Úspěšné využití transcraniální magnetické stimulace u obtížně léčitelných hypersexuálních poruch (2016)

Abstraktní

ÚVOD

Hypersexuální porucha je primárně konceptualizována jako porucha sexuální touhy, se složkou impulsivity.1] Má příznaky, které znesnadňují impulzivní, kompulzivní a závislostní domény, jako jsou opakující se a intenzivní sexuální myšlenky, nutkání nebo chování, neschopnost kontrolovat nebo zastavit sexuální chování a opakovaně se zabývat sexuálním chováním bez ohledu na související rizika.1,2Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, antihormonální medikace (medroxyprogesteron acetát [MPA], acetát cyproteronu, analogy uvolňující gonadotropin) a další farmakologická činidla (naltrexon, topiramát) snižují sexuální chování u některých pacientů; chybí však podstatné důkazy o účinnosti.2] Transkraniální magnetická stimulace (TMS) prokázala slib při léčbě různých poruch zahrnujících impulzivně-kompulzivní konstrukty, jako je závislost na návykových látkách, obsedantně-kompulzivní porucha (OCD) a Tourettův syndrom. [3] Vzhledem k hypersexuálním poruchám na impulzivně-kompulzivním spektru může být TMS užitečný při léčbě.

PŘÍPADOVÁ ZPRÁVA

Uvádíme případ 29-rok-starý muž, který předložil stížnosti na intenzivní a nekontrolovatelné sexuální nutkání za posledních 15 let. Pacient by byl po většinu času zaujat zvrácenými erotickými fantaziemi. On by voyeur, frottage, četl erotickou literaturu, masturbovat několikrát denně, navštívit sexuální pracovníky, a cítit se ulevilo tím, že se oddává sexuálním aktům. Pociťoval, že tyto sexuální myšlenky a vzrušení jsou příjemné, ale zároveň i nepříjemné. Docházelo k postupnému zvyšování četnosti a závažnosti symptomů, které způsobily manželskou disharmonii a poruchy každodenního fungování. Zoufalství, jakmile se pokusil o znetvoření genitálií přes ostrou zbraň, i když neúspěšně.

Pacientka dříve vyhledávala konzultace od více poskytovatelů zdravotní péče a absolvovala studie s četnými antidepresivy (fluoxetin, sertralin, klomipramin, samotný i v kombinaci) pro adekvátní dávkování a trvání. Pokusy s antipsychotickou augmentací, psychologickými zákroky a elektrokonvulzivní terapií byly také zkoušeny bez významného prospěchu. Prokázal zlepšení v depu MPA, ale vysadil jej kvůli nesnesitelným vedlejším účinkům. Jeho zdravotní historie byla pozoruhodná. Skenovaná tomografická vyšetření mozku a hormonálních testů (testy funkce štítné žlázy, hladiny prolaktinu, hladiny kortizolu a hladiny androgenů) byly normální. Byla provedena diagnóza nadměrné sexuální motivace (ICD-10 F52.7). On zaznamenal 109 na 14-položka sexuální touhy inventář (SDI) a 40 na 10-položka sexuální kompulzivity měřítko (SCS); maximální dosažitelné skóre na obou stupnicích. Pacient byl neochotný hormonální terapii kvůli minulým nepříznivým zkušenostem. Byl mu předepsán escitalopram (do 20 mg / den). Byly provedeny psychologické intervence, jako je plánování denních činností, relaxační cvičení a meditace všímavosti. Vzhledem k tomu, že nedošlo k významnému zlepšení oproti probíhající léčbě, byl plánován repetitivní TMS (rTMS) pro rozšíření léčby. Terapeutický postup mu byl vysvětlen a získal písemný souhlas. Byl stanoven práh klidového motoru (RMT) a 1 Hz TMS při 80% RMT byl podán přes doplňkovou motorickou oblast (SMA) za použití MediStim (MS-30) TMS terapeutického systému (Medicaid systémy). Stimulační místo bylo na křižovatce předních dvou pětin a zadních tří pětin (podle Mezinárodního 10 / 20 systému umístění elektrod) nasion-inion vzdálenosti ve středové linii. Každá léčebná relace sestávala z 14 vlaků o osmdesáti pulzech, každý s 5 sekundovým inter-vlakovým intervalem dodaným během 19 minut, což dává celkem 1120 pulzů / session. Celkem bylo doručeno celkem 22 relací během 4 po sobě následujících týdnů. Jeho příznaky se postupně zlepšovaly. On měl lepší kontrolu nad jeho sexuálními myšlenkami a četnost masturbace se snížila. Bylo zjištěno, že 90% snížení SDI a SCS skóre během doby 4 týdne na rTMS a souběžné farmakoterapii. Zlepšení přetrvávalo až do sledování 3 měsíců, během kterých byla četnost sexuálních myšlenek významně snížena a pokračoval ve své práci.

DISKUSE

Hypersexuální porucha může mít neurobiologické základy podobné jiným impulzivně kompulzivním poruchám spektra, u kterých byla prokázána dysfunkce obvodů kortikálně-striatální-thalamicko-kortikální (CSTC).4V CSTC smyčce mohou být zahrnuty odlišné kortikální oblasti (jako je dorsolaterální prefrontální kortex, SMA, orbitofrontální kortex, mediální prefrontální kortex a přední cingulární gyrus) spojené s různými neurokognitivními doménami.4,5] Ukázalo se, že SMA má široké funkční spojení s ostatními oblastmi mozku, které se podílejí na kognitivních procesech a řízení motorů. Kromě toho byla u pacientů trpících OCD prokázána změněná konektivita SMA. Studie dále naznačují sníženou kortiko-subkortikální regulaci a zvýšenou kortikální excitabilitu, která hraje roli v opakovaném chování.6,7] rTMS zaměřené na tuto smyčku (zejména SMA) prokázalo, že snižuje kompulzivní chování u pacientů s OCD a podobný základní mechanismus může být zodpovědný za příznivý účinek u našeho pacienta.6]

TMS je bezpečný způsob léčby. Pacienti s 5% si mohou po relaci TMS stěžovat na mírné nežádoucí účinky, jako je bolest hlavy a nevolnost.8] Pacienti s kovovým implantátem (aneuryzmální klipy, kochleární implantáty) a kardiostimulátor vyžadují opatrnost, protože magnetické pole může změnit jejich funkci nebo může způsobit poškození tkáně.9Křeče jsou extrémně vzácným vedlejším účinkem TMS, mohou být pozorovány u pacientů užívajících léky, které snižují práh záchvatů.9]

To je podle našeho nejlepšího vědomí první zpráva zdůrazňující účinnost rTMS při poruchách hypersexuální touhy. V našem případě byl TMS účinný při potlačování obtížně léčitelných hypersexuálních symptomů bezpečně. TMS by tedy mohl být považován za možnost léčby u pacientů s hypersexuální poruchou.

REFERENCE