Přehled deficitu výkonných funkcí a farmakologického řízení u dětí a dospívajících. (2012)

 

Psychiatrické oddělení, Královská vnitrozemská nemocnice, Kamloops, Britská Kolumbie

Abstraktní

CÍL:

Posoudit jak funkce, tak dysfunkce výkonného systému (ES) se zaměřením na rozsah deficitů výkonných funkcí (EF) u většiny psychiatrických poruch u dětí a dospívajících a na možnost, že tyto deficity budou působit jako markery pro farmakologické řízení.

METODA:

PŘEHLED LITERATURY VYUŽITÍM MEDLINE, PSYCHINFO, CINAHL, PSYCHARTICL A PUBMED S TÍM KEYWORDS: exekutivní funkce nebo dysfunkce, pediatrické nebo děti nebo adolescenti, psychofarmakologie, psychotropní léky, hyperaktivita s deficitem pozornosti porucha (ADHD), deprese, obsedantně kompulzivní porucha, úzkostné poruchy, bipolární porucha, schizofrenie, poruchy autistického spektra (ASD), poruchy fetálního alkoholového spektra (FASD). Vzhledem k omezenému množství specifických informací získaných u některých poruch dětství bylo vyhledávání rozšířeno tak, aby zahrnovalo relevantní literaturu pro dospělé, kde byly informace extrapolovány.

Výsledky:

Byla nalezena hojná literatura o povaze ES a výkonných dysfunkcích u většiny psychiatrických poruch u dětí a adolescentů, ale ne tolik o používání léků. Bylo zjištěno, že EF deficity jsou konzistentnější u poruch, jako je ADHD, ASD a FASD, než u jiných poruch, ale nebyly dostatečně specifické pro použití jako klinické markery pro tyto poruchy. U dětí s ADHD a ASD byly k dispozici dostatečné informace o používání psychotropních léků a dopadu na některé domény EF, ale informace o dopadu léků na EF u ostatních poruch u dětí a dospívajících byly poměrně omezené. Medikace působící na dopaminergní systém také vykazovaly pozitivní účinky na deficity EF a běžně se používají při léčbě poruch EF, jako jsou ADHD, ASD a FASD.

ZÁVĚR:

Stávající literatura ukazuje, že EF deficity jsou základem většiny psychiatrických poruch u dětí a adolescentů. Existuje však tolik výkonných funkcí spojených s tolika činnostmi a obvody v mozku, že je obtížné je kvantifikovat v konkrétním porucha pro použití jako specifické značky pro tento účel porucha. ES používá dopamin jako jeho hlavní neurotransmiter a to má důsledky pro klinické řízení. Dopamin agonisté (např. stimulanty) a antagonisté (např. neuroleptika) jsou léky, které mají přímý dopad na ES a běžně se používají k léčbě poruch EF u dětí a dospívajících, zatímco serotonergní léky, např. selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), nebyly při léčbě velmi úspěšné takové poruchy. Včasná identifikace deficitů EF by mohla být užitečná při vedení léčby, včetně použití léků při těchto poruchách.

Úvod

Očekává se, že děti, které nemají viditelné postižení, budou v dnešní společnosti fungovat podle souboru norem a pravidel. V poslední době vzrůstají obavy rodičů, učitelů a dalších odborníků, že mnoho dětí nereaguje na rozumná očekávání nebo nepracuje přiměřeně doma, ve škole a v komunitě. Jsou označováni jako líní, nemotivovaní nebo zapomnění a jejich chování je často považováno za úmyslné. Jejich neschopnost zahájit nebo dokončit úkol, opoziční vzdorná chování, nadměrná úzkost, dysregulace nálady, zhoršení nálad, agresivní chování, sebevražedné hrozby / pokusy a další rušivé chování vede k tomu, že je posuzuje a ošetřuje řada odborníků v oblasti duševního zdraví. Pokud jejich příznaky vyhovují kritériím Diagnostické a statistické příručky duševních poruch (DSM), jsou diagnostikovány a léčeny podle příslušných praktických pokynů. Základním problémem mnoha z těchto podmínek je často vadný výkonný systém (ES)) (Parker, 2001). DSM nemá diagnostickou kategorii známou jako „Poruchy výkonných funkcí“. Výsledkem je, že tyto EF deficity těchto dětí nejsou řádně posouzeny a často přecházejí od profesionálů k profesionálům po dobu let bez řádného přizpůsobení a řízení těchto deficitů. Tento přehled se zaměřuje na EF deficity popsané v běžných psychiatrických poruchách dětí a adolescentů a jejich možné použití jako vodítka v managementu včetně intervencí s psychotropními léky.

Výkonný systém

Pro regulaci a vedení chování v neustále se měnícím prostředí vyžaduje mozek centrální koordinační systém. TES je zodpovědný za simultánní provoz řady kognitivních procesů odpovědných za cílené, na úkol zaměřené chování, samoregulaci a inhibici chování, jakož i za plánování, pracovní paměť, mentální flexibilitu, inhibici odezvy, kontrolu a monitorování impulzů. of action (Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley a Howlin, 2009). EF odkazuje na mnoho dovedností potřebných k přípravě a provádění komplexního chování (Ozonoff a kol., 2004). Jakákoli dysfunkce ES ovlivňuje EF dítěte, což narušuje jeho schopnost analyzovat, plánovat, určovat priority, rozvrhovat, iniciovat a dokončit aktivitu včas. Správa času a dodržení termínů se pak stává velkým problémem. Tyto děti potřebují neustálé připomenutí kvůli problémům s pracovní pamětí. Nemohou změnit chování nebo plány podle požadavků na životní prostředí a mají potíže s překonfigurováním alternativního plánu, když jsou předloženy s novými situacemi nebo úkoly. Žijí hlavně tady a teď, nezabývají se rozpory dobře a nemohou se rychle přizpůsobit změnám nebo měnícím se situacím. Nepřekládají se snadno, mohou uvíznout v jedné rutině, hyper-zaměření na jeden úkol a jsou přísní ve svém myšlení. Ve svých sociálních interakcích očekávají, že se jejich vrstevníci i rodiče budou chovat předvídatelným způsobem, a pokud k tomu nedojde, pokusí se situaci zvládnout, nadměrně reagovat nebo přejít do režimu vypínání.

