Erstatningsmisbrug i forbindelse med COVID-19-pandemien (2020)

Introduktion

Den globale spredning af COVID-19, efterfølgende krav om ophold i hjemmet, langvarig isolation og foranstaltninger til rumlig distancering giver yderligere udfordringer for personer i bedring (Marsden et al., 2020). I Sydafrika, epicentret for pandemien i Afrika, har lockdown-reglerne omfattet et forbud mod salg og køb af alkohol (indført den 27. marts, ophævet den 1. juni, genindført den 12. juli og ophævet den 17. august 2020) og cigaretter ( fra 27. marts til 17. august 2020). Midt i statsmandat, tvungen afholdenhed (f Castro-Calvo, Ballester-Arnal, Potenza, King og Billieux, 2018), har der været rapporter om stigninger i ulovlig handel og tyveri af cigaretter og alkohol (Luthuli, 2020; Mokone, 2020) og produktion og (til tider) fatalt forbrug af hjemmebrygget alkohol (Pyatt, 2020). Mens der er forventet et betydeligt fald i alkoholforbruget (Marsden et al., 2020), historiske eksempler tyder på, at for personer med afhængighed af nikotin eller alkohol kan substitutions-/krydsafhængighed opstå efter overholdelse af reglerne eller en langsigtet forpligtelse til afholdenhed. Det vil sige, at reaktioner på tvungen afholdenhed kan omfatte compliance og abstinenser, men også at søge alternativer til den oprindelige afhængighed og substitution. Ved hjælp af en illustrativ case fra Sydafrika diskuterer vi COVID-19-relateret pornografibrug gennem linsen af ​​tilbagefald og erstatningsafhængighed.

Substituerende afhængighed repræsenterer udskiftning af en vanedannende adfærd med en anden (Sussman, 2017). En erstatning kan udfylde tomrummet i den afsluttede vanedannende adfærd, midlertidigt eller på lang sigt, hvilket giver lignende appetitlige virkninger. Midlertidige udskiftninger kan forekomme under tvungen afholdenhed, der slutter, hvis vikaren ikke tjener forventede funktioner, eller når den primære vanedannende aktivitet/objekt igen bliver tilgængelig (Sinclair et al., 2020). En erstatning/erstatning kan være forbundet med ens afhængighedshistorie og er ikke kun relateret til den afholdne adfærd (dvs. som en kompenserende adfærd; Castro-Calvo et al., 2018); er betinget af tilgængelighed og tilgængelighed, i hvilket omfang det giver tolerable abstinenssymptomer og de sammenhænge, ​​hvori det er engageret (f.eks. socialt eller alene, Sussman et al., 2011). Baseret på tilgængelige undersøgelser involverer de fleste substitutioner udveksling af stoffer. For eksempel omfattede reaktioner på Operation Intercept, en amerikansk offentlig politik, der blev håndhævet mellem 21. september – 2. oktober 1969 for at kontrollere importen af ​​marihuana og andre stoffer på tværs af grænsen mellem USA og Mexico, afholdenhed, reduceret brug og substitution (Gooberman, 1974). Substitutter, herunder hash, alkohol, barbiturater, amfetamin, kokain og heroin, blev eksperimenteret med under manglen eller var blevet brugt tidligere (Gooberman, 1974). Tilsvarende var reaktionerne på den australske "herointørke" i 2000/2001, der var præget af øgede omkostninger, lavere kvalitet og mangel på tilgængeligheden af ​​heroin: faldende brug, færre overdoser, substitution med kokain, cannabis, amfetamin og benzodiazepiner (Degenhardt, Day, Gilmour & Hall, 2006; Weatherburn, Jones, Freeman og Makkai, 2003) og udviklingen af ​​et hjemmedyrket metamfetaminmarked. Stoffer er også blevet erstattet med tvangsmæssig adfærd såsom pornografisk visning (Tadpatrikar & Sharma, 2018).

