Léčba závislostí na internetu s úzkostnými poruchami: protokol o léčbě a předběžné výsledky před zahájením léčby zahrnující farmakoterapii a modifikovanou kognitivní behaviorální terapii (2016)

Abstrakt

Souvislosti: Růst internetu vedl k významným změnám a stal se nedílnou součástí moderního života. Usnadnil život a poskytl nespočet výhod; nadměrné používání však přineslo potenciál pro závislost, což vede k závažným poruchám v sociální, akademické, finanční, psychologické a pracovní oblasti. Jednotlivci závislí na internetu mají obvykle komorbidní psychiatrické poruchy. Panická porucha (PD) a generalizovaná úzkostná porucha (GAD) jsou převládajícími duševními poruchami, které způsobují velké škody v životě pacienta.

Cíl: Tato studie otevřené studie popisuje léčebný protokol mezi pacienty s 39 s úzkostnými poruchami a závislostí na internetu (IA) zahrnující farmakoterapii a modifikovanou kognitivní behaviorální terapii (CBT).

Metody: U pacientů s 39em byla diagnostikována 25 s PD a 14 s GAD, kromě závislosti na internetu. Při screeningu pacienti reagovali na MINI 5.0, Hamiltonovu stupnici úzkostné stupnice, Hamiltonovu depresivní hodnotící stupnici, stupnici klinických globálních zobrazení a stupnice mladé závislosti na internetu. V té době byla pozorována IA s ohledem na stupnici IAT (mezní skóre nad 50), zatímco psychiatr diagnostikoval úzkostné poruchy. Pacienti byli předáni na farmakoterapii a upravený protokol CBT. Psychoterapie byla prováděna individuálně, jednou týdně, po dobu 10 týdnů a výsledky naznačují, že léčba byla účinná pro úzkost a závislost na internetu.

Výsledky: Před léčbou hladiny úzkosti naznačovaly silnou úzkost s průměrným skóre 34.26 (SD 6.13); po léčbě však průměrné skóre bylo 15.03 (SD 3.88) (P<001). Bylo pozorováno významné zlepšení průměrného skóre závislosti na internetu, a to z 67.67 (SD 7.69) před léčbou, což ukazuje problematické používání internetu, na 37.56 (SD 9.32) po léčbě (P<001), což naznačuje střední využití internetu. S ohledem na vztah mezi IA a úzkostí byla korelace mezi skóre 724.

Závěry: Tato studie je prvním výzkumem IA léčby brazilské populace. Zlepšení bylo pozoruhodné díky úplnému zapojení pacientů do terapie, což přispělo k úspěchu léčby z hlediska chování, a dalo pacientům sebevědomí, že budou ve svém životě nadále spravovat používání internetu.

JMIR Res Protoc 2016; 5 (1): e46

doi: 10.2196 / resprot.5278

Pozadí

Rychlá expanze internetu a jeho integrace do moderního života vedla k dalekosáhlým změnám v naší každodenní existenci. Internet může přinést značné výhody; nadměrné používání však přineslo potenciál pro závislost a způsobilo poškození v sociální, akademické, finanční, psychologické a pracovní oblasti. Závislost na internetu (IA) je definována jako nedostatečná schopnost kontrolovat používání internetu, která způsobuje úzkost, je časově náročná nebo má za následek závažné sociální problémy, pracovní problémy nebo finanční postižení [1]. Existují také psychologické poruchy, jako je osamělost, nízká sebeúcta, špatná zvládací schopnost, úzkost, stres a deprese.2-4]. Agresivní chování může také souviset s nadměrným používáním internetu [5].

IA není rozpoznaná porucha v Diagnostické a statistické příručce duševních poruch (DSM-5) [6] a neexistuje shoda ohledně diagnostických kritérií; nicméně, někteří vědci navrhnou rysy takový jako výtečnost, změna nálady, tolerance, stažení, konflikt a relaps, argumentovat, že závislosti sdílejí elementy biopsychosocial procesů [7]. Další často používaná diagnostická kritéria založená na modifikovaných kritériích pro patologické hazardní hry zahrnují následující: nadměrné zaujetí internetem; potřeba používat internet po delší dobu; neúspěšné úsilí o kontrolu používání internetu; pocit neklidu, nálady, deprese nebo podráždění při pokusu o omezení používání internetu; zůstat online déle, než bylo původně zamýšleno; ztráta významného vztahu, zaměstnání nebo vzdělávací příležitosti; lhát ostatním, aby zakryl rozsah zapojení do internetu; a používání internetu k útěku z problémů nebo ke zmírnění dysphorické nálady. Závislost se považuje za závislost, pokud jsou v období 5 měsíců přítomna kritéria 6 nebo více [8,9].

