Přední psychiatrie. 2019; 10: 336.
Publikováno online 2019 May 10. doi: 10.3389 / fpsyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayerová, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 a David Cohen 1, 4
Abstraktní
Internetová herní porucha (IGD) byla kontroverzní entitou s různými názory na její klinický význam jako nezávislá duševní porucha. Tato debata také zahrnovala diskuse o vztazích mezi problematickými hrami, různými psychiatrickými poruchami a osobnostními rysy a dimenzemi. Tento dokument nastiňuje model zneužívání internetových her založený na vývojové teorii inspirovaný léčbou dvou adolescentních hospitalizací. Dvě klinické viněty ilustrují odlišné vývojové dráhy: „internalizovaná cesta“ přes rozvoj sociální úzkosti, emočního a behaviorálního vyhýbání se; a „externalizovaná cesta“ s nízkou úrovní strategií emoční regulace a impulsivity. V obou klinických případech hrály klíčové role problémy s připoutáním k pochopení specifických asociací rizika a udržovacích faktorů IGD a herní chování lze považovat za specifické formy maladaptivních samoregulačních strategií pro tyto dvě mládež. Tato klinická pozorování podporují předpoklad, že problematika užívání her u dospívajících by měla být vnímána s vývojovým přístupem, včetně klíčových aspektů emočního vývoje, které představují významné cíle pro terapeutické intervence.
Pozadí
Internetová porucha her
V 2013u americká psychiatrická asociace zahrnovala Internetová porucha her (IGD) ve výzkumné příloze Diagnostická a statistická příručka, Páté vydání (DSM-5) doporučující provedení dalších studií (1). Na základě doporučení DSM-5 byla herní porucha (GD) nedávno zařazena jako formální diagnostická jednotka do 11th vydání Mezinárodní klasifikace nemocí (2) odkazující na offline i online hry a na rozlišení mezi GD a nebezpečnými hrami. Prevalence IGD / GD se odhaduje mezi 1.2% a 5.5% u dospívajících a problematické používání her by se týkalo 1u z adolescentů 10 hrajících videohry (3).
Mnoho obav bylo vzneseno ohledně identifikace DSM-5 IGD nebo CIM-11 GD jako diskrétních klinických entit (4-6). Autoři identifikovali několik problémů se zaměřením na diagnostická kritéria a jejich koncepční a empirické problémy. Patří sem platnost současných diagnostických kritérií, rozšíření poruchy tak, aby zahrnovala internetové herní aktivity (např. Sociální média), a riziko nadměrné patologické činnosti (3, 6, 7). Empirické studie navíc ukázaly, že perzistentní nebo opakující se herní chování je u adolescentů spojeno se širokým spektrem psychopatologie, jako je sociální úzkost, depresivní porucha, porucha pozornosti, porucha chování, návyková porucha související s látkou a patologické osobnostní rysy (3, 5). Tato zjištění jsou konzistentní mezi výzkumy prováděnými v komunitních vzorcích (8-12), Internetem přijímaní mladí lidé (13) a populace hledající pomoc (14, 15).
Podélné studie podporovaly obousměrný vztah mezi IGD a problémy duševního zdraví u dospívajících (16-18), např. psychopatologické vlastnosti, jako je impulzivita, zvyšují riziko IGD; doba expozice her zase předpovídá závažnost depresivních příznaků 2 o roky později u adolescentů (16).
Vývojový model zneužívání internetových her u dospívajících
Adolescence představuje období zranitelnosti pro vznik návykových chování s maximálním výskytem během přechodu do mladé dospělosti (19). Vývojově se dospívající zaměřují na vytváření autonomie a identity prostřednictvím sad sociálních zkušeností uvnitř vrstevnických skupin. Potřeba integrace více a poněkud protichůdných požadavků a vývojových potřeb může vést k mezilidským konfliktům a emoční úzkosti (20). V této souvislosti se návyková chování mohou objevit jako prostředek k rozvoji nového pocitu identity uvnitř vrstevnické skupiny a zmírnění emoční úzkosti (21). Zatímco výchozí bod návykového chování je často během dospívání, etiologické faktory jsou zakořeněny v dětství, zejména faktory raného prostředí a kognitivní a sociálně-emoční dysfunkce (19, 22, 23).
Definice IGD, jak je implementována v DSM-5, vylučuje jakékoli vývojové perspektivy. Jak se liší klinický význam, přirozený průběh a léčebné strategie IGD v závislosti na věku? Opravdu si lze myslet, že dopad závažného zneužívání her bude záviset na tom, jak toto chování narušuje normální vývojové změny pozorované u biologických (např. Mozkové zrání), kognitivních (např. Regulace emocí, motorická inhibice), psychologických (např. Identity) formace a konstrukce sociálních rolí) a environmentální (např. akademický / profesní úspěch, vzájemné vztahy a rodinné vztahy) v konkrétním časovém okně. Vývojový pohled se zaměřuje konkrétněji na kdy a jak takové faktory zranitelnosti narušují a mohou tvořit odlišné cesty citlivosti k zneužívání her a / nebo psychopatologii.
