Závislost na internetu, syndrom Hikikomori a prodromální fáze psychózy (2016)

Emmanuel Stip,^1,2,* Alexis Thibault,¹ Alexis Beauchamp-Chatel,¹ a Steve Kately^3,4,5

Informace o autorovi ► Poznámky k článku ► Autorská a licenční informace

Počítače, videohry a technologická zařízení jsou součástí každodenního života mladých lidí. Hikikomori je japonské slovo popisující stav, který postihuje hlavně adolescenty nebo mladé dospělé, kteří žijí izolovaně od světa, klonovaní v domech svých rodičů, zavřeni v ložnicích na dny, měsíce nebo dokonce roky na konci, a odmítají komunikovat dokonce s jejich rodina. Tito pacienti používají internet hojně a pouze se odvážou vypořádat se s jejich naléhavými tělesnými potřebami. Ačkoli to bylo poprvé popsáno v Japonsku, případy byly popsány z celého světa. Toto je první publikovaná zpráva z Kanady. Porucha sdílí charakteristiky s prodromální psychózou, negativními příznaky schizofrenie nebo závislostí na internetu, což jsou běžné diferenciální nebo komorbidní diagnózy. Některé případy však nejsou doprovázeny duševní poruchou. Psychoterapie je léčbou volby, i když mnoho případů se zdráhá prezentovat. Přesné místo hikikomori v psychiatrické nosologii musí být ještě určeno. Prohledali jsme Medline až do 12th května, 2015 doplněné ručním prohledávání bibliografií všech načtených článků. Použili jsme následující vyhledávací termíny: Hikikomori NEBO (prodloužené A sociální a stažení). Našli jsme potenciální papíry 97. Z těchto 42 byly v japonštině a 1 v korejštině. Mnoho z nich však bylo citováno následnými články v anglickém jazyce, které byly zahrnuty do recenze. Po přezkoumání názvů a abstraktů bylo 29 posouzeno jako relevantní. Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se rozlišilo mezi primárním a sekundárním hikikomorim a zjistilo se, zda se jedná o novou diagnostickou entitu nebo o konkrétní kulturní nebo společenské projevy zavedených diagnóz.

Prevalence

Hikikomori byla definována japonskou skupinou odborníků jako skupina s následujícími charakteristikami: (1) trávící většinu času doma; (2) žádný zájem chodit do školy nebo pracovat; (3) přetrvávání odstoupení po dobu delší než 6 měsíců; (4) vyloučení schizofrenie, mentální retardace a bipolární poruchy; a (5) vyloučení těch, kteří udržují osobní vztahy (např. přátelství) (9, 10). Ostatní kritéria jsou kontroverznější. Patří sem zahrnutí nebo vyloučení psychiatrické komorbidity (primární versus sekundární) hikikomori), trvání sociálního stažení a přítomnost nebo nepřítomnost subjektivní tísně a funkčního poškození (5).

Přibližně 1 – 2% adolescentů a mladých dospělých je hikikomori v asijských zemích, jako je Japonsko, Hongkong a Korea (4, 9, 11). Většina případů jsou muži (8-13) se střední dobou trvání sociálního vyloučení v rozmezí 1 až 4 let, v závislosti na designu studie a nastavení (5, 8, 13, 14). Komorbidita s jinou psychiatrickou diagnózou je také velmi variabilní a pohybuje se od nuly (13), polovina případů (11), téměř ve všech případech (12, 13). Tuto variabilitu lze vysvětlit nedostatkem konsensu ohledně definice hikikomori a také proto, že v rámci studií byly použity různé metody náboru. Zdá se však, že se objevuje konsenzus, že většina hikikomori případy mají komorbidní psychiatrické diagnózy (5).

Hikikomori byl původně popsán v Japonsku, ale případy byly následně hlášeny v Ománu (15), Španělsko (13, 16, 17), Itálie (18), Jižní Korea (4, 14), Hongkong (19), Indie (20), Francie (8, 21) a USA (19, 22). Kromě případových zpráv naznačují průzkumy psychiatrů ze zemí tak různorodých, jako je Austrálie, Bangladéš, Írán, Tchaj-wan a Thajsko. hikikomori případy jsou vidět ve všech zkoumaných zemích, zejména v městských oblastech (23).