Vzhledem k tomu, že neexistují žádná oficiální diagnostická kritéria, vědci validovali několik nástrojů pro hodnocení IA a míra mezinárodní prevalence se velmi liší. Nejpoužívanějšími dotazníky jsou: Test závislosti na internetu (IAT) [10], kompulzivní stupnice používání internetu (CIUS) [11], stupnice nadměrného používání internetu (EIU) [12], Dotazník problematického používání internetu (PIUQ) [13], stupnice závislosti na internetu Chen (CIAS) [14], The Addiction Profile Index Verze pro screening závislostí na internetu (BAPINT-SV) [15], stupnice stupnice závislosti na internetu (stupnice KS) [16] a Youngův diagnostický dotazník (YDQ) [8]. Podle toho se celosvětová míra prevalence IA velmi liší a pohybuje se přibližně od 1.0% do 18.7% [17].

Poruchy úzkosti sdílejí rysy nadměrného strachu a úzkosti a souvisejících poruch chování. Tyto příznaky způsobují značné potíže v sociálních, pracovních nebo jiných oblastech fungování. Panická porucha (PD) zahrnuje opakující se neočekávané záchvaty paniky, které jsou charakterizovány prudkým nárůstem intenzivního strachu, který dosahuje vrcholu v minutách, doprovázeným fyzickými a kognitivními příznaky, jako jsou palpitace, pocení, bolest na hrudi, strach ze ztráty kontroly, strach ze smrti, třásl se a nevolnost. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) zahrnuje nadměrnou úzkost a starosti s každodenními činnostmi, které je pro pacienta obtížné kontrolovat a je spojeno s lehkým vyčerpáním, podrážděností, svalovým napětím, poruchami spánku, obtížnými koncentracemi a neklidem [6].

Lidé s více závislostmi, jako je alkohol, cigarety, drogy, jídlo a sex, mají vyšší riziko rozvoje IA, protože se naučili vypořádat se s úzkostí a obtížemi prostřednictvím nutkavého chování [18]. Jednotlivci s IA mají obvykle komorbidní psychiatrické poruchy a tato asociace zhoršuje používání internetu; vztah mezi IA a několika psychiatrickými poruchami je významný a vzbudil akademický zájem. Vědci spojili IA s depresí [19,20-22], deficit pozornosti a hyperaktivita [23-25], generalizovaná úzkostná porucha a sociální úzkostná porucha [23,26-28], dystymie [26], porucha užívání alkoholu [29], poruchy příjmu potravy [30], obsedantně kompulzivní porucha osobnosti, hraniční porucha osobnosti a vyhýbající se porucha osobnosti [26] a nespavost [31]. Někteří vědci navrhli, že IA může být příznakem jiné diagnózy, jako je úzkost nebo deprese, a nikoli samostatná porucha [4,32] a přirovnávali IA k poruchě kontroly impulzů [2,33-35]; jiní však tvrdili, že IA by měla být diagnostikována jako primární porucha [10,36].

Tyto komorbidity hrají důležitou roli při léčbě IA, která by měla zdůrazňovat psychiatrický stav a léčit zneužívající internet [19]. Studie zdůrazňují, že IA způsobuje škody na sociálních, fyzických a mentálních aspektech života, způsobuje ztrátu zaměstnání, rozvod, rodinné neshody, sociální izolaci, akademické selhání, opuštění nebo vyloučení ze školy [37,38], nespavost, muskuloskeletální bolest, bolesti hlavy, podvýživa, únava a rozmazané vidění [31] a kognitivní poruchy, jako je nepozornost, obtížné soustředění, otálení a neúplné úkoly [39,40].

Ošetření

Některé farmakologické [41,42] a psychoterapeutické [4,18,43-46] léčby byly navrženy a doporučeny pro IA jak samostatně, tak společně [47]. Významná závislost a IA mohou sdílet stejný neurobiologický mechanismus, takže v tomto smyslu mohou návykové léky na chování pomáhat jiným závislostem [3]. Léky jako escitalopram [48], citalopram [49], bupropion [41,50], olanzapin [51], quetiapin [52], naltrexon [53], methylfenidát [54] a memantine [55] byly použity k léčbě IA.

