Compulsivity-related neurokognitive Leistungsdefizite bei Spielsucht: Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse (2017)

Neurowissenschaften & Biobehavioral Reviews

Volume 84, Januar 2018, Seiten 204-217

• Tim van Timmeren^{a, b,,,} ,
• Joost G. Daams^c,
• Ruth J. van Holst^{a, b, d, 1},
• Anna E. Goudriaan^{a, b, e, 1}

https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2017.11.022

Highlights

• Die Zwanghaftigkeit gilt als zentrales Konstrukt der Spielstörung.

• Es ist jedoch unklar, ob dies durch eine abweichende zwanghafte neurokognitive Funktion reflektiert wird.

• Um Forschungsnachweise zu synthetisieren, haben wir eine systematische Überprüfung und Metaanalyse durchgeführt.

• Wir haben 30-Studien identifiziert, die neuropsychologische Funktionen im Zusammenhang mit der Zwanghaftigkeit testen.

• Metaanalysen ergaben Leistungsdefizite bei Personen mit Spielstörungen im Vergleich zu gesunden Kontrollen.

Abstrakt

Zwanghaftigkeit ist ein Kernmerkmal von Suchtstörungen, einschließlich Glücksspielstörungen. Es ist jedoch unklar, inwieweit dieses zwanghafte Verhalten bei Glücksspielstörungen mit abnormalen zwanghaften neurokognitiven Funktionen verbunden ist. Hier fassen wir die Evidenz für zwanghaftes Verhalten zusammen und synthetisieren sie, die anhand zwanghafter neurokognitiver Aufgaben bei Personen mit Glücksspielstörung im Vergleich zu gesunden Kontrollen (HCs) bewertet wird. Insgesamt 29 Studien mit 41 Aufgabenergebnissen wurden in die systematische Überprüfung einbezogen. 32 Datensätze (n = 1072 Personen mit Glücksspielstörung; n = 1312 HCs) wurden ebenfalls in die Metaanalysen einbezogen, die für jede kognitive Aufgabe separat durchgeführt wurden. Unsere Metaanalysen zeigen signifikante Defizite bei Personen mit Glücksspielstörungen in Bezug auf kognitive Flexibilität, Verschiebung der Aufmerksamkeitssätze und Aufmerksamkeitsverzerrung. Insgesamt stützen diese Ergebnisse die Idee, dass zwanghafte Leistungsdefizite eine Spielstörung charakterisieren. Diese Assoziation kann einen möglichen Zusammenhang zwischen Beeinträchtigungen der Exekutivfunktionen im Zusammenhang mit Zwangsmaßnahmen herstellen. Wir diskutieren die praktische Relevanz dieser Ergebnisse, ihre Auswirkungen auf unser Verständnis von Glücksspielstörungen und ihre Beziehung zu neurobiologischen Faktoren und anderen „Zwangsstörungen“.

Stichwörter

• Pathologisches Glücksspiel;
• Sucht;
• Kognitive Flexibilität;
• Exekutivfunktionen;
• Umkehrlernen;
• Stroop-Aufgabe;
• Wisconsin-Kartensortieraufgabe;
• Intra-extra dimensionale Verschiebung;
• Trail Making Aufgabe;
• Dimensionale Psychiatrie;
• Kontingenzlernen;
• Kognitives Schalten

1. Einleitung

1.1. Begründung

Pathologisches Glücksspiel wurde kürzlich als Verhaltenssucht eingestuft und in Gambling Disorder (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013). Diese Entscheidung basierte weitgehend auf klinischen und neurobiologischen Ähnlichkeiten mit Störungen des Substanzgebrauchs (Fauth-Bühler et al., 2017 ;  Romanczuk-Seiferth et al., 2014). Ähnlich wie bei der Drogensucht umfassen die Symptome der Spielstörung wiederholte erfolglose Versuche, das Spielen zu beenden, sich unruhig oder gereizt zu fühlen, wenn sie versuchen, aufzuhören, und die Fähigkeit, das Spielen zu beenden, trotz der negativen Folgen des Spiels. Glücksspielstörung wurde zuvor als Impulskontrollstörung eingestuft und ist seit langem mit einer höheren Impulsivität verbunden (Verdejo-García et al., 2008). Jetzt, da das Glücksspiel als Verhaltenssucht eingestuft wird, besteht ein zunehmendes Bedürfnis, sich auf die zwingenden Aspekte des Verhaltens zu konzentrieren, die für das Verständnis der Pathologie von Glücksspielstörungen (z El-Guebaly et al., 2012; Leeman und Potenza, 2012) und Sucht im Allgemeinen.

Sucht kann als Endpunkt in einer Reihe von Übergängen angesehen werden: von anfänglich zielgerichtet durch gewohnheitsmäßiges bis hin zu zwanghaftem Suchtverhalten (Everitt und Robbins, 2005). Phänomenologische Suchtmodelle zeigen auch den motivationalen Wandel von Impulsivität zu Zwanghaftigkeit (El-Guebaly et al., 2012). Fragebögen zur Selbsteinschätzung, die suchtabhängige zwanghafte Tendenzen bewerten, weisen tatsächlich auf zwanghaftes Verhalten in Suchtpopulationen hin (Anton et al., 1995; Blaszczynski, 1999; Bottesi et al., 2014 ;  Vollstädt-Klein et al., 2015). Darüber hinaus können neben zwanghaftem Drogenkonsum auch Beeinträchtigungen allgemeiner Zwangsmaßnahmen, wie etwa perseveratives Verhalten oder kognitive Inflexibilität, mit der Sucht zusammenhängen (Fineberg et al., 2014). Da die Glücksspielstörung ein Modell der drogenfreien Abhängigkeit darstellen kann, bietet sie die Möglichkeit, die Zwanghaftigkeit als einen Endophenotyp der Abhängigkeit zu untersuchen. Andere Verhaltensweisen wie Ernährung, Sex und Internetsucht können ebenfalls zwanghaft sein (Morris und Voon, 2016). Diese Verhaltensweisen waren jedoch außerhalb des Geltungsbereichs der aktuellen Überprüfung, da sie aufgrund unzureichender Forschung nicht in der Kategorie „Substanzbezogene und Additive Störungen“ des DSM-5 enthalten sind.

Studien, in denen die Zwanghaftigkeit, dh die Durchführung wiederholter Handlungen trotz der negativen Folgen, bei Personen mit Spielstörungen untersucht werden, sind selten. Dies kann auf die komplexe, facettenreiche Natur des Konstrukts zurückzuführen sein. Zwang kann auf verschiedene Weise konzeptualisiert werden, die sich scheinbar zwischen Störungen und Beschreibungen unterscheidet (Yücel und Fontenelle, 2012). Im Gegensatz zur Impulsivität ist die Anzahl der Forschungsinstrumente zur Beurteilung der Zwanghaftigkeit begrenzt. Daher wurde vorgeschlagen, dass Zwangsmaßnahmen, obwohl sie als Konzept für Kliniker nützlich sind, "zu vieldeutig und verwirrend für Forschungsstudien des Themas" sind (Yücel und Fontenelle, 2012). Auf der anderen Seite wurden neue Definitionen von Zwanghaftigkeit vorgeschlagen, die für ihre Multidimensionalität verantwortlich sind und die Möglichkeit bieten, systematisch die Mechanismen zu erforschen, die zum zwanghaften Verhalten beitragen (z Fineberg et al., 2010 ;  Dalley et al., 2011).

Zwangsverhalten ist wahrscheinlich auf Störungen in verschiedenen kognitiven Prozessen, einschließlich Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Regulierung motorischer oder kognitiver Reaktionen, zurückzuführen. In einer kürzlich durchgeführten theoretischen Überprüfung der Zwanghaftigkeit durch Experten auf diesem Gebiet wurde ein Rahmen vorgeschlagen, in dem die Zwanghaftigkeit in vier getrennte neurokognitive Bereiche unterteilt wird: kontingenzbedingte kognitive Flexibilität, aufgaben- / aufmerksamkeitsbezogene Verschiebung von Sätzen, Aufmerksamkeitsentzug und -entzug (Fineberg et al., 2014). Jede dieser Domänen beinhaltet eine separate Komponente der Zwangsweise mit einer separaten neuronalen Schaltung (Fineberg et al., 2014) und kann mit spezifischen neurokognitiven Aufgaben operationalisiert werden (siehe Tabelle 1). Eine kritische Komponente des zwanghaften Verhaltens, die hauptsächlich mit sich wiederholendem Verhalten verbunden ist, ist die Unfähigkeit, sich flexibel an eine Situation anzupassen. Neurokognitive Aufgaben zur Beurteilung der kognitiven (Un-) Flexibilität beeinflussen entweder (i) Kontingenzen, die hauptsächlich von Lern- / Lernverhalten (kontingenzbedingte kognitive Flexibilität) abhängen, (ii) Aufmerksamkeitsmodi (Task / Aufmerksamkeits-Set-Shifting) oder (iii) manipulieren ) Test der Fähigkeit, eine präpentente, automatische Reaktion (Aufmerksamkeitsvorspannung / Außereingriffnahme) zu verhindern (Fineberg et al., 2014). Eine weitere Komponente, die zu Zwang führen kann, ist (iv) eine zu starke Abhängigkeit vom Gewohnheitslernen: Die Tendenz von Handlungen, die häufig wiederholt werden, um automatisch und zielsicher zu werden. Aus heuristischen Gründen haben wir uns entschieden, diese vier Bereiche als Rahmen für die Organisation und Untersuchung der Beweise für die Zwanghaftigkeit bei Glücksspielstörungen zu verwenden.