En markant stigning i pornografiforbruget er blevet observeret under COVID-19-pandemien (Mestre-Bach, Blycker, & Potenza, 2020), da online- og soloaktiviteter kan bruges til at kompensere for begrænset personlig social kontakt, herunder sexpartnerskab (Lehmiller, Garcia, Gesselman, & Mark, 2020) og/eller klare pandemi-relaterede følelsesmæssige tilstande (Grubbs, 2020). Det er dog ukendt, i hvilket omfang denne adfærd er tidsbegrænset eller vedvarende følger af pandemien (Mestre-Bach et al., 2020). Selvom højfrekvent brug i sig selv ikke er tegn på problematisk pornografibrug (PPU), er PPU ofte involveret i (Bőthe, Tóth-Király, Potenza, et al., 2020). Nogle personer med PPU vil udvise forstyrret eller vanedannende brug, hvilket fører til psykiske lidelser (Király et al., 2020), problemer i romantiske forhold (Szymanski & Stewart-Richardson, 2014) og seksuel funktion (Bőthe, Tóth-Király, Griffiths, et al., 2020). Personer, der udviser PPU som erstatningsafhængighed, kan dog have øget risiko for tilbagefald. Risikofaktorer for tilbagefald omfatter at blive afbrudt fra strukturen, den sociale identitet og det tilhørsforhold, der leveres af genopretningsstøttenetværk (Dekkers, Vos, & Vanderplasschen, 2020), føler sig magtesløs (Mestre-Bach et al., 2020) og isoleret, når der opstår trang til brug (Volkow, 2020). Under tvungen afholdenhed, når individet forhindres i at deltage i en given aktivitet, kan der opstå omvendt fremtræden, hvorved den afholdne adfærd dominerer tanker og handlinger og bliver den vigtigste (Griffiths, 2005).

Compulsive Sexual Behavior Disorder (CSBD) defineres som "et vedvarende mønster af manglende kontrol med intense, gentagne seksuelle impulser eller drifter, hvilket resulterer i gentagen seksuel adfærd over en længere periode (f.eks. seks måneder eller mere), der forårsager markant nød eller svækkelse i personlige, familiemæssige, sociale, uddannelsesmæssige, erhvervsmæssige eller andre vigtige funktionsområder" (Kraus et al., 2018, s. 109). CSBD er generelt mere udbredt hos mænd (Kraus et al., 2018). I Bőthe, Potenza og kolleger' (2020) nyere undersøgelse blev CSBD-19-skalaen administreret til 9,325 voksne i Tyskland, USA og Ungarn, hvilket gav prævalensestimater på 4.2-7% og 0-5.5% for høj risiko for CSBD blandt henholdsvis mænd og kvinder. I en tidligere undersøgelse af Dickenson, Gleason, Coleman og Miner (2018) i USA godkendte 8.6 % (7 % af kvinderne og 10.3 % af mændene) af et repræsentativt udvalg af voksne (N=2,325) det afgørende træk ved CSBD, nemlig klinisk signifikant følelsesmæssig lidelse og/eller svækkelse over et tab af kontrol af seksuelle impulser, følelser og adfærd.

CSBD har høj komorbiditet med stofbrugsforstyrrelser (SUD'er) (Kraus et al., 2018). For eksempel, i en sydafrikansk undersøgelse, blev 54 % af personer, der modtog specialiseret behandling for en SUD, screenet positive for enten ludomani eller sexafhængighed, eller begge dele (Keen, Sathiparsad og Taylor, 2015). CSBD har også været forbundet med en livslang historie med seksuelt misbrug, især blandt mænd (Slavin, Blycker, et al., 2020; Slavin, Scoglio, Blycker, Potenza og Kraus, 2020). Ubearbejdede barndomstraumer er en ofte uidentificeret ætiologisk faktor i udviklingen af ​​(sammenkoblede) vanedannende adfærd (Lim, Cheung, Kho og Tang, 2020; Sundin & Lilja, 2019; Young, 1990).

Nedenfor præsenterer vi JP's illustrative case for at belyse mekanismerne for substitutionsafhængighed og specifikt tilbagefald under nedlukningen i Sydafrika. Hvor bedring fra SUD'er operationaliseres som et frivilligt opretholdt dagligliv med ædruelighed, medborgerskab og personlig sundhed (Betty Ford Institute Consensus Panel, 2007), JP's tilbagefaldsproces kan spores langs en række mini-beslutninger: afbrydelse af genoprettelsesstøtte; forsøger at sexte en kvinde og forhandle med sig selv om at se pornografi. Selvom de tilsyneladende var ubetydelige, lettede disse beslutninger – tilsammen – tilbagefald (Marlatt & George, 1984). At forhandle om, hvilke situationer, tidspunkter og genstande for afhængighed der er "tilladte" for engagement, er tegn på et nært forestående fysisk tilbagefald i fravær af effektive mestringsevner (Kalema et al., 2019; Melemis, 2015).