Kognitivně-behaviorální terapie (CBT) se ukázala jako účinná při léčbě IA a byla navržena v mnoha studiích [18,43,56-58]. CBT zdůrazňuje vztah mezi myšlenkami, emocemi a chováním a učí pacienty, aby jim věnovali pozornost a byli připraveni identifikovat návykové chování spouštěné prostřednictvím jejich myšlenek a pocitů. Psychoterapeuti CBT učí styly zvládání a podporují dodržování léčby, změnu chování a prevenci relapsů [58]. Jako léčba IA, někteří vědci navrhli tradiční CBT [43,44,59-62], CBT a poradenství [63], CBT s elektroakupunkturou (EA) [64,65], CBT a motivační pohovory (MI) [66], CBT a léky [59,61,67], kognitivní nebo behaviorální terapie [68] a upravený program CBT nazvaný krátkodobé léčení závislosti na internetu a počítačích (STICA) s individuálními a skupinovými zásahy [44].

Skupinová psychoterapie a hospitalizace pro detoxikaci jsou také modely léčby IA [5]; kromě toho jsou také navrhovány multimodální přístupy využívající CBT, psychoterapie s rodinami, léčba komorbidit, léků a hospitalizace [69].

Hlavním cílem této studie je proto testovat účinnost léčby PD nebo GAD a IA zahrnující farmakoterapii a modifikovanou CBT. Sekundárním cílem je poskytnout údaje z klinického výzkumu, které potvrdí uznání IA jako závislosti na chování a zjistit povahu vztahu mezi úzkostnými poruchami a IA.

Metody

Přijatá kritéria pro zařazení byla následující: (1) pacienti ve věku 18 a 65 s IA; (2) diagnóza PD nebo GAD prostřednictvím Mini International Psychiatric Interview (MINI) a potvrzená psychiatrem; (3) účastnit se a dokončit počáteční pohovor; a (4) s dostatečnou kognitivní schopností porozumět pokynům. Pacienti, kteří nevěděli, jak číst nebo psát, nebo měli patologii Axis II [6], byly vyloučeny.

Tato studie byla schválena etickou komisí Federální univerzity v Rio de Janeiro, CAAE 2704531460000526. Všichni pacienti podepsali formulář souhlasu a navštěvovali Laboratoř paniky a dýchání v Psychiatrickém ústavu Federální univerzity v Rio de Janeiro (IPUB / UFRJ).

Všichni pacienti hledali léčbu příznaků úzkosti. Při screeningu reagovali na následující stupnice: MINI 5.0 [70], stupnice hodnocení Hamiltonovy úzkosti (HAM-A) [71], stupnice hodnocení deprese Hamilton (HDRS) [72], Škála klinických klinických zobrazení (CGI) [73] a Test mladých závislostí na internetu (IAT) [10]. IA byla hodnocena pomocí IAT (skóre nad 50), zatímco úzkostné poruchy byly diagnostikovány psychiatrem. Pacienti byli poté pozváni k účasti v této studii a byli předáni na farmakoterapii a upravený protokol CBT.

Pacienti byli na začátku léčby hodnoceni psychiatrem, během léčby jim bylo povoleno užívat léky předepsané psychiatrem a během léčby byli doprovázeni psychiatrem.

Všichni pacienti 39 podstoupili psychoterapii (modifikovaný CBT), která byla prováděna jednou týdně po dobu 10 týdnů. Cílem bylo naučit pacienty, jak zvládat příznaky úzkosti bez použití internetu, a podporovat vědomé používání internetu. Psychoterapie následovala fáze 4: psychoedukace o úzkosti a používání internetu, kognitivní reapracia, modifikace chování a prevence relapsu (Tabulka 1).

  

‎Zobrazit tuto tabulku

 

První fáze psychoterapie trvá 3 sezení a je zaměřena na psychoedukaci o mechanismu úzkosti, identifikování děsivých situací a spouště, které zvyšují úzkost a problematické používání internetu. Důraz je kladen na výuku rekvalifikace dýchání prostřednictvím dechových cvičení a strategií, aniž by se internet musel vypořádat s úzkostnými myšlenkami a situacemi. Během této fáze se pacienti učí rozpoznávat a přijímat emoce a přestat bojovat proti jejich úzkosti. Pacienti chápou svou úzkost a její vztah k používání internetu prostřednictvím vlastního sledování jejich používání v situacích zahrnujících úzkost. Jsou také zkoumány další faktory údržby související se zneužíváním internetu a úzkostí. Tyto faktory mohou zahrnovat osobní, situační, sociální, psychiatrické nebo pracovní podmínky. 

