Obě strany příběhu: Závislost není zábava (2017)

Některá chování, která mají obvykle být jednoduchou nebo dokonce příjemnou součástí našeho života, mohou život zkomplikovat. Ohlédnutí se za historií ukazuje, že více (např. Sex, sport a hazard) nebo méně (např. Práce) zábavných aktivit se za určitých okolností může vymknout kontrole, což má negativní dopad na život jednotlivce. Zatímco - na rozdíl od dřívějších dob - v dnešní době není pochyb o tom, že konzumace psychoaktivních látek může vést k fyziologickým a psychologickým příznakům závislosti, koncept závislostí na chování je stále předmětem debaty.

Když byl vydán DSM-5 (Americká psychiatrická asociace [APA], 2013), bylo rozhodnuto držet se širšího pojetí závislosti. Jako první porucha závislosti na návykových látkách, která nebyla spojena s látkou, vstoupila porucha hazardních her do kapitoly „Poruchy návykových látek a návykové poruchy“ a porucha hraní na internetu (IGD) byla zařazena jako předběžná diagnóza do sekce 3. Zejména zahrnutí IGD vyvolalo vzrušující diskuse mezi odborníky z různých oborů - diskuse podobná té, která následovala po vydání DSM-III a ICD-10 v 1980, kdy bylo patologické hazardní hry poprvé definováno jako nové duševní onemocnění (např. , McGarry, 1983; Národní rada pro výzkum, 1999; podrobnosti o historickém vývoji viz Wilson, 1993).

Příspěvek skupiny kolem Aarseth et al. (2016) je dobrým příkladem pro 2017 verzi diskuse z 80ů. Je to také dobrý příklad pro vědce z dilematu, kliniky, rodiče, nadšené hráče a dokonce i pacienty trpící příznaky IGD v těchto dnech. Není to vůbec poprvé, co klade otázku, kde nakreslit hranici, aby bylo možné náležitě rozlišovat mezi běžným chováním, které je součástí moderního životního stylu, a škodlivými návyky používání, které mohou vést k psychopatologickým symptomům a utrpení.

Na jedné straně Aarseth et al. (2016) se dovolávají několika dobrých argumentů a oprávněných obav o povahu a diagnostickou složitost IGD. Na druhou stranu je nutné některé ze zobrazených aspektů kriticky vnímat a trpět značně chybnými interpretacemi dané problematiky. Nejdůležitější slabinou je důsledné zapomnění situace lidí trpících IGD. V této souvislosti příspěvek Aarseth et al. (2016) má akademický pohled, který je daleko od klinické reality. Připomíná tedy, že věda o metaforické věži ze slonoviny může být uvězněna.

Zhruba odhadovaný vážný výzkum IGD a závislosti na internetu obecně začal zhruba před 10 lety. Aarseth et al. (2016) mají pravdu, když odkazují na několik chybějících odkazů v našem chápání IGD. Různí odborníci ve skutečnosti požadovali systematičtější a konkrétnější výzkum v této věci (např. Griffiths et al., 2016). I když máme spoustu údajů z epidemiologických průzkumů založených na dotaznících, klinický výzkum je stále nedostatečně zastoupen. I když máme řadu údajů z průřezových studií, perspektivní výzkumy buď chybí, nebo trpí metodickými problémy. Je tedy zřejmé, že je třeba posílit naše znalosti. Aarseth et al. (2016) zde mají zcela jedinečné postavení. Ačkoli tvrdí, že kvalita výzkumu IGD je třeba dále zvýšit, tvrdí, že zahrnutí formální diagnózy by vedlo k „plýtvání zdroji ve výzkumu, zdraví a ve veřejné sféře“. Podle tohoto doporučení by to vedlo k stagnace našich znalostí o IGD. Kromě pojmu „plýtvání zdroji“, který je naprosto ztracen, když mluvíme o výzkumu, který měl zlepšit zdraví, je těžké najít argument v tomto argumentu.

Autoři dále poukazují na nesoulad mezi prevalenčními studiemi a pacienty vstupujícími do systému zdravotní péče [“hlášená čísla pacientů neodpovídají vždy klinické realitě, kde je obtížné pacienty najít (Van Rooij, Schoenmakers a van de Mheen, 2017) “]. Opět se musíme ptát, je tento nesoulad specifickým rysem IGD? Znovu musíme říci, ne, není to! Při pohledu na studie prevalence návykových návyků, jako je závislost na alkoholu nebo porucha hazardních her, se ukazuje, že míra prevalence zjištěná v rámci komunity výrazně převyšuje počet pacientů hledajících léčbu (Bischof et al., 2012; Slutske, 2016). Důvody této mezery jsou zcela odlišné a zahrnují jak specifické motivační korelace poruch, tak strukturální vlastnosti systému zdravotní péče (viz viz Rockloff & Schofield, 2004; Suurvali, Cordingley, Hodgins a Cunningham, 2009). Znamená tato okolnost, že musíme znovu zvážit klinický význam závislosti na alkoholu nebo poruchy hazardních her nebo je dokonce odstranit z ICD?

