Harv Rev psychiatrie. 2015 Mar-Apr; 23(2):134-46. doi: 10.1097/HRP.0000000000000051.
Yau YH1, Potenza MN.
Abstraktní
Odborníci na závislost i veřejnost si uvědomují, že určitá chování, která nejsou podstatná - jako je hazard, používání internetu, hraní videoher, sex, stravování a nakupování - mají podobnost se závislostí na alkoholu a drogách. Rostoucí důkazy naznačují, že tato chování vyžadují zvážení jako nepodstatné nebo „behaviorální“ závislosti a vedla k nově zavedené diagnostické kategorii „Substance-related and návykové poruchy“ v DSM-5. V současné době je do této kategorie zařazena pouze porucha hráčství, přičemž pro její zařazení nejsou k dispozici dostatečné údaje o dalších navrhovaných závislostech na chování. Tato recenze shrnuje nedávný pokrok v našem chápání závislostí na chování, popisuje úvahy o léčbě a řeší budoucí směry. Současné důkazy poukazují na překrývání závislostí na chování a návykových látkách ve fenomenologii, epidemiologii, komorbiditě, neurobiologických mechanismech, genetických příspěvcích, reakcích na léčbu a preventivních snahách. Rozdíly také existují. Rozpoznání závislostí na chování a vývoj vhodných diagnostických kritérií je důležité pro zvýšení povědomí o těchto poruchách a pro další preventivní a léčebné strategie.
Závislost byla navrhována mít několik definujících komponent: (1) pokračující angažovanost v chování přes nepříznivé důsledky, (2) zmenšil sebeovládání nad angažovaností v chování, (3) kompulzivní angažovanost v chování, a (4) apetitivní \ t nutnost nebo stav touhy před zapojením do chování.1-3 I když na dobu, termín závislost bylo téměř výhradně používáno k označení nadměrných a rušivých vzorců užívání alkoholu a drog, latinského slova (addicere), ze kterého původně tento dovoz neměl.4 Vědci a jiní v poslední době zjistili, že určité chování se podobá závislosti na alkoholu a drogách, a vyvinuli data, která naznačují, že tyto chování vyžadují pozornost jako nesouvislosti nebo „závislosti na chování“.1,5,6 Koncept zůstává kontroverzní. Nadměrná angažovanost v chování, jako je hazardní hry, používání internetu, hraní videoher, sex, stravování a nakupování mohou představovat závislosti.7 Významná menšina jedinců, kteří vykazují takové nadměrné chování, vykazuje obvyklé nebo kompulzivní zapojení.8,9
Několik sbíhajících se linií důkazů ukazuje překrytí mezi těmito podmínkami a látkovou závislostí, pokud jde o klinickou expresi (např. Touha, tolerance, abstinenční příznaky), komorbiditu, neurobiologický profil, dědičnost a léčbu.9,10 Navíc závislost na chování a návykových látkách sdílejí mnoho rysů v přirozené historii, fenomenologii a nepříznivých důsledcích. Obě formy závislosti typicky mají onsets v adolescence nebo mladé dospělosti, s vyššími rychlostmi pozorovanými v těchto věkových skupinách než mezi staršími dospělými.11 Obě formy závislosti mají přirozené dějiny, které mohou vykazovat chronické a recidivující vzorce, a v obou formách se mnoho lidí zotavuje samo o sobě bez formální léčby.12
V relativně nové oblasti závislostí na chování však zbývá ještě mnoho pochopit. Kromě toho existují velké mezery mezi pokrokem v oblasti výzkumu a jejich aplikací v praxi nebo nastavením veřejných politik. Toto zpoždění je částečně způsobeno veřejným vnímáním závislostí na chování. Vzhledem k tomu, že zneužívání drog má známé a vážné negativní důsledky, které jsou spojeny s návyky na chování (např. Dysfunkce v rámci rodiny,13,14 uvěznění,15 předčasné ukončení školní docházky,16 finanční potíže17,18) jsou často přehlíženy i přes obrovské důsledky pro veřejné zdraví. Navíc, protože angažovanost v některých chováních s návykovým potenciálem je normativní a adaptivní, jednotlivci, kteří přecházejí na maladaptivní vzorce angažovanosti, mohou být považováni za slabé vůle a být stigmatizováni. Proto je třeba dále podporovat výzkum, prevenci a léčebné úsilí a zvýšit vzdělávací úsilí.
ÚVAHY DSM-5
Stanovení názvosloví a kritérií pro návyky chování zvýší naši schopnost rozpoznat a definovat jejich přítomnost. V nedávno vydaném pátém vydání Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-5),19 významnou změnou je reklasifikace patologického hráčství (přejmenováno na „poruchové hazardní hry“) z kategorie „Poruchy kontroly impulsů, které nejsou klasifikovány jinde“ do nové kategorie „Látky související s návykovými látkami a návykovými poruchami“. Nový termín a kategorie a jejich umístění v novém manuálu poskytují další důvěru konceptu závislostí na chování; lidé mohou být nuceni a dysfunkčně zapojeni do chování, které nezahrnuje exogenní podávání léčiv, a tato chování mohou být konceptualizována v rámci závislostí jako různé výrazy stejného základního syndromu.2 Ačkoliv je porucha hazardních her jedinou návykovou poruchou, která je zahrnuta v hlavní části DSM-5, bylo do sekce III zahrnuto několik dalších stavů - část DSM-5, ve které jsou umístěny podmínky vyžadující další studium. Pracovní skupina DSM-5 označila zejména za možného kandidáta na budoucí začlenění do kategorie závislostí „herní poruchu internetu“. Ačkoliv zahrnutí této poruchy do sekce prozatímní diagnostiky DSM-5 představuje důležitý pokrok, může se ukázat, že zmatenost v problematickém používání internetu a problémových hrách je neužitečná; výsledkem mohou být mezery ve výzkumu problémového používání internetu, které nesouvisí s hazardními hrami (např. sociálními sítěmi) nebo s problematickými hrami, které nesouvisí s používáním internetu.20
Tento přehled zdůrazní nedávné neurobiologické, genetické a léčebné nálezy o závislosti na chování. Důraz bude kladen na narušené hazardní hry, protože je to pravděpodobně nejlépe studovaná závislost na chování. Další závislosti na chování, i když jsou méně dobře prostudováni, dostávají značnou pozornost ze strany výzkumných pracovníků a kliniků a budou také předmětem tohoto přezkumu. Poté se budeme zabývat podobnostmi a rozdíly mezi závislostmi na chování a návykových látkách.