Tabelle 1.

Vier Bereiche der Zwanghaftigkeit.

GD = Glücksspielstörung; RT = Reaktionszeit.

a

Domains von Fineberg et al. (2014).

Tabellenoptionen

1.2. Ziele

Das zentrale Ziel dieser systematischen Überprüfung und Metaanalyse ist es, die empirischen Evidenz für Beeinträchtigungen bei zwangsweise neuropsychologischen Funktionen bei Glücksspielstörungen erstmals zusammenzufassen und zu integrieren. Dementsprechend wollten wir folgende Frage beantworten (nach PICO-Kriterien): Gibt es bei Individuen, die an einer Spielstörung leiden, Beweise für zwanghaftes Verhalten im Vergleich zu HCs, wie durch neurokognitive Maßnahmen bewertet? Zu diesem Zweck haben wir die Literatur zur Spielstörung systematisch überprüft, um alle experimentellen Studien zu erfassen, die eine der vier Komponenten der Zwanghaftigkeit messen (Tabelle 1). Darüber hinaus wurden Metaanalysen für alle separaten Aufgaben in jedem Bereich durchgeführt (mit einem Minimum an 3-Studien pro Aufgabe), um das verfügbare Wissen zusammenzufassen. Wir stellten die Hypothese auf, dass neuropsychologische Funktionen im Zusammenhang mit Zwangseinschränkungen bei Personen mit Spielstörungen im Vergleich zu HCs beeinträchtigt sind.

2. Methoden

Diese systematische Überprüfung und Meta-Analyse wurde gemäß den Richtlinien für bevorzugte Berichtspositionen für systematische Überprüfungen und Meta-Analysen für Protokolle 2015 (PRISMA-P 2015) durchgeführt und berichtet (Moher et al., 2015) und wurde im internationalen prospektiven Register der systematischen Reviews von PROSPERO (crd.york.ac.uk/prospero, Registrierungsnummer: CRD42016050530) registriert. Die PRISMA-Checkliste für Protokolle (PRISMA-P) für die Überprüfung ist auch in der Zusatzdatei 1 enthalten.

2.1. Informationsquellen und Suchstrategie

Zunächst haben wir die WHO-Plattform für klinische klinische Prüfungen (WHO ICTRP) und ClinicalTrials.gov nach potenziell in Frage kommenden laufenden Studien durchsucht. Die Originalartikel wurden mit Ovid MEDLINE, Embase und PsycINFO durchsucht. Die Suchen wurden im August 2016 durchgeführt und im Februar 2017 aktualisiert.

Eine Scoping-Suche identifizierte das folgende Schlüsselkonzept [] -Kombinationen: [Spielstörung] AND ([Zwang] OR [neuropsychologische Tests] OR [gemessene relevante Testparameter]). Anschließend wurden diese Schlüsselkonzepte für jede bibliographische Datenbank mit geeigneten (kontrollierten) Begriffen, datenbankspezifischen Suchfeldern und Syntaxen angepasst. Sehen Anhang A (Zusatzdaten) für eine vollständig detaillierte Suchstrategie.

Es sollte beachtet werden, dass Aufgaben zur Beurteilung störungsspezifischer Aufmerksamkeitsbias nicht berücksichtigt wurden, da Verhaltensunterschiede zwischen Individuen mit Spielstörungen und HC nicht notwendigerweise mit der kognitiven Flexibilität per se zusammenhängen, sondern mit der Sucht selbst und daher nicht relevant sind für den kreuzdiagnostischen Endophenotyp der Zwanghaftigkeit. Darüber hinaus spiegelt eine störungsspezifische Aufmerksamkeitsverzerrung möglicherweise mehrere zugrunde liegende Prozesse wider (Feld und Cox, 2008). Aus diesen Gründen haben wir nicht erwogen, Aufgaben wie die Glücksspiel-spezifische Stroop-Aufgabe oder die Glücksspiel-spezifische Dot-Probe-Aufgabe einzubeziehen.

2.2. Zulassungskriterien

Ausgewählte Studien mussten die folgenden Einschlusskriterien erfüllen: Die Studie umfasste Personen im Alter von 18 – 65; Die Studie umfasste DSM-5 Gambling Disorder-Patienten, DSM-III, DSM-III-R oder DSM-IV Pathological Gamblers oder Gamblers mit einem SOGS-Score über 5; die Studie umfasste eine gesunde Kontrollgruppe; und die Studie hatte ein Minimum an 10-Probanden pro Gruppe. Darüber hinaus mussten Studien eine experimentelle Aufgabe oder ein Paradigma enthalten, um einen Aspekt der Zwanghaftigkeit zu testen, wie er in den vier Bereichen definiert ist (Tabelle 1). Originalartikel wurden unabhängig von Sprache, Erscheinungsjahr, Publikationstyp oder Publikationsstatus aufgenommen. Die vollständige Liste der Referenzen wurde in EndNote X7 zum Entfernen von Duplikaten exportiert und anschließend in Rayyan importiert (Elmagarmid et al., 2014) für Titel und abstrakte Vorführung.

2.3. Studienauswahl

Die Titel und Abstracts aller identifizierten Studien wurden von zwei Autoren (TvT und RJvH) unabhängig voneinander auf ihre Eignung überprüft. Etwaige Unstimmigkeiten zwischen den Entscheidungen des Prüfers wurden durch Diskussion behoben, bis eine Einigung erzielt wurde (<1% der Artikel). Die ausgewählten Artikel wurden anschließend vollständig gelesen, um festzustellen, ob alle Einschlusskriterien erfüllt waren. Wir haben aktiv nach doppelten Veröffentlichungen oder der Wiederverwendung desselben Datensatzes gesucht, und bei Auftreten wurde der neueste oder vollständigste Datensatz verwendet.

2.4. Datenextraktion und Studienqualität

Die folgenden Daten wurden aus den ausgewählten Studien extrahiert: demographische und klinische Merkmale der Studienzusammensetzung (Größe, Geschlecht, Alter, klinische Diagnose, Glücksspielschwere); Art des verwendeten neurokognitiven Tests; berichteter Ergebnismaßstab; Hauptergebnis der Studie; primäre Testparameter, Mittelwerte und Standardabweichung zusammen mit anderen kritischen statistischen Informationen, aus denen Effektgrößen berechnet werden konnten (siehe Tabelle 2, Tabelle 3 ;  Tabelle 4). Wenn sich die primären Testparameter von anderen Studien mit derselben kognitiven Aufgabe unterschieden, kontaktierten wir die entsprechenden Autoren. Zwei Studien wurden sowohl von der systematischen Überprüfung als auch von den Metaanalysen ausgeschlossen, da die Interpretation der berichteten Ergebnisparameter unklar war und nicht geklärt werden konnte.

Tabelle 2.

Überblick beinhaltete Studien im Bereich Contingency-bezogene kognitive Flexibilität.

Abkürzungen: Bevölkerung: GD = Patienten mit Glücksspielstörungen; HC = gesunde Kontrollen; ND = Nikotinabhängige Patienten; CD = kokainabhängige Patienten; AD = alkoholabhängige Patienten; TS = Patienten mit Tourette-Syndrom; BN = Bulimia nervosa-Patienten; OCD = Patienten mit Zwangsstörungen; IAD = Patienten mit Internet-Suchtstörung; IGD = Internet Gaming Disorder Patienten; PrGs = Problematic Gamblers; ♂ = männlich; ♀ = weiblich;? = Geschlecht nicht gemeldet. Klinische Maßnahme: DSM = Diagnostisches und statistisches Handbuch für psychische Störungen; SOGS = South Oaks Gambling Screen; PGSI = Schweregradindex für problematische Glücksspiele; SCID = Structured Clinical Interview für das DSM; NODS = NORC-Diagnosebildschirm für Glücksspielprobleme. Aufgaben: PRLT = Probabilistic Reversal Learning Task; CPT = Kartenspielaufgabe; DRLT = Deterministic Reversal Learning Tasks; CLT = Contingency Learning Task; WCST = Wisconsin Card Sorting Task; IED = Intra-Extra Dimensional Set Shift; TMT = Trail Making Task. Ergebnismaße: RT = Reaktionszeit; * = Interferenz wurde berechnet als: [#items dritte Liste - ((#Words × #Colors) / (# Words + #Colors))]; TMT_B = Trail Making Test Teil B. GD vs HC: GD <HC spiegelt GD-Patienten wider, die signifikant schlechter abschneiden als HCs.

Tabellenoptionen

Zwei Bewerter (NMS und JMK) bewerteten unabhängig voneinander jede Studie hinsichtlich der methodischen Qualität auf einer 8-Item-Gültigkeitsskala und bewerteten die methodische Strenge, Auswahl und Berichterstattung. Eine zuvor verwendete Checkliste (Thompson et al., 2016), das sich auf Elemente aus den Cochrane Collaboration-Kriterien, PRISMA-Empfehlungen und PEDro-Richtlinien stützte, wurde durch Entfernen von Elementen zur Bewertung der Randomisierung von Gruppen und Blind-Verfahren angepasst, da diese nicht auf die in der aktuellen Überprüfung untersuchten Studien (5-Elemente) anwendbar waren. Die Evidenzqualität wurde als hoch (6-8-Punkte), mittel (3-5-Punkte) oder niedrig (0-2-Punkte) definiert.

2.5. Datenanalyse und -synthese

Da in verschiedenen Studien unterschiedliche Tests und Testparameter verwendet wurden, waren standardisierte mittlere Unterschiede (SMD) der Effektgrößen (Hedge's) g) wurden berechnet, um den Unterschied zwischen Personen mit Glücksspielstörung und HCs in verschiedenen Studien zu bewerten. Dies ist eine ähnliche Maßnahme wie bei Cohen d Bei einer Korrektur der kleinen Stichprobenverschiebung können die Ergebnisse so interpretiert werden, dass sie einen kleinen (g = 0.2–0.5), mittleren (g = 0.5–0.8) oder großen (g> 0.8) Effekt widerspiegeln. Hecken ' g wurde so codiert, dass positive Werte eine bessere Leistung bei HC im Vergleich zu Personen mit einer Spielstörung zeigten. Effektgrößen wurden mit den ursprünglichen (nicht angepassten) Standardabweichungen berechnet. Gegebenenfalls wurden Standardfehler in Standardabweichungen umgewandelt (in den entsprechenden Tabellen angegeben).

Da jede neurokognitive Aufgabe einen anderen Aspekt der "Zwanghaftigkeit" testet und die Testparameter sehr unterschiedlich sind, wurden Metaanalysen für jede Aufgabe separat durchgeführt. Um in die Metaanalysen aufgenommen zu werden, waren mindestens 3 Studien pro Aufgabe erforderlich. Aufgrund der erwarteten Heterogenität zwischen den Untersuchungsproben und der methodischen Variation wurden Modelle mit zufälligen Effekten für die Gesamtanalyse zwischen den Gruppen verwendet. Ein Signifikanzniveau von p <0.05 (zweiseitig) wurde verwendet. Das Vorhandensein von Heterogenität wurde unter Verwendung von Cochrans Q getestet und seine Größe unter Verwendung von I geschätzt², was als der Anteil der Effektgrößenabweichung aufgrund der Heterogenität interpretiert werden kann. Für Aufgaben, die fünf oder mehr Studien umfassten, wurden Meta-Regressionsanalysen mit Alter, Geschlecht, IQ und Glücksspielgrad als Kovariaten durchgeführt. Wir haben den Unterschied zwischen Alter, Geschlecht und IQ (berechnet mit Cohens) zwischen den Gruppen verwendet d) als Kovariate in den Meta-Regressionsanalysen. Alle Analysen wurden unter Verwendung der Comprehensive Meta-Analysis V2 (CMA, Bio-Englewood, New Jersey, USA) durchgeführt.

3. Ergebnisse

3.1. Identifizierte Studien

Bei der ersten Suche wurden eindeutige 5521-Studien ermittelt, von denen 29 in diesen Test aufgenommen werden konnte. Abb.. 1 zeigt ein PRISMA-Flussdiagramm, das den Studienauswahlprozess veranschaulicht. Die Anzahl der Studien, die nach dem Volltext-Screening aufgrund einer „falschen kognitiven Aufgabe“ ausgeschlossen wurden, ist relativ groß, da Studien mit der Iowa Gambling Task (n = 20) während des Abstract-Screenings noch nicht ausgeschlossen wurden. Diese wurden jedoch beim Volltext-Screening ausgeschlossen, da sie zu keiner der vier Zwangsbereiche passten. Darüber hinaus wollten wir zunächst Zwangsfragebögen aufnehmen, sodass diese in den Suchbegriff aufgenommen und beim Titel- und Abstract-Screening ausgewählt wurden. Letztendlich haben wir jedoch darauf verzichtet, Selbstberichtsfragebögen in die endgültige Synthese einzubeziehen: Fragebögen sind selten das primäre Ergebnismaß, und Studien berichten häufig nicht über die Verwendung solcher Fragebögen in ihrer Zusammenfassung. Daher war die Wahrscheinlichkeit, dass Studien mit Fragebögen fehlten, hoch, so dass es unmöglich war, diese systematisch und umfassend einzubeziehen.

Abb.. 1. 

Flussdiagramm, das die Anzahl der identifizierten Artikel sowie der ein- und ausgeschlossenen Artikel in jeder Suchphase darstellt. In einigen Studien wurden mehrere kognitive Aufgaben gemeldet, die in die Metaanalyse einbezogen werden könnten. Daher ist die Anzahl der Ergebnisse und Datensätze höher als die Anzahl der Studien.

Abbildung Optionen

Die 29 eingeschlossenen Studien umfassten insgesamt n = 1072 Personen mit Glücksspielstörung und n = 1312 HCs. Obwohl nicht in allen Studien Spieler getestet wurden, die sich in Therapie befanden oder eine formale Diagnose einer Glücksspielstörung erhielten (siehe Tabellen 3–5), haben wir nur Studien eingeschlossen, in denen Spieler getestet wurden, die bei Fragebögen für Glücksspiele einen höheren Wert als den klinischen Grenzwert erzielten. Daher werden wir sie im gesamten Manuskript als Personen mit Spielstörungen bezeichnen. Der Qualitätsfaktor war für drei Studien „mittel“ und für 26 Studien „hoch“ (Ergänzungstabelle 1). In den folgenden Abschnitten, die in die vier Bereiche unterteilt sind, beschreiben wir jede Aufgabe und ihre häufigsten Testparameter. eine qualitative Zusammenfassung der Ergebnisse geben; und präsentieren die Ergebnisse der Meta-Analyse. Tabelle 2, Tabelle 3 ;  Tabelle 4 eine detaillierte Zusammenfassung der Studien für jede Domäne bereitstellen. Für die neurokognitiven Aufgaben, die 3 oder mehr Studien umfassten, wurden Metaanalysen durchgeführt. Einzelne Diagramme sind in dargestellt Abb.. 2, Abb.. 3 ;  Abb.. 4.

Tabelle 3.

Überblick über eingeschlossene Studien im Bereich Task / Aufmerksamkeits-Set-Shifting.

Eine vollständige Liste der Abkürzungen finden Sie unter Tabelle 2.

Tabellenoptionen

Tabelle 4.

Überblick über eingeschlossene Studien im Bereich Attentional Bias / Disengagement.

Eine vollständige Liste der Abkürzungen finden Sie unter Tabelle 2.

Tabellenoptionen

Abb.. 2. 

Walddiagramm für die Zusammenfassung der Effektgröße der Differenz auf (A) die probabilistische Umkehrlernaufgabe und (B) die Karte Perseveration Task zwischen GD-Patienten und HCs. * In dieser Studie wurde keine Standardabweichung angegeben, die jedoch auf der Grundlage des Standardfehlers berechnet wurde. Die Größe der Quadrate spiegelt das relative Gewicht der Studien für die gepoolte Schätzung wider. Der Diamant zeigt die Gesamtgröße des Effekts an.

Abbildung Optionen

Abb.. 3. 

Walddiagramm für die Zusammenfassung der Effektgröße der Differenz auf (A) die Wisconsin-Kartensortieraufgabe und (B) Intra-Extra-Dimensional Set Verschiebung zwischen GD-Patienten und HCs. Die Größe der Quadrate spiegelt das relative Gewicht der Studien für die gepoolte Schätzung wider. Der Diamant zeigt die Gesamtgröße des Effekts an.

Abbildung Optionen

Abb.. 4. 

Walddiagramm für die Zusammenfassung der Effektgröße der Differenz auf (A) die Stroop-Aufgabe und (B) der Trail-Making-Test zwischen GD-Patienten und HCs. * In dieser Studie wurde keine Standardabweichung angegeben, die jedoch auf der Grundlage des Standardfehlers berechnet wurde. Die Größe der Quadrate spiegelt das relative Gewicht der Studien für die gepoolte Schätzung wider. Der Diamant zeigt die Gesamtgröße des Effekts an.

Abbildung Optionen

3.2. Kognitive Flexibilität im Zusammenhang mit Eventualität

Kontingenzbedingte kognitive Flexibilität beinhaltet das Erlernen einer Regel und die anschließende Anpassung des Verhaltens nach einer Regeländerung durch Rückmeldung von Versuch zu Versuch. Ein Subjekt muss daher flexibel Eventualitäten lernen und verlernen. In den eingeschlossenen Studien wurden vier Aufgaben identifiziert, die dieser Beschreibung entsprachen: die Probabilistic Reversal Learning Task, die Card Playing Task, eine Deterministic Reversal Learning Task und eine Contingency Learning Task.