Existuje jen málo dobře navržených observačních studií hikikomori. Většina toho, co je známo, pochází z malých studií s nereprezentativním vzorkem. Ještě důležitější je, že existuje jen málo informací o prevalenci nebo charakteristikách hikikomori mimo několik zemí v Asii.

Kromě nedostatku jasné definice syndromu, výsledné sociální izolace (11) a hanba a vina rodiny, to vše jsou překážky v identifikaci a charakterizaci těchto jedinců. Stejné faktory také způsobují dlouhé zpoždění v léčbě (1, 4, 5, 10, 13).

Etiologie Hikikomori a odkazy na používání internetu

Konsenzus o etiologii hikikomori nebylo dosaženo a existuje několik možných vysvětlení. Na psychologické úrovni se v četných zprávách a článcích zmiňuje souvislost mezi hikikomori a averzivní, dokonce traumatické zážitky z dětství. Zdá se, že mnoho případů zažilo sociální vyloučení jako děti, často se staly oběťmi šikany ve škole nebo jinými formami vzájemného odmítání (4-6, 8, 10, 12, 15, 24, 25). Introvertní osobnost, temperamentní plachost a ambivalentní nebo vyhýbající se styl připoutání se mohou také náchylně vyvíjet hikikomori (5, 20, 25).

Na úrovni rodiny a prostředí může existovat souvislost mezi vznikem poruchy a dysfunkční dynamikou rodiny (4, 8, 10, 19, 26), rodičovské odmítnutí (25) nebo nadměrná ochrana (5) a rodičovská psychopatologie (13, 27). Špatné akademické výsledky spojené s vysokými očekáváními a někdy i následným odmítnutím školy se také zdají být faktory rozvoje hikikomori (3-6).

Sociokulturní vysvětlení, včetně zhroucení sociální soudržnosti, urbanizace, technologického pokroku, globalizace a snižování sociální mobility, mohou také hrát roli při vzniku hikikomori (5, 8, 11, 16, 28, 29). Tyto změny mohou vést k odpojení nebo disociaci od společnosti u predisponovaných jedinců jako psychická reakce na bolestivé emoce. Podmínka jako taková je součástí spektra sociálních disociačních problémů od rozpojení od konvenčních sociálních rolí (makeinu) odmítnutí školy (futoko) a nakonec úplné sociální stažení (hikikomori).

Hlavním faktorem, který přispívá, může být vynález internetu a následné změny způsobu, jakým lidé komunikují se společností a uvnitř společnosti hikikomori (26). Například preference pro online komunikaci může hrát roli ve vývoji sociálního stažení u některých jednotlivců (26).

Diferenciální diagnostika Hikikomori

Rozlišování mezi hikikomori a rané stádium dalších psychiatrických poruch může být obtížné, protože mnoho symptomů je nespecifických a lze je nalézt v různých podmínkách (21, 30). Patří k nim izolace, sociální zhoršení, ztráta jízdy, dysforická nálada, poruchy spánku a snížená koncentrace (21, 30, 31). Jak již bylo zmíněno dříve, ačkoli se soulad s psychiatrickou diagnózou liší v závislosti na metodologii studie a odběru vzorků, zdá se, že několik observačních studií a nedávné zprávy v literatuře souhlasí s vysokým podílem takových diagnóz. Jedná se nejčastěji o schizofrenii, další psychotické poruchy a poruchy nálady nebo úzkosti, jako je velká deprese a sociální fobie (2, 8, 9, 12, 13, 32). Jiní navrhli poruchu autistického spektra, poruchy osobnosti, jako jsou schizoidní nebo vyhýbací se poruchy, nebo zneužívání konopí s amotivačním syndromem nebo dokonce závislost na internetu (5, 8-10, 23). V následujících sekcích hikikomori bude porovnána s závislostí na internetu a psychózou.