METODY
Vyhledávání v literatuře bylo provedeno pomocí databáze PubMed pro články v angličtině týkající se závislostí na chování. Z tohoto přezkumu byly vyloučeny případové zprávy a studie s nedostatečnými statistickými informacemi. Z důvodu překrývajících se termínů používaných k popisu každé podmínky obsahovaly vyhledávací položky mnoho různých názvů nalezených v literatuře. Například, hledání bylo hledáno pro “závislost na internetu”, “nutkavé používání internetu” a “problematické používání internetu.” Je pozoruhodné, že velikost vzorku ve většině studií citovaných v tomto přehledu je malá a že kritéria použitá pro definování diagnózy se mezi jednotlivými studiemi liší. Tyto metodické rozdíly by měly být vzaty v úvahu při interpretaci zjištění.
FENOMENOLOGIE A EPIDEMIOLOGIE
Nepořádané hazardní hry mohou zahrnovat časté starosti s hazardními hrami, hazardní hry s většími penězi, aby dostaly stejnou úroveň žádoucí zkušenosti (tolerance), opakované neúspěšné snahy kontrolovat nebo zastavit hazardní hry, neklid nebo podrážděnost při pokusu o zastavení hazardu (odstoupení) a rušení hazardních her v hlavních oblastech života. Kritéria také zahrnují hazardní hry k úniku z dysforického stavu, hazardní hry, aby se znovu získaly nedávné ztráty související s hazardními hrami („honit“ ztráty), ležet ve významných vztazích o hazardních hrách a spoléhat se na ostatní na financování hazardních her. Jednou z významných změn v klinickém popisu poruch hazardních her DSM-5 je to, že eliminoval požadavek, aby se osoba zabývala nezákonnými činnostmi za účelem financování hazardních her.19 Navíc prahová hodnota inkluzivních kritérií byla snížena z 5 10 na 4 9; tato nová prahová hodnota má zvýšit přesnost klasifikace a snížit míru falešných negativ. Kontrast v prahových hodnotách pro poruchu hazardních her (4 kritérií 9) a poruchách užívání látek (SUD; 2 kritérií 11) však pravděpodobně podcení relativní prevalenci a dopad poruchy hazardních her. Epidemiologické studie, které využívaly screeningové nástroje, jako je South Oaks Gambling Screen21 často vytvářejí vyšší odhady prevalence než ty, které používají kritéria DSM.20,22,23 Meta-analytická data naznačují, že prevalence hazardních her u dospělých v minulém roce je mezi 0.1% až 2.7%.24 Odhadovaný podíl neuspořádaných hráčů mezi vysokoškoláky se zdá být vyšší, odhadovaný v jedné studii na 7.89%.25
Definice jiných závislostí na chování často používaly DSM kritéria pro neuspořádané hazardní hry jako plán.26,27 Například, Youngův diagnostický dotazník28 navrhuje následující kritéria pro závislost na internetu: stažení, tolerance, zaujetí internetu, delší než zamýšlený čas strávený na internetu, riziko pro významné vztahy nebo zaměstnání související s používáním internetu, lhaní o používání internetu a opakované neúspěšné pokusy o zastavení internetu použití. Rozdíly ve vzorku a měření spolu s nedostatkem všeobecně dohodnutých diagnostických kritérií však mohou přispět k odhadům variabilní prevalence závislosti na internetu. Odhady pro adolescenty se pohybovaly od 4.0% do 19.1% a pro dospělé od 0.7% do 18.3%.29 Podobně, rozsah odhadů prevalence (s kritérii většinou založenými na těch pro neuspokojené hazardní hry) byli ohláseni pro problematické video-hraní hry mezi dospívajícími populacemi (4.2% - 20.0%), s dospělými odhady (11.9%) také klesající v tomto rozsahu \ t .29
PORUCHY SPOLUPRÁCE
Data z US National Reportoid Survey Replication - americký komunitní průzkum s respondenty 9282 - uvedla, že 0.6% respondentů splnilo kritéria pro celoživotní poruchu hazardních her (2.3% uvedlo alespoň jedno inkluzivní kritérium); z nich 96% splňoval kritéria pro alespoň jednu další celoživotní psychiatrickou diagnózu a 49% byl léčen na další duševní onemocnění.30 Byly pozorovány vysoké míry výskytu mezi závislostmi na chování a látkách; nedávná metaanalýza naznačuje průměrný souběh 57.5% mezi poruchou hazardu a závislostí na návykových látkách.24 U jedinců s SUD byly šance na poruchu hazardních her zvýšeny téměř trojnásobně.31 Naopak, šance na poruchu užívání alkoholu se zvýšily zhruba čtyřnásobně, když bylo přítomno neuspokojené hráčství.32 Klinické vzorky jiných závislostí na chování naznačují, že společný výskyt s SUD je běžný.33 Ve studii studentů vysokých škol 2453 byli jedinci, kteří splňují kritéria pro závislost na internetu, zhruba dvakrát vyšší než pravděpodobnost výskytu škodlivého užívání alkoholu po kontrole pohlaví, věku a deprese.34 Celkově vzato tato zjištění naznačují, že závislosti na chování mohou mít společnou patofyziologii se SUD.10
Nepořádané hazardní hry se také často vyskytují společně s různými psychiatrickými stavy, včetně impulsní kontroly, nálady, úzkosti a poruch osobnosti.8,23,35,36 Bylo navrženo, že poruchy nálady a úzkosti předcházejí problémům s hazardními hrami,30 které se mohou projevit jako maladaptivní mechanismus zvládání.37 Longitudinální studie však ukazují, že porucha hazardních her je spojena s poruchami nálady (nové nástupy), úzkostnými poruchami a SUD,38 s incidenty SUDs být moderován pohlavím.39 Kromě toho jak incidentní zdravotní poruchy, tak i poruchy duševního zdraví souvisejí s poruchami hazardních her, zejména u starších dospělých.39,40 Při výběru léčebných strategií je důležité zvážit přítomnost nebo nepřítomnost specifických současně se vyskytujících stavů.41