Sagsrapport

JP er en 50-årig mand i bedring efter en alkoholmisbrugsforstyrrelse og medlem af Anonyme Alkoholikere (AA) i 25 år. Han oplevede først alkohol omkring en alder af 7, mens hans "drikkekarriere" startede som 15-årig. JP mener, at alkohol ændrede hans personlighed, gjorde ham mindre genert, satte ham i stand til at kommunikere og undertrykte hans interesse for romantiske forhold, som han så frygtede når ædru. Før han begyndte at se pornografi, involverede tidlig udspilning fantasering; læse dameblade og stjæle romanske romaner og visualisere det seksuelle indhold. Han trak sig tilbage fra familielivet, som havde været præget af hans mors partners vold og stofbrug. Fra alderen 16 til 20 blev han seksuelt misbrugt af en ældre mand. Han anerkender nu også ældre fætres "flirtende" adfærd som børnemishandling. I en alder af 24, da hans faderfigur rådede ham til at "gøre noget ved" hans drikkeadfærd, kontaktede han AA og havde inden for to dage deltaget i sit første møde. Alligevel, set i bakspejlet, identificerer han, at han i 20 år opførte sig som "en tør beruset", og at "underliggende problemer dukkede op".

Da han blev ædru, ønskede han et romantisk forhold, primært for at udleve seksuelle fantasier. Dette var dog i konflikt med hans kald til at blive katolsk præst, og som 25-årig gik han på et seminar. Under hans træning fortsatte kompulsiv onani. Han engagerede sig i to forhold: et med en gift kvindelig menighed og et andet, der motiverede ham til at afslutte sin uddannelse. Han blev opsvingsassistent i 2008 og trak på sin afhængighed og genopretningskarriere for at støtte behandling og efterbehandling.

Efter at have mødt Sex and Love Addicts Anonymous (SLAA) gennem arbejdet, begyndte JP at deltage i møder i 2019. Deltagelse førte til endnu en "åndelig opvågning" og anerkendelsen af ​​langsigtet adfærd som en sex- og kærlighedsafhængighed (kæmper i forhold; valg af utilgængelige kvinder se pornografi og onanere tvangsmæssigt). JP mener, at hans (pornografiske) "afhængighed altid var der", men eskalerede med alkoholafholdenhed; han sidestiller det med "at tage den første drink." Det vil sige, at han så sin sexafhængighed som en erstatning for sit alkoholmisbrug. Hvordan han fik adgang til pornografi ændret over tid: fra at se dvd'er til at have et udvalg på et flashdrev; Googler billeder og ser hjemmesider fra sin telefon. Han modstod at anskaffe sig en smartphone indtil han var 40 år af frygt for at intensivere sin pornografisening. Ved at bruge sin telefon kan han se pornografi, når han vil, og hvor han end befinder sig. Selvom han var "bange" i starten, bruger han nu sin telefon til at få adgang til indhold, der er skræddersyet til at "opfylde" hans seksuelle fantasier. Hans nuværende kæreste (som har en udenomsægteskabelig affære med JP) betragter hans brug af pornografi som et forræderi. Men når han ser pornografi, er han "limet" til sin telefon; “kan ikke få nok” og er “obsessiv”, hvilket er “skræmmende” for ham. Han holdt op med at se pornografi "et par uger før lockdown".