Mládež se závažnými psychiatrickými poruchami
Většina literatury věnované těžkému zneužívání her u adolescentů pochází ze studií prováděných v obecných populacích, v internetově přijímaných vzorcích nebo v ambulancích. Existují pouze neoficiální zprávy týkající se mládeže se závažnými psychiatrickými poruchami (14, 24). V této poslední skupině je však souhrn akademických problémů, sociálního stažení a závažnosti internalizovaných příznaků vystavuje velmi vysokému riziku zneužití her. Pokud navíc zneužívání internetových her změní průběh psychiatrických symptomů u mládeže se závažnými psychiatrickými poruchami, rozpoznávání a léčba duálních diagnóz by představovalo klinicky relevantní návrh.
Cíle
V této práci jsme se zaměřili na popis dvou kazuistik IGD u dospívajících s těžkou psychiatrickou poruchou pomocí vývojového přístupu. Snažili jsme se představit různá propojení mezi herním chováním, psychopatologií a prostředím. Vývojové cesty, na nichž je založeno spojení rizik a udržovacích faktorů, jsou diskutovány pro každou viněta s ohledem na existující literaturu o zneužívání internetových her u dospívajících.
Metody
Tato studie je součástí rozsáhlejšího výzkumu vztahu mezi návykovými poruchami a psychopatologií u dospívajících se závažnou psychiatrickou poruchou (25). Účastníky jsou adolescenti (12 – 18 let) hospitalizovaní na oddělení dětské a adolescentní psychiatrie ve Fakultní nemocnici Pitié-Salpêtrière v Paříži. Viněty byly vybrány psychiatrickým týmem a jednotkou pro styk s nemocnicí. Ve zbývající části tohoto článku jsme použili klasifikaci DSM-5 k označení problematických poruch GD a psychiatrických poruch. Od rodičů / zákonných zástupců byl pro zveřejnění těchto případů získán písemný informovaný souhlas. Prezentace případových zpráv se řídí pokyny CARE (26).
Prezentace případu 1
Informace o pacientech a klinická zjištění
A byl 13-letý chlapec, který byl rok a půl odkázán na ústavní jednotku kvůli závažnému sociálnímu odchodu se školní docházkou. Neměl žádnou předchozí psychiatrickou ani lékařskou anamnézu. Bydlel se svou identickou sestrou dvojčat a jeho matkou. Otec zemřel 2 před lety na rakovinu plic. Dvojčata se narodila předčasně v 34 týdnech, ale nebylo zaznamenáno žádné zpoždění v akvizicích psychomotorů.
Po smrti svého otce začal A rozvíjet izolaci a sociální ústup. Přibližně ve stejném období začal na počítači hrát stavební hru. Čas strávený touto činností se zvýšil a pacient se vzdal školy a dalších aktivit. Za poslední rok hrála A 10 až 12 hodin denně, bez období bez hraní déle než 1 den. Když nehrál, byl A podrážděný, mstivý a slovně agresivní. Kromě toho hraní nezahrnovalo žádné socializační aspekty (např. Fórum nebo online soutěž). Během posledních 6 měsíců byl zcela uzavřen ve svém pokoji (kromě osobní hygieny), kde trávil téměř celý den hraním videohry. Všechny pokusy rodiny pomoci mu omezit hraní her selhaly. Pacient se aktivně odmítal setkávat s odborníky na duševní zdraví a během domácích návštěv zůstával zavřený ve svém pokoji.
Diagnostické a psychopatologické hodnocení
Při přijetí se pacient jevil jako diskrétní chlapec. Vypadal smutně a stáhl se s minimem slovní interakce. Řeč byla monotónní a příliš tichá s mnoha přestávkami a zejména nechtěla mluvit o svých myšlenkách. Obzvláště opatrný byl výběr správného slova pro zodpovězení otázek. Vyjádřil všudypřítomný pocit dutosti a ztrátu zájmu o své okolí. Jeho náladu byla špatně ovlivněna vnějšími okolnostmi. Popsal ten pocit spíše jako emocionálně ochrnutý než smutek. Nebyla hlášena žádná pesimistická myšlenka nebo pocity beznaděje; nemohl se však promítnout do budoucnosti a neměl žádnou motivaci k provádění jiných činností než hraní her. Spánek a chuť k jídlu byly zachovány a nebyl hlášen žádný klam. Byla stanovena diagnóza přetrvávající depresivní poruchy (F34.1) (1).
