Se også disse andre elementer, der er relevante for NIMH
- NIMHDimensionel tilgang til undersøgelse af mental sygdom
- Kritikere siger klinisk manual uegnet til mental sundhed forskning
- NIMH trækker støtte til DSM-5: Den seneste udvikling er et ydmygende slag for APA.
- NIMH: Et Requiem til DSM - og dets kritikere. En ny generation vil afvise DSM og de anti-biologiske kritikere
- DSM-5: "Et levende dokument" Død ved ankomsten?
- Er NIMH Brilliant, Stupid, eller begge? (Del 1)
Transformation af diagnose
By Thomas Insel on April 29, 2013
Om et par uger vil den amerikanske psykiatriske forening udgive sin nye udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). Dette volumen vil tilpasse flere nuværende diagnostiske kategorier, fra autismespektrumforstyrrelser til humørsygdomme. Mens mange af disse ændringer har været omstridte, omfatter det endelige produkt for det meste beskedne ændringer i den foregående udgave baseret på nye indsigter, der kommer fra forskning siden 1990, da DSM-IV blev offentliggjort. Nogle gange anbefalede denne forskning nye kategorier (fx humørsvingningsforstyrrelse), eller at tidligere kategorier kunne blive droppet (fx Aspergers syndrom).1
Målet med denne nye manual, som med alle tidligere udgaver, er at tilvejebringe et fælles sprog til beskrivelse af psykopatologi. Mens DSM er blevet beskrevet som en "bibel" for feltet, er det i bedste fald en ordbog, der skaber et sæt etiketter og definerer hver. Styrken af hver udgave af DSM har været "pålidelighed" - hver udgave har sikret, at klinikere bruger de samme vilkår på samme måder. Svagheden er dens mangel på gyldighed. I modsætning til vores definitioner af iskæmisk hjertesygdom, lymfom eller AIDS, er DSM-diagnoserne baseret på en konsensus om klynger af kliniske symptomer, ikke på nogen objektiv laboratorieforanstaltning.
I resten af medicinen ville dette svare til oprettelse af diagnosesystemer baseret på arten af brystsmerter eller feberkvaliteten. Faktisk er symptombaseret diagnose, der engang var almindelig inden for andre medicinske områder, stort set blevet erstattet i det sidste halve århundrede, da vi har forstået, at symptomer alene sjældent indikerer det bedste valg af behandling.
Patienter med psykiske lidelser fortjener bedre.
NIMH har lanceret Research Domain Criteria (RDoC) Projekt for at omdanne diagnosen ved at inkorporere genetik, billeddannelse, kognitiv videnskab og andre informationsniveauer til at danne grundlag for et nyt klassifikationssystem. Gennem en række workshops i de sidste 18 måneder har vi forsøgt at definere flere hovedkategorier for en ny nosologi (se nedenfor). Denne tilgang begyndte med flere antagelser:
- En diagnostisk tilgang baseret på biologi såvel som symptomerne må ikke begrænses af de nuværende DSM kategorier,
- Psykiske lidelser er biologiske lidelser, der involverer hjerne kredsløb, der inddrager specifikke domæner af kognition, følelse eller adfærd,
- Hvert niveau af analyse skal forstås på tværs af en dimension af funktion,
- Kortlægning af kognitive, kredsløb og genetiske aspekter af psykiske lidelser vil give nye og bedre mål for behandling.
Det blev straks klart, at vi ikke kan designe et system baseret på biomarkører eller kognitive præstationer, fordi vi mangler data. I den forstand er RDoC en ramme for indsamling af de nødvendige data til en ny nosologi. Men det er afgørende at indse, at vi ikke kan lykkes, hvis vi bruger DSM-kategorier som "guldstandarden".2 Diagnosystemet skal baseres på de nye forskningsdata, ikke på de nuværende symptombaserede kategorier. Forestil dig at bestemme, at EKG'er ikke var nyttige, fordi mange patienter med brystsmerter ikke havde EKG-ændringer. Det er det, vi har lavet i årtier, når vi afviser en biomarkør, fordi den ikke registrerer en DSM-kategori. Vi skal begynde at indsamle de genetiske, billeddannende, fysiologiske og kognitive data for at se, hvordan alle dataene - ikke kun symptomerne - klynger og hvordan disse klynger vedrører behandlingsrespons.
