Nationales Institut für Seelische Gesundheit (NIMH): DSM ist fehlerhaft und veraltet.

Siehe auch diese anderen für das NIMH relevanten Elemente

Transformierende Diagnose

By Thomas Insel on 29. April 2013

In einigen Wochen wird die American Psychiatric Association ihre neue Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) veröffentlichen. Dieser Band wird einige aktuelle diagnostische Kategorien von Autismus-Spektrum-Störungen zu affektiven Störungen zwicken. Während viele dieser Änderungen umstritten waren, beinhaltet das Endprodukt hauptsächlich bescheidene Änderungen der vorherigen Ausgabe, basierend auf neuen Erkenntnissen, die aus der Forschung seit 1990 bei der Veröffentlichung von DSM-IV hervorgegangen sind. Manchmal empfahl diese Forschung neue Kategorien (z. B. Störung der Stimmungsstörung) oder dass vorherige Kategorien fallen gelassen werden konnten (z. B. Asperger-Syndrom).1

Das Ziel dieses neuen Handbuchs ist, wie bei allen früheren Ausgaben, eine gemeinsame Sprache für die Beschreibung der Psychopathologie bereitzustellen. Während DSM als "Bibel" für das Feld beschrieben wurde, ist es im besten Fall ein Wörterbuch, das eine Sammlung von Etiketten erstellt und jede davon definiert. Die Stärke jeder Edition von DSM war "Zuverlässigkeit" - jede Ausgabe hat sichergestellt, dass Kliniker die gleichen Begriffe auf die gleiche Weise verwenden. Die Schwäche ist ihre fehlende Gültigkeit. Im Gegensatz zu unseren Definitionen von ischämischer Herzkrankheit, Lymphom oder AIDS basieren die DSM-Diagnosen auf einem Konsens über Cluster klinischer Symptome und nicht auf einer objektiven Labormaßnahme.

In der übrigen Medizin wäre dies gleichbedeutend mit der Schaffung von Diagnosesystemen, die auf der Art der Brustschmerzen oder der Qualität des Fiebers beruhen. In der Tat wurde die symptombasierte Diagnose, die früher in anderen Bereichen der Medizin üblich war, im letzten halben Jahrhundert weitgehend ersetzt, da wir verstanden haben, dass Symptome allein selten die beste Wahl der Behandlung anzeigen.

Patienten mit psychischen Störungen verdienen es besser.

NIMH hat die Research Domain Kriterien (RDC) Projekt zur Transformation der Diagnose durch Einbeziehung von Genetik, Bildgebung, Kognitionswissenschaft und anderen Ebenen von Informationen, um die Grundlage für ein neues Klassifikationssystem zu legen. In einer Reihe von Workshops über die vergangenen 18-Monate haben wir versucht, mehrere Hauptkategorien für eine neue Nosologie zu definieren (siehe unten). Dieser Ansatz begann mit mehreren Annahmen:

  • Ein diagnostischer Ansatz, der sowohl auf der Biologie als auch auf den Symptomen basiert, darf nicht durch die aktuellen DSM-Kategorien eingeschränkt werden.
  • Psychische Störungen sind biologische Störungen, bei denen Schaltkreise beteiligt sind, die bestimmte Bereiche von Kognition, Emotion oder Verhalten betreffen.
  • Jede Ebene der Analyse muss über eine Dimension der Funktion verstanden werden,
  • Die Erfassung der kognitiven, Kreislauf- und genetischen Aspekte von psychischen Störungen wird neue und bessere Behandlungsziele ergeben.

Es wurde sofort klar, dass wir kein System basierend auf Biomarkern oder kognitiver Leistung entwerfen können, weil uns die Daten fehlen. In diesem Sinne ist RDoC ein Framework für das Sammeln der Daten, die für eine neue Nosologie benötigt werden. Aber es ist wichtig zu erkennen, dass wir nicht erfolgreich sein können, wenn wir DSM-Kategorien als "Goldstandard" verwenden.2 Das Diagnosesystem muss auf den aufkommenden Forschungsdaten basieren, nicht auf den aktuellen symptombasierten Kategorien. Stellen Sie sich vor, dass EKGs nicht sinnvoll sind, da viele Patienten mit Schmerzen in der Brust keine EKG-Veränderungen hatten. Das tun wir seit Jahrzehnten, als wir einen Biomarker ablehnen, weil er keine DSM-Kategorie erkennt. Wir müssen damit beginnen, die genetischen, bildgebenden, physiologischen und kognitiven Daten zu sammeln, um zu sehen, wie sich alle Daten - nicht nur die Symptome - zusammenlagern und wie sich diese Cluster auf die Reaktion der Behandlung auswirken.