PŘÍPRAVA PŘIPOJENÍ ÚDAJŮ A LÁTKŮ
Zvláště důležité pro závislosti jsou aspekty motivace, zpracování odměn a rozhodování.42-44 Tyto znaky představují potenciální endofenotypy nebo intermediární fenotypy, které by mohly být sledovány v biologických výzkumech napříč spektrem návykových poruch souvisejících s látkou a bez návykových látek a mohou sloužit jako možné markery pro prevenci a léčbu.45
Osobnost
Jednotlivci se závislostmi na chování a návykových látkách dosahují vysokých hodnot, pokud jde o vlastní impulsní opatření a snahu o pociťování, a obecně nízká opatření na zamezení újmy.46,47 Některá data však ukazují, že jednotlivci s internetovou závislostí, problematickým hraním videoher nebo neuspokojeným hazardem mohou vykazovat vysokou míru vyhýbání se škodám,29,48 navrhování významných individuálních rozdílů mezi lidmi se závislostmi. Rozsah, v jakém se tendence chování, jako je vyhýbání se škodám, může posunout (např. V průběhu času) nebo se lišit (např. Podle geografické oblasti nebo jiných faktorů), vyžaduje další výzkum.
Další výzkumy naznačují, že aspekty kompulzivity jsou typicky vyšší u jedinců s návyky na chování.31,49 V důsledku toho někteří konceptualizují chování závislostí podél impulzivně-kompulzivního spektra.50 Kompenzivita představuje tendenci opakovaně vykonávat úkony obvyklým způsobem, aby se zabránilo vnímaným negativním důsledkům, i když samotný akt může vést k negativním důsledkům.51 Zatímco impulsivita i kompulzivita implikují zhoršenou impulsní kontrolu, nedávná data naznačují komplexnější vztah mezi těmito dvěma konstrukty, protože se týkají obsedantně kompulzivních poruch (OCD) a závislostí na chování. Například, i když skupiny s poruchami hazardních her nebo s OCD oba vysoce hodnotí na míru kompulzivity, u poruchových hráčů se tato poškození jeví jako omezená na špatnou kontrolu nad duševními aktivitami a na nutkání a obavy ze ztráty kontroly nad motorickým chováním.52 Naopak OCD subjekty mají tendenci skóre ve většině domén špatně.53
Neurovědomí
Neurokognitivní míra disinhibice a rozhodování byla pozitivně spojena se závažností problémového hazardu54 a může předpovídat relaps poruchového hazardu.55 Podobně jako u jedinců s SUD, i osoby s poruchami hazardních her vykazují ve srovnání s kontrolovanými kontrolními subjekty poruchy rizikového rozhodování a odrazové impulsivity.56 Nevýhodný výkon na Iowa Gambling Task, který hodnotí rozhodování o rizicích a odměnách, byl pozorován u jedinců s poruchami hazardu a závislosti na alkoholu.57 Naproti tomu studie osob se závislostí na internetu neprokázala tyto nedostatky v rozhodování o Iowa Gambling Task.58
Pokusy kontrolovat nebo eliminovat návykové chování mohou být motivovány okamžitou odměnou nebo zpožděnými negativními důsledky užívání - tj. Časovým nebo zpožděným diskontováním. Tento proces může být zprostředkován sníženou regulací prefrontálního kortexu shora dolů nad subkortikálními procesy podporujícími motivaci k návykovému chování.59 Jednotlivci s poruchami hazardních her a SUDs vykazují rychlé časové zhodnocení odměn; jinými slovy, jsou náchylnější k výběru menších, dřívějších odměn než těch větších, které přicházejí později.60,61 Ačkoli některá data naznačují, že abstinentní jedinci s SUDs dosahují lepších výsledků (vykazují menší zpoždění při diskontování) než jednotlivci se současnými SUD, jiné údaje nenaznačují významné rozdíly.60 Nedávná studie naznačuje, že zpoždění diskontování se nelišilo u jedinců s poruchou předléčení hazardními hrami a ročním následným léčením.62
Neurochemie
Dopamin byl zapojen do učení, motivace, významnosti a zpracování odměn a ztrát (včetně jejich předvídání (predikce odměny) a reprezentace jejich hodnot).63 Vzhledem k důležitosti dopaminergních projekcí v odměnových okruzích - včetně projekcí z ventrální tegmentální oblasti do ventrální striatum v SUDs63Studie o závislostech na chování a souvisejícím chování se zaměřily na vyšetřování přenosu dopaminu. Nedávná studie jednofotonové emisní výpočetní tomografie naznačuje, že uvolňování dopaminu ve ventrálním striatu během počítačové hry na motorce64 je srovnatelná s psychostimulačními látkami, jako je amfetamin 65 a methylfenidát.66 V jedné malé studii s použitím pozitronové emisní tomografie s indikátorem [11C] racloprid, uvolňování dopaminu ve ventrálním striatu bylo pozitivně spojeno s výkonem Iowa Gambling Task u zdravých kontrolních subjektů, ale negativně u jedinců s poruchami hazardních her,67 naznačuje, že uvolňování dopaminu může být zapojeno jak do adaptivního, tak do maladaptivního rozhodování. Ačkoli herní úkol nevyvolával žádné rozdíly v rozsahu (tj. [11C] přemístění raclopridu) mezi narušenými hazardními hráči a kontrolami, mezi poruchami hazardních hráčů dopaminové uvolňování korelovalo pozitivně s vážností problémového hráčství68 a se subjektivním vzrušením.69