Derfor vil NIMH omlægge sin forskning væk fra DSM-kategorier.
Fremover støtter vi forskningsprojekter, der ser på nuværende kategorier - eller underopdeler aktuelle kategorier - for at begynde at udvikle et bedre system. Hvad betyder det for ansøgere? Kliniske forsøg kan måske studere alle patienter i en humørklinik snarere end dem, der opfylder strenge kriterier for større depressionslidelser. Undersøgelser af biomarkører for ”depression” kan begynde med at kigge over mange lidelser med anhedoni eller følelsesmæssig vurderingsevne eller psykomotorisk forsinkelse for at forstå kredsløbet, der ligger til grund for disse symptomer. Hvad betyder det for patienter? Vi er forpligtet til nye og bedre behandlinger, men vi føler, at dette kun vil ske ved at udvikle et mere præcist diagnosesystem. Den bedste grund til at udvikle RDoC er at søge bedre resultater.
RDoC er for nu en forskningsramme, ikke et klinisk værktøj. Dette er et årti-langt projekt, der lige er begyndt. Mange NIMH-forskere, der allerede er understreget af budgetnedskæringer og hård konkurrence om forskningsfinansiering, vil ikke byde velkommen til denne ændring. Nogle vil se RDoC som en akademisk øvelse skilt fra klinisk praksis. Men patienter og familier bør byde velkommen til denne ændring som et første skridt mod ”præcisionsmedicin, "Den bevægelse, der har transformeret kræftdiagnose og behandling. RDoC er intet mindre end en plan for at omdanne klinisk praksis ved at bringe en ny generation af forskning til at informere om, hvordan vi diagnosticerer og behandler psykiske lidelser. Som to fremtrædende psykiatriske genetikere konkluderede for nylig: "I slutningen af 19-tallet var det logisk at anvende en simpel diagnostisk tilgang, der gav rimelig prognostisk validitet. I begyndelsen af det 21 århundrede må vi sætte vores seværdigheder højere. "3
De store RDoC forskningsområder:
Negative Valence Systems
Positive Valence Systems
Kognitive systemer
Systemer til sociale processer
Arousal / Modulatory Systems
Referencer
1 Psykisk sundhed: På spektret. Adam D. Nature. 2013 Apr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Ingen abstrakt tilgængelig. PMID: 23619674
2 Hvorfor har det taget så lang tid for biologisk psykiatri at udvikle kliniske tests og hvad skal man gøre ved det? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psykiatri. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033
3 Den Kraepelinianske dikotomi - går, går ... men stadig ikke væk. Craddock N, Owen MJ. Br J Psykiatri. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450
ARTIKEL: Psykiatri opdelt som mental bibelsk fordømt
- 16: 30 03 Kan 2013 af Andy Coghlan , Sara Reardon
Guest editorial: "En manual bør ikke diktere amerikansk forskning i mental sundhed”Af Allen Frances
Verdens største forskningsinstitut for mental sundhed opgiver den nye version af psykiatriens "bibel" - Diagnostisk og statistisk manual for psykiske lidelser, spørgsmålstegn ved dens gyldighed og om, at ”patienter med psykiske lidelser fortjener bedre”. Denne bombeskal kommer kun få uger før offentliggørelsen af den femte revision af manualen, kaldet DSM-5.
Den 29. april foreslog Thomas Insel, direktør for US National Institute of Mental Health (NIMH), et stort skift væk fra at kategorisere sygdomme som bipolar lidelse og skizofreni i henhold til en persons symptomer. I stedet vil Insel have psykiske lidelser diagnosticeres mere objektivt ved hjælp af genetik, hjerneskanninger, der viser unormale aktivitetsmønstre og kognitiv testning.
Det ville betyde at opgive den vejledning, der blev offentliggjort af den amerikanske psykiatriske forening, der har været hovedrolle for psykiatrisk forskning i 60-årene.