Aus diesem Grund wird NIMH seine Forschung von DSM-Kategorien wegorientieren.

In Zukunft werden wir Forschungsprojekte unterstützen, die sich mit aktuellen Kategorien befassen - oder aktuelle Kategorien unterteilen -, um mit der Entwicklung eines besseren Systems zu beginnen. Was bedeutet das für Bewerber? In klinischen Studien werden möglicherweise alle Patienten in einer Stimmungsklinik untersucht, anstatt diejenigen, die strenge Kriterien für eine Major Depression erfüllen. Studien zu Biomarkern für „Depressionen“ könnten damit beginnen, viele Erkrankungen mit Anhedonie oder emotionaler Beurteilung oder psychomotorischer Verzögerung zu untersuchen, um die diesen Symptomen zugrunde liegenden Schaltkreise zu verstehen. Was bedeutet das für Patienten? Wir setzen uns für neue und bessere Behandlungen ein, aber wir glauben, dass dies nur durch die Entwicklung eines präziseren Diagnosesystems geschehen wird. Der beste Grund für die Entwicklung von RDoC ist die Suche nach besseren Ergebnissen.

RDoC ist derzeit ein Forschungsrahmen, kein klinisches Instrument. Dies ist ein zehnjähriges Projekt, das gerade erst beginnt. Viele NIMH-Forscher, die bereits durch Budgetkürzungen und einen harten Wettbewerb um Forschungsgelder gestresst sind, werden diese Änderung nicht begrüßen. Einige werden RDoC als eine akademische Übung betrachten, die von der klinischen Praxis getrennt ist. Patienten und Familien sollten diese Änderung jedoch als ersten Schritt in Richtung „Präzisionsmedizin"Die Bewegung, die Krebs Diagnose und Behandlung transformiert hat. RDoC ist nichts anderes als ein Plan, um die klinische Praxis zu transformieren, indem wir eine neue Generation von Forschung bringen, um zu informieren, wie wir psychische Störungen diagnostizieren und behandeln. Wie kürzlich zwei bedeutende psychiatrische Genetiker festgestellt haben: "Am Ende des 19 Jahrhunderts war es logisch, einen einfachen diagnostischen Ansatz zu verwenden, der eine vernünftige prognostische Validität bot. Zu Beginn des 21-Jahrhunderts müssen wir uns höhere Ziele setzen. "3

Die wichtigsten Forschungsgebiete des RDoC:

Negative Valenzsysteme
Positive Valenzsysteme
Kognitive Systeme
Systeme für soziale Prozesse
Erregungs- / Modulations-Systeme

Bibliographie

 1 Psychische Gesundheit: Auf dem Spektrum. Adam D. Natur. 2013 25, 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Keine Zusammenfassung verfügbar. PMID: 23619674

 2 Warum hat die biologische Psychiatrie so lange gebraucht, um klinische Tests zu entwickeln und was kann man dagegen tun? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatrie. 2012 Dez; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Aug 7.PMID: 22869033

 3 Die Kraepelinsche Dichotomie - gehen, gehen ... aber immer noch nicht weg. Craddock N, Owen MJ. Br J Psychiatrie. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ARTIKEL: Psychiatrie geteilt als "Bibel" der psychischen Gesundheit denunziert

Gastbeitrag: "Ein Handbuch sollte die US-amerikanische Forschung zur psychischen Gesundheit nicht vorschreiben”Von Allen Frances

Das weltweit größte Forschungsinstitut für psychische Gesundheit gibt die neue Version der „Bibel“ der Psychiatrie auf - das diagnostische und statistische Handbuch psychischer Störungen, Infragestellung seiner Gültigkeit und dass „Patienten mit psychischen Störungen es besser verdienen“. Diese Bombe kommt nur wenige Wochen vor der Veröffentlichung der fünften Revision des Handbuchs, genannt DSM-5.

Am 29. April befürwortete Thomas Insel, Direktor des US-amerikanischen Nationalen Instituts für psychische Gesundheit (NIMH), eine wesentliche Abkehr von der Kategorisierung von Krankheiten wie bipolaren Störungen und Schizophrenie nach den Symptomen einer Person. Stattdessen möchte Insel psychische Störungen mit Hilfe der Genetik objektiver diagnostiziert werdenGehirnscans, die abnormale Aktivitätsmuster und kognitive Tests zeigen.

Dies würde bedeuten, das Handbuch der American Psychiatric Association, das die Hauptstütze der psychiatrischen Forschung für die 60-Jahre war, aufzugeben.

Das DSM wurde in Kontroversen verwickelt seit mehreren Jahren. Kritiker haben gesagt, dass es so ist hat seine Nützlichkeit überdauert, hat Beschwerden, die nicht wirklich Krankheiten sind, in medizinische Bedingungen verwandelt, und wurde ungebührlich von Pharmaunternehmen beeinflusst Suche nach neuen Märkten für ihre Medikamente.

