American Society for Addiction Medicine: Definition of Addiction - Long Version. (2011)

ASAM

KOMMENTARER: Den fejende nye ASAM “definition af afhængighed” (august 2011) afslutter debatten om eksistensen adfærdsmæssig afhængighed, herunder sex- og pornoafhængighed. Denne nye definition af afhængighed, som inkluderer adfærdsmæssig afhængighed, såsom mad, spil og sex, siger ASAM utvetydigt, at adfærdsmæssig afhængighed involverer lignende hjerneændringer og neurale veje, som det gør stofmisbrug. Vi mener, at internetpornoafhængighed ikke bør være under sexafhængighedsparaplyen. De fleste mænd, der bliver afhængige af porno, ville aldrig være blevet sexmisbrugere, hvis de havde levet i tiden før Internet. (Jeg har kursiveret henvisninger til specifikke adfærdsmisbrugere.)

Link til ASAM hjemmeside

 To artikler af YBOP fra 2011:

Slutningen af ​​linjen for DSM:

Offentlig politikerklæring: Definition af afhængighed (lang version)

Afhængighed er en primær, kronisk sygdom med hjernebelønning, motivation, hukommelse og relateret kredsløb. Afhængighed påvirker neurotransmission og interaktioner inden for belønningsstrukturer i hjernen, herunder nucleus accumbens, anterior cingulate cortex, basal forebrain og amygdala, således at motiverende hierarkier ændres og vanedannende adfærd, som måske ikke indeholder alkohol og anden stofbrug, hvilket kan erstatte sunde , self-care relateret adfærd. [Og] afhængighed påvirker også neurotransmission og interaktioner mellem kortikale og hippocampale kredsløb og hjernebelønningsstrukturer, så hukommelsen fra tidligere eksponeringer for belønninger (såsom mad, sex, alkohol og andre lægemidler) fører til et biologisk og adfærdsmæssigt svar på eksterne signaler, der igen udløser trang og / eller engagement i vanedannende adfærd.

Afhengighedens neurobiologi omfatter mere end belønningens neurokemi. (1) Den frontale cortex i hjernen og underliggende hvide substansforbindelser mellem frontal cortex og kredsløb af belønning, motivation og hukommelse er grundlæggende i manifestationerne af ændret impulskontrol, ændret dom , og den dysfunktionelle forfølgelse af belønninger (som ofte opleves af den berørte person som et ønske om at "være normal") set i afhængighed - til trods for kumulative negative konsekvenser fra engagement i stofbrug og anden vanedannende adfærd.

De frontale lobes er vigtige for at hæmme impulsivitet og for at hjælpe enkeltpersoner med at forsinke tilfredsstillelse korrekt. Når personer med afhængighed viser problemer med at udskyde tilfredsstillelse, er der et neurologisk sted for disse problemer i frontal cortex. Moralologi i frontalben, forbindelse og funktion er stadig i modenhedsprocessen i ungdomsårene og ung voksen alder, og tidlig eksponering for stofbrug er en anden betydelig faktor i udviklingen af ​​afhængighed. Mange neurovidenskabsmænd mener, at udviklingsmorfologi er det grundlag, der gør eksponering af stoffer i tidlig liv til en så vigtig faktor.

Genetiske faktorer tegner sig for omkring halvdelen af ​​sandsynligheden for, at en person vil udvikle afhængighed. Miljøfaktorer interagerer med personens biologi og påvirker i hvilken grad genetiske faktorer udøver deres indflydelse. De modstandsdygtigheder, individet erhverver (gennem forældre eller senere livserfaringer) kan påvirke i hvilken grad genetiske prædispositioner fører til adfærdens adfærdsmæssige og andre manifestationer. Kultur spiller også en rolle i, hvordan afhængighed bliver aktualiseret hos personer med biologiske sårbarheder til udviklingen af ​​afhængighed.

