Antagonisté receptoru Orexin1 v kompulzivním chování a úzkosti: možné terapeutické užití (2014)

Přejít na:

Abstraktní

Úvod

Hypocretin / orexin je hypotalamický neuropeptid sestávající ze dvou forem, A a B, obsahujících aminokyseliny 33 a 28, a vázající se na dva receptory spojené s G-proteinem, OX1 (nebo hcrt-1) a OX2 (nebo hcrt-2) ( de Lecea a kol., 1998; Sakurai a kol., 1998).

Peptid hypokretinu / orexinu je produkován v malé populaci neuronů, které se nacházejí v dorzomediální - perifornické hypothalamické oblasti (DMH / PeF) a v laterálním hypothalamickém jádru (LH). Pozitivní nervová vlákna a terminály lze nalézt v několika oblastech centrálního a periferního nervového systému, včetně vagusového nervu, míchy, mozkového kmene, hypotalamu, thalamu, limbického systému a některých kortikálních oblastech (Peyron et al., 1998; Heinonen a kol., 2008). Receptory OX / hcrt vykazují podobně rozšířenou distribuci (Marcus et al., 2001), což naznačuje potenciální významnou roli hypokretinů / orexinů jako regulačních peptidů pro několik adaptivních a limbických systémů řízených funkcí (Johnson et al., 2012a,b; Mahler a kol., 2012; Boutrel a kol., 2013; Tsujino a Sakurai, 2013).

Receptor OX1 obsahuje aminokyseliny 425, zatímco receptor OX2 obsahuje aminokyseliny 444 se sekvenční podobností mezi dvěma receptory 68% (Sakurai et al., 1998). Zatímco oba receptory jsou spojeny s Gq-proteinem, pouze OX1 receptor je navíc spojen s Gs-proteinem. Aktivace receptoru zvyšuje intracelulární hladiny vápníku prostřednictvím Gq-dependentní fosfolipázy C (PLC)-zprostředkovaného zvýšení inositol-1,4,5-trifosfátu (Lund et al., 2000) a diacylglycerol, což má za následek aktivaci 8 formy proteinové kinázy C a nakonec zapojení fosforylační dráhy ERK (Ekholm et al., 2007).

Receptory OX1 a OX2 jsou diferencovaně distribuovány v mozku savců (Marcus et al., 2001), odpovídající distribuci terminálů hypocretinu / orexinu. Důkaz funkční segregace těchto dvou receptorů byl nedávno získán pomocí farmakologického zobrazování magnetickou rezonancí (phMRI) u potkanů. Aktivační účinky amfetaminu byly různě zeslabeny předběžnou léčbou selektivním antagonistou receptoru OX2 JNJ-1037049 nebo novým antagonistou receptoru OX1 GSK1059865: JNJ-1037049 oslabil účinky amfetaminu v čelní kůře a thalamu, oblasti zapojené do vzrušení, zatímco oblasti GSK1059865 snížená aktivace v rozšířeném amygdale, BNST a ventrálním striatu; všechny mozkové oblasti zapojené do stresu a motivace (Gozzi et al., 2011). Tyto rozdíly ve funkčních mapách společně s rozdíly v behaviorálních profilech podporují důvody pro zkoumání různých indikací pro nová terapeutika, která selektivně zacílí buď na receptory OX1 nebo OX2. Přestože úloha receptoru OX2 ve spánku a vzrušení je silně podporována dostupnými experimentálními důkazy (Gatfield et al., 2010), terapeutický potenciál selektivního antagonismu receptoru OX1 je stále hodnocen (Gotter et al., 2012).

Lepší pochopení biologie systému hypocretin / orexin podpořilo programy objevování léků v několika farmaceutických společnostech, což vedlo k řadě patentů a sloučenin s různou selektivitou a in vitro charakteristiky (Faedo a kol., 2012; Lebold a kol., 2013). Jak je uvedeno výše, některé sloučeniny byly použity jako farmakologické nástroje k prozkoumání neurotransmise závislé na OX1 a OX2. in vivo. U lidí bylo úspěšně vyvinuto jen málo sloučenin, zejména duálního antagonistu receptoru OX1-OX2 (DORA) (Hoever et al., 2012), SB-649868 (Bettica et al., 2012) a suvorexant (Herring et al., 2012). Pouze suvorexant úspěšně prošel vývojem fáze 3 a byl podán v USA jako nová léčba nespavosti v 2013.