Podobně jako u osob s SUD,70 snížená dostupnost receptoru D2 / D3 ve striatu byla pozorována u jedinců se závislostí na internetu71 a u lidí72 a myší73,74 s obezitou. Například obézní potkani (ale ne chudí krysy) měli downregulované receptory D2 a jejich konzumace chutných potravin byla rezistentní k narušení pomocí averzivního nebo trestného stimulu.75 Stejná studie také zjistila, že knockdown striatálních receptorů D2 zprostředkovaných lentivirem urychlil vývoj deficitu závislého na odměně a nástup nutkavého hledání potravy u potkanů s přístupem k chutnému jídlu.76 , což naznačuje hyposenzitivitu odměny. Několik nedávných studií zkoumalo tento marker u neuspořádaných hráčů.69,77,78 Zatímco nebyly pozorovány signifikantní rozdíly mezi jednotlivými skupinami v dostupnosti D2 / D3 receptorů v klidovém stavu, u poruchových hráčů byla dostupnost dopaminového receptoru negativně korelována s impulzivitou související s náladou („urgence“) uvnitř striatu77 a pozitivně korelovaly se závažností problémového hraní v dorzálním striatu.78 Přesná úloha dopaminu při poruchách hazardních her je stále diskutována,79 ale model založený na studiích na potkanech a lidech naznačuje různé role D2, D3 a D4 dopaminových receptorů, přičemž D3 receptory v substantia nigra korelují s vážností a impulsivitou problémového hráčství a jsou spojeny s větším uvolňováním dopaminu v hřbetním striatu.78,80-82
Léky agonisty dopaminového receptoru byly spojeny s poruchami hazardních her a dalšími závislostmi na chování u pacientů s Parkinsonovou nemocí.83-85 Jiné faktory (včetně věku při nástupu Parkinsonovy choroby, rodinného stavu a geografické polohy) však nezávisle přispívají k asociaci mezi závislostmi na chování a Parkinsonovou nemocí, což naznačuje četné etiologicky přispívající domény.83 Léky s vlastnostmi antagonisty dopaminu navíc neprokázaly účinnost při léčení poruchového hráčství.86,87 Tato zjištění, ve spojení s těmi, které ukazují indukci hazardních her nutkáním léky podporujícími a blokující aktivitu dopaminového receptoru podobného D2,88,89 vznesli otázky týkající se centrálnosti dopaminu k poruchám hazardních her.79 Nicméně nedávná data naznačují, že disekce vstupů z D2, D3 a D4 receptorů by mohla objasnit úlohu dopaminu v patofyziologii poruchového hazardu.80,82
Existují důkazy o serotonergním postižení při behaviorálních závislostech. Serotonin je zapojen do emocí, motivace, rozhodování, kontroly chování a inhibice chování. Dysregulovaná funkce serotoninu může zprostředkovat behaviorální inhibici a impulsivitu v poruchách hazardu.8,67,69 Porucha hry je spojena se sníženými hladinami metabolitu serotoninu 5-hydroxyindoleactové kyseliny (5-HIAA) v mozkomíšním moku.90 Nízké hladiny aktivity monoaminooxidázy trombocytů (MAO) (považované za periferní marker aktivity serotoninu) u mužů s poruchou hazardních her91,92 poskytuje další podporu pro serotonergní dysfunkci. Striatální vazba ligandu s vysokou afinitou k receptoru serotoninu 1B korelovala se závažností hazardních her mezi jedinci s poruchami hazardu.93 Tato zjištění jsou v souladu s výsledky z výzvových studií s použitím meta-chlorfenylpiperazinu (m-CPP), částečného agonisty s vysokou afinitou k receptoru serotoninu 1B. Tyto studie pozorují různé biologické a behaviorální reakce u jedinců s návyky na chování nebo látky (ve srovnání s těmi bez závislosti) v reakci na m-CPP.47
Méně je známo o integritě jiných systémů neurotransmiterů v závislosti na chování. Dysregulovaná osa hypotalamus-hypofýza-nadledvina a zvýšená hladina noradrenergních skupin byla pozorována u poruchového hráčství.94 Noradrenalin může být zapojen do periferního vzrušení spojeného s hazardem.95,96 Opioidní antagonisté (např. Naltrexon, nalmefen) prokázali nadřazenost oproti placebu ve více randomizovaných klinických studiích.41,97,98
Neuronové systémy
Neuroimagingové studie naznačují společné neurocircuitry (zejména zahrnující frontální a striatální oblasti) mezi závislostmi na chování a látkách. Studie využívající úlohy zpracování odměn a rozhodování identifikovaly důležité příspěvky subkortikálních (např. Striatum) a frontálních kortikálních oblastí, zejména ventromediální prefrontální kortex (vmPFC). U neuspokojených hráčů, oproti zdravým kontrolám, oba poklesli99-102 a zvýšení aktivity vmPFC103 v průběhu simulovaných hazardních her a rozhodovacích úkolů. Podobně se uvádí, že stimuly o hazardních hrách jsou spojeny s oběma sníženými104 a zvýšil se105,106 aktivita vmPFC u neuspořádaných hráčů. Zjištění z těchto studií mohou být ovlivněna konkrétními používanými úkoly, studovanými populacemi nebo jinými faktory.99,107,108 Relativně větší aktivace dalších frontálních a bazálních ganglií, včetně amygdaly, při rozhodování o hazardních hrách s vysokým rizikem v Iowa Gambling Task bylo pozorováno u neuspořádaných hráčů.103 Zatímco data jsou relativně omezena na jiné závislosti na chování, několik nedávných studií indukce cue prokázalo aktivaci oblastí mozku spojených s expozicí drogovým návykům. Jednotlivci hrající World of Warcraft (masivní multiplayer, online hra na hraní rolí) více než 30 hodin týdně, ve srovnání s nonheavy hráči (hraní méně než 2 hodin denně) zobrazeny významně větší orbitofrontal, dorsolaterální prefrontal, přední cingulate a jádro accumbens aktivace, když je vystavena herním pokynům.109 V samostatné studii byla aktivace v mediálním orbitofrontálním kortexu, přední cingulát a amygdala v reakci na očekávaný příjem potravy pozitivně korelována se skóre závislosti na potravinách.110
