Pathologická hazard: neurobiologická a klinická aktualizace (2011)

Britský žurnál psychiatrie (2011) 199: 87-89

dva: 10.1192 / bjp.bp.110.088146

  1. Henrietta Bowden-Jonesová, MRCPsych, DOccMed, MD
  1. Luku Clarku, DPhile

+ Autorizace

  1. Imperial vysokoškolský Londýn, a národní problémová hazardní klinika, centrální severozápadní Londýn NHS nadace důvěřuje
  2. Behavioral a klinický Neuroscience institut, ministerstvo experimentální psychologie, univerzita Cambridgea, UK

+ Poznámky autora

  • Henrietta Bowden-Jonesová (na snímku) je zakladatelkou a ředitelkou Národní kliniky pro problematiku hazardních her a mluvčí pro problémové hazardní hry pro Royal College of Psychiatrists. Luke Clark je psycholog na University of Cambridge.

  • KorespondenceHenrietta Bowden-Jonesová, Národní klinika pro hazardní hry, 1 Frith Street, Londýn W1D 3HZ, UK. E-mailem: [chráněno e-mailem]

Abstraktní

Navrhované sloučení patologického hráčství s drogovými závislostmi v připravovaném DSM-5 vyvolá přehled neurobiologických údajů, které ukazují podobnost mezi těmito podmínkami, a také aktualizaci národních trendů v chování v oblasti hazardních her a současného poskytování léčby.

Patologické hráčství bylo představeno jako psychiatrická entita v DSM-III v 1980u, a pro dvě předchozí vydání, to bylo klasifikované v Impulse kontroly poruchy vedle pyromania a trichotillomania. Nyní, v návrhu připravovaného DSM-5, bylo oznámeno odvážné překlasifikování, kde je pravděpodobné, že patologické hráčství se bude pohybovat vedle poruch užívání drog a alkoholu. Bude přejmenován na „neuspořádané hazardní hry“ a samotná kategorie bude nutně označena jako „závislost a související poruchy“.

Tyto změny nejsou bez diskuse mezi výzkumníky hazardních her a profesionály v oblasti závislostí.1,2 Rozhodnutí pracovní skupiny DSM-5 jsou založena na několika řadách důkazů pro překrytí patologického hráčství a poruch užívání návykových látek..3 Pokud jde o klinickou expresi, je dobře známo, že patologičtí hráči vykazují abstinenční příznaky (podrážděnost při pokusu o zastavení nebo snížení množství hazardních her) a známky tolerance (tendence hrát vyšší a vyšší množství hazardních her), z nichž oba jsou považovány za znaky závislosti. Vzorec komorbidit u poruch je velmi podobný a kolem 30-50% patologických hráčů dochází ke společnému zneužívání látek.4 Byly identifikovány běžné rizikové faktory, včetně genetických markerů ovlivňujících přenos dopaminu a osobnostní rysy spojené s impulzivitou.5 Nejvíce validovanými léky na léčbu patologického hráčství jsou opioidní antagonisté (např. Naltrexon);6 léky, které byly zpočátku testovány v patologickém hráčství na základě jejich účinnosti v závislosti na drogách a alkoholu.

Mozkové mechanismy poruchového hazardu

Pracovní skupina DSM-5 také věnovala pečlivou pozornost nedávnému výzkumu týkajícímu se patofyziologie poruchového hazardu. Neuropsychologické studie u patologických hráčů identifikovaly hlavní deficity v riskantním rozhodování, které se podobají změnám pozorovaným u pacientů s mozkovými lézemi s poškozením ventromediálního prefrontálního kortexu. Patologické hráčky dávají vyšší sázky na jednoduchá rozhodnutí o pravděpodobnosti,7 je méně pravděpodobné, že si vyberou zpožděné odměny nad okamžitým uspokojením,8 a snaží se naučit výhodnou taktiku na testu, který staví krátkodobé zisky proti dlouhodobým trestům.9 Tyto indikace nám na klinické úrovni připomínají jejich predispozici k špatnému hodnocení rizika a přetrvávající hru tváří v tvář rostoucímu dluhu. U poruch užívání návykových látek mají tato neurokognitivní opatření význam při předpovídání výsledků krátkodobé léčby.10 Neuropsychologické údaje však nesou jednoznačné důsledky pro seskupování těchto poruch, protože tyto deficity by mohly být stejně použity pro podporu klasifikace patologického hráčství vedle poruchy pozornosti s hyperaktivitou nebo bipolární afektivní poruchou.