Prvním farmakologickým nástrojem použitým jako antagonista receptoru OX1 byl SB-334867 (Jones et al., 2001; Smart et al. 2001). Nedávno byly navrženy další sloučeniny: GSK1059865 (Alvaro et al., 2009; Gozzi a kol., 2011), 2,5 disubstituované piperidiny (Jiang a kol., 2012) a ACT-335827 (Steiner et al., 2013).

V tomto přehledu se zabýváme důkazy, většinou shromážděnými pomocí farmakologických nástrojů, o preferenční úloze neurotransmise zprostředkované OX1 při kompulzivním chování, zejména ve vztahu k závislosti a stravování, a při úzkosti.

Hypocretin / orexin a receptor OX1 v závislosti na drogách a kompulzivním stravovacím chování

Několik předklinických zjištění naznačovalo zapojení systému hypocretin / orexin do kompulzivního a opakujícího se chování a do kontroly chování zaměřeného na cíl. Nedávné vynikající recenze shrnují důkazy shromážděné ve více než stovce článků, které naznačují, že systém hypocretin / orexin v laterálním hypotalamu (Harris et al., 2005) se podílí na dysregulacích podobných chování závislých na expozici kokainu, amfetaminu, morfinu, heroinu, nikotinu, ethanolu a kanabinoidům u hlodavců (Espana et al., 2011; Mahler a kol., 2012; Boutrel a kol., 2013; Flores et al., 2013), jakož i při nadměrném příjmu chutného jídla spojeného s přejídáním (Tsujino a Sakurai, 2013).

Data podporující zapojení hypocretinu / orexinu do účinků návykových látek byla původně získána u myší nesoucích nulovou mutaci (KO) hypocretin / orexinového peptidu, která vykazovala snížené známky stažení z morfinu (Georgescu et al., 2003). Následně narušené kondicionované místo upřednostňuje morfin (Narita et al., 2006) a pro nikotin (Plaza-Zabala et al., 2012) byla prokázána u hlodavců. V poslední době studie na KO myších s delecí OX1 receptoru ukázaly snížené užívání kokainu a kanabinoidů a blokádu opětovného užívání drog po abstinenci (Hollander et al., 2012; Flores et al., 2013), což ukazuje na kritickou úlohu receptorů OX1 při zprostředkování obnovení vyhledávání léků.

U hlodavců SB-334867, preferovaného antagonisty receptoru OX1, snížené senzibilizace, chování při hledání léku a abstinenčního syndromu u hlodavců vystavených ethanolu, nikotinu, morfinu a kokainu. Tato a další zjištění byla podrobně popsána v nedávných recenzích (Mahler et al., 2012; Boutrel a kol., 2013). Obzvláště zajímavý je fakt, že SB-334867 důsledně utlumoval kompulzivní chování spojené s obnovením hledání drogy, vyvolané buď akutním stresem nebo narážkami spojenými dříve s užíváním drog, jevem pozorovaným pro ethanol, nikotin, kokain, kanabinoidy a morfin.

V poslední době vysoce selektivní antagonista receptoru OX1 GSK1059865 (5-brom-N - [(2S, 5S) -1- (3-fluor-2-methoxybenzoyl) -5-methylpiperidin-2-yl] methyl-pyridin-XN ) byla charakterizována v rámci sbírky GSK (Alvaro et al., 2009). GSK1059865 v dávce 25 mg / kg ip (odhaduje se, že plně obsazuje receptory OX1 v mozku krysy), jen okrajově modifikoval fyziologický spánek potkanů, což naznačuje slabý hypnotický účinek (Gozzi et al., 2011; Piccoli a kol., 2012) a potvrzení rozdílu vs. blokáda receptoru OX2 (Mieda et al., 2011). Naopak, v dávkách 10 a 30 mg / kg ip, GSK1059865 významně antagonizoval kokainový účinek v podmíněném paradigmatu preferenčního místa (Gozzi et al., 2011). Tyto výsledky jsou v souladu s navrhovanou úlohou selektivního antagonismu receptoru OX1 při prevenci recidivy při hledání léku, ale ne indukci spánku.