Andre faktorer, som kan bidrage til udseendet af afhængighed, der fører til dets karakteristiske bio-psykosocio-åndelige manifestationer, omfatter:

en. Tilstedeværelsen af ​​et underliggende biologisk underskud i funktionen af ​​belønningskredse, således at stoffer og adfærd, der forbedrer belønningsfunktionen, foretrækkes og søges som forstærkere;

b. Det gentagne engagement i narkotikamisbrug eller anden vanedannende adfærd, der forårsager neuroadaptation i motivationskredsløb, der fører til nedsat kontrol over yderligere narkotikamisbrug eller engagement i vanedannende adfærd;

c. Kognitive og affektive forvrængninger, som svækker opfattelser og kompromitter evnen til at håndtere følelser, hvilket resulterer i betydelig selvbedrag;

d. Forstyrrelse af sunde sociale understøttelser og problemer i interpersonelle relationer, der påvirker udviklingen eller virkningen af ​​modstandsdygtighed;

e. Eksponering for traumer eller stressorer, der overvælder en persons coping evner;

f. Forvrængning i mening, formål og værdier, der styrer holdninger, tænkning og adfærd

g. Forvrængninger i en persons forbindelse med sig selv, med andre og med den transcendente (omtalt som mange gud, Højere Magt ved 12-trin grupper eller højere bevidsthed fra andre); og

h. Tilstedeværelsen af ​​co-forekommende psykiatriske lidelser hos personer, der beskæftiger sig med stofbrug eller anden vanedannende adfærd.

Afhængighed er karakteriseret ved ABCDE (se #2 nedenfor):

en. Manglende evne til konsekvent at afholde sig;

b. Nedskrivning i adfærdskontrol

c. Craving; eller øget "sult" for narkotika eller givende oplevelser;

d. Mindsket anerkendelse af væsentlige problemer med ens adfærd og interpersonelle relationer; og

e. En dysfunktionel følelsesmæssig reaktion.

Kraften til eksterne signaler til at udløse trang og stofbrug samt at øge hyppigheden af ​​engagement i andre potentielt vanedannende adfærd er også et kendetegn ved afhængighed, idet hippocampus er vigtig til minde om tidligere euforiske eller dysforiske erfaringer og med amygdala er vigtig i at have motivation koncentrere sig om at vælge adfærd forbundet med disse tidligere erfaringer.

Selvom nogle mener, at forskellen mellem dem, der har afhængighed, og dem, der ikke gør det, er mængden eller hyppigheden af ​​alkohol / stofmisbrug, engagement i vanedannende adfærd (såsom spil eller udgifter) (3) eller eksponering for andre eksterne belønninger (såsom mad eller sex), et karakteristisk aspekt af afhængighed er den kvalitative måde, hvorpå individet reagerer på sådanne eksponeringer, stressorer og miljøindikatorer. Et særligt patologisk aspekt af den måde, hvorpå personer med afhængighed forpligter stofbrug eller ydre belønninger, er at ophør med, besættelse og / eller forfølgelse af belønninger (f.eks. Alkohol og anden stofbrug) vedvarer på trods af akkumulering af negative konsekvenser. Disse manifestationer kan forekomme kompulsivt eller impulsivt som en afspejling af forringet kontrol.

Vedvarende risiko og / eller gentagelse af tilbagefald, efter perioder med afholdenhed, er et andet grundlæggende træk ved afhængighed. Dette kan udløses af eksponering for givende stoffer og adfærd ved udsættelse for miljøvejledninger, der skal anvendes, og ved udsættelse for følelsesmæssige stressorer, der udløser forøget aktivitet i hjernestresskredsløb. (4)

I afhængighed er der en væsentlig svækkelse i ledende funktion, hvilket manifesterer sig i problemer med opfattelse, læring, impulskontrol, tvangsfuldhed og dømmekraft. Personer med afhængighed manifesterer ofte en lavere beredskab til at ændre deres dysfunktionelle adfærd på trods af montering af bekymringer udtrykt af væsentlige andre i deres liv; og viser en tilsyneladende mangel på værdsættelse af omfanget af kumulative problemer og komplikationer. De stadig udviklende frontallober af unge kan begge forveksle disse underskud i ledende funktion og prædisponere unge for at engagere sig i "højrisiko" -adfærd, herunder involvering i alkohol eller anden stofbrug. Den dybe kørsel eller trang til at bruge stoffer eller engagere sig i tilsyneladende givende adfærd, som ses hos mange patienter med afhængighed, understreger det kompulsive eller avolitional aspekt af denne sygdom. Dette er forbindelsen med "magtesløshed" over afhængighed og "uhåndterbarhed" af livet, som det er beskrevet i Trin 1 af 12 Steps-programmer.

Afhængighed er mere end en adfærdsmæssig lidelse. Funktioner af afhængighed omfatter aspekter af en persons adfærd, kognitioner, følelser og interaktioner med andre, herunder en persons evne til at forholde sig til medlemmer af deres familie, til medlemmer af deres samfund, til deres egen psykologiske tilstand og til ting, der overskrider deres daglige erfaring.