Jak již bylo zmíněno dříve, mezolimbická dráha (často označovaná jako „cesta odměny“) z ventrální tegmentální oblasti do oblasti nucleus accumbens se podílela na závislostech na látkách i na chování.111,112 Relativně snížená ventrální striatální aktivace byla hlášena u neuspokojených hráčů při očekávání peněžní odměny99,100 a simulované hazardní hry.101 U úkolů s expozicí při hazardních hrách s hazardními hrami vykazovali neuspokojení hráči sníženou aktivaci ve ventrálním režimu113 a hřbetní114 striatum ve srovnání se zdravými kontrolami. Aktivita jak ventrální striatal, tak aktivita vmPFC byla nepřímo korelovaná se závažností problémového hazardu u subjektů s problémovým hazardem během simulovaného hazardu.101 Ve zdánlivém kontrastu k těmto nálezům v neuspořádaných hrách, nedávná funkční magnetická rezonanční zobrazovací studie zjistila silnější aktivitu nucleus accumbens u kompulzivních nakupujících (oproti kontrolám) během počáteční fáze prezentace produktu vícefázového nákupního úkolu.115
Na rozdíl od nálezů pacientů s SUD,116 studie zahrnující malé vzorky neuspořádaných hráčů nevykazovaly významné objemové rozdíly v bílé nebo šedé hmotě z kontrol,117,118 naznačující, že volumetrické rozdíly pozorované u SUD mohou představovat možné neurotoxické následky chronického užívání drog. Novější údaje s použitím větších vzorků však vykazují menší objemy amygdalarů a hipokampů u jedinců s poruchami hazardu, podobně jako u SUD.119 Zjištěná zjištění difuzního tenzoru naznačují snížené hodnoty frakční anizotropie - což ukazuje na sníženou celistvost bílé hmoty - v oblastech zahrnujících corpus callosum u neuspořádaných hráčů versus kontroly.118,120 Výzkum ukázal jak rozsáhlé snížení frakční anizotropie u hlavních cest bílých hmot a abnormální strukturu bílých látek v závislosti na internetu.121 Negativní výsledky však byly pozorovány iu závislosti na internetu122 a hypersexuální porucha.123
Genetika a historie rodiny
Dvojí studie naznačují, že genetické faktory mohou přispět více než faktory prostředí k celkovému rozptylu rizika pro rozvoj neuspokojeného hazardu.124,125 Údaje z celého samce Vietnam Era Twin Registry odhadují dědičnost neuspokojeného hazardu na 50% –60%,126,127 statistika srovnatelná s procenty závislostí na látkách.128 Následná studie u ženských dvojčat odhadovala, že podíl variability v odpovědnosti za poruchu hazardu je u žen a mužů podobný.124,129 Malé rodinné studie probandů s poruchami hazardních her,130 hypersexuální porucha,131 a nutkavé nákupní chování132 zjistili, že příbuzní probandů prvního stupně měli významně vyšší celoživotní četnost SUD, deprese a dalších psychiatrických poruch, což naznačuje genetické vztahy mezi těmito stavy.
Bylo provedeno jen málo molekulárně genetických studií závislostí na chování. Genetické polymorfismy údajně související s přenosem dopaminu (např. DRD2 Taq1A1, který je ve vazbě nerovnováha s Ankk1) byly spojeny s poruchami hazardních her133,134 a problematické hraní videoher.135 Další výzkum implikuje alelickou variantu v serotoninových transmisních genech (např. 5HTTLPR a MAO-A) při poruchách hazardních her 92,136 a porucha závislosti na internetu.137 Tyto studie však typicky zahrnovaly relativně malé vzorky a nepředstavovaly potenciální zmatky (např. Ty, které se týkají rasových a etnických rozdílů mezi skupinami). Nedávná studie asociace na celém genomu ukázala, že žádný polymorfismus jednoho nukleotidu nedosáhl genomového významu pro poruchové hazardní hry.138 Další výzkum je nutný pro zkoumání genů a interakcí mezi genem a prostředím, které se týkají závislostí na chování, s přechodnými fenotypy, jako je impulsivita, která pravděpodobně představuje důležité cíle.45,128
Závislost na závislosti
Současná literatura ukazuje mnoho překrývání mezi závislostmi na chování a návykových látkách ve výše uvedených doménách, což naznačuje, že tyto dvě skupiny poruch mohou představovat různé výrazy jedné entity „závislosti“. Rozdíly jsou však také zřejmé. Ačkoliv se zdá, že v literatuře se stále více prosazuje pojem behaviorální závislost, vědecké a empirické důkazy zůstávají nedostatečné pro to, aby tyto poruchy byly považovány za součást jedné komplexní, homogenní skupiny. Mezery v našich znalostech je třeba řešit, abychom zjistili, zda závislost na chování a návykových látkách představuje dvě různé závislosti nebo zda se jedná o různé projevy syndromu základních závislostí. Kromě toho mohou být oddělené diagnózy klinicky užitečné, protože jedinci se mohou prezentovat praktikům s obavami v konkrétních doménách závislosti. Přesahy mezi poruchami nicméně naznačují, že specifické léčby SUD mohou být také prospěšné pro závislosti na chování.