Druhá fáze se týká kognitivního přehodnocení úzkosti a používání internetu. Během této fáze pacienti přemýšlejí o svém každodenním používání internetu, poznání, které se na tomto používání podílí, a úzkosti. Kognitivní zkreslení je identifikováno a pacient pochopí, že takové zkreslení, jako je následující, přispívá k jejich nadměrnému používání internetu: „Jen pár minut na internetu mi neublíží“; "Musím okamžitě odpovědět svým přátelům, jinak mi neodpustí"; „Pokud mí přátelé na mých příspěvcích nebo na svých fotkách nedávají„ lajky “, je to signál, že mě nemají rádi nebo že jsem udělal něco špatného“; a „Pokud se odpojím od internetu, budou mi chybět důležité věci, protože ty nejlepší jsou na internetu.“ Všechny myšlenky týkající se úzkosti a používání internetu jsou restrukturalizovány a jsou navrženy nové myšlenky; alternativní přesvědčení jsou generována během relací 2.

Třetí fáze (sezení 3) zahrnuje změnu chování s vystavením obávaným / ansiogenním situacím, školení v oblasti řízení času a návrh deníku o používání internetu. Úpravy chování zahrnují lámání rutin při používání internetu a zahrnují měnící se způsoby jednání s rodinou, přáteli, společenskými aktivitami, tělesným cvičením a dalšími aspekty života. Všechny složky situací jsou analyzovány a nahrazovány nebo odstraňovány podle potřeby, aby se věci daly různě a úspěšně se změnily staré způsoby fungování. Dalším důležitým prvkem této fáze je vkládání pozitivních emocí do každodenních činností s cílem rozvíjet sociální dovednosti, aby se podpořilo menší využívání internetu a více interakcí mezi lidmi. Podle pozitivní psychologie zvyšování pozitivní emoce zvyšuje odolnost, pomáhá snižovat známky a příznaky úzkosti a deprese a zabraňuje relapsu [74].

Čtvrtá fáze trvá sezení 2 se zaměřením na pokračující zotavení a prevenci relapsu posílením nových přesvědčení a chování a sociálních dovedností, jako je asertivita, řešení problémů, verbální komunikace a empatie. Úspěchy / vylepšení jsou registrovány na kartě (karta úspěchů) a pacienti jsou povzbuzováni, aby pokračovali v uvádění toho, co se naučili v psychoterapii. V poslední relaci dobrovolníci odpověděli na stejné stupnice použité na začátku léčby (IAT, HAM-A, HAM-D a CGI), aby sledovali a ověřovali zlepšení skóre v měřítku. Kromě vylepšení skóre v měřítku byla dalšími důležitými kritérii zkrácena doba strávená na internetu, zvýšená interakce mezi lidmi a zejména snížená potřeba používat internet k útěku před problémy nebo ke zvládnutí úzkosti.

výsledky

Tato otevřená studie studie navrhla farmakologické a psychoterapeutické intervence k léčbě pacientů s diagnózou PD nebo GAD a IA. Pacienti 41 zpočátku splňovali kritéria a byli vybráni k léčbě psychoterapií pro PD nebo GAD a IA; dva však nepracovali s léčbou (33-letý mužský taxikář s PD a IA, který se přestěhoval do jiného stavu po třetím sezení; a 36-letá žena s PD a IA a další takové diagnózy, jako je jako porucha příjmu potravy a opakující se deprese, kteří se účastnili pouze 2 relací psychoterapie). Ostatní pacienti 39 se zúčastnili všech sezení; demografické charakteristiky jsou uvedeny v Tabulka 2.

Psychiatři předepisovali léky k léčbě PD nebo GAD a IA. Některé z používaných léků byly antidepresiva, jako je fluoxetin, sertralin, venlafaxin, desvenlafaxin, paroxetin, escitalopram, zolpidem a duloxetin; anxiolytika, jako je klonazepam a alprazolam; psychostimulanty, jako je methylfenidát; a antipsychotika, jako je quetiapin.

Z pacientů s 39em byla diagnostikována 25 s PD a 14 s GAD, kromě IA také. Před léčbou naznačovaly úrovně úzkosti na HAM-A silnou úzkost s průměrným skóre 34.26 (SD 6.13); po ošetření bylo průměrné skóre 15.03 (SD 3.88). Průměrné skóre IAT na začátku léčby bylo 67.67 (SD 7.69), což naznačuje problematické používání internetu; po zasedáních bylo průměrné skóre IAT 37.56 (SD 9.32), což naznačuje mírné používání internetu a výrazné zlepšení závislosti. Průměrné skóre HDRS ve výchozím stavu bylo 16.72 (SD 5.56), což naznačuje mírnou depresi, zatímco po léčbě průměrné skóre bylo 7.28 (SD 2.52), což znamená, že nedošlo k žádné depresi. Výsledky t testy porovnávající skóre před a po léčbě jsou uvedeny v Tabulka 3.