neurobiologie

ES je zprostředkována různými sítěmi v frontálních, parietálních a týlních kortikách, thalamu a mozečku (Jurado & Roselli, 2007). Je spojen prostřednictvím řady obvodů spojujících každou oblast centrálního nervového systému. ThObvody vznikají v dorsolaterální prefrontální kůře (PFC) / orbitofrontální kůře (OFC), promítají skrz striatum, synapse na úrovni globus pallidus, substrantia nigra a thalamus a konečně návrat do uzavřené smyčky vytvářející PFCs (Narushima, Paradiso, Moser, Jorge a Robinson, 2007). Each obvod reguluje specifické funkce. Obvod, který je nejvíce odpovědný za koordinaci EF, je umístěn primárně v čelním laloku. Funkční zobrazovací studie zahrnovaly PFC jako primární místo kortikální aktivace během úkolů zahrnujících EF (Elliott, 2003).

Neurochemie

TPFC reguluje pozornost a chování prostřednictvím sítí vzájemně propojených pyramidálních buněk, které jsou vysoce závislé na jejich neurochemickém prostředí. Malé změny katecholaminů, norepinefrinu nebo dopaminu, mohou mít výrazné účinky na funkci PFC (chemická nerovnováha). Norepinefrin a dopamin se uvolňují v PFC podle stavu vzrušení dítěte; příliš málo (během únavy nebo nudy) nebo příliš mnoho (během stresu) narušuje funkci PFC. Optimální částky jsou uvolněny, když je dítě v pohotovosti a má zájem (Arnsten, 2009). Dopamin, hlavní neurotransmiter ES, hraje zásadní roli v čelní kůře při zprostředkování EF. Dopaminové neurony se účastní modulace očekávání, odměny, paměti, aktivity, pozornosti, nálad a nálady. Poruchy dopaminergního systému tvoří základ mnoha psychiatrických onemocnění (Cohen & Carlezon, 2007).

Výkonná dysfunkce a psychopatologie

Poškození nebo dysfunkce čelního laloku a narušení fronto-subkortikálních drah způsobených chemickými nerovnováhami byly silně spojeny s dysfunkcí ES, jak bylo prokázáno pomocí neuroimagingových studií využívajících PET a fMRI skenování (Elliott, 2003). Výkonná dysfunkce naznačuje nějakou poruchu v obvodech, které spojují subkortikální oblasti s čelními laloky (Rosenblatt & Hopkins, 2006). Účinnost ES mohou ovlivnit jak genetické, tak environmentální faktory.

Poruchy EF jsou základem psychopatologie pozorované u mnoha psychiatrických stavů a ​​jsou silně spojeny s funkčními výsledky, zdravotním postižením a specifickými problémovými chování (Royall a kol., 2002). Výkonná dysfunkce je tedy zapojena do mnoha příznaků, s nimiž se děti mohou projevovat (Roberts, 2006) a byla spojena s řadou poruch (Robinson a kol., 2009).

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD)

Děti s ADHD mají vážné potíže s EF v tolika oblastech, že někteří psychiatři a psychologové navrhli přejmenování této poruchy na EF disorder (Parker, 2011) nebo EF deficitní porucha (Barkley, 2012). Mnoho dříve popsaných dysfunkcí výkonného vedení se vyskytuje u dětí s ADHD, včetně obtíží s řízením priority a času, plánování a organizace, včasného zahájení a plnění úkolů, obtížného posunu kognitivní sady, vysoké úrovně otálení, zapomnění a špatné pracovní paměti .

Pokud jde o farmakoterapii, většina studií má přidružené stimulační léky, a to jak methylfenidát (MPH), tak dextroamfetamin (D-AMP), se zlepšeným výkonem EF, snižujícím a často normalizujícím kognitivní a behaviorální poruchy u dětí s ADHD (Snyder, Maruff, Pietrzak, Cromer a Snyder, 2008). EF byl hodnocen u dětí 30 s ADHD; 15 byly naivní stimulační léky a 15 byly léčeny stimulačními léky. Tyto dvě skupiny byly porovnány s kontrolami 15 odpovídajícími věku, pohlaví a inteligenci (IQ). U neléčených dětí s ADHD došlo ke specifickým kognitivním poruchám u několika EF úkolů, zatímco u medikovaných dětí s ADHD nevykazovaly poruchy u žádného z EF úkolů, s výjimkou deficitů v paměti prostorového rozpoznávání (Kempton a kol., 1999). Jedna dávka MPH byla spojena s výrazným zlepšením prefrontální kognitivní výkonnosti, včetně úspěchů v úkolu Hearts and Flowers EF a úlohy vizuální kontinuální výkonnosti ve srovnání s placebem (Green et al., 2011). Takové zlepšení EF by mohlo být použito jako marker účinku psychostimulačních léků u dětí s ADHD, kombinovaného typu (Efron a kol., 2003).

Terapeutický účinek stimulancií v ADHD je spojen s jejich účinky na katecholaminový systém. K poruchám neurotransmise způsobující výkonnou dysfunkci dochází kvůli abnormalitám dopaminového transportéru (Snyder a kol., 2008). Všechny v současnosti schválené farmakoterapie pro ADHD, jak stimulanty, tak nestimulanty, pracují potenciací neurotransmise v PFC (Arnsten, 2009). U jedinců s ADHD jednorázové dávky nestimulačního atomoxetinu vyvolávaly selektivní účinky na inhibici reakce v případě, že neexistovaly účinky na pozornost a paměť (Marsh, Biglan, Gertenhaber a Williams, 2009). Ačkoli je inhibitor zpětného vychytávání norepinefrinu, atomoxetin působí primárně přes blokádu transportu presynaptických norepinefrinů a zvyšuje hladinu dopaminu ve selektivních mozkových oblastech.