Neuropsychologický výzkum je nyní doplněn neuroimagingovými studiemi, které přímo osvětlují základní mozkové substráty. Potenza a její kolegové11 použili funkční magnetickou rezonanci k monitorování odezvy mozku, zatímco patologičtí hráči si prohlíželi videohry a prováděli úkoly sebeovládání. Narkomani kokainu v laboratoři prošli ve skeneru srovnatelnými postupy. Obě skupiny vykazovaly zhoršený nábor ventromediální prefrontální kortexové oblasti během obou procedur, na rozdíl od zdravých kontrol.11 Samostatná studie měla patologické hráče, kteří dokončili jednoduchou kartovou hru, kde mohli vyhrát nebo prohrát € 5 na každém pokusu. Odezvy mozku v systémech odměňování bohatých na dopamin byly zmírněny a některé z těchto změn byly úměrné závažnosti hazardních her.12 Vzhledem k tomu, že se aktivační úkoly v těchto studiích stávají sofistikovanějšími, je možné kvantifikovat některé z jemnějších kognitivních zkreslení pozorovaných v problémových hazardních hráčích, jako je například dopad nedokončených výsledků.5 rozhodování o ztrátách.13 Mělo by se však také poznamenat, že tyto neuroimagingové studie jsou málo početné, používají malé počty účastníků a nálezy mohou být opět rozděleny do několika poruch a naznačují patofyziologii sdílenou s více stavy.

U těchto neurobiologických konceptualizací existuje riziko předpokládání, že patologičtí hráči představují homogenní skupinu. To je nepravděpodobné. Model Cest vysvětlil Blaszczynski & Nower14 hypotézy (i když zatím nejsou plně validovány) tři cesty do neuspořádaného hazardu. Jednotlivci v první skupině nemají žádné predisponující zranitelnosti; spíše jejich problémy s hazardními hrami jsou podmíněny psychologickými vlastnostmi samotných her, a možná i zkušenostmi „velkého vítězství“ na počátku jejich kariéry. Druhá podskupina je náchylná k depresi nebo úzkosti a tito jedinci začínají hazardovat jako únikové prostředky nebo jinak zmírnit tyto emocionální potíže. Třetí skupina má antisociální a impulsivní tendence, doprovázené neuropsychologickým důkazem postižení frontální kůry, a tato podskupina může být charakterizována v neurobiologických studiích v klinických skupinách popsaných výše.

Rozhodnutí v diagnostice patologického hráčství

Dvě další změny v diagnóze patologického hráčství jsou pravděpodobně v DSM-5. Rozhodnutí o přejmenování nemoci „narušené hazardní hry“ bylo vyvoláno zmatkem mezi pojmem patologické hráčství a „problémovým hazardem“. Epidemiologická data15 ukazují, že v mnoha jednotlivcích existují značné škody způsobené hazardními hrami, které nesplňují formální omezení DSM-IV pěti symptomů z deseti uvedených, což vede k tomu, že někteří používají pojem „problémový hráč“ poněkud bez rozdílu. Britský průzkum prevalence hazardních her16 přijala liberálnější práh tří symptomů DSM pro detekci „problémového hazardu“ (viz níže). Pracovní skupina DSM-5 navrhla zrušit obecný rozdíl mezi „zneužíváním drog“ a „závislostí“ a pokračuje v získávání důkazů o přesném umístění prahové hodnoty pro diagnostiku poruchového hazardu.

Další změnou je odstranění jednoho z deseti kritérií, která se táže, zda se hráč dopustil protiprávních činů na podporu svých hazardních her. Kromě zřejmého bodu, že lidé nemusí být ochotni tyto informace zveřejnit, dvě epidemiologické studie ukázaly, že tuto položku spolehlivě potvrzují pouze nejzávažnější patologičtí hráči, kteří již splňují většinu ostatních uvedených kritérií a jako takové „nelegální jednání“ 'položka přidává malou diskriminační sílu.15,17 Tento závěr byl však odvozen z práce v dospělé populaci a je možné, že položka protiprávních činů může mít větší užitek ve specifických populacích, jako je adolescent.2 Naše klinické zkušenosti nasvědčují tomu, že může být vysoce informativní posoudit, zda byla morální linie v trestné činnosti překročena v oblasti hazardních her.