Před nástupem současné depresivní poruchy zažil socio-emoční a interpersonální potíže. Své emocionální zážitky sdílel pouze ve vzácných případech a nechtěl hledat podporu pro základní nebo emoční potřeby. Jako dítě je popisován jako často v rozpacích v nových a neznámých situacích a má jen málo behaviorálních strategií pro zvládnutí jeho emocí. Omezení vlivu obličeje a hlasu, původně interpretované jako známka depresivní nálady, bylo hlášeno od útlého věku.
Během lékařských rozhovorů matka A prezentovala špatný citový vhled. Její hlas a tvář vyjadřovaly hluboký smutek, ale neochotně diskutovala o svých pocitech. Byly odstraněny otázky týkající se vztahů mezi rodinným smutkem, dopadu na každého člena rodiny a psychických příznaků A. Nikdy se nezmínila o své sociální fobii, kterou jsme objevili dlouho po této hospitalizaci. Ve skutečnosti se ukázalo, že její týdenní jmenování do ambulance adolescentů bylo jejím jediným zdrojem relačních kontaktů. Pokud jde o hraní her, cítila se bezmocná při sledování používání her. Souhlasila s tím, že obdrží pokyny pro chování, ale nikdy nedokázala aplikovat žádné návrhy. Její motivace změnit současnou situaci doma se zdála nízká.
Terapeutické intervence, následná opatření a výsledky
A byl léčen antidepresivem, selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), sertralinem až do 75 mg / den. Na oddělení byl zapojen do různých aktivit s ostatními pacienty s cílem propagovat pozitivní zkušenosti s dospělými a vrstevníky. Vypadal otevřenější a otevřenější se zdravotnickým personálem as jinými mladými lidmi než při lékařských pohovorech. Měl týdenní podpůrnou skupinu a skupinu pro návykové poruchy týkající se chování a návykových látek. Pacient začal školní adaptaci několik hodin denně.
Po 4 týdnech se pacient cítil postupně lépe. Během oprávnění doma je A popisován jako dynamičtější a emočně reaktivnější. Začal si užívat obvyklých zájmů s ostatními členy rodiny a během víkendu aktivně vyhledával přátelství při plánování oběda s adolescenty, kteří se setkali v nemocnici. Postupně trávil méně času hraním videohier (přibližně 2 hodiny denně) bez obav, když nehrál.
Navzdory klinickému a funkčnímu zlepšení se zdálo, že A i jeho matka nedokázali identifikovat vnější nebo vnitřní faktory, které přispěly k depresivní poruše A a zneužívání her. Nevyjádřili žádné obavy ohledně možného relapsu. U obou z nich byly mentální projekce do minulosti nebo budoucnosti téměř nemožné nebo byly nereálné. Například přes rok a půl, aniž by byl ve škole, A a jeho matka odmítli všechny školní adaptace. Pacient považoval opakování ročníku za zdroj stigmatizace a odmítl se vrátit do školy. Dále byly pacienty zdvořile odmítnuty terapeutické návrhy, jako je intervence denní péče nebo individuální psychoterapie.
Po propuštění měl pacient pravidelné schůzky ve struktuře ambulantní péče a začal v nové škole. Po týdnech 10 nás matka kontaktovala, aby nám vysvětlila, že její syn odmítl následovat ambulantní péči, přestal chodit do školy a znovu měl sociální odstoupení se závažným zneužitím her.
Klinická relevance
Souhra mezi emoční tísní a zneužíváním her
V této viněta jsou příznaky úzkosti / nálady a zneužívání internetových her vysoce korelovány: pokles závažnosti symptomů nálady byl spojen s menším herním chováním a „návrat“ do závažného hraní se objevil s obnovením emoční tísně. Takové spojení bylo dobře prokázáno (8, 10, 11). V longitudinálních studiích je použití patologické videohry předpovídáno úzkostí (včetně sociální fobie) a depresivními příznaky (9, 16, 17). Taková obousměrná souhra mezi zneužíváním her a symptomy úzkosti / nálady může postupně vytvářet probíhající cyklus internalizace symptomů (18).
Nezabezpečená příloha jako sdílený faktor chyby
Zde jsme provedli diagnostiku přidružené poruchy reaktivního připojení (F94.1) (1) s ohledem na potíže A zahájit a reagovat na většinu sociálních interakcí vývojově normálním způsobem, který je neustále pozorován od jeho raného dětství. Kontext péče o emocionální deprivaci byl navíc velmi pravděpodobný s ohledem na obtíže pro matku, aby rozpoznala a pochopila své vlastní emoce a emoce svých dětí.