3.2.1. Probabilistische Umkehrlernaufgabe

In der probabilistischen Umkehrlernaufgabe (PRLT; Cools et al., 2002) wählen die Probanden zwischen (normalerweise) zwei Reizen und lernen, dass eine der beiden Optionen "gut" ist, während die andere "schlecht" ist. Der Stimulus kann das Ergebnis teilweise vorhersagen (dh probabilistisch), z. B. 70% der Zeit, zu der das Feedback korrekt ist, und 30% der Zeit, zu der das Feedback falsch ist. Nachdem erfolgreich gelernt wurde, zwischen der guten und der schlechten Option zu unterscheiden, ändert sich die Regel (dh eine Stornierung), und der Teilnehmer muss sich an die neue Regel anpassen. Es werden verschiedene Versionen dieser Task verwendet, wobei Stornierungen entweder bei einer festen Anzahl von Versuchen oder nach einer festen Anzahl korrekter Antworten erfolgen. Abhängig vom Zeitpunkt der Stornierung kann die Beharrlichkeit durch die Anzahl der korrekten Entscheidungen nach einer Regeländerung, die Gesamtzahl der durchgeführten Stornierungen oder die Gesamtmenge des erzielten Geldes widergespiegelt werden (in allen Kennzahlen spiegeln niedrigere Werte eine höhere Beharrlichkeit wider).

Es wurden vier Studien identifiziert, in denen der PRLT in Gruppen mit Spielstörungen eingesetzt wurde. In zwei Studien (Boog et al., 2014 ;  de Ruiter et al., 2009) Personen mit einer Spielstörung zeigten eine anhaltende Reaktion, während in den anderen beiden Studien (Torres et al., 2013 ;  Verdejo-García et al., 2015) Bei dieser Aufgabe wurden keine signifikanten Verhaltensprobleme beobachtet. Obwohl in jeder Studie unterschiedliche Versionen des PRLT verwendet wurden (siehe Tabelle 2), waren sie in Bezug auf das Testen der „Ausdauer“ vergleichbar, und daher wurden alle Studien in die Metaanalyse einbezogen.

Die Daten aller vier Studien, darunter insgesamt 77 Personen mit Glücksspielstörung und 79 HCs, wurden zusammengefasst und zeigten keine signifikante Beeinträchtigung der PRLT zwischen Personen mit Glücksspielstörung und HCs (Effektgröße = 0.479; Z-Wert = 1.452; p = 0.144) (Abb.. 2EIN). Für diese Aufgabe wurde jedoch eine beträchtliche Heterogenität nachgewiesen (Q = 11.7, p <0.01, I.² = 74%) (Ergänzungstabelle 2). Diese Heterogenität wurde nicht signifikant durch Faktoren erklärt, die in der Meta-Regression berücksichtigt wurden (Geschlecht, Alter, IQ und Schweregrad des Glücksspiels, die tatsächlich studienübergreifend vergleichbar waren), könnte jedoch die Tatsache widerspiegeln, dass ein anderes Ergebnismaß der PRLT in berichtet wurde jede Studie.

3.2.2. Kartenspielaufgabe

In der Kartenspiel- (oder Perseveration) -Aufgabe (CPT; Newman et al., 1987) wird dem Teilnehmer ein Kartenspiel präsentiert und ihm wird gesagt, dass eine Bildkarte Geld gewinnt und eine Zahlenkarte Geld verliert. Der Teilnehmer muss versuchsweise entscheiden, ob er weiter spielen oder die Aufgabe beenden möchte. Wenn Sie fortfahren, wird eine Karte umgedreht, was dazu führt, dass Sie einen bestimmten Geldbetrag gewinnen (dh wenn eine Bildkarte umgedreht wird) oder verlieren (dh wenn eine Zahlenkarte umgedreht wird). Anfangs ist das Gewinn-Verlust-Verhältnis hoch (z. B. 90%), aber dieses Verhältnis nimmt nach jedem Block von 10 Versuchen um 10% ab, bis es 0% beträgt. Es ist daher optimal, 40 bis 60 Versuche lang weiterzuspielen und dann mit dem Spielen aufzuhören. Das Ergebnismaß dieser Aufgabe ist die Anzahl der umgedrehten Karten. Wenn Sie weiter spielen, wenn das Gewinn-Verlust-Verhältnis eindeutig nicht mehr positiv ist (> 60 Versuche), deutet dies auf Beharrlichkeit hin.

Wir fanden drei Studien, in denen der CPT in Gruppen mit Spielstörungen eingesetzt wurde. Alle Studien fanden signifikante Unterschiede zwischen Individuen mit Spielstörungen und HCs, wobei mehr Personen mit Spielstörungen eine (extrem) perseverative Kartenauswahlstrategie verwendeten (Brevers et al., 2012; Goudriaan et al., 2005 ;  Thompson und Corr, 2013). Die Daten aller drei Studien, einschließlich insgesamt 155 Personen mit Glücksspielstörung und 123 HCs, wurden zusammengefasst, um einen signifikanten Gesamteffekt von Personen mit Glücksspielstörung zu zeigen, die ausdauernder sind als HCs (Effektgröße = 0.569; Z = 3.776, p <0.001) ) (Abb.. 2B). Die Heterogenität war sehr gering (Q = 1.0, p = 0.60, I.² = 0%) (Ergänzungstabelle 2).

3.2.3. Andere Aufgaben

Zwei weitere Aufgaben zur Beurteilung der kontingenzbedingten kognitiven Flexibilität bei Personen mit einer Spielstörung im Vergleich zu HCs wurden identifiziert: eine deterministische Umkehrlernaufgabe (DRLT); Janssen et al., 2015) und eine Contingency Learning Task (CLT; Vanes et al., 2014).

Die DRLT ähnelt der PRLT, ist jedoch unkomplizierter, da der Stimulus den Ausgang (dh Belohnung oder Bestrafung) eher vorhersagt als die Wahrscheinlichkeit. Das primäre Ergebnismaß ist die Fehlerrate nach der Umkehrung, wobei mehr Fehler nach der Umkehrung ein perseveratives Ansprechen anzeigen. Janssen et al. (2015) berichteten bei dieser Aufgabe keine Leistungsdefizite bei Personen mit einer Spielstörung im Vergleich zu HCs.

Die CLT ist der DRLT ähnlich, enthält jedoch vier Kontingenzen, nur eine Umkehrphase und eine zusätzliche Extinktionsphase. Perseverationsfehler während der Umkehrphase werden so interpretiert, dass sie kognitive Inflexibilität widerspiegeln. Vanes et al. (2014) fanden keine signifikanten Unterschiede in der Anzahl der Perseverationsfehler zwischen Personen mit Spielstörungen und HCs.

3.3. Task / Aufmerksamkeits-Set-Shifting

Das Verschieben von Aufgaben- oder Aufmerksamkeitssätzen erfordert die Fähigkeit, häufig zwischen einer Reihe von Aufgaben oder Antwortmodi umzuschalten. Es geht um visuelle Diskriminierung sowie um Wartung und Verschiebung der Aufmerksamkeit. Während kontingenzbezogene kognitive Flexibilitätsaufgaben Schalter innerhalb eines Satzes enthalten, umfassen Aufgaben / Aufmerksamkeits-Satzwechselaufgaben mehrere Sätze (z. B. Farbe, Anzahl oder Form). Dies erfordert die Beachtung verschiedener Dimensionen der Reize. In dieser Domäne wurden insgesamt drei Aufgaben identifiziert: die Wisconsin-Kartensortieraufgabe, die Intra-Extra-Dimensional-Satzverschiebung und die Umschaltaufgabe.

3.3.1. Wisconsin Kartensortierungstest

Der Wisconsin-Kartensortierungstest (WCST; Heaton et al., 1981) ist die am häufigsten eingesetzte Set-Shifting-Aufgabe beim Menschen. Der Teilnehmer wird aufgefordert, die Antwortkarten nach einem von drei Klassifizierungsmodi (Farbe, Form und Anzahl) zu sortieren. Die Regel wird mit der Rückmeldung nach jeder Antwort erfasst. Nach einer festen Anzahl korrekter Übereinstimmungen wird die Regel geändert und der Teilnehmer muss zu einem neuen Klassifizierungsmodus wechseln. Zu den Testparametern gehören die Anzahl der absolvierten Kategorien, die Gesamtzahl der Fehler und - am relevantesten für die Zwangsbereitschaft - die Anzahl der Fehler der Perseveration (dh Fehler nach einer Regeländerung).

Insgesamt wurden neun Studien bei Personen mit Glücksspielstörungen unter Verwendung dieser Aufgabe gefunden, von denen acht Studien eine signifikant schlechtere Leistung bei Personen mit Spielstörungen im Vergleich zu HCs bei mindestens einem Testparameter berichteten (nicht unbedingt Beharrungsfehler). Bei Kombination aller Studien mit insgesamt 274 Personen mit Glücksspielstörung und 342 HCs wurde ein hoch signifikanter Effekt festgestellt, wobei Personen mit Glücksspielstörung mehr anhaltende Fehler machten als HCs (Effektgröße = 0.518; Z = 5.895, p <0.001) (Abb.. 3EIN). Die Heterogenität war gering (Q = 10.9, p = 0.28, I.² = 17%) (Ergänzungstabelle 2).