Poruchy autistického spektra (ASD)

Jedním z nejvíce důsledně replikovaných kognitivních deficitů u jedinců s diagnostikovaným autismem je výkonná dysfunkce. Nedávné strukturální a funkční zobrazovací práce, jakož i studie neuropatologie a neuropsychologie poskytují silnou empirickou podporu pro zapojení frontální kůry do autismu (Ozonoff a kol., 2004). Několik studií srovnávajících děti s ASD (autismus a Aspergerův syndrom) s věkem a IQ odpovídajícími kontrolními skupinami prokázalo EF deficity (Happe, Booth, Charlton a Hughes, 2006). Podobnosti chování mezi pacienty s lézemi frontálního laloku a jedinci s ASD vedly k názoru, že některá každodenní sociální a nesociální chování pozorovaná u jedinců s ASD mohou odrážet specifickou výkonnou dysfunkci (Robinson a kol., 2009). Přehled studií, které výslovně hodnotily EF dovednosti, jako je schopnost plánování, mentální flexibilita, inhibice, generativita a sebepozorování u lidí s ASD, ve srovnání s dobře sladěnou kontrolovanou skupinou nebo standardizovanými testovacími údaji, vykázaly deficity v každé z těchto domén. (Hill, 2004).

Existují silné důkazy, že abnormality v dopaminergním systému jsou spojeny s deficitem ASD (Denys, Zohar a Westenberg, 2004; McCracken a kol., 2002). Dopamin moduluje motorickou aktivitu, dovednosti v pozornosti, sociální chování a vnímání vnějšího světa, které jsou v autismu abnormální (Ernst, Zametkin, Matochik, Pascualvaca a Cohen, 1997). Antipsychotické léky, které působí převážně jako antagonisty dopaminu, včetně haloperidolu a risperidonu, byly nejčastěji studovanými léky na zmírnění symptomů autismu (Malone, Gratz, Delaney a Hyman, 2005). Atypický antipsychotický risperidon byl první lék schválený americkým úřadem pro potraviny a léčiva (FDA) v 2006 pro léčbu podrážděnosti spojené s autistickou poruchou, včetně symptomů agrese, úmyslného sebepoškození, mírných záchvatů hněvu a rychle se měnících nálad, u děti a dospívající ve věku 5 až 16. Děti léčené risperidonem vykazovaly ve srovnání s placebem snížení stereotypů, hyperaktivity a agresivních symptomů (Parikh, Kolevzon a Hollander, 2008). V případě 2009 byl aripiprazol pro tuto indikaci rovněž schválen FDA. Aripiprazol a risperidon mají velkou velikost účinku při léčbě podrážděnosti, což nepřímo naznačuje podobnou účinnost mezi oběma sloučeninami (Douglas-Hall, Curran a Bird, 2011). Regulace serotoninu se podílí na projevech opakovaného chování (Kolevzon, Mathewson a Hollander, 2006). Několik randomizovaných kontrolovaných studií studujících účinnost SSRI při léčbě opakovaného chování u dětí s ASD uvádělo nejisté účinky, ale metaanalýza publikované literatury naznačila malý, ale významný účinek (Carrasco, Volkmar a Bloch, 2012). Studie s dětmi 60,641 v USA, které dostávaly Medicaid, také uvedla, že i když to nebylo považováno za reprezentativní pro obecnou populaci, že 56% bylo na alespoň jednom psychotropním léku a 20% bylo současně předepsáno tři nebo více léků. Nejčastěji se používaly neuroleptika (31%), následovaly antidepresiva (25%) a stimulanty (22%) (Mendell a kol., 2008).

Porucha fetálního alkoholového spektra (FASD)

EF byl implikován jako kardinální deficit v FASD, přičemž prenatální expozice alkoholu je negativním faktorem ve vývoji frontální kůry (Rasmussen & Bisanz, 2009). Ve studii dětí 18 (ve věku 8 až 15 let) měly děti vystavené alkoholu větší potíže s EF opatřeními plánování, selektivní inhibice, tvorby koncepce a zdůvodnění (Mattson, Goodman, Caine, Delis a Riley, 1999). Děti s FASD také zažívají větší potíže se složitými adaptivními chováními, která zahrnují integraci více domén, včetně set-shiftingu, plánování a využití strategie, pozornosti a prostorové pracovní paměti, delší reakce a doby rozhodování, které závisí na správném fungování různých částí mozek, zejména čelní laloky (Green et al., 2009).

Pro léčbu FASD není specifická žádná psychotropní léčba. Prenatální expozice alkoholu je spojena s deficitem EF ve frontálních lalocích. Vzhledem k vazbě na poruchu neurotransmiterů dopaminu a norepinefrinu v čelních lalocích (Frankel, Paley, Marquardt a O'Connor, 2006) negativní chování pravděpodobně bude reagovat na léky, které ovlivňují dopaminergní systém včetně stimulancií a neuroleptik. Mnoho z těchto dětí je často předepisováno kombinací stimulantu a neuroleptika druhé generace (atypická antipsychotika).