U dětí s nejistým stylem připoutání byl identifikován podtyp úzkostného vyhýbání (27). Tyto děti mají tendenci nevykazovat úzkost při odloučení a pečovatel buď ignorují, nebo se po návratu od něj odvracejí. Hlavní (28) navrhl, aby se tyto děti aktivně vyhýbaly soustavně nereagujícímu pečovateli s cílem vyhnout se situaci nouze a nakonec udržet pocit kontroly. Vyhýbání se jakékoli nové relační situaci u dětí s úzkostně se vyhýbajícím typem připoutání může vést ke špatné sebeúctě a internalizaci příznaků přes nedostatek příležitostí učit se sociální dovednosti u svého pečovatele (29).
Dospívající a mladí dospělí s problematickým používáním internetu mají větší pravděpodobnost nejistého stylu připoutání (30-33). Italská studie zjistila, že styly připoutání přispívají významnou částí (13%) k rozptylu skóre návykových chování vysokoškoláků (33). Některé psychologické rysy hlášené v této klinické viněta, jako je vysoká úroveň psycho-rigidity, mentální a mezilidské kontroly a relační nepružnost, jsou také hlášeny jako předpokládaný rizikový faktor pro začátek a udržení zneužívání her u dospívajících (3, 33). Jedna studie podporuje tento vývojový pohled, protože autoři zjistili, že rysy osobnosti / osobnosti u mladých dospělých zprostředkovávají dopad dysfunkčních rodinných vztahů na výskyt IGD (34). V diskusi podrobně rozebíráme, jak se vyhýbání a sociální stažení jako přetrvávající maladaptivní reakce u pacienta s úzkostně vyhýbajícím se nejistým připoutáním hrají klíčovou roli při vzniku a přetrvávání poruchy nálady a problematické hry.
Prezentace případu 2
Informace o pacientech a klinická zjištění
B byl 15-letý chlapec, který byl poté, co byl vyloučen ze školy, odkázán na lůžkovou jednotku kvůli závažným narušujícím chování. Žil se svým mladším bratrem 10em a dvěma nevlastními bratry (ve věku 20 a 30). Rodiče byli odloučeni, přestože žili společně. B byl obyčejně vystaven tvrdým hádkám a bojům mezi nimi. Oba rodiče byli nezaměstnaní. Otec měl neléčenou závislost na alkoholu a matka neměla v minulosti žádnou konkrétní psychiatrickou historii. Rodina byla následována sociálními službami, protože B byl 3.
Těhotenství pacientky bylo komplikováno gestačním diabetem a občasným příjmem alkoholu z matek. B se narodil předčasně v 35 týdnech těhotenství. Měl zpožděný nástup řeči (první slova za 2 let) a jemné motorické potíže. Při vstupu do první třídy měl potíže s porozuměním slovním pokynům a prováděním grafomotorických činností. Byla zaznamenána také rozptylitelnost a emoční dysregulace. Ve věku 6, Wechslerova předškolní a primární stupnice inteligence (WPPSI-III) zjistila heterogenní fungování v normálním rozsahu (Verbální IQ = 100, Výkon IQ = 75). Ve věku 7 byl pacient určen rodině pěstounské péče s plným začleněním do vzdělávacího zařízení pro mládež s poruchami chování. Bylo zaznamenáno zlepšení emoční kontroly.
Ve věku 13 čelil B mnoha nepříznivým životním událostem (uvěznění svého nevlastního bratra, ponechání pěstounské péče pro návrat do rodinného domu a změna pedagogického týmu). Fyzicky agresivní vůči vrstevníkům a dospělým se stal s několika vzteky za den. Různé léky byly zkoušeny bez nebo s částečným zlepšením: tiapridum (antipsychotika první generace) až do 15 mg / den, karbamazepin až do 200 mg / den, risperidon se postupně zvyšoval na 4 mg / den. B byl vyloučen ze svého vzdělávacího zařízení po agresi člena pedagogického sboru. Od té doby zůstal pacient celý den doma. On byl popisován jak hrozně podrážděný s multi-denní výbuchy nekontrolovatelného hněvu. V kontextu frustrace byl slovně a fyzicky agresivní vůči svým rodičům a po banální poznámce se pokusil uškrtit souseda. Během tohoto období B udržoval své zájmy ve svých obvyklých činnostech, například péči o zvířata nebo vaření.
Po vyloučení ze školy drasticky zvýšil čas na svém počítači. Většinou hrál hry na hrdiny a střílečky z pohledu první osoby s násilnými scénáři. Denní hraní trvalo 2–6 hodin, příležitostně i v noci. Během několika hodin mohl nutkavě sledovat online videa, ať už dětinské karikatury nebo násilná videa o agresi. B měl denní konzumaci alkoholu obvykle sám na jednu sklenku vína nebo plechovku piva s pitím téměř každý měsíc (tj. 10 g alkoholu denně nebo v průměru 8.75 jednotek týdně). Vysvětlil, že alkohol byl prostředek k „uklidnění“. Za zmínku stojí, že pacient byl velmi kritický vůči problému závislosti svého otce a kritizoval neschopnost svého otce, když byl opilý se o něj starat. Také velmi příležitostně užíval konopí (kouřil jeden kloub každé 2 měsíce).
