Kompulzivní sexuální chování a porucha užívání alkoholu léčená naltrexonem: kazuistika a přehled literatury (2022)

Na základě klinických a epidemiologických důkazů jsou hypersexuální chování a poruchy popsány jako neparafilní excesy sexuální touhy a aktivity s impulzivní složkou a doprovázené klinicky významnými osobními úzkostmi a sociální a zdravotní morbiditou. Odhadovaná míra prevalence v běžné populaci je 3–6 %. Problematické chování zahrnuje nadměrnou masturbaci, kybersex, pornografický sex, sexuální chování se souhlasnými dospělými, sex po telefonu, návštěvy striptýzového klubu a další [1,2]. Dříve, v roce 1991, Coleman et al. popsal kompulzivní sexuální chování (CSB) jako zahrnující širokou škálu parafilních a neparafilních symptomů. Parafilní CSB zahrnuje nekonvenční sexuální chování, při kterém dochází k narušení předmětu sexuálního uspokojení nebo projevu sexuálního uspokojení. Na druhé straně neparafilní CSB zahrnuje konvenční sexuální chování, které se stalo nadměrným nebo nekontrolovaným [3]. Kvůli vysoce negativním důsledkům tohoto chování v osobním, rodinném a společenském životě; prvořadý význam má vhodné screeningové nástroje, hodnocení a diagnostika, stejně jako vývoj vhodného modelu pro léčbu sexuální závislosti nebo CSB.

Etiologie sexuální závislosti je multifaktoriální a stále neznámá; Rosenberg a kol. navrhli zvýšené hladiny dopaminu jako základní faktor přispívající k nutkavému sexuálnímu chování [4]. Mezi další možné kauzální nebo přispívající faktory související s hypersexuálním chováním patří epigenetické změny, dysregulovaná osa hypotalamo-hypofýza-nadledviny, sexuální zneužívání nebo jiné traumatické zážitky, jako je psychické zneužívání. CSB může být také projevem jiných poruch, zejména neuropsychiatrických a psychiatrických poruch [5]. Klinici v této oblasti doporučují mnohostranné léčebné přístupy včetně různých typů psychoterapie a psychofarmakologické léčby. Bylo použito několik farmakologických intervencí (např. naltrexon, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), citalopram, klomipramin, nefazodon, leuprolidacetát, kyselina valproová) a hlášeno v několika kazuistikách [6]. Naltrexon je antagonista opiátů schválený původně pro poruchu užívání opiátů (v 1960. letech 1994. století) a později pro léčbu poruchy související s užíváním alkoholu (v roce XNUMX) [7]. Nedávno bylo prokázáno, že off-label použití naltrexonu snižuje příznaky sexuální závislosti, hypersexuálního chování nebo CSB a poruchy, jak je zřejmé z několika kazuistik, kazuistik a otevřených studií. [8,9,10,11,12]. Tato kazuistika obsahuje podrobný přehled literatury týkající se sexuální závislosti nebo CSB a léčebných strategií. Autoři také zkoumají terapeutickou odpověď nebo výsledek naltrexonu na sexuální závislost nebo CSB na základě dostupných důkazů v literatuře.

Uvádíme případ 53letého muže s rozsáhlou anamnézou užívání alkoholu, abstinenčních záchvatů a deliria tremens, který prošel psychosociálními stresory včetně úmrtí svého otce asi před měsícem, nejistotou zaměstnání a špatným sociálním podpora, prezentovaná s depresí a sebevražednými myšlenkami v souvislosti s intoxikací alkoholem. Pacient uváděl „těžké“ každodenní pití včetně „otevření očí“ ráno. Během hodnocení pacient aktivně odvykal od alkoholu se zvýšeným skóre CIWA (Clinical Institute Withdrawal Assessment) 16. Jeho hladina alkoholu v krvi byla 330. Pacient také hlásil nespavost, špatnou chuť k jídlu a nadměrné obavy, ale popíral současnou anhedonii, ztrátu energie, špatná koncentrace a pocit beznaděje. Pacient popřel současnou sebevražednou/vražednou myšlenku/záměr/plán. Příznaky psychózy a mánie nebyly hlášeny ani pozorovány. 