Srovnání Hikikomori a závislosti na internetu

Like hikikomori„Závislost na internetu je nově vznikající psychiatrická diagnóza a definice a klinické rysy jsou stále předmětem debaty. Stůl Table11 představuje navrhovaná diagnostická kritéria, která byla validována ve velkém vzorku čínských účastníků (n = 405) (34).

 

Tabulka 1

Diagnostická kritéria pro závislost na internetu (33).

Tato kritéria jsou stále nezávazná, protože je zatím nepřijal žádný významný nozografický systém. DSM-5 zavedla podobnou diagnózu, nazývanou porucha internetové hry, jako stav vyžadující další studium. Porucha hry sdílí prvních šest výše uvedených kritérií, ale přidává další čtyři kritéria: pokračující používání navzdory tomu, že pacient věděl, že je problematické, lhát rodině o používání, používání internetu k úniku ze záporné nálady a sociální / mezilidské / profesní problémy kvůli k nepořádku (35). Další rozdíly spočívají v tom, že v klasifikaci DSM neexistují žádná vylučovací kritéria, doba trvání je 12 měsíců místo 3 měsíců, pacienti musí splnit pět kritérií, aby dostali diagnózu, a co je ještě důležitější, diagnóza je omezena na internetové hraní a ne vzít v úvahu další internetové aktivity.

Epidemiologie závislosti na internetu je nejasná, protože o kritériích se stále debatuje, epidemiologické studie založené na populaci jsou vzácné a používání internetu od doby, kdy bylo poprvé popsáno, obrovsky vzrostlo. Tao a kol. (33) uváděli prevalenci v rozmezí od 1 do 14%, citují studie provedené v 2008 a 2009. Od té doby používají sociální média (instagram, facebookatd.) a Youtube se rozšířilo a mohlo by vést k dalšímu nárůstu problematického používání internetu. Shek a kol. (36) zjistili prevalenci 17 – 26.8% u dospívajících v Hongkongu. To je mnohem víc než hikikomori Odhaduje se, že to ovlivní 1 – 2% populace v Asii (viz výše). Je obtížné vědět, jaký je věk nástupu, protože většina studií byla učiněna u dospívajících nebo mladých dospělých a děti jsou nyní od velmi mladého věku vystaveny internetu. Problematické užívání by mohlo začít před dospíváním. To je v ostrém kontrastu s hikikomori které se obvykle vyskytují později v dospívání mladé dospělosti [průměrný věk nástupu 22.3 let v Ref. (9)]. Národní průzkum v Koreji zjistil, že dospívající chlapci byli častěji závislí než dívky (3.6 versus 1.9%) (37), což je v souladu s hikikomori. Zdá se, že v obou případech jsou asijské země v popředí výzkumu.

Výběr pojmu „závislost“ zdůrazňuje předpokládané propojení mezi problematickým používáním internetu a jinými závislostmi na chování (jako je hazardní hry) a závislostí na návykových látkách. Jednotlivci závislí na internetu by byli třikrát častěji než osoby závislé na alkoholu, které budou trpět zneužíváním alkoholu (38). Značka a Laier (39) přezkoumali existující neuroimagery studie o závislosti na internetu a zjistili podobný vzorec nadměrné stimulace jádra accumbens / orbitofrontal cortex než u jedinců závislých na návykových látkách. Obvyklé etiologické modely závislosti na internetu jsou tak inspirovány touto předpokládanou podobností. V Ref. (40), z literatury byly získány čtyři hlavní modely: model teorie učení (pozitivní a negativní posilovače), model kognitivně-behaviorálního chování, model deficitu sociálních dovedností a hypotéza o nedostatku odměny (internet by poskytl silnější podněty než skutečný život, přitahování lidí, kteří potřebují intenzivnější podněty). Intrapersonální faktory (např. Sebevědomí, emocionální obtíže, kontrola impulsů atd.) Jsou podle velkých a větších rizikových faktorů než interpersonální faktory (např. Sociální úzkost, problematické vztahy vrstevníků, potíže s rodičovskými vztahy, fungování rodiny atd.). nedávná metaanalýza (41). Bylo naznačeno, že obě podmínky představují disociativní reakci na bolestivé emoční stavy (33, 42). Zatímco posílení může hrát roli také v hikikomori, interpersonální faktory byly hikikomori hlášeny důsledněji, což je v rozporu se zjištěními v závislosti na internetu. Tento nesoulad lze vysvětlit empirickým rozdílem v těchto dvou entitách nebo se může jednat o epistemologický artefakt vyplývající z priori popis hikikomori jako sociální choroby v japonské literatuře. Zdá se však, že skutečnost, že hikikomori předcházelo rozsáhlému používání internetu v některých desetiletích, ukazuje na skutečný rozdíl mezi těmito dvěma entitami. Podle vědomostí autorů nebylo nikdy vyšetřeno neuroimagery hikikomori.