Adfærdsmæssige manifestationer og komplikationer af afhængighed, primært på grund af nedsat kontrol, kan omfatte:

en. Overdreven brug og / eller engagement i vanedannende adfærd ved højere frekvenser og / eller mængder end den påtænkte, ofte forbundet med et vedvarende ønske om og mislykkede forsøg på adfærdskontrol

b. Overdreven tid, der er gået tabt i stofbrug eller genvinde fra virkningerne af stofbrug og / eller engagement i vanedannende adfærd, med væsentlig negativ indvirkning på social og erhvervsmæssig funktion (fx udvikling af problemer med interpersonel relation eller forsømmelse af ansvar i hjemmet, skolen eller arbejdet );

c. Fortsat brug og / eller engagement i vanedannende adfærd, på trods af tilstedeværelsen af ​​vedvarende eller tilbagevendende fysiske eller psykiske problemer, som kan være forårsaget eller forværret af stofbrug og / eller relateret vanedannende adfærd

d. En indsnævring af det adfærdsmæssige repertoire med fokus på belønninger, der er en del af afhængighed; og

e. En tilsyneladende mangel på evne og / eller beredskab til at tage konsistente, lindrende handlinger på trods af anerkendelse af problemer.

Kognitive ændringer i afhængighed kan omfatte:

en. Bekymring med stofbrug;

b. Ændrede vurderinger af de relative fordele og ulemper forbundet med lægemidler eller givende adfærd; og

c. Den unøjagtige overbevisning om, at problemer oplevet i ens liv skyldes andre årsager snarere end at være en forudsigelig konsekvens af afhængighed.

Følelsesmæssige ændringer i afhængighed kan omfatte:

en. Øget angst, dysfori og følelsesmæssige smerter;

b. Øget følsomhed over for stressorer i forbindelse med rekruttering af hjernespændingssystemer, således at "ting synes mere stressende" som følge heraf; og

c. Vanskeligheder ved at identificere følelser, skelne mellem følelser og kroppslige følelser af følelsesmæssig ophidselse og beskrive følelser for andre mennesker (undertiden omtalt som alexithymi).

De følelsesmæssige aspekter af afhængighed er ret komplekse. Nogle personer bruger alkohol eller andre stoffer eller patologisk forfølger andre belønninger fordi de søger "positiv forstærkning" eller skabelsen af ​​en positiv følelsesmæssig tilstand ("eufori"). Andre forfølger stofbrug eller andre belønninger fordi de har oplevet lindring fra negative følelsesmæssige tilstande ("dysfori"), som udgør "negativ forstærkning." Ud over de første erfaringer med belønning og lindring er der en dysfunktionel følelsesmæssig tilstand, der er til stede i de fleste tilfælde af afhængighed der er forbundet med vedvarende engagement med vanedannende adfærd.

Tilstanden afhængigheden er ikke den samme som forgiftningen. Når nogen oplever mild forgiftning ved brug af alkohol eller andre lægemidler, eller når man engagerer sig ikke-patologisk i potentielt vanedannende adfærd som spil eller spisning, kan man opleve en "høj" følelse som en "positiv" følelsesmæssig tilstand forbundet med øget dopamin- og opioidpeptidaktivitet i belønningskredsløb. Efter en sådan oplevelse er der en neurokemisk rebound, hvor belønningsfunktionen ikke blot vender tilbage til basislinjen, men falder ofte under de oprindelige niveauer. Dette er normalt ikke bevidstvis af individet og er ikke nødvendigvis forbundet med funktionshæmmede.

Over tid er gentagne erfaringer med stofbrug eller vanedannende adfærd ikke forbundet med en stadig stigende belønningskredsaktivitet og er ikke så subjektivt belønende. Når en person oplever tilbagetrækning fra narkotikamisbrug eller sammenlignelig adfærd, er der en ængstelig, ophidset, dysforisk og labil følelsesmæssig oplevelse, der er relateret til suboptimal belønning og rekruttering af hjerne- og hormonspændingssystemer, som er forbundet med tilbagetrækning fra stort set alle farmakologiske klasser af vanedannende stoffer. Mens tolerance udvikler sig til den "høje", udvikler tolerancen sig ikke til den følelsesmæssige "lave", der er forbundet med cyklen med rus og tilbagetrækning.

Således forsøger personer i afhængighed gentagne gange at skabe en "høj" - men det, de for det meste oplever, er en dybere og dybere "lav". Mens nogen måske "vil" blive "høje", føler de med afhængighed et "behov" for at bruge det vanedannende stof eller engagere sig i den vanedannende adfærd for at forsøge at løse deres dysforiske følelsesmæssige tilstand eller deres fysiologiske symptomer på tilbagetrækning. Personer med afhængighed bruger tvangsmæssigt, selvom det måske ikke får dem til at føle sig godt, i nogle tilfælde længe efter forfølgelsen af ​​"belønninger" er faktisk ikke behageligt. (5) Selvom folk fra enhver kultur kan vælge at "blive høje" fra den ene eller den anden aktivitet, er det vigtigt at forstå, at afhængighed ikke kun er en valgfri funktion. Kort sagt, afhængighed er ikke en ønsket tilstand.

Da afhængighed er en kronisk sygdom, kan tilbagefaldstider, som kan afbryde spændingerne med fritagelse, være et fælles træk ved afhængighed. Det er også vigtigt at anerkende, at tilbagevenden til narkotikabrug eller patologisk forfølgelse af belønninger ikke er uundgåelig.

Kliniske interventioner kan være ret effektive til at ændre afhængigheden af ​​afhængighed. Nøje overvågning af individets adfærd og beredskabsstyring, nogle gange herunder adfærdsmæssige konsekvenser for tilbagefaldsadfærd, kan bidrage til positive kliniske resultater. Forlovelse i sundhedsfremmeaktiviteter, der fremmer personligt ansvar og ansvarlighed, forbindelse med andre og personlig vækst, bidrager også til genopretning. Det er vigtigt at erkende, at afhængighed kan forårsage invaliditet eller for tidlig død, især når den ikke behandles utilstrækkeligt eller behandles utilstrækkeligt.

De kvalitative måder, hvorpå hjernen og adfærd reagerer på lægemiddeleksponering og engagement i vanedannende adfærd er forskellige i senere stadier af afhængighed end i tidligere stadier, hvilket indikerer progression, hvilket måske ikke er åbenlyst. Som det er tilfældet med andre kroniske sygdomme, skal tilstanden overvåges og styres over tid til:

en. Reducere hyppigheden og intensiteten af ​​tilbagefald;

b. Vedligeholdelsesperioder og

c. Optimer personens funktionsniveau i perioder med fritagelse.

I nogle tilfælde af afhængighed kan medicinforvaltning forbedre behandlingsresultaterne. I de fleste tilfælde af afhængighed giver integrationen af ​​psykosocial rehabilitering og løbende pleje med evidensbaseret farmakologisk terapi det bedste resultat. Kronisk sygdomsforvaltning er vigtig for at minimere episoder af tilbagefald og deres indvirkning. Behandling af afhængighed sparer liv †

Addiction fagfolk og personer i genopretning kender håbet, der findes i genopretning. Gendannelse er tilgængelig selv for personer, der måske ikke i første omgang kan opleve dette håb, især når fokus er på at forbinde sundhedsmæssige konsekvenser for sygdommen afhængighed. Som i andre sundhedsmæssige forhold er selvforvaltning, med gensidig støtte, meget vigtig for genopretning fra afhængighed. Peer support som den, der findes i forskellige "selvhjælp" aktiviteter, er gavnlig for at optimere sundhedstilstand og funktionelle resultater ved genopretning. ‡

Gendannelse fra afhængighed opnås bedst gennem en kombination af selvforvaltning, gensidig støtte og professionel pleje ydet af uddannede og certificerede fagfolk.

ASAM Forklarende fodnoter:

1. Loebens neurobiologi har været godt forstået i årtier, mens neurobiologi af afhængighed stadig er under udforskning. De fleste klinikere har lært om belønningsveje, herunder fremskrivninger fra hjernens ventrale tegmentale område (VTA), gennem median forebrain bundle (MFB) og terminering i nucleus accumbens (Nuc Acc), hvor dopaminneuroner er fremtrædende. Nuværende neurovidenskab erkender, at belønningens neurokredsløb også indebærer et rigt tovejs kredsløb, der forbinder kernen accumbens og basal forebrain. Det er belønningskredsløbet, hvor belønningen er registreret, og hvor de mest grundlæggende belønninger som mad, hydrering, køn og pleje udøver en stærk og livbevidst indflydelse.

