Co by mělo být zahrnuto do kritérií pro kompulzivní poruchu sexuálního chování? (2020)

Kompulzivní porucha sexuálního chování (CSBD) v ICD-11

Kompulzivní porucha sexuálního chování (CSBD) je v současné době definována v jedenácté revizi Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-11; WHO, 2020; Kraus a kol., 2018) jako porucha kontroly impulzů a „charakterizovaná přetrvávajícím vzorcem nekontrolování intenzivních, opakujících se sexuálních nutkání a chování“, kdy jedinec (1) věnuje nadměrný čas sexuálním aktivitám až do zanedbávání zdraví, osobní péče, zájmů a odpovědnosti, (2) zkušenosti se sníženou kontrolou, které se projevují mnohonásobným neúspěšným úsilím o snížení sexuálního chování, (3) pokračuje v sexuální aktivitě navzdory nepříznivým následkům, (4) pokračuje v sexuálním chování, i když je odvozeno malé nebo žádné uspokojení, a (5) zkušenosti významné potíže nebo narušení v životních doménách nebo důležitých oblastech fungování. Klasifikace také varuje: „K dosažení tohoto požadavku nestačí úzkost, která zcela souvisí s morálními úsudky a nesouhlasem se sexuálními impulsy, nutkáním nebo chováním.“ Parafilní poruchy jsou navíc vylučující. Definice ICD-11 sdílí podobnosti s navrhovanými kritérii pro hypersexuální poruchu (HD), která byla zvažována, ale nakonec vyloučena z DSM-5 (Americká psychiatrická asociace, 2013; Kafka, 2010, 2014), s několika významnými rozdíly týkajícími se (1) emocí a / nebo rysů souvisejících s regulací stresu, (2) morální nesrovnalosti související se sexuálním chováním, (3) problematického sexuálního chování souvisejícího s užíváním návykových látek a (4) menší spokojenosti z sexuální aktivity (Tabulka 1).

Emoční dysregulace a maladaptivní zvládání

Příznaky související s regulací emocí nejsou zahrnuty v kritériích pro CSBD v ICD-11 navzdory údajům, které ukazují, že CSB je často spojována s používáním sexu k řešení obtížných emocí (např. Smutek, hanba, osamělost, nuda nebo hněv), stres nebo bolestivé zážitky (Lew-Starowicz, Lewczuk, Nowakowska, Kraus, & Gola, 2020; Reid, Carpenter, Spackman, & Willes, 2008; Reid, Stein a Carpenter, 2011). V konceptualizaci HD navržené Kafka (2010) u DSM-5 dvě z pěti kritérií přímo řeší použití sexuálních aktivit k regulaci emocí nebo ke snížení stresu (A2 a A3, Tabulka 1).

Emoční dysregulace souvisela s hypersexualitou v klinických kontextech a koncepčních a teoretických modelech (Carnes, 2001; Kingston & Firestone, 2008; Wéry & Billieux, 2017). Goodmanův model měl 3 hlavní složky: narušená regulace vlivu, snížená inhibice chování a odchylky ve fungování systémů motivačních odměn (Goodman, 1997). Při vytváření konceptu hypersexuality a vytváření seznamu hypersexuálního chování (Reid, Garos a Carpenter, 2011), Reid a Woolley (2006) zvýrazněné problémy spojené s emoční dysregulací (Reid & Woolley, 2006). Při posuzování různých etiologických konceptů CSB Bancroft a Vukadinovic (2004) uvedl: „Roli afektu považujeme za důležitou ve většině, ne-li ve všech případech sexuálního chování mimo kontrolu“ (str. 231). Navrhli 3 cesty, kterými může k CSB ​​přispívat dysregulovaný negativní vliv: sexuální vzrušivost a kompulzivní sexuální aktivita, která může odrážet pokusy dosáhnout regulačních cílů během negativních emočních stavů; sexuální stimulace, která může být použita k odvádění pozornosti od podnětů nebo situací vyvolávajících negativní náladu; a sexuální vzrušení, které se může stát podmíněnou reakcí na vysoce vzrušující negativní nálady. Nedávné multivariabilní integrační modely zaměřené na povahu a etiologii CSB také uvádějí význam emoční dysregulace (Grubbs, Perry, Wilt, & Reid, 2018; Walton, Cantor, Bhullar a Lykins, 2017).