Diagnostické a psychopatologické hodnocení
Během individuálních rozhovorů byl B klidný. Popsal pocity nepřátelství, přetrvávající hněv a ambivalentní pocity vůči dospělým („starosti, hanba a hněv zároveň“). Hlásil, že byl doma vystaven násilným konfliktům a často se musel starat o svého opilého otce. Globálně popsal situaci fyzického a emočního zanedbávání doma. B vyjádřil obavy z důsledků svého chování a jeho budoucnosti (chtěl se stát kuchařem). Po opuštění nemocnice se bál, že „bude vždy naštvaný“ nebo že se podobné problémy budou opakovat iu jeho mladého bratra. Spánek a chuť k jídlu byly zachovány.
V jednotce měl jen málo kontaktů s jinými mladými lidmi. Byl příliš nemotorný na to, aby se mohl zapojit do sportovních aktivit, a skupina ho často při hraní deskových her odmítla. Cítil se pohodlněji s mladšími pacienty, s nimiž sdílel společný zájem o zvířata. Když se cítil ustaraně, pacient vyhledával pozornost dospělých s provokativním chováním nebo hrozbami. Najednou mohl bez jakéhokoli vysvětlení udeřit na zeď, na okno nebo na kus nábytku.
Psychomotorické hodnocení ukázalo, že se jedná o poruchu vývojové koordinace (F82) (1): obecné skóre motorického a koordinačního testu bylo na 0.1 percentilu, skóre testu integrace visuomotoru bylo velmi nízké a měl standardní odchylky −7 pro schopnosti psaní ( Tabulka 1 ). Hodnocení jazyka ukázalo známky závažné dyslexie (porucha čtení, F315.0) s normálními až slabými schopnostmi v ústním jazyce, ale velmi nedostatečnou čtenářskou kompetencí ( Tabulka 2 ). Byla stanovena diagnóza disruptivní poruchy náladové dysregulace (F34.8) u dospívajících s více poruchami učení (vývojová koordinační porucha, dyslexie, dysgrafie) a vysvětlena pacientovi a jeho rodičům.
Tabulka 1
Psychomotorické hodnocení prováděné B.
| Úkoly | skóre |
|---|---|
| Hrubé motorické dovednosti: M-ABC-2 | |
| Ruční dílčí skóre obratnosti | 14 (1st % ile) |
| Dílčí skóre míčových dovedností | 14 (16th % ile) |
| Sub-skóre statické a dynamické rovnováhy | 9 (0.1st % ile) |
| Celkové skóre | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Imitace pohybů rukou | 7.5 / 10 (−2.98 SD) |
| Imitace pohybů prstů | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Obrázek těla | |
| Test GHDT | DA = 7.25 let |
| Bergesův test somatognosie | Povést se |
| Vizuální vnímání a schopnost integrace vizuálního motoru: DTPV-2 | |
| Motoricky redukované vizuální vnímání | 36 (32nd % ile) |
| Vizuální motorová integrace | 27 (27th % ile) |
| Grafika | |
| BHK | 37 (−7 SD) |
| Zkouška vizuálního motoru pomocí ohýbačky | DA = 6.0 let |
| Rytmické úkoly | |
| Sluchově-percepční-motorický úkol (Soubiran) | Neúspěšný |
| Sluchově-vizuální-kinestetický úkol (Soubiran) | Neúspěšný |
| Poklepáním (Stambak) | Neúspěšný |
DA, vývojový věk; SD, směrodatná odchylka; M-ABC, Baterie pro hodnocení pohybu pro děti; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough – Harrisův test; DTPV-2, vývojový test vizuálního vnímání 2nd edice; BHK-ado, Benderův test, Benderův vizuální motorový test gestem.
Tabulka 2
Hodnocení kognitivních, ústních a písemných jazyků prováděné B.
| Úkoly | skóre |
|---|---|
| Wechslerova stupnice inteligence pro děti-IV | |
| Index slovního porozumění | |
| Index percepčního uvažování | |
| Index pracovní paměti | |
| Index rychlosti zpracování | |
| Fonologie | |
| Opakování jednoslabičné (EDA) | DA = 6 let |
| Potlačení posledního fonému (EDA) | DA = 9 let |
| Sémantický | |
| Lexikální příjem (EDA) | DA = 9 let |
| Označení obrázku (EVIP) | DA = 13 let |
| Název obrázku (EDA) | DA = 9 let |
| Sémantická plynulost (DEN 48) | - 1.9 SD ve srovnání s 8th vzorek třídy |
| Morfosyntax | |
| Porozumění syntaxi (EDA) | DA = 9 let |
| Dokončení věty (EDA) | DA = 9 let |
| Čtení | |
| Čtení slov za 1 minutu (LUM) | - 1.6 SD ve srovnání s 2nd vzorek třídy |
| Čtení textu | DA = 6 let |
| Psaní | |
| Kopie obrázku (L2MA2) | - 1 ET ve srovnání s 6th vzorek třídy |
| Přepis textu | DA = 6 let |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Échelle de vocabulaire en images Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, mluvený jazyk, psaný jazyk, paměť, pozornost.