Alkohol, nikotin, andre lægemidler og patologiske gambling adfærd udøve deres indledende effekter ved at handle på samme belønning kredsløb, der vises i hjernen for at gøre mad og sex, for eksempel dybt forstærkende. Andre virkninger, såsom forgiftning og følelsesmæssig eufori fra belønninger, stammer fra aktivering af belønningskredsløbet. Mens forgiftning og tilbagetrækning forstås godt gennem undersøgelsen af ​​belønningskredsløb, kræver forståelse af afhængighed forståelse for et bredere netværk af neurale forbindelser, der involverer forebygger såvel som midbrainstrukturer. Udvælgelse af visse belønninger, optagelse af visse belønninger, svar på udløsere for at forfølge visse belønninger og motiverende drev til at bruge alkohol og andre lægemidler og / eller patologisk søge andre belønninger involverer flere hjernegrupper uden for belønning neurokredsløb selv.

2. Disse fem funktioner er ikke beregnet af ASAM til at blive brugt som "diagnostiske kriterier" til at bestemme, om afhængighed er til stede eller ej. Selv om disse karakteristiske træk er bredt forekommende i de fleste tilfælde af afhængighed, uanset stoffets brug af stoffet, der ses i afhængighed eller den belønning, der er patologisk forfulgt, kan hver funktion måske ikke være lige fremtrædende i alle tilfælde. Diagnosen af ​​afhængighed kræver en omfattende biologisk, psykologisk, social og åndelig vurdering af en uddannet og certificeret professionel.

3. I dette dokument henviser udtrykket ”vanedannende adfærd” til adfærd, der ofte er givende og er en funktion i mange tilfælde af afhængighed. Eksponering for denne adfærd er, ligesom ved eksponering for givende stoffer, lettere for afhængighedsprocessen snarere end årsag til afhængighed. Hjernens anatomi og fysiologi er den underliggende variabel, der er mere direkte årsag til afhængighed. Således henviser udtrykket ”vanedannende adfærd” i dette dokument ikke til dysfunktionel eller socialt afvist adfærd, som kan forekomme i mange tilfælde af afhængighed. Adfærd, såsom uærlighed, krænkelse af ens værdier eller andres værdier, kriminelle handlinger osv. Kan være en del af afhængighed; disse ses bedst som komplikationer, der skyldes snarere end bidrager til afhængighed.

4. Anatomien (involveret hjerne kredsløb) og fysiologien (de involverede neuro-transmittere) i disse tre former for tilbagefald (lægemiddel- eller belønningsudløst tilbagefald vs. cue-udløst tilbagefald vs. stress-udløst tilbagefald) er blevet afgrænset gennem neurovidenskab forskning.

  • Tilbagefald udløst af eksponering for vanedannende / givende stoffer, inklusive alkohol, involverer nucleus accumbens og VTA-MFB-Nuc Acc neurale akse (hjernens mesolimbiske dopaminergiske "incitament salience circuitry" - se fodnote 2 ovenfor). Belønningsudløst tilbagefald medieres også af glutamatergiske kredsløb, der rager ud til nucleus accumbens fra frontal cortex.
  • Tilbagefald udløst af eksponering for betingede signaler fra miljøet involverer glutamat kredsløb, der stammer fra frontal cortex, insula, hippocampus og amygdala projicerer til mesolimbic incentive salience kredsløb.
  • Tilbagefald forårsaget af eksponering for stressfulde oplevelser involverer hjerne stress kredsløb ud over hypothalamus-hypofysen-adrenal akse, der er kendt som kernen i det endokrine stress system. Der er to af disse tilbagefaldstrykende hjerne stress kredsløb - en stammer fra noradrenerg kerne A2 i det laterale tegmentale område af hjernestammen og projekter til hypotalamus, nucleus accumbens, frontale cortex og sengekerner fra stria terminalis, og bruger norepinephrin som sin neurotransmitter den anden stammer fra amygdalas centrale kerne, projekter til stria terminalisens kerne og bruger corticotrophin-releasing factor (CRF) som sin neurotransmitter.

5. Patologisk forfølgelse af belønning (nævnt i den korte version af denne ASAM-definition) har således flere komponenter. Det er ikke nødvendigvis mængden af ​​eksponering for belønningen (f.eks. Dosering af et lægemiddel) eller hyppigheden eller varigheden af ​​eksponeringen, der er patologisk. Som afhængighed fortsætter forfølgelsen af ​​belønning på trods af livsproblemer, der akkumuleres på grund af vanedannende adfærd, selv når engagement i adfærden ophører med at være behageligt. Tilsvarende i tidligere faser af afhængighed eller endda før de ydre manifestationer af afhængighed er blevet synlige, kan stofbrug eller engagement i vanedannende adfærd være et forsøg på at forfølge lettelse fra dysfori; mens det i senere stadier af sygdommen kan engagere sig i vanedannende opførsel, selv om adfærden ikke længere giver lettelse.