Pacient měl v anamnéze hospitalizaci kvůli záchvatu z vysazení alkoholu a epizodě delirium tremons v loňském roce. Nebyla zaznamenána žádná předchozí psychiatrická hospitalizace, zkoušení léků a ambulantní léčba. Pacient udával v anamnéze depresivní symptomy smutné nálady, špatnou energii a koncentraci a anhedonii. Pacient také uváděl v anamnéze příznaky úzkosti, nadměrné obavy a únavu. Užívání nelegálních drog popřel.

Pacientovi byla zahájena léčba antidepresivem sertralinem a naltrexonem v dávce 50 mg denně k léčbě deprese a poruchy užívání alkoholu. Překvapivě pacient uvedl, že měl asi dva roky neobvyklé sexuální touhy, které bylo obtížné ovládat. Jeho CSB se vyznačovala nadměrným užíváním pornografie a nutkavou masturbací, což mělo za následek určitý stupeň funkčního poškození v jeho každodenním a společenském životě. Po měsíci, kdy začal naltrexon v dávce 50 mg denně, pozoroval, že se výrazně snížil pomocí pornografie a nutkavé masturbace. To také zlepšilo jeho každodenní fungování. Pacient pokračoval v léčbě a uváděl přetrvávající zlepšení sexuálních nutkání nebo CSB.

Formalizovaná kritéria pro diagnostikovanou CSB nejsou dosud stanovena, zejména kvůli nedostatku výzkumu a také heterogenní prezentaci stavu. Někteří pacienti mají klinické příznaky připomínající návykovou poruchu, někteří vykazují prvky poruchy kontroly impulzivity a jiní se chovají způsobem, který připomíná obsedantně-kompulzivní poruchu. [7]. Kromě toho se CSB projevuje jako symptom mnoha psychiatrických poruch (např. manické epizody, depresivní porucha, porucha užívání návykových látek, hraniční porucha osobnosti) a neuropsychiatrických poruch (např. léze frontálního a temporálního laloku, demence) a souvisí s užíváním určitých léků. (např. L-dopa pro léčbu Parkinsonovy choroby) a nelegální drogy, jako je metamfetamin. CSB související s těmito stavy často nesplňuje kritéria kompulzivní poruchy sexuálního chování (CSBD) popsaná v MKN-11 pro mortalitu a morbiditu (verze 04/2019).

Diagnostické pokyny MKN-11 pro CSBD [11,5].

"Kompulzivní porucha sexuálního chování je charakterizována vzorem selhání kontroly intenzivních, opakujících se sexuálních impulzů nebo nutkání, které vedou k opakovanému sexuálnímu chování." Příznaky mohou zahrnovat opakující se sexuální aktivity, které se stávají ústředním bodem života osoby až do té míry, že zanedbává zdraví a osobní péči nebo jiné zájmy, aktivity a odpovědnosti; četné neúspěšné snahy o výrazné snížení opakovaného sexuálního chování a pokračující opakované sexuální chování navzdory nepříznivým důsledkům nebo odvozování malého nebo žádného uspokojení z toho. Vzorec neschopnosti ovládat intenzivní, sexuální impulsy nebo nutkání a výsledné opakující se sexuální chování se projevuje po delší časové období (např. 6 měsíců nebo déle) a způsobuje výrazné utrpení nebo významné narušení v osobní, rodinné, sociální, vzdělávací, pracovní nebo jiné důležité oblasti fungování. Úzkost, která zcela souvisí s morálními úsudky a nesouhlasem ohledně sexuálních pudů, nutkání nebo chování, nestačí ke splnění tohoto požadavku."

Pokud je CSB příznakem takových poruch, neměla by být zvažována diagnóza CSBD [5]. Kromě toho je identifikace CSBD náročná kvůli její citlivé a osobní povaze. Pokud se pacient nedostaví k léčbě tohoto stavu, zdráhají se o tom diskutovat [13]. V tomto prezentovaném případě se CSB týkala poruchy užívání alkoholu (AUD) a nesplňovala kritéria CSBD.