Terapeutické intervence, následná opatření a výsledky
Léčba karbamazepinem byla přerušena a risperidon byl snížen na 2 mg / den, což je dávka typičtější u mládeže s narušujícím chováním (35). Byl přidán benzodiazepin, diazepam, pro jeho anxiolytický účinek. Pacient také zahájil psychomotorickou rehabilitaci ve službě (týdenní skupinová relaxace a individuální sezení). Rodičům byla vysvětlena potřeba intenzivní logopedie. V této hospitalizaci měla zásadní význam spolupráce se sociálními službami. Byl doprovázen soudním řízením pro mladistvé, kde bylo rozhodnuto o umístění. Během posledního týdne hospitalizace navštívil nové zařízení ústavní péče.
Během hospitalizace bylo pozorováno významné klinické zlepšení se snížením problémů s chováním. Při vypouštění již B nepředkládala diagnostická kritéria pro IGD a nebyl vyžadován žádný konkrétní zásah. O šest měsíců později již B nepředstavovala klinické nebo funkční poškození.
Klinická relevance
Souhra mezi narušujícím chováním a zneužíváním her
V této viněta jsme našli vztah mezi narušujícím chováním a zneužíváním her v souladu s již existující literaturou u adolescentů (4, 8, 10, 11, 15). Španělská studie ukázala, že disruptivní porucha chování byla nejčastější diagnózou spojenou s IGD v klinickém vzorku mládeže (15). Zdá se, že IGD je u adolescentů spojena s proaktivními i reaktivními (impulzivními) typy agresivního chování. Wartberg a kol. (10) zjistili, že ve velkém komunitním vzorku adolescentů byli ti, kteří sami hlásili příznaky IGD, náchylnější k problémům s hněvem, antisociálnímu chování a subkartu hyperaktivity / nepozornosti SDQ při multivariační analýze.
Nejisté zabezpečení, emoční dysregulace a impulsivita
Popis obvyklého způsobu zacházení s emocionálními stresory u pacienta B od jeho raného dětství silně evokoval úzkostně odolný podtyp poruchy vazby (nazývaný také ambivalentní vazba). Děti s úzkostně odolným podtypem afektivní poruchy vykazují při odloučení vysokou úzkost a při návratu pečovatelky bývají ambivalentní (27). Ve středním dětství je větší pravděpodobnost, že tyto děti přijmou „pečující“ chování (tj. Obrácené role) na pečovatelích. Projevy hněvu nebo bezmocnosti vůči pečovateli při shledání byly považovány za strategii pro udržení dostupnosti pečovatelky tím, že preventivně převezmou kontrolu nad interakcí (36).
Přetrvávající nedostatek předvídatelnosti odpovědí ošetřovatele, jako je tomu u rodiny B, nedovolil dětem vyvinout spolehlivá očekávání ohledně chování dospělých. V důsledku toho si tyto děti nevyvinuly správný pocit důvěry ve svou vlastní schopnost interpretovat svůj společenský svět: obecně mají větší potíže s přesným předvídáním a interpretací emocionálních podnětů (např. Výraz obličeje) a porozuměním jejich vlastním mentální stav (37).
Skutečnost, že tyto děti jsou ponořeny do sociálního světa, který jim není srozumitelný a mají větší potíže zůstat „naladěno“ do emočního stavu druhých, vysvětlila potíže s vývojem optimálních strategií emoční regulace a nesčetných souvisejících problémů s chováním (např. Opoziční chování, špatná tolerance k frustrace, temperamentu záchvaty hněvu, impulzivní agresivní chování, odmítnutí vrstevníků) (29, 36).
Nízká úroveň emočních regulačních schopností v dětství je významným rizikovým faktorem pro návykové poruchy chování u adolescentů, včetně GD a poruch souvisejících s internetem (11, 22, 23, 32). Mládež s obtížemi regulovat své emoce by se mohla zapojit do takového opakovaného chování, aby se vyhnula nebo regulovala negativní pocity a emoce nebo prodloužila pozitivní emoční stavy (38). V diskusi vysvětlujeme, jak špatné emoční regulační strategie mohou představovat jak sdílené faktory zranitelnosti, tak zprostředkovatele vztahu mezi psychopatologií a zneužíváním her u pacienta.