Receptory OX1 byly také nedávno zapojeny do zprostředkování záchvatových epizod kompulzivního stravování (Avena a Bocarsly, 2012), také definovaná jako „závislost na potravě“, další nutkavé chování, které je u obézních jedinců stále častější (Volkow a Wise 2005; Pedram a kol., 2013). Ačkoli to bylo zpočátku prokázáno, že akutní centrální podávání orexinu-A stimuluje stravovací chování působením na specifické hypothalamické okruhy (Friederich et al., 2013) se zdá, že příjem potravy indukovaný hypocretinem / orexinem je ovlivněn několika dalšími faktory, včetně chutnosti jídla, energetické rovnováhy, úrovně vzrušení a emočního stavu (Yamanaka et al., 2003; Zheng a kol., 2007; Choi a kol., 2010; Tsujino a Sakurai, 2013). To naznačuje, že systém hypocretin / orexin může aktivovat složitější vzorce chování než jediné zvýšení příjmu potravy (Mahler et al., 2012). Nedávné studie skutečně naznačují možné zapojení dysregulace hypocretinu / orexinu do kompulzivního příjmu chutného jídla (Smith a Robbins, 2013).

Kompulzivní stravování lze u hlodavců vyvolat střídavým obdobím pravidelného přístupu k potravě s obdobím omezování potravy během několika týdnů, což je specifický chronický stresový stav, který může vyvolat záchvaty, kdy se náhle dostane velké množství chutného jídla. Tento model byl farmakologicky validován u potkanů, přičemž vykazoval inhibiční účinek topiramátu na nutkavý příjem potravy (Cifani et al., 2009) podobné těm, které byly pozorovány u lidí, kteří jedli binge (McElroy et al. 2003). Ačkoli data týkající se zapojení cesty hypocretin / orexin do tohoto experimentálního postupu příšerného stravování nebyla k dispozici, studovali jsme účinek GSK1059865 jako nástroje pro posouzení relevance receptorů OX1 (Piccoli et al., 2012). Je zajímavé, že GSK1059865 v dávkách 10 a 30 mg / kg nebyl schopen inhibovat vysoce chutný příjem potravy u kontrolních zvířat (nebyl vystaven cyklickému omezení potravin), což potvrzuje menší účinek blokády receptoru OX1 na přirozenou odměnu, když se objeví za fyziologických podmínek. Naopak GSK1059865 silně inhiboval nutkavé stravovací chování u potkanů ​​vystavených chronickému omezení stresu / potravy (Piccoli et al., 2012). Zajímavé je, že pravidelný příjem potravy byl také inhibován antagonistou OX1 SB-334867 u potkanů ​​geneticky náchylných k obezitě, ale nikoli u kontrolních potkanů ​​(White et al., 2005). Tato zjištění potvrdila roli přenosu zprostředkovaného receptorem OX1 při tlumení nadměrného pohonu vyvolaného touhou spojenou s úzkostí, která byla také pozorována u návykových látek.

Zajímavé binge stravování bylo také inhibováno DORA SB-649868, ale nikoli selektivním antagonistou receptoru OX2 JNJ-10397049, což naznačuje, že účinky SB-649868 jsou pravděpodobně způsobeny složkou OX1 jeho mechanismu účinku (Piccoli et al. , 2012). Je zajímavé, že nedostatek účinku almorexantu u zvířat vystavených pouze akutnímu stresu naznačoval, že postup střídání období omezení potravy je rozhodující pro zapojení systému hypocretin / orexin do podpory nutkavého stravování vysoce chutných potravin (Funabashi et al., 2009; Pankevich a kol., 2010). Toto pozorování naznačuje, že v tomto paradigmatu DORA a OX1 antagonisté nefungují primárně prostřednictvím antistresového účinku. To není překvapivé, vzhledem ke složité úloze hypocretinu / orexinu při udržování energetické rovnováhy a citlivosti neuronů hypocretinu / orexinu k přímé reakci na změny hladin cirkulující glukózy a na endokrinní signály (Tsujino a Sakurai, 2013).