Deprese

Hlavní depresivní porucha (MDD) byla spojena s výkonnou dysfunkcí (Fava, 2003) a související abnormální prefrontální schopnosti (van Tol a kol., 2011). N.euroimagingové studie na lidech podporují hypotézu, že MDD je spojena se stavem sníženého přenosu dopaminu (Dunlop & Nemeroff, 2007). Sebevražedné myšlení bylo považováno za maladaptivní „výkonné rozhodnutí“ učiněné někým, kdo projevuje kognitivní rigiditu a dichotomické myšlení, tj. Osobu, která nevidí jiná řešení problémů než sebevraždu. Jako „výkonné rozhodovací centrum“ mozku může být u sebevražedných pacientů frontální lalok dysfunkční (Hartwell, 2001). Nezjistilo se, že by jediná léčba byla u MDD jednotně účinná, protože pouze 40% pacientů dosahuje remise v počáteční antidepresivní studii. Ačkoli několik studií identifikovalo řadu kognitivních deficitů, které lze použít jako markery pro odpověď SSRI, dosud to nebylo klinicky užitečné, protože základní neuropsychologický profil související s neodpovědí SSRI zůstává neznámý. U pacientů se závažnějšími poruchami EF však existuje riziko špatného výsledku léčby (Gorlyn a kol., 2008).

Bipolární porucha

Pokud jde o bipolární poruchu (BD), byly ve všech fázích poruchy popsány kognitivní deficity zahrnující EF. Bylo zjištěno, že v některých kognitivních oblastech, jako je vizuální paměť, pracovní paměť a chování podstupující riziko, došlo ke zhoršení funkce, ale v obdobích euthymie došlo k poškození, ale v jiných oblastech, jako je selektivní pozornost, posouvání pozornosti, verbální plánování, verbální paměť, vytrvalost, rychlost zpracování a další prvky EF, jako je inhibiční kontrola, inhibice reakce a strategické myšlení, s větší pravděpodobností přetrvávají bez ohledu na aktuální stav nálady (Goldberg & Chengappa, 2009). Také u dospívajících byla před projevy poruchy hlášena porucha v měření výkonné dysfunkce (Meyer a kol., 2004). Kognitivní deficity vlastní BD byly spojeny s problémy zpracování pozornosti, EF a verbální paměti s relativním uchováním dalších funkcí, jako je visuoprostorová paměť, verbální plynulost a slovní zásoba. Studie 44 stabilních euthymických bipolárních ambulantních pacientů ve srovnání s kontrolami odpovídajícími 46u naznačila, že narušená EF a ztráta inhibice mohou být důležitým rysem BD bez ohledu na závažnost onemocnění nebo účinky léků (Mur, Portella, Martinez-Aran, Pfifarre a Vieta, 2007).

Studie dokumentující dopad specifických léků na EF dětí a adolescentů v jedné fázi BD nebyly v tomto přehledu identifikovány. Mezi lékaři stále existuje neshoda ohledně vhodného postupu nebo léků u BD u dětí. Možnosti léčby zahrnují stabilizátory nálady (např. Lithium a kyselina valproová) a atypická antipsychotika (risperidon, quetiapin a aripiprazol schválený FDA). Aripiprazol byl nedávno schválen organizací Health Canada pro použití u dospívajících ve věku 13 – 17 s BD (březen 2012).

Schizofrenie

U schizofrenie je kognitivní funkce u většiny pacientů vážně narušena. Deficity zahrnují zhoršení pozornosti, pracovní paměť a EF (Goetghebeur & Dias, 2009). Iracionální myšlenky, bludy a halucinace (pozitivní příznaky) se vztahují k dysregulaci dopaminu a nadměrnému dopaminu v mozku. V některých, ale ne ve všech studiích, bylo během léčby atypickými antipsychotiky klozapin, quetiapin, olanzapin a risperidon hlášeno zlepšení v některých, ale ne ve všech doménách kognitivních funkcí (Harvey, Napolitano, Mao a Gharabawi, 2003; Cuesta, Peralta a Zarzuela, 2001). Randomizované, kontrolované, dvojitě slepé, multicentrické srovnání kognitivních účinků ziprasidonu versus olanzapin u akutně nemocných pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou ukázalo, že léčba některým z nich byla spojena se statisticky významnými zlepšeními z výchozího stavu pozornosti, paměti, pracovní paměti , otáčky motoru a EF (Harvey, Siu a Romano, 2004). Nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly mezi těmito léky v rozsahu zlepšení oproti výchozímu stavu v rozsahu zlepšení kognitivních funkcí (Harvey a kol., 2004). Třicet čtyři pacientů se schizofrenií, kteří byli částečnou odpovědí na typické antipsychotiky, bylo hodnoceno pomocí komplexní neurokognitivní baterie včetně měření EF: verbální a vizuální učení a paměť, pracovní paměť, okamžitá, selektivní a trvalá pozornost, percepční / motorické zpracování a motorické dovednosti, předchozí do a po léčbě atypickým olanzapinem po dobu šesti týdnů a šesti měsíců později. Olanzapin zlepšil některé, ale ne všechny kognitivní deficity u schizofrenie, včetně verbální paměti (McGurk, Lee, Jayathilake a Meltzer, 2004). Reakce se nezdály dostatečně konzistentní ani konkrétní, aby byly užitečné jako marker pro konkrétní léky.

Obsedantně kompulzivní porucha (OCD)

OCD je spojována s výkonnou dysfunkcí spojenou s neuropatologií frontostriatálních drah (Chang, McCracken a Piancentini, 2007), ale identifikace běžných deficitů byla v různých zprávách nekonzistentní. Obyčejný deficit se zdá být obtížemi při inhibici a zhoršené schopnosti řazení, i když se zdá, že schopnost plánování není ovlivněna. Jen málo studií zjistilo taková poškození u dětí s OCD a z těchto publikovaných studií jsou výsledky smíšené (Ornstein, Arnold, Manassis, Mendlowitz a Schachar, 2010). Například zjištění o pracovní paměti a slovní plynulosti byla nekonzistentní. V jedné studii vykazovali adolescenti s OCD v porovnání s kontrolami prostorově percepční deficity podobné pacientům s lézemi čelních laloků. Druhá studie nezaznamenala žádná poškození na rozsáhlé neurokognitivní baterii, která zahrnovala několik měření EF (Chang et al., 2007). Další studie nezjistila žádný rozdíl mezi dětmi s OCD a kontrolami (Andres a kol., 2007). Novější studie (Ornstein a kol., 2010) 14 dětí s OCD a zdravými kontrolami ukázaly, že děti s OCD prokázaly relativní silné stránky v různých doménách výkonné kontroly a fungování intaktní paměti.