3.3.2. Intra-extra dimensionale Verschiebung (IED)

In der Task Intra-Extra Dimensional Set-Shift (IED) (Robbins et al., 1998) werden zwei Reize präsentiert. Eins ist richtig und eines falsch. Über einen Touchscreen berührt der Teilnehmer einen von zwei Reizen und wird mit einem Feedback angezeigt. Nach sechs korrekten Versuchen ändern sich die Reize und / oder Regeln: Zunächst bestehen die Reize aus einer "Dimension" (dh farbgefüllten Formen), und die Änderungen sind intra-dimensional (dh von einer farbgefüllten Form eine andere farbgefüllte) gestalten). Später bestehen die Reize aus zwei 'Dimensionen' (dh farbgefüllten Formen und weißen Linien), und im letzten Stadium sind die Änderungen außermittig (dh von farbgefüllten Formen zu weißen Linien). Zu den Testparametern gehören die Anzahl der abgeschlossenen Stufen, die Anzahl der Fehler in den Dimensionen, die Anzahl der Fehler in den Dimensionen und, in den hier durchgeführten Studien am konsistentesten und in Bezug auf die dauerhafte Reaktion, die Gesamtzahl der Fehler.

In den vier Studien, in denen das IED verwendet wurde, fanden drei heraus, dass Personen mit einer Spielstörung wesentlich mehr Fehler als HCs machten (Choi et al., 2014; Odlaug et al., 2011 ;  Patterson et al., 2006) und eine Studie fand keine Gruppenunterschiede (Manning et al., 2013). Eine Studie mit einer früheren Version des IED (Patterson et al., 2006) wurde nicht in die Metaanalyse einbezogen, da ein anderer Testparameter gemeldet wurde. Die Kombination der anderen drei Studien mit insgesamt 91 Personen mit Glücksspielstörung und 180 HCs zeigte eine signifikante Gesamtbeeinträchtigung bei Personen mit Glücksspielstörung auf dem IED (Effektgröße = 0.412, Z = 2.046, p = 0.041) (Abb.. 3B). Die Heterogenität war relativ gering (Q = 3.71, p = 0.16, I.² = 46%) (Ergänzungstabelle 2).

3.3.3. Aufgabe wechseln

In der Switch-Aufgabe (Sohn et al., 2000), werden ein Buchstabe und eine Ziffer gleichzeitig in rot oder blau angezeigt. Je nach Farbe dieser Symbole wird der Teilnehmer angewiesen, sich auf den Buchstaben (rot) oder die Ziffer (blau) zu konzentrieren. Je nachdem, ob der Buchstabe / die Nummer ein Konsonant / ungerade oder ein Vokal / gerade ist, muss der Teilnehmer links / rechts drücken. Die kognitive Flexibilität wird gemessen, indem Genauigkeit und Reaktionszeit der Versuche nach einem Farbwechsel mit denen nach einer Farbwiederholung verglichen werden. Die einzige Studie, die diese Aufgabe verwendet (van Timmeren et al., 2016) fanden keine signifikanten Unterschiede in der Aufgabenleistung zwischen Personen mit Spielstörungen und HCs.

3.4. Aufmerksamkeits-Vorspannung / Ausrücken

Aufmerksamkeitsvorspannung oder -abzug beinhaltet die Fähigkeit, auf bestimmte Umgebungsreize zu reagieren, während andere ignoriert werden. Die kognitive Flexibilität wird hier durch die Fähigkeit eines Subjekts definiert, eine präpentente, automatische Reaktion zu hemmen. Wenn eine solche automatische Reaktion nicht verhindert wird, kann dies zu unflexiblem Verhalten führen. Der Zusammenhang zwischen Aufmerksamkeitsvorspannung und kognitiver Flexibilität ist möglicherweise weniger klar als in den vorherigen Bereichen und ist in der Literatur teilweise uneinig ().Izquierdo et al., 2017), da Aufmerksamkeitsvorsorge auch von anderen exekutiven Funktionen abhängen kann. Die Ergebnisse in diesem Bereich beziehen sich somit indirekt auf Zwanghaftigkeit. Die Aufgaben, die in dieser Domäne enthalten waren, sind die Task Stroop (Color-Word Interference) und der Trail Making Test.

3.4.1. Stroop-Aufgabe

Die Stroop-Aufgabe (Stroop, 1935) ist eine klassische neuropsychologische Aufgabe, die selektive Aufmerksamkeit, kognitive Flexibilität und inhibitorische Kontrolle erfordert. In dieser Aufgabe werden dem Teilnehmer Farbwörter (z. B. Rot) angezeigt, die entweder in derselben (kongruenten) Farbe oder in einer anderen (inkongruenten) Farbe gedruckt werden. Der Teilnehmer wird dann aufgefordert, die Tintenfarbe dieser Wörter zu benennen. Der Interferenzwert wird häufig als Testparameter für die Stroop-Task verwendet und spiegelt die Zunahme der Reaktionszeit wider, die durch das Sehen eines inkongruenten Wortes im Vergleich zu einem kongruenten Wort verursacht wird. Diese Interferenzbewertung ist (zumindest teilweise) von der Hemmung einer automatischen Antwort zum Lesen des Wortes abhängig. Wenn diese automatische Tendenz nicht gehemmt wird, kann dies zu unflexiblem Verhalten führen. Diese Bewertung kann daher als Maß für die kognitive Flexibilität betrachtet werden. Interferenzwerte hängen jedoch auch von anderen kognitiven Prozessen ab, wie z. B. Aufmerksamkeit und impulsive Reaktion. Man nimmt an, dass die Leistung bei der Stroop-Aufgabe auch die (motorische) Impulsivität widerspiegelt.

Von den 12-Artikeln, die die Stroop-Aufgabe verwendeten, fanden sieben signifikante Beeinträchtigungen bei Personen mit Spielstörungen im Vergleich zu HCs, während fünf dies nicht taten. Für die Metaanalysen wurden drei Studien ausgeschlossen, da nur Reaktionszeiten angegeben wurden und kein Interferenzindex erhalten werden konnte (De Wilde et al., 2013; McCusker und Gettings, 1997 ;  Macht et al., 2003). Für eine Studie konnte der Interferenzindex basierend auf den angegebenen Reaktionszeiten berechnet werden (inkongruent - kongruent; Lai et al., 2011). Von diesen vier ausgeschlossenen Studien berichteten zwei über signifikant schlechtere Leistungen bei Personen mit Glücksspielstörung, während die anderen beiden keine signifikanten Gruppenunterschiede berichteten. Die Daten der verbleibenden neun Studien, darunter 337 Personen mit Glücksspielstörung und 404 HCs, wurden zusammengefasst und zeigten einen signifikanten Effekt bei Personen mit Glücksspielstörung, die im Vergleich zu HCs mehr Interferenzprobleme bei der Stroop-Aufgabe zeigten (Effektgröße = 0.331, Z = 2.575, p = 0.01) (Abb.. 4EIN). Es gab jedoch eine signifikante Heterogenität, wie durch signifikante Q-Scores (Q = 19.5, p <0.01) und moderates I dargestellt² (59%) (Ergänzungstabelle 2). Dieses Ergebnis wurde durch keine der Variablen erklärt, die wir in der Meta-Regression berücksichtigt haben (alle p> 0.05), kann jedoch wiederum eine inkonsistente Berichterstattung über Ergebnismaße widerspiegeln, da nicht immer berichtet wurde, wie Interferenzindizes über Studien hinweg berechnet wurden.

3.4.2. Trail machen Test

Der Trail-Making-Test (TMT; Reitan, 1992) ist eine Papier- und Bleistiftaufgabe, bei der ein Teilnehmer angewiesen wird, eine Folge aufeinanderfolgender Ziele so schnell wie möglich unter Wahrung der Genauigkeit zu verbinden. Es besteht aus zwei Teilen: Während des ersten Teils (A) sind alle Ziele Zahlen (1, 2, 3 usw.), und der Teilnehmer muss die Nummern in sequentieller Reihenfolge verbinden. Während des zweiten Teils (B) sind die Ziele Buchstaben und Zahlen, und der Teilnehmer wird angewiesen, diese in abwechselnder Reihenfolge (1, A, 2, B usw.) sequentiell zu verbinden. Dies erfordert, dass das Subjekt die automatische Neigung zum Verbinden von Zahlen oder Buchstaben in der Reihenfolge (1, 2, 3 oder A, B, C usw.) unterdrückt, anstatt zwischen den beiden zu wechseln. Die Zeit, die erforderlich ist, um den zweiten Teil des Tests (TMT-B) abzuschließen, spiegelt kognitive Inflexibilität und Probleme mit dem Arbeitsspeicher wider. Obwohl der Differenzwert BA ein reiner Indikator für kognitive Flexibilität ist (Sanchez-Cubillo et al., 2009), TMT-B war der konsistenteste Score in allen eingeschlossenen Studien und ist daher das Ergebnismaß, das wir für die Metaanalyse verwendet haben. Beachten Sie, dass wir den TMT-B in den Bereich Attentional Bias / Disengagement integriert haben, da das Lösen dieser Aufgabe die ständige Unterdrückung einer präpotenten Reaktion erfordert. Um diese Aufgabe zu erledigen, ist jedoch auch eine Aufmerksamkeitssatzverschiebung erforderlich. Daher könnte sie auch unter die Domäne "Task- / Aufmerksamkeitsgruppe" gesetzt werden.