Diskuse
Internalized Pathway to Guse zneužití
Představujeme v Obrázek 1 komplexní pohled na vztah mezi rizikem a udržovacími faktory zneužívání videoher pro pacienta A. Domnívali jsme se, že a) úzkostně nezabezpečený styl připoutání jako dítě, b) internalizované příznaky v dětství ac) přetrvávající depresivní porucha v rané adolescenci byly výrazné behaviorální projevy společné vývojové cesty odpovědnosti za poruchy úzkosti / nálady. V souvislosti s individuální zranitelností a špatně upraveným prostředím měl náš pacient prostřednictvím dětství špatně účinné strategie zvládání emocí. Během adolescence způsobily rodinné nepříznivé události (ztráta otcovské podpory, mateřská deprese) a potíže s vrstevnickými vztahy pro něj obtížnější obrátit se ke skupině vrstevníků, aby si vytvořil nový smysl pro identitu a intimitu.
Vývojová cesta vedoucí k závažnému využití her pro pacienta A.
Hraní lze zde považovat za maladaptivní strategii zvládání, abychom se vyhnuli mezilidským vztahům považovaným za děsivé nebo nepředvídatelné, zatímco náš pacient upřednostňuje okamžité uspokojení hraním jako alternativu k vztahům. Parafrázovat Flores (39), herní akty “jako překážka a náhrada mezilidských vztahů. “Na druhé straně, nadměrné herní výsledky a jejich vztahové důsledky zhoršují sebevědomí i náladu na depresi. Kombinace pozitivních očekávání souvisejících s hraním her a chování / emocionálního vyhýbání se rozvoji IGD se v této souvislosti jeví jako pravděpodobná, jak bylo ukázáno u dospělých (40).
Externalized Pathway to Guse zneužití
Představujeme v Obrázek 2 zřetelná vývojová cesta vedoucí ke zneužití her. Předpokládali jsme, že a) školní obtíže, zejména v souvislosti s poruchami učení, a b) nepříznivé účinky na životní prostředí, včetně nedostatečné podpory rodičů a dohledu rodičů, byly důležitými faktory vyvolávajícími rizikové faktory jak pro externalizaci chování, tak pro zneužívání her. Zatímco kognitivní potíže, jako je zpoždění ve vývoji výkonných funkcí, existovaly od předškolního věku, jeho dopad na socio-emoční schopnosti se může s věkem zhoršovat v kontextu rostoucích sociálních a akademických očekávání. Je velmi pravděpodobné, že potíže s kognitivní a motorickou inhibicí zpoždění okamžité odměny vyvolaly několik stresových situací (např. Ve škole, v rodině), které vyvolaly pacientovy pocity úzkosti, frustrace a nesnáze vedoucí k „vývojovým kaskádám“ (41). V literatuře pro dospělé se tyto potíže zdají být podporovány abnormálními prefrontálními aktivitami v klidovém stavu42) a zpoždění úkolů (43).
Vývojová cesta vedoucí k závažnému využití her pro pacienta B.
Časné environmentální nebo genetické faktory, které mají vliv na neurologické a kognitivní zrání, mohou hrát roli při vzniku psychopatologie a hraní s problémem v této viněta. Zaprvé, genetické faktory by mohly být implikovány vzhledem k tomu, že u B otce byla diagnostikována porucha užívání alkoholu a překrývání mezi genetickými faktory souvisejícími se závislostmi na chování a návykových látkách (44). Za druhé, expozice fetálnímu alkoholu mohla narušit vývoj centrálního nervového systému B, což vedlo k suboptimálním prefrontálním kognitivním činnostem, a tím k vadné inhibiční kontrole. Zatřetí, časné traumatické zážitky a emoční zanedbávání by také mohly přispět k omezení neurologické maturace a kognitivních schopností (45).
V této kazuistice můžeme předpokládat, že kompulzivní pátrání B po předmětu okamžitého potěšení z hraní mohlo vycházet z maladaptivních samoregulačních strategií v kontextu, kde jiné formy emocionálních samoregulačních strategií (např. Kognitivní hodnocení, hledání podpory) jsou neefektivní. Za použití psychodynamického pohledu lze herní chování považovat za náhradu za jiné běžné zdroje potěšení v tomto věku na úrovni objektu (např. Špatná rodina a vzájemný vztah) a narcissistické úrovni (nízká spokojenost v kontextu selhání / špatný akademický nebo vzdělávací výkon) (46, 47). Omezení afektivní domény B na hraní může být částečně vysvětleno nutností omezit možné zdroje potěšení / nelibosti na omezené a tedy předvídatelné faktory v jeho prostředí. Pravidla videohry jsou pro B pravděpodobně snadno pochopitelná a jsou vnímána jako „spravedlivější“ než externí pravidla.