Hikikomori a závislost na internetu se ve svých navrhovaných kritériích překrývají. Oba sdílejí ztracený zájem o školu nebo práci a potíže s mezilidskými vztahy. Rozdíl mezi hikikomori a závislost na internetu bez ohledu na definici by byla naléhavost na příznaky tolerance a abstinenčních příznaků a předpoklad, že funkční poškození pochází z problému závislosti a ne naopak. Oba syndromy se v některých případech určitě překrývají, jako je ztráta zájmu o jiné činnosti, používání internetu k úniku z dysphorické nálady a funkční poškození (4, 18, 20). Až 56% hikikomori jednotlivci mohou být v Jižní Koreji ohroženi závislostí na internetu a 9% (4). Například jihokorejská studie uvedla, že několik psychiatrů diagnostikovalo závislost na internetu ve viněta japonského pacienta s hikikomori (23). Na rozdíl od závislostí může být internet skutečně přínosem pro kvalitu života hikikomori tím, že mu dá způsob, jak potkat lidi se společnými zájmy a podobnými problémy (42). Takový vývoj by proto mohl být známkou zlepšení a ne komplikací (nebo komorbiditou). Výsledkem je, že mnoho léčebných zařízení používá internet ke správě hikikomori protože je často jediným přijatelným způsobem, jak komunikovat s odborníky ve zdravotnictví (43). V případě závislosti na internetu tato kritéria naznačují, že chování je egodystonické, a tedy vede k utrpení, což nemusí nutně platit pro hikikomori, kteří mohou své chování vnímat jako součást své identity (egosyntonické).

V mnoha případech hikikomori je možné diagnostikovat poruchu závislosti na internetu jako komorbid. Nicméně, jak již bylo zmíněno dříve, mnoho hikikomori ve skutečnosti využívají internet adaptivně pro sociální interakce (20), protože jim umožňuje ztotožnit se s ostatními v podobných situacích a udržet se tak trochu propojeni s vnějším světem (43). Z pragmatického hlediska by mohlo být otázkou, co diagnostika závislosti na internetu přidá k řízení a hikikomori. Může to být užitečné, pokud pacientům poskytuje přístup k dalším službám, ale vzhledem k nedostatku výzkumu v léčbě závislosti na internetu (44) a novinkou diagnostiky, bylo by to docela překvapivé. Bylo by tedy rozumné nepřiměřeně patologizovat takové chování v závislosti na kontextu, zejména s omezením, které je stále sporné a svévolné (45).

Když se zamyslíme opačně, zdá se méně pravděpodobné, že by pacient představující závislost na internetu mimo Asii obdržel diagnózu hikikomori, protože v hikikomori existuje prvek samozvané identity, který se zdá být omezen na tento kontinent. Nicméně přidání systémových faktorů, o nichž se předpokládá, že jsou odpovědné za hikikomori (rodinné konflikty, sociální transformace, ostuda za vnímané selhání atd.), By mohlo prospět některým internetově závislým pacientům, u nichž se zdá, že tyto faktory hrají hlavní roli v jejich závislosti.

