodobně povede k novým základním vědeckým výzkumům, které povedou k novým, bezpečným a účinným léčebným strategiím. Vznik klinických údajů z dobře navržených studií by měl poskytnout základ pro medicínu založenou na důkazech. Musíme si uvědomit, že lidé mají mnoho cest k tvorbě androgenů, a to nejen v endokrinních žlázách, ale také na periferii. Společným a závazným cílem lékařů i vědců je v konečném důsledku lépe porozumět úloze androgenů v lidském zdraví a být schopen poskytovat nejlepší možné léčebné strategie pro pacienty trpící nedostatkem androgenů.
Poznámky pod čarou
prozrazení
Tuto práci podpořili granty Národních institutů zdraví. Autoři nemají co prozradit.
Zřeknutí se odpovědnosti vydavatele: Jedná se o soubor PDF s neupraveným rukopisem, který byl přijat k publikaci. Jako službu pro naše zákazníky poskytujeme tuto ranní verzi rukopisu. Rukopis podstoupí kopírování, sázení a přezkoumání výsledného důkazu před jeho zveřejněním ve své konečné podobě. Vezměte prosím na vědomí, že během výrobního procesu mohou být objeveny chyby, které by mohly ovlivnit obsah, a veškeré právní odmítnutí týkající se časopisu.
;