Celkově lze říci, že výsledky získané s GSK1059865 potvrzují, že selektivní antagonismus receptoru OX1 přímo neovlivňuje cesty odměn účastnící se hedonického stravování, ale spíše podporuje roli v kompulzivním aspektu příjmu potravy, těch, které pravděpodobně odpovídají za vývoj a přetrvávání abnormálního stravování. chování u příšerných jedlíků a případně u bulimických pacientů. Tato data navíc zdůrazňují potřebu přehodnotit předpokládaný profil antagonismu OX1 receptoru, který je dosud založen většinou na SB-334867 (Haynes et al., 2000), o sloučenině, jejíž selektivita při vysoké dávce a stabilita byla diskutována (Hollander et al., 2012; McElhinny a kol., 2012).

Doposud omezený počet studií na biomarkerech u lidí podporuje roli systému hypocretin / orexin v behaviorální dysregulaci, která charakterizuje závislost, a žádná z nich nepoužila farmakologická činidla. Změny hladin hypocretinu / orexinu v krvi byly pozorovány u alkoholiků během abstinenčních příznaků alkoholu, což ukazuje na pozitivní spojení s bodovým skóre (von der Goltz et al., 2011), zatímco u abstinentních kuřáků bylo pozorováno negativní spojení se skóre touhy (von der Goltze et al., 2010). Zvýšená exprese hladin hypocretinu / orexinu byla také nalezena v periferní krvi kuřáků cigaret a zneužívání konopí (Rotter et al., 2012). Interpretace těchto nálezů je stále nejasná, u jedinců postižených narkolepsií bylo studováno, zda mají závislost na závislosti, a doufají, že získají více informativní výsledky. V souladu s tím je narkolepsie obvykle spojena s mutacemi v genu pro hypocretin / orexin (Peyron et al., 1998), což má za následek konstitutivní deficit peptidu, podobný tomu, který byl získán u myší KO hypocretin / orexin. U narkoleptických jedinců byly hlášeny jemné rozdíly ve zpracování odměn a rizikovém chování, ale prevalence kouření tabáku se u těchto pacientů nelišila od běžné populace (Bayard a Dauvilliers, 2013). Výsledky lze pozorovat v rozporu s důkazem o snížených účincích návykových látek na hypocretin / orexinové KO myši (přehled viz Mahler et al., 2012; Boutrel a kol., 2013). Je zajímavé, že narkoleptici deklarovali kouření cigaret a nikotinové náplasti jako samoléčení ke snížení ospalosti a zvýšení vzrušení (Ebben a Krieger, 2012). Tato zjištění celkově ukazují na složitost vztahu mezi návykovým chováním a dysfunkčním systémem hypocretin / orexin u lidí, což podporuje potřebu dalších, více zaměřených translačních studií.

Hypocretin / orexin a receptor OX1 v úzkosti

Učebnice fyziologie popisují zadní a perifornické oblasti hypotalamu jako součást limbického okruhu, který řídí reakce „boje nebo letu“ v reakci na bezprostřední hrozbu (Hess a Akert, 1955). Jak je uvedeno výše, neurony, které produkují hypocretin / oirexin, jsou umístěny v perifornické oblasti (Peyron et al., 1998) a promítají se do většiny limbických mozkových struktur zapojených do obvodu strachu, stresu a úzkosti (Shin a Liberzon, 2009), což naznačuje možnou roli hypocretinu / orexinu při kontrole nejen bdělosti a vzrušení, ale také strachu, úzkosti a stresových reakcí (Johnson et al., 2012a; Sears a kol., 2013).

Tato hypotéza byla zkoumána v průběhu let a shrnuta v posledních článcích a recenzích (Bisetti et al., 2006; Mathew a kol., 2008; Johnson a kol., 2010, 2012a). V těchto příspěvcích mohou čtenáři, kteří projeví zájem, najít důkazy podporující roli neuronů hypocretinu / orexinu při organizování autonomních, respiračních, kardiovaskulárních a behaviorálních odpovědí na stresující a paniku indukující podněty.

Pracovní hypotéza naznačuje, že stresující podněty (nebo vysoké endogenní hladiny anxiogenních mediátorů) by zvýšily aktivitu na neurony hypocretin / orexin, což zase uvolní více hypocretinu / orexinu v jejich terminálních polích umístěných v mozkových limbických oblastech, které regulují emoce a stresovou reakci . Poté hypocretin / orexin posouvá úroveň aktivace strachu, stresu a úzkostného okruhu směrem k vyšší úrovni vzrušení, která zahrnuje vegetativní, endokrinní a behaviorální jevy typické pro stavy úzkosti a paniky. Abnormální přetrvávání nadměrného uvolňování hypocretinu / orexinu lze považovat za kritický faktor při udržování vysoké vzrušení a úzkosti, jakož i odpovědnost za relapsu panických epizod u predisponovaných jedinců, což naznačuje potenciální kritickou patofyziologickou roli úzkosti.