Národní problém hazardní klinika

Mezinárodní směrnice, jako je DSM, musí být posuzovány na národní úrovni v konkrétním kontextu hazardních her v britské společnosti. 2007 British Gambling Prevalence Survey16 zjistil, že 68% respondentů uvedlo, že hazardní hry v uplynulém roce, což je podobné celoživotní míře 78% hlášené v americkém průzkumu.18 Je zřejmé, že hazardní hry jsou hlavní odvětví zábavního průmyslu a apeluje na většinu obyvatelstva. Nejčastějšími formami hazardních her ve Velké Británii jsou Národní loterie, stírací karty, dostihy a hrací automaty. Pro poruchu hazardních her byla celoživotní prevalence patologického hráčství DSM 1 – 2% v metaanalýze v Severní Americe,19 a prevalence problémového hazardu v minulém roce byla 0.6% v britském průzkumu 2007. Zpráva z průzkumu 2010 British Gambling Prevalence Survey ukazuje, že prevalence hazardních her v minulém roce vzrostla na 73% dospělé populace. Výskyt problémového hráčství se také zvýšil na odhadovaných 0.9% populace. Budoucí analýza dat bude pozorně sledovat internetové hazardní hry a jejich škody.20

Národní klinika hazardních her byla otevřena v říjnu 2008 jako první národní zdravotnické zařízení speciálně vytvořené pro léčbu problémových hráčů. V době psaní jsme obdrželi přes 700 doporučení z celé Británie. Léčebný přístup je založen na důkazech s formulací kognitivně-behaviorální terapie (CBT)21 doplněna o rodinnou terapii a dluhové poradenství. Uznávajíc více cest do problémového hráčství, nabízíme několik úrovní intervence, od týdenních relací skupiny CBT trvajících 9 – 12 týdnů až po individuální léčbu určenou pro klienty s duální diagnostikou. Náš multidisciplinární tým tvoří psychologové, psychiatři, rodinní terapeuti a finanční poradci, kteří pracují podle standardizovaných protokolů. Klinika udržuje silné výzkumné zaměření, záznam dat je rozsáhlý a připravují se počáteční poznatky. Další informace nebo doporučení naleznete na našich webových stránkách www.cnwl.nhs.uk/gambling.html nebo nám napište na [chráněno e-mailem].

Budoucí pokyny

Věříme, že návrhy DSM-5 na reklasifikaci budou oblíbené u problémových hráčů a skupin podporujících hazardní hry, kteří již dlouho považují hazardní hry za návykové chování s podobnou účinností vůči drogám nebo alkoholu. Nosologické změny pravděpodobně zvýší financování výzkumu v této oblasti, protože výzkumníci v oblasti hazardních her mohou těžit z mechanismů financování, které jsou vyhrazeny pro výzkum závislostí (např. Současná strategie výzkumu v oblasti výzkumu závislostí na lékařském výzkumu). Hlubší teoretické otázky jsou samozřejmě také vzneseny o skutečné povaze závislosti a někteří odborníci na drogovou závislost jsou proti těmto změnám.1 Další závislosti na chování kandidáta existují ve formě kompulzivního nakupování, nadměrné hry online videoher a závislosti na internetu,22 ale při přípravě DSM-5 byly výzkumné literatury o těchto podmínkách považovány za předčasné pro reklasifikaci založenou na důkazech. Pokud přijmeme, že hazardní hry jsou návykové, jaké psychologické vlastnosti hazardních her jim umožňují tak efektivně využít motivační systémy mozku? Odpovědi na tuto otázku nám umožní lépe posoudit, které další podmínky by měly být přidány k návykům chování.

Financování

HB-J. a LC získaly finanční prostředky z Lékařské výzkumné rady (grant G0802725). LC také dostává grantové financování od Královské společnosti pro výzkum mozkových mechanismů problémového hraní. Národní klinika hazardních her je financována vládním fondem zodpovědného hazardu.

Poznámky pod čarou

  • Prohlášení o zájmech

    H. BJ. je zakladatelem a ředitelem Národní kliniky pro hazardní hry (National Problem Gambling Clinic), je členem vládní Rady pro zodpovědné hazardní hry a mluvčí pro problematiku hazardních her pro Royal College of Psychiatrists.

  • Přijato říjen 6, 2010.
  • Revize byla přijata únor 3, 2011.
  • Přijato v únoru 23, 2011.

Reference

    1. Holden C

    . Behaviorální závislosti debutují v navrhovaném DSM-V. Věda 2010; 327: 935.

    1. Mitzner GB,
    2. Whelan JP,
    3. Meyers AW

    . Poznámky ze zákopů: navrhované změny klasifikace patologického hráčství v DSM-V. J Gambl Stud 2010; Oct 24 (Epub před tiskem).

    1. Potenza MN

    . Měly by návykové poruchy zahrnovat stavy, které se netýkají látek? Závislost 2006; 101 (Suppl 1): 142 – 51.