Nur eine der vier Studien, in denen TMT-B verwendet wurde, ergab einen signifikanten Unterschied zwischen Personen mit Glücksspielstörung und HCs, wobei die Spieler schlechter abschnitten. Die Kombination dieser vier Studien in der Metaanalyse mit insgesamt 118 Personen mit Glücksspielstörung und 165 HCs ergab, dass Personen mit Glücksspielstörung bei TMT-B signifikant schlechter abschnitten als HCs (Effektgröße = 0.270, Z-Score = 2.175, p = 0.030) (Abb.. 4B). Die Heterogenität war gering (Q = 6.26, p <0.18, I.² = 36%) (Ergänzungstabelle 2).

3.5. Gewohnheitslernen

Gewohnheitslernen bezieht sich auf die Tendenz von Aktionen, automatisch zu werden, wenn sie häufig wiederholt werden. Gemäß assoziativen Lerntheorien kann instrumentelles Lernen durch zielgerichtete und gewohnheitsmäßige Kontrollsysteme unterstützt werden (Balleine und Dickinson, 1998). Im ersten Fall werden Aktionen abhängig vom Ergebnis durchgeführt und aktualisiert. Im Laufe der Zeit beginnt das gewohnheitsmäßige System, das Verhalten automatisch zu machen, und die Aktionen werden unempfindlich gegenüber dem Ergebnis, stattdessen auf Anreize zur Reaktion auf Stimulus-Reaktionen angewiesen. Zwangsverhalten könnte entweder eine Folge einer gestörten zielgerichteten Kontrolle oder eines überaktiven Habitatsystems sein. Bei der Bewertung des Lernens von Gewohnheiten sollte die Besonderheit berücksichtigt werden, welches der beiden Systeme das Verhalten steuert. Das Beharren auf Umkehrlernparadigmen umfasst beispielsweise auch Belohnungslernen auf der Grundlage von Stimulus-Ergebnis-Assoziationen, kann jedoch eine Folge beider Systeme sein (Izquierdo et al., 2017). Beispiele für Aufgaben, die speziell zum Testen des Gewohnheitslernens vorgeschlagen werden, sind das fabelhafte Obstspiel (de Wit et al., 2009) und die zweistufige Aufgabe (Daw et al., 2011).

Obwohl angenommen wird, dass das Erlernen von Gewohnheiten eine wichtige Rolle beim Übergang von zielgerichtetem zu zwanghaftem Verhalten spielt, wurden keine Studien zur Bewertung des Gewohnheitslernens bei Glücksspielstörungen ermittelt.

4. Diskussion

4.1. Allgemeine Diskussion

Wir haben die Literatur systematisch überprüft und Meta-Analysen von Studien durchgeführt, bei denen die neuropsychologische Funktion der Zwangsprobleme bei Glücksspielstörungen im Vergleich zu HC untersucht wurde. Die Zwanghaftigkeit wurde in vier getrennte Bereiche unterteilt, die verschiedene Komponenten zwanghaften Verhaltens repräsentierten, die mit verschiedenen neuropsychologischen Aufgaben bewertet wurden (Tabelle 1). Wir fanden heraus, dass Personen mit einer Spielstörung im Vergleich zu HCs Leistungsdefizite in einem weiten Bereich zwangsbezogener neuropsychologischer Funktionen aufweisen. Trotz einiger Variabilität zwischen den einzelnen Aufgaben weisen die verfügbaren Nachweise auf konsistente Leistungsdefizite in allen Pflichtbereichen bei Individuen mit Spielstörungen im Vergleich zu HCs hin. Diese Ergebnisse werden zuerst für jeden Bereich der Zwanghaftigkeit diskutiert, bevor sie in einem breiteren Kontext diskutiert werden.

Im Bereich der kontingentellen kognitiven Flexibilität zeigten die einzelnen Aufgaben gemischte Ergebnisse (Abb.. 2). Die Ergebnisse von Studien mit dem PRLT zeigten keine signifikante Verhaltensflexibilität bei Personen mit Spielstörungen. Dies könnte jedoch auf die relativ kleine Probengröße zurückzuführen sein. Ein weiterer Faktor, der diese Ergebnisse möglicherweise verdeckt, ist die Vielfalt der Test- und Ergebnisparameter zwischen den Studien, die sich auch in der erheblichen Heterogenität widerspiegelte. Bei der CPT wurde eine signifikante Beeinträchtigung mit einer mittleren Effektgrößenschätzung bei Personen mit einer Spielstörung im Vergleich zu HC festgestellt. Dieses Ergebnis kann klinisch besonders relevant sein, da die Beeinträchtigung der Leistung bei dieser Aufgabe einen Rückfall bei Personen mit einer Spielstörung vorhersagbar gezeigt hat (Goudriaan et al., 2008) und ähnliche Leistungsdefizite bei Störungen des Substanzkonsums (Martin et al., 2000). Interessanterweise scheint sich die beharrliche Reaktion auf diese Aufgabe zu normalisieren, wenn eine 5-s-Pause für die Rückmeldung hinzugefügt wird (Thompson und Corr, 2013). Eine Erklärung könnte sein, dass das zwanghafte Antworten teilweise durch impulsives Antworten vermittelt wird. Eine andere Studie fand heraus, dass sich HCs zwar nach einem Verlust mit der Reaktionsgeschwindigkeit verlangsamen, Personen mit Spielstörungen jedoch nicht (Goudriaan et al., 2005). Dies kann wiederum durch die verstärkte impulsive Reaktion erklärt werden, wie sie häufig bei Glücksspielstörungen berichtet wird (Verdejo-García et al., 2008). Die Wechselwirkung zwischen impulsivem und zwanghaftem Verhalten ist ein Thema, auf das wir später in der Diskussion zurückkommen werden.

Die verfügbaren Studien zum Testen von Aufgaben / Aufmerksamkeits-Set-Shifting zeigen ein sehr konsistentes Muster: In allen Studien zeigen Personen mit Spielstörungen eine schlechtere Leistung als Kontrollen (Abb.. 3). Die Ergebnisse der Metaanalysen zeigen signifikante Leistungsdefizite mit moderaten Effektgrößen bei Personen mit einer Spielstörung im Vergleich zu HCs sowohl für die WCST als auch für die IED. Die berichteten Testparameter für diese Aufgaben sind sehr konsistent, was sich auch in der geringen Heterogenität dieser Domäne widerspiegelt. Zusammengenommen liefern diese Ergebnisse einen erheblichen Beleg für Leistungsdefizite bei der kognitiven Flexibilität bei Personen mit Spielstörungen. Dies wird durch eine kürzlich durchgeführte Studie untermauert, bei der eine große nichtklinische Stichprobe regelmäßiger Spieler verwendet wurde, die eine positive Korrelation zwischen IED-Fehlern und verschiedenen Skalen des Glücksspiels einschließlich der DSM-5-Kriterien (Leppink et al., 2016). Studien, bei denen versucht wird, das Behandlungsergebnis basierend auf der Leistung der WCST bei Personen mit Glücksspielstörung vorherzusagen (Rossini-Dib et al., 2015) oder Störungen des Substanzkonsums (Aharonovich et al., 2006) waren nicht erfolgreich.

Bei beiden Aufgaben, die im Bereich der Aufmerksamkeitsabweichung / -absetzung enthalten sind, wurden erhebliche Leistungsdefizite bei Personen mit Spielstörungen mit kleinen bis mittleren Effektgrößen festgestellt (Abb.. 4). Die Ergebnisse zur Stroop-Aufgabe sollten jedoch vorsichtig interpretiert werden, da die Heterogenität hoch war. Dies kann nicht durch die Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, IQ oder Glücksspielgrad in der Meta-Regressionsanalyse erklärt werden.