Data u lidí ukázala zvýšené uvolňování extracelulárního hypocretinu / orexinu řízeného emocionálními stimuly v amygdale u subjektů trpících epilepsií dočasného laloku rezistentní na léčbu, které byly implantovány mikrodialyzačními sondami (Blouin et al., 2013). V této studii se hladiny hypocretinu / orexinu zvýšily během bdění a během spánku se snížily, ale nejvyšší vrcholy byly pozorovány během akutních emočních aktivací pozitivní i negativní valence. Amygdala je považována za klíčovou strukturu pro zpracování význačnosti a negativních emocí, která je spojena s patologickou úzkostí. U hlodavců mikroinjekce hypocretinu / orexinu do amygdaly zvyšuje chování podobné úzkosti (Avolio et al., 2011). Je zajímavé, že abnormální vysoké hladiny hypocretinu / orexinu byly nalezeny v mozkomíšním moku (CSF) u pacientů s panickou úzkostnou poruchou, což naznačuje možný stav hyperaktivity (Johnson a kol., 2010). V jiné studii byly zvýšené hladiny hypocretinu / orexinu měřeny v periferní krvi subjektů s chronickou obstrukční plicní poruchou (COPD), stavem spojeným s hyperkapnie, acidózou a 10-násobně zvýšeným rizikem záchvatů paniky (Zhu et al., 2011).

Konvergující nálezy naznačují, že anxiogenní vlastnosti hypocretinu / orexinu jsou primárně zprostředkovány zapojením receptorů OX1. U hlodavců byly autonomní a behaviorální reakce na stres oslabeny předběžným ošetřením antagonisty receptoru OX1, jako je SB-334867 (Johnson a kol., 2010, 2012b), GSK 1034865 (Gozzi et al., 2011) a ACT-335827 (Steiner et al., 2013) nebo s DORA, jako je almorexant (Steiner et al., 2012). Významné zmírnění úzkostných odpovědí bylo pozorováno v paradigmatech, včetně úpravy strachu (Sears et al., 2013; Steiner a kol., 2013), infúze panikogenního laktátu (Johnson a kol., 2010), hyperkapnie (Li et al., 2010; Johnson a kol., 2012b), podávání FG-7142 (Johnson a kol., 2012a), nikotin s vysokou dávkou (Plaza-Zabala et al., 2010) a yohimbine (Richards et al., 2008). Nedávné důkazy s použitím OO1 a OX2 KO myší ukázaly kritickou roli OX1 receptorů lokalizovaných v lokusovém coeruleus při zprostředkování učení se strachu a kondicionování paměti (Sears et al., 2013; Soya a kol., 2013).

Důkaz, že neurony obsahující hypocretin / orexin přijímají vstupy od jiných neuronů produkujících anxiogenní peptid uvolňující kortikotropin uvolňující faktor (CRF), a že hypokretinové / orexinové neurony projektují mozkové oblasti bohaté na CRF, naznačovaly možnost, že tyto dva peptidergické systémy jsou funkčně zapleteny do kontroly stresové reakce (Ida et al., 2000; Pañeda et al., 2005). Pokud je však tato hypotéza správná, jsou anxiolytické vlastnosti antagonistů CRF-1 (Zorrilla a Koob, 2004) a antagonisty OX1 se překrývají a vykazují podobné profily. Je zajímavé, že nedávná studie používající phMRI u potkanů ​​naznačuje, že zapojení CRF-1 a OX1 do stresových reakcí lze funkčně oddělit. V tomto experimentu byla aktivována mozková mapa aktivace phMRI u potkanů ​​s yohimbinem v dávkách, o kterých je známo, že vyvolávají anxiogenní účinky. Předběžné ošetření buď CP-154,526, selektivním antagonistou CRF-1 (Seymour et al., 2003) nebo selektivního antagonisty receptoru OX1 GSK1059865 (Gozzi et al., 2011) byly provedeny. Yohimbinová aktivační mozková mapa byla oslabena CP-154,526 v motoru, cingulát, retrosplenial, dorzální prefrontální kůra, dorzální části caudate-putamen a v amygdale. GSK1059865 naopak oslabil aktivační mapu yohimbinu v jádru accumbens, septum, dorzální thalamus, amygdala, ventrální hippocampus, orbitofrontální, prefrontální, ostrovní, cingulate retrosplenial a piriform cortex (Gozzi et al., 2013). Celkově měl antagonista receptoru OX1 širší účinek na strach, stres a úzkostný obvod než antagonista CRF1, čímž zmírnil aktivaci oblastí dopaminergního mezolimbického systému. V souladu s posledním pozorováním byla zjištěna disociace mezi účinky antagonistů OX1 a CRF-1 na mezolimbický dopaminový systém potkanů ​​u kokainu vyvolaného stresem (Wang et al., 2009) a hledání nikotinu (Plaza-Zabala et al., 2012).