Doposud zůstávají SSRI nejúčinnějším lékem pro léčbu symptomů OCD, i když jejich konkrétní dopad na deficity EF není jasný. Některé studie naznačují, že serotonin hraje důležitou roli ve fungování frontálních laloků tím, že usnadňuje přenos informací z jednoho neuronu na druhý (Huey, Putman a Grafman, 2006) a jeho interakcí s dopaminem (Dunlop & Nemeroff, 2007).

Úzkostné poruchy

U pacientů trpících úzkostnými poruchami nebyla ve srovnání se zdravými vrstevníky zjištěna žádná významná kognitivní porucha a celoživotní anamnéza úzkostných poruch nebyla spojena s kognitivní poruchou (Castaneda a kol., 2011). Stav EF u úzkostných poruch a komorbidní deprese a úzkosti zůstává nejasný (van Tol a kol., 2011).

Diskuse

Tento přehled zjistil deficity EF ve většině psychiatrických stavů u dětí a dospívajících a zjistil, že se vyskytují nejčastěji a důsledně v podmínkách, jako jsou ADHD, ASD a FASD. Zdá se, že toto „trio“ sdílí běžné dysfunkce a chování a v tuto chvíli je možné na něj pohlížet jako na „poruchy výkonných funkcí“. Deficity u těchto poruch vyplývají z frontálního a subkortikálního narušení, které zahrnuje hlavně dopamin neurotransmiteru. To má důsledky v klinickém řízení, zejména při vedení výběru léků. Léčba první linie ADHD zůstává stimulačními léky (Hosenbocus & Chahal, 2009), zatímco pro autistickou poruchu jsou dva léky, které mají schválení FDA pro použití v ASD, risperidon a aripiprazol a oba pracují na stabilizaci dopaminergního systému. Stimulanty jsou agonisté dopaminu, risperidon je antagonista dopaminu a aripiprazol je částečný agonista / antagonista dopaminu. Obě tyto třídy léků se často používají společně při léčbě ADHD, ASD a FASD. Není vzácné najít dítě s EF poruchou, která současně užívá stimulanty i risperidon. V budoucnu bude možné pomocí zvážení odlišných domén v EF objasnit povahu deficitů u těchto poruch a zmapovat odlišné EF profily (Happe a kol., 2006), které by mohly být klinicky užitečné. To by mohlo změnit způsob, jakým jsou děti s EF poruchami léčeny. U jiných poruch, jako jsou OCD, MDD a BD, jsou deficity méně konzistentní a komplikují se předem morbidní nebo komorbidní faktory. Model deprese-exekutivní exprese (DED), který předpovídal, že přítomnost exprese exekutivy je spojena s horší odpovědí na antidepresiva, nebyl dostupnými důkazy validován (McLennan & Mathias, 2010). To je nešťastné, protože přítomnost určitých deficitů EF mohla sloužit jako vodítko k použití léků při depresi. SSRI však byly jedinými antidepresivy používanými ve studii a dosud většina SSRI vedla v léčbě MDD v dětství špatně, snad proto, že deprese může být také spojena se silnými deficity v dopaminergní ES, na které SSRI zásadně neřeší.

Žádná jednotlivá léčba nebyla identifikována jako specifická při stanovování nebo zlepšování všech aspektů ES v jednom stavu. Stimulanty mohou pomoci s kontrolou pozornosti a impulsů, atypickými antipsychotiky nebo antikonvulzivy se stabilizací nálady, podrážděností, reaktivitou nebo agresivitou a SSRI s nadměrným úzkostným a opakujícím se chováním, ale jeden lék nemůže udělat všechno. Není občasné najít všechny tyto příznaky koexistující u jednoho dítěte a léky se kombinují tak, aby bylo možné zvládnout co nejvíce symptomů, které vedou k „polyfarmacii“. Použití psychotropních léků u dětí a adolescentů je i nadále oblastí kontroverze a hledat spolehlivé biologické markery, včetně toho, zda konkrétní EF deficity mohou hrát tuto roli, aby bylo odůvodněno jejich používání.

Doporučení

Deficity EF jsou základem většiny psychiatrických poruch a měly by být identifikovány na začátku procesu hodnocení před stanovením plánu řízení. Znalost, které deficity nereagují na konkrétní léky nebo environmentální opatření, by pro zvládnutí těchto deficitů vyžadovala použití jiných zdrojů nebo strategií a, doufejme, povede k lepšímu výsledku. Kromě toho spoléhání se na použití samotného léku pro změnu způsobuje zbytečné očekávání léku a může vést ke zklamání, pokud je odpověď méně než uspokojivá, nebo k „poly-lékárně“ ve snaze pokrýt všechny problematické příznaky. Vždy je důležité kombinovat léky s jinými strategiemi řízení a také zajistit, aby léky nebo jakékoli kombinace léků neovlivňovaly kognitivní funkce způsobující další poškození.

Formální hodnocení EF se obvykle provádí psychologem nebo neuropsychologem pomocí standardizovaných testů, jako je Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), vývojová neuropsychologická baterie (NEPSY II) nebo jiné neuropsychologické testovací baterie. Bohužel tito odborníci nemusí být v mnoha centrech snadno přístupní a děti sedí na dlouhých čekacích seznamech, které mají být posouzeny. Jakmile je však dítě vidět, musí být stanoven plán řízení. Neformálně mohou být užitečné informace o EF dítěte shromážděny z různých zdrojů, včetně jednoho na jednom rozhovoru, kde různé aspekty fungování dítěte, jako jsou organizační dovednosti, regulace dopadu, zpracování informací, plánovací schopnost, úroveň flexibility, schopnost přechodu od lze pozorovat a dokumentovat úkol od úkolu, zahájení / dokončení úkolu, řízení času a schopnost dítěte řešit problémy. Jeho schopnost plnit složité úkoly každodenního života lze také neformálně posoudit. Lze také vyvolat měkké neurologické příznaky a přezkoumat pracovní vzorky. Standardizované dotazníky, kontrolní seznamy nebo hodnotící stupnice, jako jsou Barkleyovy deficity v výkonné funkční stupnici - Děti a dospívající (BDEFS-CA) lze také použít, kdykoli je to možné. Organizací shromážděných informací lze EF profil dítěte spojit dohromady a použít při sestavování plánu řízení při čekání na formálnější testování.

Deficity EF, jakmile budou identifikovány, by měly být projednány s dítětem (kdykoli je to praktické), rodiči a dalšími pečovateli včetně učitelů. Při poruchách EF může správné porozumění deficitům vést k lepšímu přijetí a dodržování přizpůsobení nebo přizpůsobení, které jsou vyžadovány doma, ve škole a ve společenství, aby se zabránilo komplikacím nebo krizovým situacím. Použití a dopad léků na určité deficity nebo cílové oblasti, pokud jsou indikovány, by měly být objasněny spolu s jejich omezeními a potřebou současných terapií. V některých poruchách je důležité zavést rodičovský výcvikový program, který bude vyučovat strategie řízení, jako jsou důsledné rutiny, které rozebírají vícekrokové úkoly, aby se snížila frustrace a používal přístup založený na řešení problémů mezi dítětem a pečovatelem, aby se zabránilo energetickým bojům a výbušninám chování (Greene, 2005). Obvyklé rodičovské techniky a řízení chování, které fungují pro běžné děti, včetně odměn nebo důsledků, neměly u dětí s EF poruchami velký úspěch. Také je nepravděpodobné, že by poradce jednou za týden bez snahy vložit ubytování v klíčových „bodech výkonu“ v přirozeném prostředí uspěl pro pacienta s nedostatečným EF (Barkley, 2012). Efektivní řízení musí být multimodální v přístupu s mnoha agenturami a profesionály, kteří spojují své zdroje a soudržně spolupracují mezi sebou, aniž by to podkopávalo nebo dávalo smíšené zprávy dítěti a rodičům. Neexistuje žádný lék na výkonnou dysfunkci a léčba musí pokračovat po celý život (Jones, 2000). Děti s poruchami EF mohou dosáhnout pocitu úspěchu a vyvarovat se potíží, pokud mají podporu od jiné osoby, rodiče, učitele, mentora nebo přítele, aby jednaly jako „náhradní čelní lalok“, který je vede a udržuje je na správné cestě . Výzkum zaměřený na to, jak se pozorovatelné příznaky vztahují ke specifickým deficitům EF, má důležité důsledky pro budoucí psychofarmakologické intervence v této oblasti tím, že objasňuje nervové substráty a cesty, které podporují symptomatologii (O'Grada a Dinan, 2007).