Roste výzkum důkazů o biologických, psychologických a sociálních faktorech přispívajících k tomuto stavu. Mnoho vědců vysvětluje neurobiologii příjemných reakcí z různých chování, zkušeností nebo umělých látek, které většinou zahrnují aktivaci dopaminergních drah stimulací opiátových receptorů. Přirozená nebo umělá stimulace opiátových receptorů zvyšuje hladiny dopaminu prostřednictvím snížení inhibice dopaminových drah, což vytváří pocit potěšení [14]. Nepřetržitá aktivace dopaminových drah vede k downregulaci dopaminu, o kterém se předpokládá, že vede k bažení, které se projevuje u návykových poruch [7]. Abnormální hladiny dopaminu byly navrženy jako základní příčina nebo faktor přispívající k nadměrnému sexuálnímu chování [4]. Dopamin hraje důležitou roli v neurobiologii, některé funkce dopaminu zahrnují pohyb, paměť, potěšení, chování, poznávání, náladu, spánek, sexuální vzrušení a regulaci prolaktinu. [7]. Některé studie také naznačovaly interakci mezi negativním posílením (snížení úzkosti) a pozitivním posílením (uspokojení prostřednictvím excitace a orgasmu), což může souviset s nerovnováhou v různých neurotransmiterech, jako jsou dopaminergní a serotonergní systémy. [5].

Jokinen et al 2017 ukázali, že epigenetické změny v oblasti genu hormonu uvolňujícího kortikotropin souvisely s hypersexuálním chováním [15]. Samostatná studie ukázala, že osa hypotalamo-hypofýza-nadledviny byla dysregulována u mužů s hypersexuální poruchou. Tato dysregulace může odpovídat sexuálnímu zneužívání nebo traumatickým zážitkům, jako je psychické zneužívání [5]. Psychologické koreláty v CSB jsou problémy s připoutaností a mohou být spojeny s traumatickými zážitky [16]. U některých jedinců se sexualita používá jako strategie k samoléčbě a vyrovnání se s negativními emocemi, jako je deprese [17]. Negativní postoje k sexualitě a konzumaci pornografie souvisí se sociálními faktory. Digitální média a související dostupnost pornografie, stejně jako faktory, jako je náboženství a morální nesouhlas s užíváním pornografie, také ovlivňují rozvoj CSBD na společenské úrovni. [5].

Screeningové nástroje nebo měření k identifikaci osob ohrožených rozvojem CSB byly vyvinuty Patrickem Carlesem v roce 1991. Tento screeningový test sexuální závislosti je 25-položkový kontrolní seznam symptomů, který si sami hlásí. Screeningové testy by mohly identifikovat rizikové chování, které vyžaduje další klinický průzkum [18]. Později Kafka navrhl behaviorální screeningový test (tj. Total Sexual Outlet), ve kterém by sedm sexuálních orgasmů za týden bez ohledu na to, jak jich bylo dosaženo, mohlo být ohroženo rozvojem CSB a vyžadovat další klinické zkoumání. [13]. V oblasti měření pomocí CSB a CSBD bylo učiněno několik změn. Nejprobádanějšími sebehodnotícími měřeními hypersexuálních poruch jsou inventář hypersexuálního screeningu, inventář hypersexuálního chování (HBI-19), škála sexuální kompulzivity, screeningový test sexuální závislosti, revidovaný screeningový test sexuální závislosti a kompulzivní sexuální chování Inventář. Jedna ze škál sebehodnocení je kombinována s externím hodnocením kritérií MKN-11 pro důkladné vyhodnocení [5,19,20,21]. 