Es gab auch Beschwerden, die zu verbreiteten Definitionen mehrerer Störungen geführt haben Überdiagnose von Bedingungen sowie bipolaren Störung und Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung.

Wissenschaftliche Diagnose

Jetzt hat Insel gesagt in einem Blog-Post veröffentlicht von der NIMH, dass er eine komplette Umstellung auf Diagnosen basierend auf Wissenschaft keine Symptome.

„Im Gegensatz zu unseren Definitionen von ischämischer Herzkrankheit, Lymphom oder AIDS basieren die DSM-Diagnosen auf einem Konsens über Cluster klinischer Symptome und nicht auf einer objektiven Labormaßnahme“, sagt Insel. "In der übrigen Medizin wäre dies gleichbedeutend mit der Schaffung von Diagnosesystemen, die auf der Art der Brustschmerzen oder der Qualität des Fiebers basieren."

Insel sagt, dass anderswo in der Medizin diese Art von symptombasierter Diagnose im Laufe des letzten halben Jahrhunderts aufgegeben wurde, da Wissenschaftler gelernt haben, dass Symptome allein selten die beste Wahl der Behandlung anzeigen.

Um die Umstellung auf eine biologisch basierte Diagnose zu beschleunigen, favorisiert Insel einen Ansatz, der in einem vor einigen Monaten auf der NIMH vorgestellten Programm namens 18 enthalten ist Projekt "Forschungsdomänenkriterien".

Der Ansatz basiert auf der Vorstellung, dass es sich bei psychischen Störungen um biologische Probleme handelt, bei denen Gehirnschaltkreise spezifische Muster von Kognition, Emotion und Verhalten bestimmen. Die Konzentration auf die Behandlung dieser Probleme anstelle von Symptomen soll den Patienten bessere Aussichten bieten.

„Wir können nicht erfolgreich sein, wenn wir verwenden DSM Kategorien als Goldstandard “, sagt Insel. „Deshalb wird das NIMH seine Forschung nicht mehr neu ausrichten DSM Kategorien “, sagt Insel.

Prominente Psychiater kontaktiert von New Scientist unterstützen im Großen und Ganzen die mutige Initiative von Insel. Sie sagen jedoch, dass angesichts der Zeit, die zur Verwirklichung von Insels Vision benötigt wird, Diagnose und Behandlung weiterhin auf Symptomen beruhen werden.

Eine langsame Veränderung

Insel ist sich bewusst, dass das, was er vorschlägt, einige Zeit in Anspruch nehmen wird - wahrscheinlich mindestens ein Jahrzehnt -, sieht es jedoch als ersten Schritt zur Bereitstellung der „Präzisionsmedizin“ an, die seiner Meinung nach die Krebsdiagnose und -behandlung verändert hat.

"Es ist möglicherweise bahnbrechend, muss aber auf der zugrunde liegenden Wissenschaft basieren, die zuverlässig ist", sagt er Simon Wessely des Instituts für Psychiatrie am King's College London. "Es ist eher für die Zukunft als für die Gegenwart, aber alles, was das Verständnis der Ätiologie und Genetik von Krankheiten verbessert, wird besser sein [als die symptombasierte Diagnose]."

Andere Meinungen

Michael Owen von der Universität von Cardiff, der in der Arbeitsgruppe Psychose für DSM-5, stimmt zu. "Die Forschung muss aus der Zwangsjacke der aktuellen Diagnosekategorien ausbrechen", sagt er. Aber wie Wessely sagt er, es sei zu früh, um die bestehenden Kategorien wegzuwerfen.

"Dies sind unglaublich komplizierte Störungen", sagt Owen. "Das Verständnis der Neurowissenschaften in ausreichender Tiefe und Detailgenauigkeit, um einen Diagnoseprozess aufzubauen, wird lange dauern, aber in der Zwischenzeit müssen die Kliniker ihre Arbeit noch erledigen."

David Clark von der Universität Oxford freut sich, dass das NIMH eine wissenschaftlich fundierte Diagnose für alle aktuellen Krankheitskategorien finanziert. "Der Nutzen für den Patienten ist jedoch wahrscheinlich weit entfernt und muss nachgewiesen werden", sagt er.

Die Kontroverse wird wahrscheinlich im kommenden Monat öffentlicher werden, wenn die American Psychiatric Association hält seine jährliche Sitzung in San Francisco, wo DSM-5 Englisch: bio-pro.de/en/region/stern/magazin/...3/index.html Das Institut für Psychiatrie wird im Juni in London offiziell eröffnet zweitägiges Treffen auf dem DSM.