    1. Petry NM,
    2. Stinson FS,
    3. Grant BF

    . Komorbidita patologického hráčství a dalších psychiatrických poruch DSM-IV: výsledky Národní epidemiologické studie o alkoholu a souvisejících podmínkách. J Clin Psychiatry 2005; 66: 564-74.

    1. Clark L

    . Rozhodování při hazardních hrách: integrace kognitivních a psychobiologických přístupů. Philos Trans R. Soc Lond B Biol Sci 2010; 365: 319-30.

    1. Grant JE,
    2. Kim SW,
    3. Hartman BK

    . Dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie opiátového antagonisty naltrexonu při léčbě patologických herních nutkání. J Clin Psychiatry 2008; 69: 783-9.

    1. Lawrence AJ,
    2. Luty J,
    3. Bogdan NA,
    4. Sahakian BJ,
    5. Clark L

    . Problémoví hazardní hráči sdílejí deficity v impulzivním rozhodování s osobami závislými na alkoholu. Závislost 2009; 104: 1006-15.

    1. Petry NM

    . Patologické hráčky, s poruchami užívání návykových látek a bez nich, slev zpožděné odměny za vysoké sazby. J Abnorm Psychol 2001; 110: 482-7.

    1. Goudriaan AE,
    2. Oosterlaan J,
    3. de Beurs E,
    4. van den Brink W

    . Neurokognitivní funkce u patologického hráčství: srovnání se závislostí na alkoholu, Tourettovým syndromem a normálními kontrolami. Závislost 2006; 101: 534-47.

    1. Bowden-Jones H,
    2. McPhillips M,
    3. Rogers R,
    4. Hutton S,
    5. Joyce E

    . Riskování při testech citlivých na ventromediální prefrontální korekční dysfunkci předpovídá časný relaps v závislosti na alkoholu: pilotní studie. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2005; 17: 417-20.

    1. Potenza MN

    . Neurobiologie patologického hráčství a drogové závislosti: přehled a nová zjištění. Philos Trans R. Soc Lond B Biol Sci 2008; 363: 3181-9.

    1. Reuter J,
    2. Raedler T,
    3. Rose M,
    4. Hand I,
    5. Glascher J,
    6. Buchel C

    . Patologické hráčství je spojeno se sníženou aktivací mesolimbického systému odměňování. Nat Neurosci 2005; 8: 147-8.

    1. Campbell-Meiklejohn DK,
    2. Woolrich MW,
    3. Passingham RE,
    4. Rogers RD

    . Vědět, kdy zastavit: mozkové mechanismy pronásledování ztrát. Biol Psychiatry 2008; 63: 293-300.

    1. Blaszczynski A,
    2. Nower L

    . Model dráhy problému a patologického hráčství. Závislost 2002; 97: 487-99.

    1. Toce-Gerstein M,
    2. Gerstein DR,
    3. Volberg RA

    . Hierarchie poruch hazardních her v komunitě. Závislost 2003; 98: 1661-72.

    1. Wardle H,
    2. Sproston K,
    3. Erens B,
    4. Orford J,
    5. Griffiths M,
    6. Constantine R,
    7. et al

    . Britský průzkum prevalence hazardních her 2007. Národní centrum pro sociální výzkum, 2007.

    1. Strong DR,
    2. Kahler CW

    . Vyhodnocení kontinua herních problémů pomocí DSM-IV. Závislost 2007; 102: 713-21.

    1. Kessler RC,
    2. Hwang I,
    3. LaBrie R,
    4. Petukhova M,
    5. Sampson NA,
    6. Winters KC,
    7. et al

    . DSM-IV patologické hráčství v Replikace národní komorbidity. Psychol Med 2008; 38: 1351-60.

    1. Shaffer HJ,
    2. Hall MN,
    3. Vander Bilt J

    . Odhad prevalence poruchového chování ve Spojených státech a Kanadě: syntéza výzkumu. J J Veřejné zdraví 1999; 89: 1369-76.

    1. Wardle H,
    2. Moody A,
    3. Spence S,
    4. Orford J,
    5. Volberg R,
    6. Jotangia D,
    7. et al

    . Britský průzkum prevalence hazardních her 2010. Národní centrum pro sociální výzkum, 2011.

    1. Gooding P,
    2. Tarrier N

    . Systematický přehled a meta-analýza kognitivně-behaviorálních intervencí ke snížení problémového hazardu: zajištění našich sázek? Behav Res Ther 2009; 47: 592-607.

    1. Blok JJ

    . Problémy pro DSM-V: závislost na internetu. Am J Psychiatrie 2008; 165: 306-7.

Články citující tento článek