DSM har været involveret i kontroverser i en årrække. Kritikere har sagt, at den har overlejrede sin nytteværdi, har vendt klager, der ikke er virkelig sygdomme i medicinske forhold, og har været uheldigt påvirket af lægemiddelvirksomheder søger nye markeder for deres stoffer.
Der har også været klager over, at udvidede definitioner af flere lidelser har ført til overdiagnose af forhold såsom bipolar lidelse , opmærksomhed underskud hyperaktivitet lidelse.
Diagnose baseret på videnskab
Nu har Insel sagt i et blogindlæg udgivet af NIMH, at han ønsker et komplet skift til diagnoser baseret på videnskab ikke symptomer.
"I modsætning til vores definitioner af iskæmisk hjertesygdom, lymfom eller AIDS er DSM-diagnoserne baseret på en konsensus om klynger af kliniske symptomer, ikke nogen objektiv laboratorieforanstaltning," siger Insel. "I resten af medicinen svarer dette til at skabe diagnostiske systemer baseret på arten af brystsmerter eller feberens kvalitet."
Insel siger, at andre former for medicin er denne type symptombaseret diagnose blevet overgivet i løbet af det sidste halve århundrede, da forskere har lært, at symptomer alene sjældent angiver det bedste valg af behandling.
For at fremskynde overgangen til biologisk baseret diagnose, favoriserer Insel en tilgang, der er indført af et program, der blev lanceret 18 måneder siden på NIMH, kaldte Research Domain Criteria projekt.
Tilgangen er baseret på ideen om, at psykiske lidelser er biologiske problemer, der involverer hjerne kredsløb, der dikterer specifikke mønstre af erkendelse, følelse og adfærd. Koncentrerer sig på at behandle disse problemer, snarere end symptomer er håbet på at give et bedre perspektiv for patienterne.
”Vi kan ikke få succes, hvis vi bruger det DSM kategorier som guldstandarden, ”siger Insel. ”Derfor vil NIMH omlægge sin forskning væk fra DSM kategorier, ”siger Insel.
Fremtrædende psykiatere kontaktet af New Scientist støtter bredt Insels dristige initiativ. De siger dog, at givet den tid det tager at realisere Insels vision, vil diagnose og behandling fortsat være baseret på symptomer.
En langsom ændring
Insel er klar over, at det, han foreslår, vil tage tid - sandsynligvis mindst et årti, men ser det som det første skridt mod at levere den "præcisionsmedicin", som han siger, har transformeret kræftdiagnose og -behandling.
"Det er potentielt spilændrende, men skal baseres på underliggende videnskab, der er pålidelig," siger Simon Wessely fra Institute of Psychiatry på King's College London. ”Det er for fremtiden snarere end for nu, men alt, hvad der forbedrer forståelsen af etiologiens og genetikens sygdom, bliver bedre [end symptombaseret diagnose].”
Andre meninger
Michael Owen fra University of Cardiff, som var på psykose arbejdsgruppen for DSM-5, er enig. "Forskning er nødt til at bryde ud af tvangstrøje med aktuelle diagnosekategorier," siger han. Men ligesom Wessely siger han, at det er for tidligt at smide de eksisterende kategorier væk.
”Dette er utroligt komplicerede lidelser,” siger Owen. "At forstå neurovidenskaben i tilstrækkelig dybde og detaljer til at opbygge en diagnoseproces vil tage lang tid, men i mellemtiden er klinikere stadig nødt til at udføre deres arbejde."
David Clark fra University of Oxford siger, at han er glad for, at NIMH finansierer videnskabsbaseret diagnose på tværs af nuværende sygdomskategorier. ”Patientfordelen er dog sandsynligvis langt væk og skal bevises,” siger han.
Kontroversen vil sandsynligvis udbrud mere offentligt i den kommende måned, da American Psychiatric Association holder sit årlige møde i San Francisco, hvor DSM-5 vil blive officielt lanceret, og i juni i London, hvor instituttet for psykiatri besidder en to-dages møde på DSM.
;