ZPRACOVÁNÍ
Léčba závislosti může být rozdělena do tří fází. Za prvé, detoxikační fáze usiluje o dosažení trvalé abstinence bezpečným způsobem, který snižuje okamžité abstinenční příznaky (např. Úzkost, podrážděnost a emocionální nestabilitu, které mohou být přítomny jak v závislosti na chování, tak v návycích na látky). Tato první fáze může zahrnovat léky na pomoc přechodu. Druhou fází je zotavení, s důrazem na rozvoj trvalé motivace, aby se zabránilo relapsu, strategií učení se vyrovnat s touhami, a rozvíjet nové, zdravé vzorce chování nahradit návykové chování. Tato fáze může zahrnovat léky a behaviorální léčbu. Za třetí, prevence relapsu má za cíl udržet abstinenci v dlouhodobém horizontu. Tato poslední fáze je možná nejtěžší dosáhnout, s ubývající motivací, oživením asociovaných vzdělávacích podnětů spojujících hedonické zkušenosti s návykovým chováním a pokušení, která mohou ohrozit proces obnovy, pocházející z externích (např. Lidí, míst) a vnitřních ( např. obnovení angažovanosti, stresu, interpersonálního konfliktu, symptomů komorních duševních stavů). Většina klinických studií závislostí na chování se zaměřila na krátkodobé výsledky.
Psychofarmakologické intervence
Žádný lék nedostal regulační schválení ve Spojených státech jako léčba pro poruchu hazardu. Mnohonásobné dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studie s různými farmakologickými činidly však prokázaly nadřazenost léčiv proti placebu.41,139
V současné době jsou léky s nejsilnější empirickou podporou antagonisté opioidních receptorů (např. Naltrexon, nalmefen). Tyto léky se již několik desetiletí používají při klinickém léčení pacientů závislých na drogách (zejména opiátů) a alkoholu140,141 a nedávno byly hodnoceny pro léčbu poruchového chování a jiných závislostí na chování. Jedna dvojitě zaslepená studie navrhla účinnost naltrexonu při snižování intenzity nutkání k hazardním hrám, myšlenkám na hazardní hry a hazardním chování; jednotlivci, kteří vykazují vyšší intenzitu nutkání hazardních her, reagovali přednostně na léčbu.97 Tato zjištění byla replikována ve větších, delších studiích,142 a udržení pozitivních účinků může přetrvávat i po vysazení naltrexonu.143 Dávkování léků může být důležitým faktorem pro dosažení zlepšení. Vysoké dávky (100 – 200 mg / den) naltrexonu úspěšně snížily symptomy hypersexuální poruchy a kompulzivní nákupní poruchy;144-146 opakovaly se však po vysazení.144 Ve dvou velkých multicentrických studiích používajících dvojitě zaslepené, placebem kontrolované návrhy, pouze vyšší dávky nalmefenu (40 mg / den) vykazovaly statisticky významné rozdíly oproti placebu ve výsledku léčby u poruchového hráčství.98,147 Další údaje však naznačují, že nižší dávky (např. 50 mg naltrexonu) jsou dostatečné a souvisejí s méně nežádoucími účinky.142,147 Důležité je, že intenzita nutkaní před léčbou a familiární historie alkoholismu jsou spojeny s výsledky léčby opioidními antagonisty v poruchách hazardních her (se silnějším nutkáním při nástupu léčby a pozitivní rodinnou anamnézou alkoholismu, z nichž každý je spojen s lepším výsledkem léčby naltrexonem nebo nalmefenem), navrhování významných individuálních rozdílů s ohledem na léčebnou odpověď.148 Rozsah, v jakém by léčebná odpověď mohla souviset s konkrétními genetickými faktory - jak bylo navrženo pro léčbu alkoholové reakce na naltrexon149- další studium.
Co se týče potravin, předklinický výzkum ukázal, že vysoké dávky opiátového antagonisty naloxonu zvýšily spotřebu cukru a abstinenční příznaky podobné opiátům - včetně zvýšených úzkostí a bludů, chvění zubů a chvění hlavy - u potkanů potkávajících cukr po období abstinence.150-152 Tyto výsledky nebyly replikovány u potkanů s vysokým obsahem tuku.153 Účinnost opioidních antagonistů, jako je naltrexon, při léčbě závislosti na potravinách musí být prozkoumána u lidských subjektů, ale zaslouží si pozornost výzkumu.
Ačkoli selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) byly jedním z prvních léků, které byly použity k léčbě poruchového hráčství, kontrolované klinické studie hodnotící SSRI prokázaly smíšené výsledky jak pro návyky na chování, tak pro závislosti na látkách.49 Bylo popsáno, že fluvoxamin a paroxetin jsou v několika studiích lepší než placebo154,155 ale ne v jiných.156,157 Účinnost se může u závislostí na chování lišit. Citalopram, další SSRI, byl účinný při snižování symptomů hypersexuální poruchy u homosexuálních a bisexuálních mužů158 ale mezi jednotlivci s poruchou závislostí na internetu nesníží počet hodin strávených online nebo zlepšuje globální fungování.159 Léčba SSRI zůstává aktivní oblastí vyšetřování,8,41 a je zapotřebí dalšího výzkumu, aby bylo možné posoudit potenciální klinické využití SSRI pro poruchu hazardních her a další závislosti na chování.
Léčba glutamatergií ukázala smíšený slib v malých kontrolovaných studiích. N-acetylcystein prokázal předběžnou účinnost jak jako samostatné činidlo160 a ve spojení s léčbou chování.161 Topiramát však neprokázal žádné rozdíly ve srovnání s placebem při léčbě poruchového hráčství.162 Kromě toho jsou výsledky těchto a většiny dalších farmakoterapeutických studií závislostí na chování omezené z důvodu malých velikostí vzorku a doby trvání krátkodobé léčby.