  

‎Zobrazit tuto tabulku

 

  

‎Zobrazit tuto tabulku

 

Byly také vypočteny korelace mezi skóre stupnice. Korelace mezi skóre na IAT a HAM-A byla .724, mezi skóre na HAM-A a HDRS byla .815 a mezi skóre na IAT a HDRS byla .535.

Na konci psychoterapie se všichni pacienti cítili velmi pozitivně ohledně své léčby a byli velmi sebevědomí poté, co získali zpět svůj sociální život. Pacienti prokázali zlepšení příznaků úzkosti a zvládnutí úzkosti bez použití internetu. Používání internetu po léčbě začalo být při vědomí a všichni pacienti byli klasifikováni jako mírní uživatelé. Tyto úspěchy ukazují, že pacienti byli schopni obnovit zdravé fungování.

Diskuse

V této studii autoři popsali protokol pro modifikovanou léčbu CBT, zkoumali účinky této léčby a farmakoterapii na pacienty s 39 s PD / GAD a IA a analyzovali vztah mezi úzkostí a IA. Přes diskusi ohledně uznání IA jako oficiální poruchy jsou škodlivé účinky této závislosti na chování zvýrazněny v několika studiích [75-80]. Protokol psychoterapie se ukázal být účinný při léčbě úzkosti a IA, protože všichni pacienti se naučili zvládat úzkost bez internetu a na konci relace projevili vědomé užívání.

Několik studií potvrdilo souvislost mezi depresí a IA [19-23,27]; nicméně jen málo studií prozkoumalo vztah mezi úzkostí a IA [26,81,82]. Zobrazovací studie ukazují, že IA funguje podobně jako porucha kontroly impulsu; zobrazování magnetickou rezonancí ukázalo, že oblasti aktivované, když má jednotlivec s IA nutnost používat internet, jsou stejné oblasti aktivované návykovými látkami [5]. Současně úzkost hraje důležitou roli při zvyšování využívání internetu a posilování závislosti. Autoři zdůraznili vztah mezi úzkostnými poruchami a IA prostřednictvím zobrazené korelace (.724), což odráží skutečnost, že přesvědčení a chování související s úzkostí mají významný dopad na používání internetu a kontakt se světem.

Předchozí léčba IA byla popsána v literatuře, jako je CBT [45,56,60,83], CBT a léky [59,67,68] a multimodální programy zahrnující individuální a skupinovou terapii, poradenství a rodinnou terapii [44,61,84].

Omezením studie byla malá velikost vzorku (účastníci 39); Výsledky však ukázaly účinnost navrhované léčby, a to jak při snižování příznaků úzkosti, tak při podpoře zdravého používání internetu, ke zlepšení IA u pacientů. Tato studie je navíc prvním publikovaným výzkumem léčby IA u brazilské populace.

Budoucí výzkum by měl identifikovat možné léčby IA pomocí nových strategií a přístupů, jako je gestalt, poradenství, rodinná terapie, všímavost, psychodynamické terapie, pozitivní psychologie a transdiagnostická léčba. Vyšetřování a analýza by se měla provádět také s cílem vyvinout nové léčby pro specifické populace, u nichž má IA škodlivý dopad, jako jsou páry s manželskými problémy, jedinci trpící nespavostí, jedinci s poruchou pozornosti a jedinci s jiným návykovým chováním, jako kouření, užívání drog, stravování, sex nebo nakupování.

Naše zjištění naznačují, že farmakoterapie a rozvinutý protokol psychoterapie v léčbě pacientů s úzkostí a IA byly účinnými strategiemi. Zlepšení bylo pozoruhodné díky úplnému zapojení pacientů do terapie, což přispělo k úspěchu léčby z hlediska chování, a dalo pacientům sebevědomí v pokračování a správu používání internetu v jejich životě.

IA roste po celém světě a v některých zemích, jako je Jižní Korea a Čína, se považuje za stav veřejného zdraví. V tomto smyslu by měla být navržena a nahlášena účinná léčba, která podporují vědomé používání internetu a zahrnují oceňování rodiny, přátel, společenského života a fyzického cvičení. Proto by používání internetu mělo být vědomé, aby nedošlo ke zneužívání, a interakce přes internet by měla posílit a rozšířit interakce mezi lidmi.