Insgesamt deuten diese Ergebnisse auf eine generelle Tendenz von Individuen mit Spielstörung hin, zwanghafte Tendenzen aufzuweisen, die nicht direkt mit dem Spielverhalten selbst zusammenhängen. Diese Leistungsdefizite können sowohl mit der Entwicklung als auch mit der Aufrechterhaltung von Spielsymptomen zusammenhängen. Zum Beispiel kann die generelle Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit flexibel zu wechseln, oder die Tendenz, ein Verhalten fortzusetzen, sobald es einmal erlernt wurde, ein erhöhtes Risiko für zwanghaftes Spielverhalten zu entwickeln. Darüber hinaus können diese Leistungsdefizite eine Folge von gestörtem Glücksspiel sein. In beiden Fällen kann dies mit erhöhten Schwierigkeiten bei der Aufgabe des Spielverhaltens zusammenhängen, da in der Mehrzahl der Studien Personen mit einer Spielstörung untersucht wurden, die sich in Behandlung befanden. Diese potenzielle Beziehung zwischen Behandlungsergebnis und Leistung bei diesen Aufgaben muss eingehender untersucht werden (Goudriaan et al., 2008), da dies Möglichkeiten für präventive und therapeutische Interventionen bieten kann. Interessanterweise ist ein ähnliches Muster von Leistungsdefiziten bei neurokognitiven Aufgaben bei OCD-Patienten vorhanden, der prototypischen Störung zwanghaften Verhaltens: Eine Meta-Analyse fand kürzlich signifikante Defizite bei WCST, IED, der Stroop-Aufgabe und TMT-B (Shinet al., 2014). Die Beeinträchtigung dieser Aufgaben scheint sich auch auf andere Zwangsstörungen zu verallgemeinern.

Neuroimaging-Methoden wurden verwendet, um die neuronalen Korrelate von kognitiver Flexibilität, Set-Shifting und Aufmerksamkeitstrennungsaufgaben bei gesunden Kontrollpersonen zu untersuchen. Regionen, die häufig mit diesen Domänen verbunden sind, umfassen den orbitofrontalen Kortex (OFC), den ventrolateralen (vlPFC), das ventromediale (vmPFC) und den dorsolateralen präfrontalen Kortex (dlPFC) und die Basalganglien (dlPFC).Fineberg et al., 2010 ;  Izquierdo et al., 2017). Es ist denkbar, dass abnormale Gehirnreaktionen in ähnlichen Regionen bei Glücksspielstörungen beobachtet wurden, wenn Aufgaben untersucht wurden, bei denen diese neurokognitiven Domänen bewertet wurden (kürzlich von der Moccia et al., 2017). In fünf Studien, die in diesen Test aufgenommen wurden, wurde auch die Gehirnfunktion bei Personen mit Spielstörungen und bei HCs untersucht, während die Probanden zwangsbezogene Aufgaben ausführten. Während der Stroop-Aufgabe zeigten Personen mit einer Spielstörung eine verminderte vmPFC-Aktivität (Potenza et al., 2003), während während der PRLT eine verringerte vlPFC-Aktivität berichtet wurde (de Ruiter et al., 2009 ;  Verdejo-García et al., 2015). In einer EEG-Studie wurde eine abnormale kortikale Aktivität bei Individuen mit Spielstörungen während der PRLT festgestellt (Torres et al., 2013). Eine verringerte strukturelle Integrität der weißen Substanz zwischen dem dlPFC und den Basalganglien, einem für die kognitive Flexibilität wichtigen Trakt, wurde bei Personen mit einer Spielstörung beobachtet (van Timmeren et al., 2016), obwohl dies nicht direkt mit der Leistung bei einer Aufmerksamkeitswechselaufgabe zusammenhängt. Die verfügbaren neuroimagischen Beweise für den Test der Zwangsstörung bei Glücksspielstörungen konvergieren somit auf die Sichtweise von Individuen mit Spielstörungen, die eine verringerte Gehirnfunktion und -struktur in Bereichen aufweisen, die für kognitive Flexibilität, Set-Shifting und Aufmerksamkeitsentzug wichtig sind.

Die neurochemischen Mechanismen, die zur Zwanghaftigkeit beitragen, sind nicht gut verstanden, obwohl Dopamin und Serotonin vermutlich eine Schlüsselrolle spielen (Fineberg et al., 2010). Frühere Studien an Mensch und Tier haben überzeugend gezeigt, dass die kognitive Flexibilität von Dopamin und Serotonin spezifisch und dissoziierbar beeinflusst wird. Beispielsweise prognostiziert die Baseline-Dopaminsynthesekapazität im menschlichen Striatum die Umkehrlernleistung, während die Auswirkungen der Verabreichung von dopaminergen Medikamenten auch von diesen Baseline-Werten abhängen (Cools et al., 2009). Dagegen wirkt sich der präfrontale Dopaminabbau bei Affen nicht auf das Umkehrlernen aus, wohingegen der Serotoninabbau die Umkehranlehnung und nicht die Aufmerksamkeitsverschiebung beeinträchtigt (Clarke et al., 2007 ;  Clarke et al., 2005). Glutamat ist auch an Umkehrlern und anderen Formen kognitiver Flexibilität beteiligt, die Ergebnisse waren jedoch widersprüchlich (Izquierdo et al., 2017) Bei Glücksspielstörungen wurde in einigen Studien über veränderte Dopaminspiegel berichtet, obwohl die Ergebnisse inkonsistent waren (Boileau et al., 2013 ;  van Holst et al., 2017) und wenig ist über die Funktion der Neurotransmitter in Bezug auf neurokognitive Aufgaben bekannt. Bisher hat nur eine Studie die Dopaminfunktion und ihre Beziehung zum Umkehrlernen (DRLT) bei Personen mit einer Spielstörung direkt untersucht. Janssen et al. (2015) stellten fest, dass die Verabreichung eines Sulprids (eines D2-Rezeptor-Antagonisten) erwartungsgemäß zu einer Beeinträchtigung des Belohnens versus Bestrafungslernen bei gesunden Kontrollen führte. Bei Personen mit einer Spielstörung hatte Sulpride jedoch keinen Einfluss auf die Leistung im Vergleich zur Placebo-Erkrankung. In einer Pilotstudie wurde außerdem festgestellt, dass die Verabreichung von Memantin, einem NMDA-Rezeptor-Antagonisten, der die Erregbarkeit von Glutamat reduziert, die kognitive Flexibilität verbessert (gemessen durch das IED) und zu vermindertem Glücksspiel führte (Grant et al., 2010). In Anbetracht des Mangels an Studien, die neurochemische Mechanismen untersuchen, die zur Zwanghaftigkeit bei Glücksspielstörungen beitragen, ist weitere Forschung erforderlich.

4.2. Einschränkungen und Empfehlungen für die zukünftige Forschung

Das zentrale Ziel dieser systematischen Überprüfung und Metaanalyse war es, die Evidenz für neuropsychologische Leistungsdefizite bei Glücksspielstörungen zusammenzufassen und zu integrieren, die mit zwanghaftem Verhalten in Verbindung gebracht werden können. Zwanghaftigkeit ist jedoch ein komplexes multidimensionales Konstrukt, und zwanghaftes Verhalten kann aus anderen Gründen entstehen, die in dieser Überprüfung nicht bewertet wurden. Bekannte Faktoren, die zu zwanghaften Aspekten der Sucht beitragen, sind Angst und Leid (Koob und Le Moal, 2008); anfangs kann das Verhalten als Bewältigungsmechanismus dienen, dann kann sich Toleranz gegenüber Belohnung entwickeln, aber das Verhalten kann als eine Methode zur Verringerung von Unbehagen bestehen bleiben. Unter dem Einfluss von Motivationsauslösern kann ein solches Verhalten letztendlich zu automatischen, unbewussten Zwängen und zum Verlust der Kontrolle führen. Wir haben auch die Beziehung und Wechselwirkung zwischen Zwanghaftigkeit und Impulsivität nicht beurteilt, dh die Tendenz, ohne Voraussicht vorzeitig zu handeln. Impulsivität ist ein vielschichtiges Merkmal, das im Allgemeinen mit Risiko- und Belohnungssuchen verbunden ist, während Zwangsmaßnahmen weniger belohnungsorientiert sind und mit der Vermeidung von Schäden verbunden sind (Fineberg et al., 2010). Beide Konzepte teilen jedoch das Gefühl der mangelnden Kontrolle, und beide können auf Misserfolge der kognitiven Kontrolle von oben nach unten (Dalley et al., 2011). Beide Faktoren können auch miteinander in Wechselwirkung treten: Zwangsverhalten kann durch eine erhöhte Impulsantwort ausgelöst werden, beispielsweise durch eine hohe Impulsimpulsivität bei Ratten, die eine zwanghafte Wirkstoffsuche vorhersagen (Belin et al., 2008). So könnte sich Impulsivität zu Zwanghaftigkeit entwickeln, und diese Interaktionen sind aufregende Wege für die zukünftige Forschung.

Obwohl die gemessenen Konstrukte im Allgemeinen als Merkmale betrachtet werden, kann es zu spielabhängigen, vom Zustand abhängigen Beeinträchtigungen kommen, die durch depressive Symptome, Aufmerksamkeitsprobleme oder andere Beeinträchtigungen verursacht werden, die eine Folge einer Spielstörung sein können. Darüber hinaus kann die Zwanghaftigkeit selbst vom Staat abhängig sein (dh in Bezug auf den Krankheitszustand oder das Krankheitsstadium) und wurde daher als instabiles "Bewegungsziel" betrachtet, das kein Endophenotyp sein kann (Yücel und Fontenelle, 2012). Andererseits wurde Zwanghaftigkeit als hypothetisches Merkmal mit einem gemeinsamen zugrunde liegenden Endophenotyp angesehen (Robbins et al., 2012). Um diese Probleme anzugehen, sind Längsschnittstudien erforderlich.