Behaviorální léčby
Meta-analýzy psychoterapeutických a behaviorálních léčebných přístupů pro poruchové hazardní hry naznačují, že mohou mít za následek významná zlepšení. Pozitivní účinky mohou být zachovány (i když v menším rozsahu) nad sledováním až dvou let.163
Jeden přístup, který získal empirickou podporu z randomizovaných studií, je kognitivně behaviorální terapie (CBT). Tento polostrukturovaný, problémově orientovaný přístup se zčásti zaměřuje na napadání iracionálních myšlenkových procesů a přesvědčení, o nichž se předpokládá, že zachovávají nutkavé chování. Během terapie se pacienti učí a pak realizují dovednosti a strategie ke změně těchto vzorců a přerušení návykového chování.164,165 Terapeuti usnadňují nahrazení dysfunkčních emocí, chování a kognitivních procesů prostřednictvím zapojení do alternativního chování a řady cílených, explicitních, systematických postupů. CBT je mnohostranný, ale typicky zahrnuje vedení deníku významných událostí a souvisejících pocitů, myšlenek a chování; zaznamenávání poznání, předpokladů, hodnocení a přesvědčení, které mohou být maladaptivní; zkoušení nových způsobů chování a reakce (např. nahrazení hraní videoher s outdoorovými aktivitami); a v případech neuspořádaných hazardních her a nutkavého nakupování, techniky učení pro řádné řízení financí.166 Tyto faktory jsou důležité pro počáteční abstinenci, ale jsou také nezbytné pro prevenci relapsu. Konkrétní terapeutické techniky, které se používají, se mohou lišit podle konkrétního typu pacienta nebo problému. Například pacienti, kteří mají potíže s kontrolou chutí, mohou využít moduly, které učí strategie zvládání specificky pro zvládání chutí. CBT přístupy mají nejsilnější důkazní základnu jakéhokoli psychoterapeutického přístupu,167 s metaanalýzou randomizovaných, kontrolovaných studií, které prokázaly zlepšení proměnných souvisejících s hazardními hrami po léčbě a při sledování problémových hráčů.163 U jedinců se závislostí na internetu prokázala CBT účinnost při snižování času stráveného online, zlepšování sociálních vztahů, zvyšování angažovanosti v offline aktivitách a zvyšování schopnosti zdržet se problematického používání internetu.168
Kromě psychoterapeutické léčby, jako je CBT, jsou k dispozici možnosti svépomoci. Ačkoliv bylo zjištěno, že tyto možnosti jsou prospěšné pro celou řadu jedinců, mohou být obzvláště atraktivní pro ty osoby, které nesplňují diagnostická kritéria pro poruchové hazardní hry a které považují psychoterapeutické zásahy za příliš nákladné nebo intenzivní.169 Nedávná studie naznačuje, že internetové programy mohou pomoci snížit poruchové příznaky hazardních her, včetně tříletého sledování.170 Populární self-help skupina založená na vzájemné podpoře je Gambler je Anonymous (GA). Na základě 12-krokového modelu Anonymních alkoholiků, GA zdůrazňuje závazek k abstinenci, který je podporován podpůrnou sítí zkušenějších členů skupiny („sponzorů“). Kroky zahrnují přiznání ztráty kontroly nad herním chováním; uznání vyšší moci, která může dát sílu; zkoumání minulých chyb (s pomocí sponzora nebo zkušeného člena) a provádění změn; naučit se žít nový život s novým kodexem chování; a pomáhat a přenášet zprávu ostatním problémovým hráčům.171 Zajímavé je, že jedinci s (bez) anamnézou docházky do GA byli s větší pravděpodobností vystaveni vyšší neuspokojené závažnosti hazardních her, více letům herních problémů a větším dluhům při příjmu (jiné) léčbě.172 Bylo prokázáno, že GA má příznivé účinky na účastníky s různým stupněm závažnosti hazardních her;173 míra opotřebení je však často vysoká.174 Přínosy GA mohou být zvýšeny pomocí přídavné personalizované terapie a tyto dva přístupy, pokud jsou kombinovány, mohou být vzájemně prospěšné při podpoře pokračování léčby.175 Metaanalýzy naznačují další svépomocné zásahy (např. Svépomocné sešity a audiokazety), které také vykazují blahodárné účinky při poruchách hazardních her a jsou lepší než léčba nebo placebo. Pozitivní účinky však obvykle nejsou tak silné jako u jiných empiricky testovaných psychoterapeutických přístupů.163
Krátké motivační rozhovory nebo vylepšení - a to dokonce i tak málo jako telefonická konzultace s 15 minutami - bylo nejen prokázáno, že je účinné, ale v několika studiích bylo prokázáno, že je účinnější než jiné zdlouhavější a intenzivnější přístupy.176 Motivační zásahy se zaměřují na zkoumání a řešení ambivalence pacientů ke změně, s cílem usnadnit vnitřní motivaci a sebe-účinnost prostřednictvím řešení problémového chování. Tyto intervence by mohly poskytnout nákladově efektivní přístup, který by zachoval zdroje, a mohly by být zvláště užitečné u jednotlivců, kteří se zdráhají dlouhodobě léčit kvůli stigmatizaci, hanbě nebo finančním obavám.
Ačkoli přesné neurální mechanismy zprostředkovávající účinky behaviorální a farmakologické léčby jsou nejasné, lepší pochopení těchto mechanismů by mohlo poskytnout vhled do mechanismů, které jsou základem specifických terapií, a pomáhat při vývoji léčby a při porovnávání léčby a jednotlivců. Mnoho slibných aspektů léčby musí být prozkoumáno v kontextu závislostí na chování. Bylo například prokázáno, že pozitivní zapojení rodiny je přínosné při léčbě SUD177 a mohou být podobně užitečné při léčbě závislostí na chování. Kromě toho existuje fenotypová heterogenita v rámci každé závislosti na chování a identifikace klinicky relevantních podskupin zůstává důležitou snahou. Testování specifických, dobře definovaných behaviorálních terapií v randomizovaných, kontrolovaných studiích je také důležité pro validaci léčebných přístupů. Byla navržena neuroakristochemie týkající se specifických behaviorálních terapií.178 Důležitým dalším krokem pro testování těchto hypotéz je začlenění neuroimagingového hodnocení před a po léčbě do klinických studií.
Kombinované přístupy
I když bylo dosaženo značného pokroku při identifikaci a vývoji účinných farmakologických a behaviorálních terapií, neexistuje žádná účinná léčba sama o sobě. Kombinace doplňkové léčby může pomoci řešit slabiny v terapii a může tak katalyzovat příznivé výsledky léčby. Počáteční pokusy s použitím kombinovaných přístupů přinesly smíšené výsledky, přičemž některé pozitivní výsledky byly hlášeny pro poruchu hazardních her.161
Přírodní zotavení
Opakované neúspěšné pokusy kontrolovat hazardní hry jsou diagnostickým znakem neuspořádaného hazardu, což obvykle znamená, že porucha hazardních her může být chronická a může být spojena s četnými relapsy. Tato data však zpochybňují nová data, protože ukazují variabilitu trajektorií problémů s hazardními hrami, což naznačuje přechodnější, epizodický vzor.1,12,179 Formální léčba je méně častá (méně než 10%) u jedinců, kteří splňují kritéria pro poruchu hazardního hraní, hledají formální léčbu),180,181 důvody, pro které se nehledá na léčbu, zahrnují popření, hanbu a touhu řešit tento problém nezávisle.182 Velmi malý longitudinální výzkum je k dispozici o přirozeném průběhu poruchového hráčství a ještě méně o jiných závislostech na chování. Některé důkazy naznačují, že mladí dospělí často přecházejí a vystupují z herních problémů.183 I když bylo provedeno jen málo přímých, dlouhodobých studií relapsu hazardních her, je rozumné předpokládat, že léčba může být nezbytná pro trvalou abstinenci.
Strategie prevence
Preventivní intervence jsou důležité při potlačování návykových návyků. Náklady tohoto chování na společnost by mohly být sníženy zavedením a zavedením účinných vzdělávacích kampaní, které podporují povědomí veřejnosti o potenciálně škodlivých účincích tohoto chování na zdraví a upozorňují lékařskou komunitu na význam hodnocení a léčby závislostí na chování. Politiky by měly podporovat odpovědné zapojení do tohoto chování a zlepšit přístup k léčbě. Vzhledem k vysoké prevalenci závislostí na chování u mládeže,184 programy prevence na školách mohou být obzvláště přínosné.
DALŠÍ ÚVAHY
Závislosti se liší. Důležitým faktorem pro léčbu může být sociální přijatelnost, dostupnost látky a všudypřítomnost chování. Každá závislost na chování může představovat heterogenní konstrukt se specifickými podtypy potenciálně spojenými s psychologickými procesy. Různé formy hazardních her (např. Strategické versus nestrategické, sportovní sázení) a různá místa (např. Kasino) mohou představovat různá rizika pro rozvoj neuspokojeného hazardu.185,186 Podobně, různé žánry hraní hry (např. Masivní, multiplayer online hraní rolí, puzzle a strategie, akce), různé formy používání internetu (např. Sociální sítě, e-mail, blogování) a různé druhy potravin (např. Cukr, tuk) může mít různé návykové potenciály a zapojit kognitivní, behaviorální a afektivní systémy odlišným způsobem. Tyto rozdíly jsou důležité pro zvážení a vyžadují další výzkum.
ZÁVĚREČNÉ POZNÁMKY
Navzdory významnému pokroku ve výzkumu zůstávají závislosti na chování stále nedostatečně pochopeny. Naše chápání účinných, dobře tolerovaných farmakologických a behaviorálních strategií pro behaviorální závislosti výrazně zaostává za naším chápáním léčby jiných velkých neuropsychiatrických poruch. Vzhledem ke zdravotní zátěži a sociálním dopadům těchto podmínek chování (např. Odhadované celoživotní náklady na neuspokojené hazardní hry ve Spojených státech činí 53.8 miliard dolarů),187 Důležitý je rozvoj a zlepšování strategií prevence a léčby. Rozvoj zdravotních obrazovek a formálních diagnostických přístrojů pro posouzení celé škály závislostí na chování může pomoci snížit zátěž veřejného zdraví těchto podmínek. Je nutná další studie v klinických studiích farmakologických a behaviorálních terapií závislostí na chování. Průběžný výzkum může také pomoci identifikovat nové cíle pro léčbu a může pomoci při určování příslušných individuálních rozdílů, které mohou být použity k vedení výběru terapií. Přes rozdíly mezi návyky chování a závislosti na návykových látkách vyplývá, že rozsáhlý výzkum těchto závislostí může informovat o porozumění. Prostřednictvím cíleného výzkumného úsilí založeného na nálezech návykových látek se etiologie, léčba a prevence a politické snahy týkající se závislostí na chování budou potenciálně rychle vyvíjet vpřed - snižují se náklady na veřejné zdraví a lidské dopady těchto podmínek.
Poděkování
Podporovanézčásti Národní grantový ústav pro léčbu drogových závislostí č. P20 DA027844, R01 DA018647, R01 DA035058 a P50 DA09241.
Poznámky pod čarou
Prohlášení o zájmech: Potenza konzultovala léčiva Lundbeck, Ironwood, Shire a INSYS a RiverMend Health; získal podporu výzkumu od Mohegan Sun Casino, Psyadon Pharmaceuticals a Národního centra pro zodpovědné hraní; podílel se na průzkumech, poštách nebo telefonických konzultacích týkajících se drogové závislosti, poruch kontroly impulzů nebo jiných zdravotních témat; a konzultovala pro hazardní hry, právní a vládní subjekty v otázkách souvisejících se závislostmi nebo poruchami kontroly impulzů. Agentury poskytující finanční prostředky neposkytly vstupy ani komentáře k obsahu rukopisu, což odráží příspěvky a myšlenky autorů a ne nutně názory financujících agentur.
Reference
;