Je zajímavé, že v některých studiích OX1 antagonisté i DORA nevykazovali anxiolytické účinky ve specifických behaviorálních testech (např. Zvýšené plus bludiště) (Steiner et al., 2012; Rodgers a kol., 2013). Tato data jsou v souladu s hypotézou, že antagonisté receptoru hypocretin / orexin nemění hladinu bazální úzkosti u hlodavců, ale vykazují vlastnosti podobné anxiolytickým stavům, pokud jsou úrovně úzkosti přechodně zhoršovány silnými stimuly, jako je acidóza / hyperkapnie.

Omezení a závěr

Bylo přezkoumáno zdůvodnění, proč se receptory OX1 považují za možný cíl v podmínkách, jako jsou úzkostné poruchy, drogová závislost a binge Eating. Na základě současných znalostí o mechanismu účinku by antagonisté receptoru OX1 měli mít menší vývojová rizika než DORA. Jak zdůraznili Scammell a Winrow (2011) a Boutrel et al. (2013) u DORA může chronická simultánní blokáda obou hypokretinových / orexinových receptorů potenciálně: (1) vyvolat narkoleptické příznaky, včetně katalepsie; (2) narušuje rozhodování zaměřené na cíle; (3) snižují potěšení spojené s odměňováním; (4) indukují sedaci, ospalost a zhoršené reakce na zvládání v případě akutní nouze nebo stresu; (5) vliv na bazální metabolismus se zvýšenou tělesnou hmotností. Zatím je však lidská zkušenost s DORA suvorexantem, SB-649868 a almorexantem velmi povzbudivá, vykazuje minimální výskyt výše uvedených nežádoucích účinků a zejména neindukuje narkolytické eoisody nebo zhoršuje rozhodovací výkon při testování v rámci v současnosti navrhované rozmezí dávky. K dosažení konečného závěru je však zapotřebí více údajů o větších populacích a vyšších dávkách.

Zajímavé je, že při léčbě selektivními antagonisty OX1 se neočekává, že budou sdílet stejná rizika DORA, protože pouze receptor OX2 je primárně spojen s narkolepsií, což bylo prokázáno u psů nesoucích narušující genetickou mutaci tohoto receptoru (Wu et al., 2011). Mezi další potenciální výhody antagonisty OX1 patří: (1) Předklinický anxiolytický profil, který jej odlišuje od benzodiazepinů, inhibitorů vychytávání serotoninu a antagonistů CRF-1; (2) Schopnost snižovat stavy vzrušení spojené s akutními a závažnými epizodami úzkosti s relevantními fyzickými příznaky, jako jsou záchvaty paniky nebo stažení z návykových látek; (3) Zmírnění nutkavého a opakovaného chování spojeného se senzibilizací, uvolněním stresu nebo hledáním drog; (4) Nedostatek účinků na touhu po přírodních odměnách a (5) nedostatek účinků vyvolávajících spánek.

Tyto úvahy jsou založeny na omezeném souboru předklinických studií, jen nedávno provedených s novou generací selektivních sloučenin. Chronické dávkovací studie chybí, a proto informace o dlouhodobých rizicích a přínosech zatím nejsou k dispozici. Kromě toho dosud nebyly u lidí testovány žádné selektivní antagonisty receptoru OX1 a translační bariéra je stále nejasná. Slibný terapeutický potenciál v modulaci úzkosti a nutkavého chování však stimuluje další základní výzkum a podporuje aktivní investice farmaceutických společností.

Reference