Každý pacient s CSB by měl mít individuální a multimodální terapeutický přístup, který zahrnuje specifickou psychoterapii i farmakoterapii [5]. Individualizovaná psychoterapie se liší, ale nejběžnějšími přístupy jsou kognitivně behaviorální terapie (CBT) a psychodynamická psychoterapie. CBT v CSB se zaměřuje na identifikaci spouštěčů a přetvoření kognitivního zkreslení sexuálního chování a klade důraz na prevenci relapsu. Psychodynamická psychoterapie v CSB zkoumá hlavní konflikty, které řídí dysfunkční sexuální chování. Užitečná je také rodinná terapie a párová terapie [13]. Terapeutické přístupy pro CSBD mohou být založeny na různých modelech, jako je model duální kontroly a model sexuálního bodu zvratu. Tyto integrované modely CSBD jsou zaměřeny na dosažení flexibilnější rovnováhy mezi sexuální inhibicí a excitací. Této rovnováhy lze dosáhnout zlepšením sexuální sebekontroly. Psychoterapie pro CSBD zahrnuje CBT a akceptační a závazkovou terapii (ACT) a farmakoterapie zahrnuje SSRI, jako je escitalopram a paroxetin, naltrexon a látky snižující testosteron. [5]. 

Na základě publikované literatury o použití naltrexonu (off-label) k léčbě CSB, CSBD a sexuální závislosti navozené substituční terapií dopaminu je dosaženo úplné kontroly nad sexuálními nutkáními v rozmezí dávek 100-150 mg/den. Naltrexon se používá po stanovení normálních testů funkce jater a ledvin. Grant a kol. (2001) publikovali kazuistiku 58letého muže s kleptománií a CSB, který nereagoval na fluoxetin, behaviorální terapii a psychoterapii a dosáhl remise při vysokých dávkách naltrexonu (150 mg/den). Přerušení a znovuobnovení jejich výsledek ještě podpořily [10]. Raymond a kol. (2002) popsali sérii dvou případů, 42letá žena s velkou depresivní poruchou a CSB, symptomy úzkosti a deprese byly zlepšeny fluoxetinem 60 mg/den, ale nesnížily příznaky CSB. Naltrexon 50 mg/den zpočátku snižoval symptomy CSB a žena ustoupila od sexuálního nutkání a byla vyzvána, aby užívala kokain na naltrexonu 100 mg/den. Ve druhém případě byl 62letý muž s 20letou historií intermitentního CSB a neúspěšných studií fluoxetinu, citalopramu, bupropionu a buspironu úspěšně léčen naltrexonem 100 mg/den [8]. Rayback a kol. (2004) studovali účinnost naltrexonu u dospívajících sexuálních delikventů. Většina účastníků hlásila snížené vzrušení, masturbaci, sexuální fantazie a zvýšenou kontrolu nad sexuálními nutkáními mezi dávkami 100-200 mg/kg. [22]. Bostwick a kol. (2008) popsal případ 24letého muže, který vykazoval závislost na sexu na internetu a vyvinul úplnou kontrolu nad svými impulsy, když byla dávka naltrexonu titrována až na 150 mg/den. Později pacient postupně snižoval dávku a byl stabilní na naltrexonu 50 mg/den. Byl na SSRI a také vyzkoušel skupinovou a individuální psychoterapii, anonymní sexuální závislé a pastorační poradenství bez zlepšení [12]. Camacho a kol. (2018) ohlásili případ 27letého muže s vlastním „sexuálním nutkáním“, který se nezlepšil při užívání fluoxetinu 40 mg/den a aripiprazolu 10 mg/den, který hlásil významné zlepšení při užívání naltrexonu 50–100 mg/den [23]. 

Verholleman a kol. (2020) uvedl případ v systematickém přehledu o léčbě hypersexuality navozené dopaminovou substituční terapií naltrexonem. U 65letého bělocha se vyvinula sexuální závislost, když se léčil s Perkinsonovou chorobou. Toto bylo účinně léčeno naltrexonem 50 mg/den [18]. Savard a kol. (2020) publikovali prospektivní pilotní studii na 20 pacientech mužského pohlaví (průměrný věk=38.8) s diagnózou CSBD léčených naltrexonem 50 mg/den po dobu čtyř týdnů. Jejich výsledek naznačuje, že naltrexon je proveditelný, tolerovatelný a může snížit příznaky CSBD. Tato studie poskytuje nový pohled na farmakologickou intervenci CSBD [24].

Z případu v této zprávě je vidět, že naltrexon je účinný při sexuální závislosti a CSD v různých dávkách. Je však důležité stanovit účinnost a snášenlivost pomocí randomizovaných kontrolovaných studií, protože toto chování není neobvyklé a má psychiatrické a lékařské důsledky.