Reference

  • Andres S, Boget T, Lazaro L, Penades R, Morer A, Salamero M, Castro-Fornieles J. Neuropsychologická výkonnost u dětí a dospívajících s obsedantně kompulzivní poruchou a vlivem na klinické proměnné. Biologická psychiatrie. 2007;61(8): 946-951. [PubMed]
  • Arnsten A. Směrem k novému pochopení patofyziologie s poruchou pozornosti s hyperaktivitou: Důležitá role při prefrontální dysfunkci kůry. CNS Drogy. 2009;23(1): 33-41. [PubMed]
  • Barkley R. Důležitá role výkonného fungování a samoregulace v ADHD. (Dokument PDF) 2012. Našel 02, 2012, od Russella A. Barkleyho, Ph.D .: Oficiální stránka: http://www.russellbarkley.org/content/ADHD_EF_and_SR.pdf.
  • Carrasco M, Volkmar FR, Bloch MH. Farmakologická léčba opakujících se chování u poruch autistického spektra: Důkaz zkreslení publikace. Pediatrie. 2012;129(5): 1301-1310.
  • Castaneda A, Suvisaari J, Mattunen M, Perala J, Saarni S, Aalto-Setala T, Lonnqvist J. Kognitivní fungování ve vzorku populace mladých dospělých s úzkostnými poruchami. Evropská psychiatrie. 2011;26(6): 346-353. [PubMed]
  • Chang S, McCracken J, Piancentini J. Neurocognitivní koreláty syndromu obsedantně kompulzivní poruchy a Tourette. Žurnál klinické a experimentální neuropsychologie. 2007;29(7): 724-733. [PubMed]
  • Cohen B, Carlezon W. Už toho dopaminu nestačí. Archivy obecné psychiatrie. 2007;164(4): 543-546.
  • Cuesta MJ, Peralta V, Zarzuela A. Účinky olanzapinu a jiných antipsychotik na kognitivní funkce u chronické schizofrenie: Dlouhodobá studie. Schizofrenie Research. 2001;48(1): 17-28. [PubMed]
  • Denys D, Zohar J, Westenberg H. Úloha dopaminu při obsedantně kompulzivní poruchě: preklinické a klinické důkazy. Žurnál klinické psychiatrie. 2004;65(Suppl 14): 11-17. [PubMed]
  • Douglas-Hall P, Curran S, Bird V. Aripiprazol: Přehled jeho použití při léčbě podráždění u pacientů s autistickou poruchou ve věku 6 – 17. Žurnál nemoci centrálního nervového systému. 2011;3: 143-153.
  • Dunlop B, Nemeroff C. Role dopaminu v patofyziologii deprese. Archivy obecné psychiatrie. 2007;64(3): 327-337. [PubMed]
  • Efron D, Hiscock H, Sewell J, Cranswick N, Vance A, Tyl Y, Luk E. Předepisování psychotropních léků pro děti australskými pediatry a dětskými psychiatry. Pediatrie. 2003;111(2): 372-375. [PubMed]
  • Elliott R. Výkonné funkce a jejich poruchy. Britský lékařský bulletin. 2003;65(1): 45-59.
  • Ernst M, Zametkin AJ, Matochik JA, Pascualvaca D, Cohen RM. Nízká střední prefrontální dopaminergní aktivita u autistických dětí. Lanceta. 1997;350(9078): 638. [PubMed]
  • Fava M. Příznaky únavy a kognitivní / exekutivní dysfunkce u velké depresivní poruchy před a po antidepresivní léčbě. Journal of Clinical Psychiatry. 2003;64(14): 30-34. [PubMed]
  • Frankel F, Paley B, Marquardt R., O'Connor M. Stimulanti, neuroleptici a výcvik dětského přátelství pro děti s poruchami fetálního alkoholového spektra. Žurnál dětské a dospívající psychofarmakologie. 2006;16(6): 777-789. [PubMed]
  • Goetghebeur P, Dias R. Porovnání haloperidolu, risperidonu, sertindolu a modafinilu pro zvrácení poruchy pozorného řazení po subchronickém podání PCP u krysy - zpětná translační studie. Psychopharmacology. 2009;202(1-3): 287-293. [PubMed]
  • Goldberg J, Chengappa K. Identifikace a léčba kognitivního poškození u bipolární poruchy. Bipolární poruchy. 2009;11(2): 123-137. [PubMed]
  • Gorlyn M, Keilp J, Grunebaum M, Taylor B, Oquendo M, Bruder G, Mann J. Neuropsychologické charakteristiky jako prediktory odpovědi na léčbu SSRI u depresivních subjektů. Žurnál neuronového přenosu. 2008;115(8): 1213-1219. [PubMed]
  • Green C, Mihic A, Nikkel S, Stade B, Rasmussen C, Munoz D, Reynolds J. Deficity výkonných funkcí u dětí s poruchami fetálního alkoholového spektra (FASD) měřené pomocí Cambridge Neuropsychological Tests Automated Battery (CANTAB) Žurnál dětské psychologie a psychiatrie. 2009;50(6): 688-697. [PubMed]
  • Green T, Weinberger R, Diamond A, Berant M, Hirshfield L, Frisch A, Gothelf D. Vliv methylfenidátu na prefrontální kognitivní fungování, nepozornost a hyperaktivitu při syndromu Velocardiofacial. Žurnál dětské a dospívající psychofarmakologie. 2011;21(6): 589-595. [PubMed]
  • Greene R. Výbušné dítě: nový přístup k porozumění a rodičovství snadno frustrovaných, chronicky nepružných dětí. New York: Harper Collins, vydavatelé; 2005.
  • Happe F, Booth R, Charlton R, Hughes C. Deficity výkonných funkcí při poruchách autistického spektra a porucha pozornosti / hyperaktivity: zkoumání profilů napříč doménami a věky. Mozek a poznání. 2006;61(1): 25-39. [PubMed]
  • Hartwell N. Neuropsychologie sebevražedných stavů u depresivních pacientů. Abstrakt dizertační práce Abstrakt mezinárodní: Sekce B: Věda a inženýrství. 2001;66(11 – B): 6136.
  • Harvey PD, Napolitano JH, Mao L, Gharabawi G. Srovnávací účinky risperidonu a olanzapinu na poznání u starších pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou. Mezinárodní žurnál geriatrické psychiatrie. 2003;18(9): 820-829. [PubMed]
  • Harvey P, Siu C, Romano S. Randomizované, kontrolované, dvojitě slepé multicentrické srovnání kognitivních účinků Ziprasidonu proti Olanzapinu u akutně nemocných pacientů se schizofrenií nebo schizoafektivní poruchou. Psychopharmacology. 2004;172(3): 324-332. [PubMed]
  • Hill EL. Vyhodnocení teorie výkonné dysfunkce u autismu. Vývoj vývoje. 2004;24(2): 189-233.
  • Hosenbocus S, Chahal R. Přehled dlouhodobě působících léků na ADHD v Kanadě. Žurnál Kanadské akademie dětské a dospívající psychiatrie. 2009;18(4): 331-339. [PMC bezplatný článek] [PubMed]