Další důležitou diagnózou vyloučení je psychóza, která může být spojena s oběma hikikomori (12) a závislost na internetu (46). Plně foukané schizofrenii obvykle předchází fáze prodromu, která se může podobat hikikomori (47, 48). Mezi příznaky společné oběma podmínkám patří sociální izolace, zhoršení funkcí souvisejících se sociální rolí, zhoršení hygieny, ztráta jízdy, úzkost, nedůvěra, podrážděnost, depresivní nálada, porucha spánku a ztráta koncentrace (5, 10, 49). Zvláštní význam má podtyp ICD-10 jednoduché schizofrenie (50), která v zásadě vykazuje negativní příznaky a podivné chování bez klamů nebo halucinací (51), ačkoli tato diagnóza je kontroverzní a byla vyřazena z klasifikace DSM kvůli špatné spolehlivosti a nedostatečnému použití (51).

Při rozlišování mezi nimi mohou pomoci dva aspekty. Zaprvé, behaviorální zvláštnost nemusí být nutně přítomna v hikikomori a za druhé, pacient s hikikomori nemusí mít kromě sociální izolace další negativní příznaky, jako jsou kognitivní deficity. Jak bylo uvedeno výše, negativní příznaky nejsou specifické pro psychózu a mohly by naznačovat další diagnózy, jako je deprese nebo amotivační syndrom, sekundární k užívání konopí (52).

Senzorická deprivace hikikomori kteří zůstávají delší dobu ve svém pokoji pomocí internetu, může také vést k prezentaci připomínající psychózu. I když v běžné populaci mohou 13.2 – 28.4% lidí po celý život zažít psychotické symptomy (53, 54), nedávná zpráva ukázala, že ve skupině studentů univerzity 170 byly psychotické příznaky po dobu 2 měsíce spojeny s problematickým používáním internetu (46). Autoři argumentovali, že používání internetu by mohlo být stresorem odhalujícím zranitelnost nebo alternativně, že ohrožené osoby s mezilidskými deficity by mohly trávit více času online setkáním s lidmi (46, 55). Toto pozdější vysvětlení se podobá tomu, o čem již bylo zmíněno hikikomori a používání internetu (43). Také smyslová deprivace je spojena s psychotickými symptomy po celá desetiletí iu typických jedinců (56). Senzorická deprivace vyplývající ze sociálního stažení by mohla zvýšit psychotické příznaky hikikomori také rozmazání linie mezi dvěma diagnózami. Při absenci zjevných plně rozvinutých psychotických příznaků svědčících o akutní epizodě psychózy může změna prostředí (například snížení senzorické deprivace a používání internetu) pomoci při rozlišování mezi hikikomori, psychóza a závislost na internetu. Chronologický vývoj příznaků by mohl být dalším příznakem toho, který stav přišel jako první a „spustil“ druhý.

V klinické zkušenosti jednoho z autorů (Emmanuel Stip) zažívá několik pacientů v určitém okamžiku jasně psychotickou epizodu s tématem týkajícím se počítačů nebo zmatku ohledně světa her virtuální reality (57). Jiní mají obsedantně-kompulzivní rysy. Mnoho také vykazuje silné negativní příznaky na ověřených psychiatrických stupnicích, jako je PANSS, se středním skóre 60 na negativní podskupině, které jsou rezistentní k léčbě (57). Odstranění komorbidních diagnóz je proto prvořadé. Ne všechny případy jsou však doprovázeny jinou duševní poruchou nebo je-li pozorováno onemocnění, komorbidní diagnóza dostatečně nevysvětluje dlouhodobé stažení a sociální omezení (58).

Vedení Hikikomori

Konzultace obvykle probíhají pozdě v průběhu roku 2006 hikikomori- částečně kvůli povaze choroby - chování při sociálním stažení - a částečně kvůli odporu rodiny řešit problém z důvodu viny, hanby, strachu, sociální stigmy a nedostatku znalostí. Dosažení tradičních podmínek léčby může být obtížné a důsledky léčby mohou být obtížné hikikomori případy jsou často jednou z hlavních překážek přiměřeného řízení (4, 5, 10, 12, 13).