Společně výše uvedený výzkum zdůrazňuje význam asociací mezi regulací emocí nebo náchylností ke stresu a CSB. Významná role emoční regulace byla také popsána u poruchy hráčství, což je stav, který byl dříve klasifikován jako porucha kontroly impulzů a nyní jako závislost na chování. Konkrétně byla emoční regulace provozovaná jako motivace negativního posílení popsána jako hlavní cesta pro rozvoj a udržení poruchy hráčství (Blaszczynski & Nower, 2002). Je pravděpodobné, že negativní afektivní stavy mohou představovat jak urychlující, tak udržující rizikové faktory pro CSB. Je zajímavé, že kritéria DSM-5 pro poruchy hazardních her zahrnují kritérium související s emoční regulací, zatímco kritéria ICD-11 nikoli. Výše uvedené rozdíly jako takové mohou odrážet konzistentní rozdíly ve způsobech, kterými řídící orgány, Světová zdravotnická organizace a Americká psychiatrická asociace, pojímají centrální kritéria těchto poruch. Modely hypotéz redukce napětí nebo samoléčby předpokládají, že potenciálně návykové chování, které vytváří zážitek měnící náladu, může fungovat prostřednictvím mechanismů negativního posílení k modulaci negativních afektivních stavů nebo ke snížení stresu (Gola & Potenza, 2016; Kasten, 1999; Khantzian, 1987; Wordecha et al., 2018), a tyto by měly být brány v úvahu při prezentaci charakteristik pacientů, kteří hledají léčbu CSBD. I když tento proces může být usnadněn zahrnutím těchto znaků do kritérií, kliničtí lékaři již dlouho hodnotili klinicky relevantní aspekty poruchy, i když nejsou zahrnuti jako ústřední kritéria (např. Hráčská nutkání u poruchy hazardních her).

V současné době není zcela jasné, proč byla z kritérií ICD-11 pro CSBD vyloučena kritéria související s regulací emocí nebo náchylnost ke stresu. Doporučujeme otevřenou diskusi o tomto tématu a podporujeme ji jako katalyzátor toho, jak jsou pojaty základní prvky CSBD a jak je ve výzkumu a v klinických podmínkách přistupováno k úsilí souvisejícím s CSBD. Při definování kritérií pro CSBD může být důležité zvážit, jak lze odlišit základní příznaky od základních psychologických procesů, jak bylo nedávno popsáno pro herní poruchy a další návykové chování (Brand, Rumpf, King, Potenza, & Wegmann, 2020).

Snížené potěšení

Další diskuse týkající se podobností a rozdílů mezi kritérii HD a CSBD je oprávněná. Ve srovnání s HD se kritéria CSBD liší v tom, že výslovně zahrnují pokračování sexuálního chování při získávání malého nebo žádného potěšení (WHO, 2020). Zdá se, že to odráží navrhované „kompulzivní“ základy poruchy naznačující, že sexuální chování u diagnostikovaných jedinců může být způsobeno faktory, které nesouvisejí s potěšením; takové faktory mohou zahrnovat sex jako obvyklé nebo podmíněné chování nebo pokusy omezit obsedantní myšlenky a / nebo související negativní vlivy (Barth a Kinder, 1987; Stein, 2008; Walton et al., 2017). Snížené potěšení plynoucí ze sexuálního chování může také odrážet toleranci související s opakovaným a nadměrným vystavením sexuálním podnětům, které jsou součástí modelů závislostí CSBD (Kraus, Voon a Potenza, 2016) a podporované neurovědeckými nálezy (Gola & Draps, 2018). Důležitá role tolerance související s problematickým používáním pornografie se navrhuje také v komunitních a subklinických vzorcích (Chen a kol., 2021). Další zvážení takových jevů, které se týkají kritérií CSBD, může pomoci rozlišovat mezi jedinci s příznaky CSBD a těmi, kteří se častěji účastní sexuálních akcí kvůli vysokým sexuálním touhám nebo pohonům (Carvalho, Štulhofer, Vieira a Jurin, 2015), který byl předchozím bodem vědecké kritiky HD a CSBD (Prause, 2017).