  • Huey E, Putman K, Grafman J. Systematický přehled deficitů neurotransmiterů a léčebných postupů u frontotemporální demence. Neurologie. 2006;66(1): 17-22. [PubMed]
  • Jones R. Léčba poruchy pozornosti s deficitem jako porucha výkonných funkcí. 2000. Našel 3, 2012, od Serendip: http://serendip.brynmawr.edu/bb/neuro/neuro00/web1/Jones.html.
  • Jurado M, Roselli M. Nepolapitelný charakter výkonných funkcí: přehled našeho současného porozumění. Neuropsychologický přehled. 2007;17(3): 213-233.
  • Kempton S, Vance A, Maruff P, Luk E, Costin J, Pantelis C. Výkonná funkce a porucha pozornosti s hyperaktivitou: Stimulační léčba a lepší výkonná funkce u dětí. Psychologické lékařství. 1999;29(3): 527-538. [PubMed]
  • Kolevzon A, Mathewson K, Hollander E. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu v autismu: Přehled účinnosti a snášenlivosti. Žurnál klinické psychiatrie. 2006;67(3): 407-414. [PubMed]
  • Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, Hyman SB. Pokroky v léčbě drog u dětí a dospívajících s autismem a jinými pervazivními vývojovými poruchami. CNS Drogy. 2005;19(11): 923-934. [PubMed]
  • Marsh L, Biglan K, Gertenhaber M, Williams J. Atomoxetin k léčbě dysfunkce exekutivy u Parkinsonovy choroby: Pilotní otevřená studie. Pohybové poruchy. 2009;24(2): 277-282. [PMC bezplatný článek] [PubMed]
  • Mattson S, Goodman A, Caine C, Delis D, Riley E. Výkonné fungování u dětí s těžkou prenatální expozicí alkoholu. Alkoholismus: Klinický a experimentální výzkum. 1999;23(11): 1808-1815.
  • McCracken J, McGough J, Shah B, Cronin P, Hong D, Aman M, McMahon D. Risperidone u dětí s autismem a vážnými poruchami chování. New England Journal of Medicine. 2002;347(5): 314-321. [PubMed]
  • McGurk S, Lee M, Jayathilake K, Meltzer H. Kognitivní účinky léčby Olanzapinem u schizofrenie. Medscape General Medicine. 2004;6(2): 27. [PMC bezplatný článek] [PubMed]
  • McLennan S, Mathias J. Syndrom deprese-exekutivní dysfunkce (DED) a reakce na antidepresiva: Metaanalytický přehled. Mezinárodní žurnál geriatrické psychiatrie. 2010;25(10): 933-944. [PubMed]
  • Mendell DS, Knashawn HM, Marcus SC, Stahmer AC, Doshi J, Polsky DE. Užívání psychotropních léčiv u dětí s poruchami autistického spektra u dětí zařazených do léků. Pediatrie. 2008;121(3): 441-448.
  • Meyer S, Carlson G, Wiggs E, Martinez P, Ronsaville D, Klimes-Dougan B, Radke-Yarrow M. Perspektivní studie vztahu mezi narušenou výkonnou funkcí, problémy s pozorností dětí a vývojem bipolární poruchy. Vývoj a psychopatologie. 2004;16(2): 461-476. [PubMed]
  • Mur M, Portella M, Martinez-Aran A, Pfifarre J, Vieta E. Přetrvávající neuropsychologický deficit u euthymických bipolárních pacientů. Journal of Clinical Psychiatry. 2007;68(70): 1078-1086. [PubMed]
  • Narushima K, Paradiso S, Moser D, Jorge R, Robinson R. Vliv antidepresivní terapie na výkonnou funkci po mozkové příhodě. British Journal of Psychiatry. 2007;190(3): 260-265. [PubMed]
  • O'Grada C, Dinan T. Výkonná funkce ve schizofrénii: Jaký dopad mají antipsychotika? Lidská psychofarmakologie: klinická a experimentální. 2007;22(6): 397-406. [PubMed]
  • Ornstein T, Arnold P, Manassis K, Mendlowitz S, Schachar R. Neuropsychologická výkonnost v dětství OCD: Předběžná studie. Deprese a úzkost. 2010;27(4): 372-380. [PubMed]
  • Ozonoff S, Cook I, Coon H, Dawson G, Joseph R, Klin A, Wrathall D. Výkonnost na Cambridge Neuropsychologickém testu automatizované subtestování baterií citlivé na funkci frontálního laloku u lidí s autistickou poruchou: Důkaz z programů spolupráce excelence v autistické síti . Žurnál autismu a vývojových poruch. 2004;34(2): 139-150. [PubMed]
  • Parikh M, Kolevzon A, Hollander E. Psychofarmakologie agrese u dětí a dospívajících s autismem: Kritický přehled účinnosti a snášenlivosti. Žurnál dětské a dospívající psychofarmakologie. 2008;18(2): 157-178. [PubMed]
  • Parker C. ADHD a kognitivní úzkost - nyní typy 3. 2011. Citováno z dubna 2, 2012, z blogu CorePsych: http://www.corepsychblog.com/2011/12/adhd-and-cognitive-anxiety/.
  • Parker L. Výkonné funkce. Tourette syndrom „plus“ 2001. Citováno z LD Online: http://www.ldonline.org/article/6311/.
  • Rasmussen C, Bisanz J. Výkonné funkce u dětí s fetálním alkoholem Poruchy spektra: Profily a rozdíly související s věkem. Neuropsychologie dítěte. 2009;15(3): 201-215. [PubMed]
  • Roberts E. Výkonná funkce a dysfunkce: Část 2 - psychofarmakologie pro výkonnou dysfunkci. (Druhý posel) Psychofarmakologické výukové aktualizace. 2006;2(7): 5.
  • Robinson S, Goddard L, Dritschel B, Wisley M, Howlin P. Výkonné funkce u dětí s poruchami autistického spektra. Mozek a poznání. 2009;71(3): 362-368. [PubMed]
  • Rosenblatt A, Hopkins J. Výkonná dysfunkce / spánek u starších osob. Audio-Digest Psychiatry. 2006;35(20) Našel 4, 2012, z: http://www.cme-ce-summaries.com/psychiatry/ps3520.html.
  • Royall D, Lauterbach E, Cummings J, Reeve A, Rummans T, Kaufer D, Coffey C. Funkce výkonné kontroly: Přezkum jejího slibu a výzev pro klinický výzkum. Zpráva výboru pro výzkum americké neuropsychiatrické asociace. Žurnál neuropsychiatrie a klinické neurovědy. 2002;14(4): 377-406.
  • Snyder A, Maruff P, Pietrzak R, Cromer J, Snyder P. Vliv léčby stimulačními léky na neverbální výkonné funkce a rychlost visuomotoru u dětí s poruchou pozornosti / hyperaktivity (ADHD) Neuropsychologie dítěte. 2008;14(3): 211-226. [PubMed]
  • van Tol M, van der Wee N, Demenescu L, Nielen M, Aleman A, Renken R, Veltman DJ. Funkční MRI koreluje vizuospatiální plánování u ambulantní deprese a úzkosti. Acta Psychiatra Scandinavica. 2011;124(4): 273-284.