K dispozici jsou tři široké typy poskytovatelů služeb hikikomori v Japonsku: (1) centra duševního zdraví, která používají psychologické / klinické přístupy; (2) nastavení komunity, která používají neklinické nebo psychosociální přístupy; a (3) řadu dalších nastavení nabízejících alternativní léčbu (např. terapie pomocí koně, společné vaření na farmě a online platformy) (19). Služby často závisí na tom, jak hikikomori je definován a pochopen, ale komplexní plán řízení by měl zahrnovat klinickou i sociální léčbu (19). Cílem managementu je prolomit jejich fyzickou izolaci (tj. Vytáhnout je ze svého pokoje nebo jiného prostředí) a sociální izolaci a poté je přimět, aby převzali aktivní roli ve společnosti, ať už jde o návrat do školy nebo o integraci trh práce (5).

V prvním případě řízení hikikomori zahrnuje komplexní klinické hodnocení s cílem vyloučit přítomnost psychiatrické komorbidity. Pokud je přítomna komorbidita, měla by být nabídnuta příslušná klinická léčba. V některých případech závažného funkčního poškození může být nutná hospitalizace a může být indikována vhodná farmakoterapie a / nebo psychoterapie u současných onemocnění, jako je schizofrenie, deprese a sociální fobie. Psychosociální a psychoterapeutické intervence mohou být také potřebné pro pervazivní vývojové poruchy nebo poruchy osobnosti. Mnohým však taková psychiatrická diagnóza chybí a jsou považována za „primární hikikomori“. V těchto případech nebo v případech, kdy komorbidní diagnóza není hlavním problémem nebo pouze příčinou funkčního poškození, poradenské služby, programy domácí návštěvy zahrnující krátkou psychoterapii intervence a rodinná nebo skupinová terapie jsou nejslibnější, ačkoli existují dostupné metodologické problémy s dostupnými důkazy (4, 5, 10, 12, 49). Byly také použity psychodynamická psychoterapie a nidoterapie, systematická manipulace fyzického a sociálního prostředí s cílem dosáhnout lepšího přizpůsobení pacientům (14, 57, 59). Důkazy o farmakoterapii jsou ještě vzácnější. Paroxetin byl úspěšně použit u jednoho pacienta s obsedantně-kompulzivní poruchou, který se stáhl do svého pokoje na 10 let, ale není jasné, zda se jedná o známky skutečné primární hikikomori (10).

Léčba může být zdlouhavá, protože úplné a trvalé zapojení do terapeutického procesu je neobvyklé a pouze malá část případů dosahuje plné sociální účasti (4, 12, 13, 32).

Celkově jsou důkazy týkající se léčby většinou založeny na malých sériích případů nebo na kazuistice, s nedostatkem randomizovaných kontrolovaných studií (5). Pravděpodobně lze říci, že klinická léčba by měla být poskytnuta, pokud je přítomna psychiatrická komorbidita, ale neexistuje žádný důvod, proč by měla být vyloučena z jiných typů léčby, pokud si vzájemně nezasahují. Použití eklektického paradigmatu s klinickou léčbou (s hlubokými znalostmi o nemoci duševního zdraví) a psychosociální léčby (s důrazem na sociální reintegraci, dosah a kulturní specifičnost) by mohlo být prospěšné pro hikikomori s komorbiditou (19). Hlavní hikikomori případy by z psychosociální léčby pravděpodobně nejvíce prospěly, ale přehodnocení klinickým lékařem po nějaké době by mohlo zajistit, že pacient stále nevykazuje známky psychiatrických symptomů.

Prognóza

To opět odráží základní nebo komorbidní poruchu. Jedna studie ukázala, že pacienti s oběma sociálními úzkostnými poruchami a hikikomori měl horší prognózu než ti se sociální fobií, což naznačuje hikikomori byla extrémní varianta bývalého.

Pokud hikikomori nakonec se dobrovolně opětovně začlení do společnosti - často po několika letech - čelí vážnému problému: dohání ztracené roky školní docházky nebo práce. To ztěžuje návrat do společnosti. Výsledky pro jednotlivce s hikikomori jsou mnohem horší, pokud nehledají pomoc, i když jejich rodinní příslušníci podporují (13).