Jak všichni víme, IGD dosud nebyla uznána jako duševní porucha. Evropské nemocniční a ambulantní kliniky, s výjimkou několika asijských zemí, v některých asijských zemích pravidelně neposkytují specifické intervenční programy pro pacienty s IGD. Ve skutečnosti si stále mnoho lékařů neuvědomuje, že IGD existuje, a proto nevyhodnocují diagnostická kritéria IGD u pacientů. Pokud existuje jen málo míst, kde mohou být pacienti s IGD vhodně léčeni, není divu, že tito pacienti nebudou snadno najít.

Různorodost empirických výsledků z celého světa je působivým důkazem toho, že jsme ještě nedosáhli stadia, kdy je průzkumný výzkum odmítnut více přístupy založenými na teorii. Určitě máme příliš mnoho empirických zjištění, která stojí sama o sobě, a úsilí zaměřené na replikaci těchto zjištění je vzácných.

S odvoláním na současnou debatu o diagnostických kritériích pro IGD autoři s právem ukazují, že dosud nebylo dosaženo širokého konsensu (viz také Griffiths et al., 2016; Kuss, Griffiths a Pontes, 2016; Müller, 2017). To však opět zdůrazňuje pouze potřebu intenzivnějšího výzkumu v této oblasti. Není ani naznačující, že se začne ignorovat fenomén IGD, ani to, že se nedá definovat jako duševní porucha.

Mimochodem, neměli bychom zapomínat, že v článku Griffithse a kol. (2016), na které autoři odkazují, souvisí hlavně s diagnostickými kritérii navrženými pro IGD. Neobsahuje vážné pochybnosti o skutečnosti, že IGD je zdravotním problémem, ale spíše zpochybňuje skutečnost, že „mezinárodního konsensu“ bylo dosaženo pouhým návrhem devíti diagnostických kritérií.

Na závěr s odkazem na diagnostické nejistoty mezi výzkumnými pracovníky a - možná ještě důležitějšími - klinickými lékaři Aarseth et al. (2016) zasáhla důležitý bod. A právě proto zoufale požadujeme spolehlivá kritéria pro hodnocení IGD, abychom poskytli jasné definice těchto kritérií, aby (kliničtí) odborníci v oboru mohli spolehlivě stanovit diagnózu. A - rétorická otázka - kde je správné místo pro taková diagnostická kritéria? Náležitým místem může být ICD-11.

Mezi jejich třetím argumentem autoři poukazují na vysokou míru komorbidních poruch u pacientů s IGD. Není pochyb o tom, že IGD je často doprovázeno dalšími duševními poruchami. Přestože byla tato sdružení opakovaně dokumentována, zdaleka neznáme příčinnou souvislost těchto sdružení. Klinická psychologie a psychiatrie nás naučila, že jedna duševní porucha zvyšuje riziko vzniku dalších psychiatrických příznaků a dokonce i druhou duševní poruchu. Ještě důležitější je, že vysoká míra komorbidních poruch je přítomna také u jiných poruch závislosti, například závislosti na alkoholu a poruch hazardních her (např. Petry, Stinson a Grant, 2005; Regier a kol., 1990). To neznamená, že pouhá existence komorbidních poruch je automaticky lepším vysvětlením vyšetřovaného zdravotního stavu. Zdůrazňuje však skutečnost, že při posuzování IGD v klinickém kontextu musíme použít řádná diagnostická opatření.

Některé z argumentů uvedených v první části příspěvku lze do určité míry sdílet. Závěry, které autoři předložili ve druhé části svého přezkumu, jsou však vážnou obavou.

Volání po výzkumu „zkoumání hranic normálního versus patologického“ je zásadním bodem, který si bezpochyby zaslouží naši plnou pozornost. Uvědomujeme si, že ve výzkumu IGD zůstává mnoho otázek, na které nesmíme zapomenout. Je třeba otestovat alternativní hypotézy - to je základní aspekt dobré vědecké praxe. Argument, že mít jasný diagnostický rámec pro IGD - jako je tomu v případě DSM-5 -, by však vědeckou komunitu pokoušel „přestat provádět nezbytný výzkum platnosti“, musí být nazýván domněnkou. Předpokládá se, že autoři se vnímají jako jediní zachránci dobré vědecké praxe. Kromě pravděpodobnosti, že tam jsou další kvalifikovaní vědci, by se autoři měli znovu podívat do DSM-5. Jak je vidět, IGD byla zařazena do sekce 3 a byla výslovně definována jako „podmínka pro další studium“ (APA, 2013)!

Bohužel nejslabší argument je uveden na konci článku. Uvedením, že „Zdravá většina hráčů bude ovlivněna stigmatem a možná i změnami v politice,“ je více než zřejmé, že autoři zapomínají na ty, pro které jsou pacienti DSM-5 a ICD-11 určeny. Naštěstí existuje mnohem více jedinců se zdravým používáním počítačových her než pacienti trpící IGD. Těm, kteří potřebují pomoc, by však nemělo být bráněno v získávání pomoci - doufejme, že by to autoři souhlasili. Jedním z předpokladů pro to, abychom byli v pozici poskytování terapeutické pomoci, je jasná diagnóza, na kterou se terapeut může spolehnout - a tady jsme konečně, opouštíme vědeckou věž ze slonoviny a chápeme, že klinická realita vyžaduje diagnostiku IGD ICD. Abychom tedy dospěli k závěru, místo abychom se obávali „morální paniky“, musíme si být vědomi možností léčby, které může diagnostika ICD nabídnout.

K rukopisu přispěli oba autoři stejně.

Žádný.