S ohledem na inkluzivní kritéria

Kromě toho není přesně popsáno, jak přesně zvážit každé kritérium pro CSBD při stanovení diagnózy. V současné době existuje popis příznaků, které se mohou vztahovat k diagnóze, a méně přesné pokyny týkající se toho, která a kolik kritérií je pro stanovení diagnózy nezbytná oproti volitelným (WHO, 2020). Diagnóza HD vyžaduje splnění kritéria B a 3 z 5 kritérií typu A (viz Tabulka 1). V současné době tyto odpovídající informace pro CSBD nejsou předkládány. Toto téma vyžaduje další zkoumání v budoucím výzkumu a klinických snahách a další specifikaci v ICD-11.

Morální nesoulad

Současný popis CSBD také obsahuje prohlášení, že diagnóza CSBD by neměla být stanovena, pokud úzkost souvisí výhradně s morálním nesouhlasem nebo úsudkem. Toto prohlášení odráží nedávné vyšetřování možných vlivů náboženských a morálních přesvědčení na hledání léčby CSB (Grubbs et al., 2018; Grubbs, Kraus, Perry, Lewczuk a Gola, 2020; Lewczuk, Szmyd, Skorko, & Gola, 2017; Lewczuk, Glica, Nowakowska, Gola a Grubbs, 2020), data, která nebyla k dispozici, když bylo navrženo HD pro DSM-5. Pocity morální inkongruence by však neměly svévolně diskvalifikovat jednotlivce od diagnózy CSBD. Například prohlížení sexuálně explicitního materiálu, který není v souladu s morální vírou člověka (například pornografie, která zahrnuje násilí vůči ženám a objektivizaci žen (Bridges a kol., 2010), rasismus (Fritz, Malic, Paul a Zhou, 2020), témata znásilnění a incestu (Bőthe a kol., 2021; Rothman, Kaczmarsky, Burke, Jansen a Baughman, 2015) mohou být označeny jako morálně neslušné a objektivně nadměrné prohlížení těchto materiálů může také vést ke zhoršení ve více doménách (např. právní, pracovní, osobní a rodinné). Lze také pociťovat morální nesoulad s jiným chováním (např. Hazardní hry při poruchách hazardních her nebo užívání návykových látek při poruchách užívání návykových látek), avšak morální nesoulad není zohledněn v kritériích podmínek souvisejících s tímto chováním, i když to může vyžadovat zvážení během léčby (Lewczuk, Nowakowska, Lewandowska, Potenza, & Gola, 2020). Mohou také existovat důležité mezikulturní rozdíly týkající se religiozity, které mohou mít dopad na vnímanou morální nesoulad (Lewczuk a kol., 2020). Vědci dále nastolili otázku, zda jsou modely dichotomizující CSB zahrnující přítomnost nebo nepřítomnost morální inkongruence tak odlišné, jak je navrženo (Značka, Antons, Wegmann & Potenza, 2019). Ačkoli tedy morální nesoulad může mít klinický význam pro to, co motivuje jednotlivce, aby vyhledali léčbu CSB (Kraus & Sweeney, 2019), jeho role v etiologii a definici CSBD vyžaduje další porozumění.

Užívání látky a bipolární symptomatologie

Kritéria pro CSBD výslovně nezohledňují další faktory, které mohou být relevantní pro diagnózu, včetně užívání návykových látek (Kafka, 2010; Reid & Meyer, 2016). Jak specifické společné chování (např. CSB omezené na dobu užívání kokainu při poruše užívání kokainu nebo substituční terapie dopaminem u Parkinsonovy nemoci) souvisí s CSBD, vyžaduje další zvážení. Podobně by se mělo uvažovat o CSB omezeném na manické epizody, jak je tomu v současnosti v případě mánie souvisejícího s hazardními hrami.

Klasifikace

Rovněž je třeba zvážit klasifikaci CSBD jako poruchy kontroly impulzů. HD považovala pracovní skupina DSM-5 Sexual and Gender Identity Disorders Workgroup (Kafka, 2014) a údaje naznačují podobnosti mezi CSBD a návykovými poruchami (Gola & Draps, 2018; Kraus, Martino a Potenza, 2016; Stark, Klucken, Potenza, Brand & Strahler, 2018). Dodatečný výzkum může pomoci upřesnit nejvhodnější klasifikaci CSBD, jaká se vyskytla u poruchy hazardních her, přeřazená z kategorie poruch kontroly impulzů do závislostí na látkách nebo chování v DSM-5 a ICD-11. V souladu s touto představou některé výzkumy zjistily, že impulzivita je přidruženým prvkem u méně než poloviny pacientů, kteří hledají pomoc s CSB (Reid, Cyders, Moghaddam a Fong, 2014) a že impulzivita nemusí přispívat tak silně k problematickému používání pornografie, jak někteří navrhli (Bőthe a kol., 2019).