Da Zwanghaftigkeit unser Hauptinteresse war, haben wir andere, nicht zwangsweise neuropsychologische Defizite bei Glücksspielstörungen nicht bewertet. Daher können wir keine Aussagen über die Spezifität unserer Auswirkungen auf zwanghafte (im Gegensatz zu nicht zwanghaften) Aspekte der neurokognitiven Funktionsweise bei Glücksspielstörungen machen. Darüber hinaus sind diese neurokognitiven Aufgaben der Zwanghaftigkeit auch von anderen (nicht) exekutiven kognitiven Prozessen abhängig: Zum Beispiel erfordert das Verschieben der IED-Aufgabe zwischen Farben und Formen auch eine visuelle Verarbeitung (Miyake et al., 2000).

Trotz seiner potenziell entscheidenden Rolle als "Baustein" von pathologischem, zwanghaftem Verhalten im Zusammenhang mit Süchte (Everitt und Robbins, 2015) fehlt es völlig an experimentellen Studien, die das Gewohnheitslernen bei Glücksspielstörungen untersuchen. Ob Glücksspielstörungen durch abweichendes Gewohnheitslernen charakterisiert werden, ist noch offen. Obwohl der Großteil der Arbeit im Zusammenhang mit Gewohnheitslernen und -sucht aus Tierversuchen stammt, haben kürzlich mehrere Studien über Beeinträchtigungen bei der Gewohnheitsbildung bei Menschen berichtet, die durch den Konsum von Substanzmissbrauch gestört sind. Frühere Studien haben gezeigt, dass das Gewohnheitslernen bei AlkoholSjoerds et al., 2013) und kokainabhängige Patienten (Folge et al., 2016). Eine verringerte zielgerichtete (modellbasierte) Kontrolle wurde mit verschiedenen „Zwangsstörungen“ (einschließlich Essstörungen, obsessiv-zwanghafte Störungen und Störungen des Substanzgebrauchs) in Verbindung gebracht; Voon et al., 2014); Alkoholabhängigkeit (Sebold et al., 2014aber sehen Sebold et al., 2017); und mit einer Symptomendimension, die zwanghaftes Verhalten und aufdringliches Denken in einer großen Anzahl gesunder Kontrollpersonen umfasst (Gillan et al., 2016).

Unser Ansatz bietet ein mögliches Mittel, um das Konzept der Zwanghaftigkeit zu untersuchen und zu identifizieren trans-diagnostisch, was wiederum dazu beitragen kann, die Anfälligkeit vorherzusagen und Verhaltens- und pharmakologische Behandlungen wirksamer zu gestalten ( Robbins et al., 2012). Zukünftige Studien werden angeregt, um Vergleiche zwischen Glücksspielstörungen und anderen „Zwangsstörungen“ anzustellen. CPT, WCST und IED scheinen am empfindlichsten zu sein, um Leistungsdefizite auszugleichen, zumindest bei Personen mit Spielstörungen. Obwohl es nicht möglich war, dies systematisch zu überprüfen, wurden in einigen der Studien, die an dieser Überprüfung beteiligt waren, Personen mit einer Glücksspielstörung mit Störungen des Substanzkonsums verglichen ( Albein-Urios et al., 2012; Choi et al., 2014; de Ruiter et al., 2009; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Torres et al., 2013; Flügel et al., 2014 ;  Verdejo-García et al., 2015), Verhaltensabhängigkeiten ( Choi et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) oder Zwangsstörung (Hur et al., 2012). Im Allgemeinen weisen diese Studien auf Leistungsdefizite in Gruppen hin, die ähnlich sind wie ( Albein-Urios et al., 2012; Goudriaan et al., 2006; Goudriaan et al., 2005; Hur et al., 2012; Flügel et al., 2014 ;  Zhou et al., 2016) oder schlimmer (Choi et al., 2014) als bei Personen mit Spielstörungen.

Innerhalb einer Spielstörung können Spieler auch in Untertypen unterteilt werden. Frühere Studien haben dies auf verschiedene Weise durchgeführt: auf der Grundlage ihrer bevorzugten Spielaktivität (z. B. Spielautomaten oder Casino-Spieler); Goudriaan et al., 2005), basierend auf Komorbidität oder Persönlichkeitsmerkmalen (z. B. depressiv, sensibilisierend oder impulsiv); Álvarez-Moya et al., 2010)oder aufgrund ihrer Spielmotivation (z. B. Stressbewältigung oder negative Emotionen); Stewart et al., 2008). In Bezug auf die kognitive Flexibilität fand eine Studie heraus, dass Casino-Spieler beim CPT sehr hartnäckig waren, während Slot-Machine-Spieler einen (ebenfalls nachteiligen) konservativen Ansatz verwendeten (Goudriaan et al., 2005). Zukünftige Studien können klinisch relevante, dimensionale Untergruppen (innerhalb und zwischen psychiatrischen Erkrankungen) identifizieren, indem sie die Interaktion solcher Subtypen und die individuelle Aufgabenleistung untersuchen. Eine Möglichkeit, sowohl die Patientenklassifizierung als auch das Verständnis der Mechanismen zu verbessern, die den Leistungsdefiziten zugrunde liegen, ist die Verwendung von Computational Modeling,Huys et al., 2016 ;  Maia und Frank, 2011). Um mehrere Komponenten zwanghafter kognitiver Funktionen zu analysieren, die mit klassischen Ansätzen nicht erfasst werden können, kann es hilfreich sein, vorhandene Daten mithilfe von Rechenmodellen (erneut) zu analysieren (Lesage et al., 2017).

4.3. Fazit

In dieser systematischen Überprüfung und Metaanalyse haben wir vier neurokognitive Domänen untersucht, die als besonders relevant für zwanghafte Tendenzen bei Glücksspielstörungen gelten. Zu diesem Zweck haben wir Verhaltensaufgaben ausgewählt, bei denen Führungsfunktionen gemessen werden, die eines dieser Elemente widerspiegeln. Sowohl die qualitativen als auch die quantitativen Ergebnisse legen nahe, dass Personen mit einer Spielstörung im Allgemeinen Leistungsdefizite bei der kognitiven Flexibilität, beim Set-Shifting und bei Aufmerksamkeitstendenzen zeigen, während keine Studien zum Gewohnheitslernen bei Spielstörungen gefunden wurden. Insgesamt stützen diese Befunde die Vorstellung, dass die Spielstörung durch zwanghafte neurokognitive Beeinträchtigungen gekennzeichnet ist, wie dies beispielsweise in der Beharrlichkeit und kognitiven Inflexibilität gezeigt wird. Wie bereits erwähnt, ist die Abbildung neuropsychologischer Aufgaben auf die einzelnen Bereiche der Zwanghaftigkeit jedoch nicht immer eindeutig. Daher bleibt die Notwendigkeit bestehen, die konzeptionelle Definition und Klassifizierung der Zwanghaftigkeit zu überarbeiten und zu verfeinern, was dazu beitragen wird, die Forschung auf diesem Gebiet voranzutreiben.

Abgesehen davon, dass sie für Glücksspielstörungen selbst wichtig sind, können diese Erkenntnisse weiterreichende Auswirkungen haben. Indem sie die Glücksspielstörung als eine Verhaltenssucht betrachten, die Substanzstörungen ohne die verwirrenden Wirkungen der Medikamentenverabreichung ähnelt, stützen diese Ergebnisse die Hypothese, dass die Anfälligkeit für Zwanghaftigkeit dem Suchtverhalten vorausgeht (Leeman und Potenza, 2012). Als solche stellen sie eine mögliche Verbindung zwischen Beeinträchtigungen in Exekutivfunktionen im Zusammenhang mit Zwangsmaßnahmen und der Anfälligkeit für Sucht dar und können zur Etablierung eines Endophenotyps für mit Zwang im Zusammenhang stehende Störungen beitragen (Gottesman und Gould, 2003).

Unterstützung

Diese Forschung wurde zum Teil durch ein Stipendium der Europäischen Stiftung für Alkoholforschung (ERAB), [Nummer des Zuschusses EA 10 27 "Veränderung des anfälligen Gehirns: eine Neuromodulationsstudie zur Alkoholabhängigkeit"] und ein VIDI-Stipendium (NWO-ZonMw) [finanziert.] Nummer 91713354] an AEG vergeben. Diese Geldgeber hatten keinen Einfluss auf das Papier.

Alle Autoren haben den Inhalt kritisch überprüft und die endgültige Version zur Veröffentlichung freigegeben.

Interessenkonflikte

Keiner.

Danksagung

Wir sind prof sehr dankbar. DR. Wim van den Brink für seinen wertvollen Beitrag. Wir danken José C. Perales, Kelsie T. Forbush und Lieneke K. Janssen für ihre hilfreichen Antworten auf Datenanfragen. und Jente M. Klok und Nikki M. Spaan für die Qualitätsbewertung der eingeschlossenen Studien.