Klinické a výzkumné implikace
Obtížnost A rozpoznat jeho vlastní pocity a vyjádřit protichůdné názory na péči, obvyklá u adolescentů s problémy s připoutáním, komplikovat terapeutické vztahy a přilnutí terapeutického plánu (48). Nízká úroveň motivace k léčbě a připravenost ke změně jsou považovány za hlavní důvody nedostatečné účinnosti psychoterapie u dospívajících s IGD (49, 50). Psychoterapie zaměřená na vhledy mohou být hlavním zájmem adolescentů s IGD, jako je psychoterapie založená na připoutanosti (20), psychoterapie založená na mentalizaci (51) a dialekticko-behaviorální terapie (52). Takové přístupy podporují emocionální povědomí a vyjádření pacienta (např. Pro A) nebo získávají pocit důvěry ve vztahy (např. Pro B), které přispívají ke zvýšené náchylnosti k více současně se vyskytujícím závislostem (53).
Jaká je role hospitalizace v této souvislosti? Oddělení A od jeho obvyklého prostředí mu pomohlo vymanit se z obvyklého vzorce nadměrného hraní, ale krátce po propuštění z nemocnice došlo k recidivě. Hospitalizace adolescentů se závislostí na chování není pouze příležitostí k zastavení maladaptivního chování, ale také ke zlepšení znalostí adolescentů a jejich rodin o interních a externích rizikových faktorech (54). Jak je zde ukázáno, problém s připoutáním je často spojen s rodinnými faktory IGD, které by si mohly zasloužit cílené intervence: rodičovská deprese (55), rodičovská úzkost (10), špatná úroveň vnímané podpory rodiny (56) nebo nezabezpečené připojení rodičů (32, 33).
Někteří navrhli, že rodinné obtíže mohou mít při vzniku IGD u dospívajících příčinnější roli. Mladí lidé s problematickým používáním internetu měli větší nesouhlas se svými rodinami a jejich rodiče vnímali jako méně podpůrné a teplé ve srovnání s mladými lidmi bez problematického používání internetu (57). Xu a kol. (58) zjistili ve vzorku adolescentů 5,122, že kvalita vztahu mezi rodičem a dospívajícím a komunikace byla úzce spojena s rozvojem adolescentní internetové závislosti. Pro Lam (55) Lze zneužití internetu považovat za pokus o kompenzaci problematických interakcí s jedním rodičem, zejména v případě rodičovské psychopatologie. V kontextu silného emocionálního zanedbávání, jako v rodině B, se video hry jeví jako jediný stabilní a předvídatelný zdroj potěšení v rodině, kde byli dospělí špatně zapojeni a dostupní pro své děti.
A konečně, jak je ilustrováno v těchto dvou klinických případech, pečlivé posouzení prostředí prostředí a vývojové historie je velmi důležité pro nalezení probíhajících stresových faktorů, které podporují psychopatologii pacienta a / nebo maladaptivní emoční regulační strategie. Mládež s více specifickými poruchami učení může představovat velmi rizikovou populaci IGD vzhledem k mnoha rizikovým faktorům zneužívání her, např. Akademickému selhání, nižším sociálně-emocionálním schopnostem a zpoždění ve vývoji výkonných funkcí.
Proč investovat do čističky vzduchu?
Zdůrazňujeme potřebu zvážit vývojové cesty, které jsou základem vztahu mezi psychopatologií a / nebo zneužíváním her u mládeže s IGD. „Internalizovaná“ a „externalizovaná“ cesta ke zneužití her přes nástup různých, ale poněkud překrývajících se psychiatrických poruch a faktorů prostředí je uveden v Čísla 1 a 2 . Herní chování může být vnímáno jako specifické formy maladaptivních samoregulačních strategií u mladých lidí s problémy s připoutáním. Zohlednění základních faktorů zranitelnosti, jako je nejistý styl připoutání a emoční dysregulace, může představovat významnou terapeutickou příležitost pro mládež s duální poruchou.
Autorské příspěvky
XB a DC významně přispěly k pojetí a návrhu práce. XB, PM, CI a HM významně přispěly k získání, analýze nebo interpretaci dat. XB dílo navrhl nebo kriticky upravil pro důležitý intelektuální obsah. XB, PM, YE, DC, CI a HM konečně schválily verzi, která má být zveřejněna. XB, PM, YE, DC, CI a HM souhlasily, že budou odpovědné za všechny aspekty práce a zajistí, aby otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce byly náležitě vyšetřeny a vyřešeny.
Financování
Upřímně děkujeme institucím, které tento projekt finančně podporovaly: la ředitelé General de la Santé (DGS), la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), la mise interministérielle de lutte contre les drogues et les pipites addictives ( MILDECA) a l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevence-11“).
Prohlášení o konfliktu zájmů
Výzkum byl proveden při absenci jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být interpretovány jako potenciální střet zájmů.
;