Druhy sexuálního chování

Příznaky chování podobné těm, které spadají do působnosti CSBD, byly také studovány v užším rámci problematického používání pornografie (de Alarcón, de la Iglesia, Casado a Montejo, 2019). Vzhledem k problematickému sledování pornografie a nutkavé masturbaci jsou často prominentními projevy chování CSBD (Gola, Kowalewska et al., 2018; Reid a kol., 2011) lze předpokládat, že problematické používání pornografie by mělo být považováno za podtyp CSBD, ačkoli byly popsány alternativní úvahy (Brand a kol., 2020). Navrhovaná kritéria pro HD (Kafka, 2010) zahrnovalo sedm specifikátorů chování (tj. masturbace, pornografie, sexuální chování se souhlasem dospělých, Cybersex, sex po telefonu, striptýzové kluby, další), které měly pomoci rozlišovat mezi různými projevy poruchy. V ICD-11 nejsou v současné době definovány žádné podtypy CSBD, což může být úkolem pro budoucí výzkum. Údaje podporují možné heterogenní mechanismy a prezentace problematického sexuálního chování (Carvalho et al., 2015; Knight & Graham, 2017; Kingston, 2018a, 2018b), které lze dále zkoumat s ohledem na kritéria pro CSBD. Pokud jde o vědecký výzkum, uznání CSBD v ICD-11 může usnadnit spojení souvisejících, ale někdy nesourodých směrů výzkumu (problematické používání pornografie, pornografie a sexuální závislost, problematický cybersex, hypersexualita), což by mohlo vést k větší vědecké jasnosti a urychlit výzkum a klinický pokrok.

Posouzení

K pokroku směrem k cíli jednotnějšího výzkumu by měla být vyvinuta a validována opatření hodnotící příznaky CSBD, která adekvátně odrážejí každé z kritérií CSBD a jejich relativní význam. Tento úkol, i když zásadní, se v minulosti pro HD ukázal jako obtížný, protože screeningová opatření pro HD byla kritizována za nadměrnou diagnostiku účastníků obecné populace, alespoň u některých vzorků (např. Walton a kol., 2017). Počáteční úsilí zahrnovalo vývoj škály 19 položek, která byla ověřena ve třech jazycích (Bőthe a kol., 2020). Je zapotřebí další výzkum, aby se prozkoumala jeho platnost a spolehlivost v jiných jurisdikcích, které mohou mít různé kulturní úvahy o pohlaví (mimo jiné rozdíly), a aby se prozkoumal jeho výzkum a klinické využití.

Klinické důsledky

Bez ohledu na potřebu další jasnosti, o níž pojednává tento dokument, včetně CSBD v ICD-11 by mělo být užitečné jednotlivcům a poskytovatelům zdravotní péče vyhledávajícím léčbu. Přibližně jeden ze sedmi mužů sledujících pornografii hlásil zájem o léčbu své konzumace pornografie a u těch, kteří se zajímali o léčbu, byla mnohem větší pravděpodobnost, že splní klinickou hranici pro hypersexualitu (Kraus, Martino a Potenza, 2016). Proto je zařazení CSBD do ICD-11 vítaným doplňkem, který by měl mít významný klinický dopad. Vědci by měli být schopni stavět na základech kritérií CSBD, aby poskytli další pohledy a pohledy na poruchu a její související rysy a pomohli podpořit klinický pokrok.

Zdroje financování

Tato práce nebyla podporována žádným financováním.

Příspěvek autorů

MG, KL a RCR vyvinuli první koncept rukopisu, MNP, JBG, DAK a RS poskytly významné úpravy a další nápady pro následující verze. Všichni autoři diskutovali o prezentovaném obsahu a dohodli se na konečné verzi.

Konflikt zájmů

Autoři neuvádějí žádný střet zájmů.

Potvrzení

Žádný.