Meddelelsen om Sydafrikas lockdown den 23. marts 2020 faldt sammen med hans sidste personlige AA-møde. To uger inde i lockdownen deltog JP i sit første online AA-møde og senere et SLAA-møde. Men bekymret over anonymitet og høje mobildataomkostninger stoppede han deltagelse i SLAA-møder. Karantænepolitikker forbød også kontakt med hans kæreste, og JP udtrykte at føle sig seksuelt frustreret, ensom og "længsel efter intimitet." Han oplevede en "glidning", efter at hans anmodning om at udveksle tekster af seksuelt intim karakter med en kvinde, han tidligere havde sendt en sms, blev afvist, og begyndte at forhandle med sig selv om at se pornografi. Nu, hvor han ser mere pornografi end oprindeligt planlagt og onanerer tvangsmæssigt, beskriver han "at føle sig tom, irritabel, flad, træt, ude af stand til at fungere, have søvnløse nætter" og som følge heraf misse en aftale. For at etablere vedvarende afholdenhed identificerer han et behov for bedre at strukturere sit liv derhjemme under lockdownen og for at udforske sit misbrug af børn og dets forbindelse til hans seksuelle fantasier.

Diskussion og konklusioner

Denne sag fremhæver, at der kan være øget modtagelighed for substituerende afhængighed på grund af individuelle (f.eks. stress; mestringsevner; kognitive og affektive reaktioner), miljømæssige (f.eks. restitutionsstøtte; adgang til stoffer og adfærd) og afhængighedsadfærdsrelaterede faktorer (f.eks. historie og mønster af appetitlige virkninger). Mens vikarer ikke gør det nødvendigvis varsler et tilbagefald, kombineret med isolation, reduceret genopretningsstøtte og (negative) kognitive og affektive reaktioner på et tilbagefald (dvs. abstinensovertrædelseseffekten; Collins & Witkiewitz, 2013), kan de forstærke tilbagefald til den tidligere eller en "ny" adfærd. Det vil sige, at den rolle, der tillægges pandemien i forhold til et bortfald (og substitution), og hvordan tilbagefald er indrammet, hvis det skulle opstå, har konsekvenser for opretholdelsen og genetablering af bedring. Uadresseret vanedannende adfærd i et sæt af afhængighed kan hindre stabil bedring eller føre til tilbagefald i den afholdne adfærd. Den livslange genopretningsproces skal således tage hensyn til alle dynamikker, der øger risikoen for tilbagefald (Schneider, Sealy, Montgomery, & Irons, 2005). Uløst seksuelt misbrug i barndommen kan spille en ætiologisk rolle i alkohol- og sexafhængighed og kan disponere for tilbagefald; løsning af traumer kan være nødvendig (Young, 1990).

Erstatningsafhængighed kan være opstået under pandemien givet begrænset adgang til og tilgængelighed til visse stoffer og adfærd, mens andre (f.eks. dem, der er faciliteret af internettet) kan være opnåelige og bestå under og efter pandemien. Ikke al erstatningsadfærd vil være det ægte afhængighed. Men det er netop denne variation i afhængighedsforløb, som afhængighedsprofessionelle skal være opmærksomme på under og efter COVID-19-pandemien, og dens potentiale for eskalering af afhængighed i mangel af genopretningsstøtte (og den potentielle fortsættelse af samtidige problemer som f.eks. trauma). Derfor bør SUD-tjenester fremkalde en omfattende (stof og ikke-stof) vurdering, adressere substituerende adfærd inden for den terapeutiske ramme og inkorporere denne information i planlægning og støtte til genopretningspleje. For at lindre ensomhed bør personer i eller søger bedring tilskyndes til at opretholde forbindelser til sociale netværk via online platforme eller telefon og til at søge professionel hjælp i perioder med tab af kontrol eller nød (Király et al., 2020). Fremtidig forskning bør undersøge, om de affektive og kognitive processer på arbejde efter en lapning adskiller sig i lyset af en pandemi, og de deraf følgende implikationer for håndtering af substitutionsafhængighed og fremme af bedring.

Etik

Undersøgelsen blev godkendt af Humanities and Social Research Ethics Committee ved University of Western Cape (Cape Town, Sydafrika) og blev udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Forsøgspersonen blev informeret om forskningen og gav samtykke til casestudiet.

Finansieringskilder

Dette arbejde blev støttet af National Research Foundation of South Africa (tilskud 107586 og 121068) og Gent Universitets særlige forskningsfond (BOF) for kandidater fra udviklingslande.

Forfatterens bidrag

DS skrev det første udkast til casestudiet, som blev kritisk revideret af WV, SYS, DB, SS og MF. Alle forfattere godkendte den endelige version af manuskriptet til indsendelse.

Interessekonflikt

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikt.