Pathologisches Spielen und zwanghaftes Kaufen: Gehören sie zu einem zwanghaften Spektrum? (2010)

Nancee BlumMSW

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Abstrakt

In den frühen 1990s begann das Interesse an dem Konzept eines obsessiv-zwanghaften (OC) Spektrums zu wachsen. Hollander und andere^1-3 schrieb über ein Spektrum von Erkrankungen im Zusammenhang mit Zwangsstörungen (OCD). Aufgrund seiner Erfahrung als OCD-Forscher betrachtete Hollander OCD als Zentrum des Spektrums und beschrieb deren Breite und Überschneidung mit vielen anderen psychiatrischen Erkrankungen. Es wurde angenommen, dass diese Störungen entlang orthogonaler Achsen der Impulsivität gegenüber Zwanghaftigkeit, Ungewissheit gegen Gewissheit und kognitiver gegenüber motorischen Eigenschaften (Merkmale) liegen. Das OC-Spektrumskonzept wurde schnell von anderen Untersuchern angenommen, da es eine neue Denkweise für die Beziehung zwischen vielen vernachlässigten Erkrankungen bot und möglicherweise neue Behandlungsmöglichkeiten bot.^4,5 Nicht alle Ermittler haben zugestimmt und mehrere kritische Bewertungen sind erschienen.^6-9

Trotz der Kritik bleibt das Konzept einer Gruppe von Erkrankungen, die mit OCD in Verbindung stehen, von großem theoretischem Interesse. Die Vorstellung, dass Störungen miteinander zusammenhängen, ist für Klassifizierungsschemata von entscheidender Bedeutung und warum sollte eine Gruppe von Störungen dazugehören nicht mit OCD verwandt sein? Diese Frage ist jetzt von besonderem Interesse, weil die Verantwortlichen für die Entwicklung der fünften Auflage der Diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen (DSM-5) Sie müssen entscheiden, ob Sie eine eigene Kategorie für OCD und möglicherweise verwandte Erkrankungen erstellen oder OCD mit den Angststörungen beibehalten möchten. Wenn sie eine neue Kategorie für das OK-Spektrum erstellen, müssen sie ihre Breite bestimmen.

Die Grenzen des OK-Spektrums haben sich nach Ansicht des betreffenden Ermittlers erweitert oder verringert. Es wurde beschrieben, dass es Störungen der Impulskontrolle wie pathologisches Glücksspiel (PG), Trichotillomanie und Kleptomanie einschließt; Tourette und andere Tic-Störungen; impulsive Persönlichkeitsstörungen (z. B. Borderline-Persönlichkeitsstörung); Hypochondriase und körperdysmorphe Störung; Essstörungen; und mehrere Störungen, die derzeit nicht erkannt werden DSM-IV-TR ¹⁰ wie zwangsweise Kauf (CB) und sexuelle Abhängigkeit.^1-4 Nur wenige Ermittler haben Beweise vorgelegt, um eine Beziehung zwischen den Erkrankungen zu bestätigen. Typischerweise können solche Nachweise Vergleiche der Phänomenologie, der Naturgeschichte, der Familiengeschichte, der biologischen Marker und der Behandlungsreaktion umfassen.¹¹

OCD nimmt einen wichtigen Platz im Zentrum des Spektrums ein. Derzeit in eingestuft DSM-IV-TR ¹⁰ OCD ist als Angststörung unabhängig von anderen Angststörungen im System der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD),¹² Eine starke Begründung wurde von Zohar et al¹³ für seine Trennung von diesen Störungen. Erstens beginnt die OCD häufig in der Kindheit, während andere Angststörungen in der Regel ein späteres Auftreten haben. OCD hat eine nahezu gleiche Geschlechterverteilung, im Gegensatz zu den anderen bei Frauen häufiger auftretenden Angststörungen. Studien mit psychiatrischer Komorbidität zeigen, dass Personen mit OCD im Gegensatz zu den anderen Angststörungen im Allgemeinen keine erhöhten Drogenmissbrauchsraten aufweisen. Familienstudien haben keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen OCD und den anderen Angststörungen gezeigt. Gehirnkreisläufe, die OCD vermitteln, scheinen sich von denen anderer Angststörungen zu unterscheiden. Schließlich ist OCD einzigartig in Bezug auf die Reaktion auf die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), während noradrenerge Medikamente, die bei Stimmungsstörungen wirksam sind und bei Angststörungen etwas wirksam sind, bei OCD weitgehend unwirksam sind. Auf der anderen Seite sind Benzodiazepine, die wenig Einfluss auf die OCD haben, bei den anderen Angststörungen häufig wirksam. Ferner haben Zohar et al¹³ Ich habe argumentiert, dass das Erkennen des Spektrums zu einer besseren Klassifizierung beitragen würde, wodurch eine genauere Beschreibung des Endophenotyps und der biologischen Marker ermöglicht werden könnte, die diese Bedingungen kennzeichnen, und dass eine bessere Klassifizierung zu spezifischeren Behandlungen führen könnte.

Neben der Möglichkeit eines OC-Spektrums gibt es keinen einheitlichen Ansatz für die Kategorisierung von impulsiven und zwanghaften Störungen. Während einige die "Medizinisierung" problematischer Verhaltensweisen wie CB¹⁴ Die Diskussion konzentrierte sich hauptsächlich darauf, wie diese Störungen klassifiziert werden sollten, wie sie zu anderen möglichen OC-Spektrum-Störungen in Beziehung gesetzt werden sollen und ob einige von ihnen als unabhängige Störungen (z. B. CB, zwanghaftes Sexualverhalten) allein stehen.

Alternative Klassifizierungsschemata haben die Beziehung einer vermutlichen OC-Spektrumstörung zu Depressionen oder anderen Stimmungsstörungen, zu Impulskontrollstörungen (ICDs) oder zu Suchterkrankungen hervorgehoben. Vor kurzem wurde vorgeschlagen, dass zumindest einige der im OC-Spektrum enthaltenen Störungen in eine neue Diagnosekategorie eingestuft werden, die Verhaltens- und Substanzabhängigkeiten kombiniert.¹⁵ "Verhaltensabhängigkeiten" umfassen Störungen, die das Nationale Institut für Drogenmissbrauch (NIDA) für relativ reine Suchtmodelle hält, da sie nicht durch das Vorhandensein einer exogenen Substanz kontaminiert werden.

Vor diesem Hintergrund konzentriert sich dieser Artikel auf den Status von PG und CB. Sind diese Störungen Teil eines von Hollander und Mitarbeitern definierten OK-Spektrums? Sind sie geeigneter als Impulskontrollstörungen (ICDs) oder Suchtkrankheiten? Sind sie miteinander verwandt? Diese und andere Fragen werden bei der Untersuchung des CB-, PG- und OC-Spektrums berücksichtigt.

Kaufzwang

CB wurde in der psychiatrischen Nomenklatur seit fast 100 Jahren beschrieben. Deutscher Psychiater Emil Kraepelin¹⁶ schrieb über das unkontrollierte Einkaufs- und Ausgabeverhalten Oniomanie ("Kaufwahn"). Später wurde er vom Schweizer Psychiater Eugen Bleuler zitiert¹⁷ in seinem Lehrbuch der Psychiatrie:

Als letzte Kategorie erwähnt Kraepelin die kaufenden Maniacs (Oniomaniacs), bei denen selbst der Kauf zwanghaft ist und zu einer sinnlosen Kontraktion der Schulden mit kontinuierlicher Zahlungsverzögerung führt, bis eine Katastrophe die Situation ein wenig klärt - ein bisschen nie ganz, weil sie nie alle zugeben ihre Schulden. …. Das besondere Element ist Impulsivität; Sie können nichts dagegen tun, was sich manchmal sogar darin ausdrückt, dass die Patienten trotz guter schulischer Intelligenz absolut nicht in der Lage sind, anders zu denken und die sinnlosen Konsequenzen ihrer Handlung und die Möglichkeiten, dies nicht zu tun, zu begreifen. “ (p 540).

Kraepelin und Bleuler betrachteten jeweils die "Kaufwahn" als Beispiel reaktiver Impuls or impulsiver Wahnsinn, und stellte es neben Kleptomanie und Pyromanie. Sie könnten von dem französischen Psychiater Jean Esquirol beeinflusst worden sein¹⁸ früherer Begriff von Monomanie, ein Begriff, mit dem er ansonsten normale Personen beschrieb, die irgendeine Form von pathologischer Beschäftigung hatten.

CB erregte wenig Aufmerksamkeit bis zu den späten 1980s und frühen 1990s, als Forscher des Konsumverhaltens zeigten, dass die Störung weit verbreitet ist^19-21 und beschreibende Studien erschienen in der psychiatrischen Literatur.^22-25 McElroy et al²² entwickelte eine operative Definition, die die kognitiven und Verhaltensaspekte von CB umfasst. Ihre Definition erfordert den Nachweis einer Beeinträchtigung aufgrund einer ausgeprägten subjektiven Belastung, einer Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Funktionsweise oder finanzieller / rechtlicher Probleme. Ferner konnte das Syndrom nicht auf Manie oder Hypomanie zurückgeführt werden. Andere Definitionen stammen von Konsumentenverhaltensforschern oder Sozialpsychologen. Faber und O'Guinn²⁶ definierte die Störung als "chronische Kaufereignisse von etwas stereotypen Art und Weise, in denen der Verbraucher sich unfähig fühlt, sein Verhalten zu stoppen oder erheblich zu mindern" (p 738). Edwards²⁷ Ein anderer Konsumentenverhaltensforscher schlägt vor, dass zwanghaftes Kaufen eine „abnormale Form des Einkaufens und Ausgebens ist, bei der der betroffene Verbraucher einen überwältigenden unkontrollierbaren, chronischen und sich wiederholenden Drang zum Einkaufen und Ausgeben hat (der funktioniert)… als Mittel, um negative Stressgefühle zu lindern und Angst." (S. 67). Dittmar²⁸ beschreibt drei Hauptmerkmale: unwiderstehlicher Impuls, Kontrollverlust und Fortschreiten trotz nachteiliger Folgen. Einige Konsumentenverhaltensforscher betrachten CB als Teil eines Spektrums anomalem Konsumverhalten, zu dem pathologisches Spielen, Ladendiebstahl und Kreditmissbrauch gehören.²⁹

CB ist in keinem der beiden enthalten DSM-IV-TR10 oder der Weltgesundheitsorganisation Internationale Klassifikation der Krankheiten, Zehnte Ausgabe.¹² Ob CB in einbezogen werden soll DSM-5 wird debattiert.³⁰ McElroy et al²³ legen nahe, dass zwanghaftes Einkaufsverhalten auf „Stimmungsstörungen, Zwangsstörungen oder Impulskontrollstörungen“ bezogen sein kann. Lejoyeux et al³¹ haben es mit den Stimmungsstörungen verbunden. Einige betrachten CB als in Zusammenhang mit den Störungen des Substanzgebrauchs.^32,33 Andere schlagen vor, CB als eine Störung der Impulskontrolle zu klassifizieren³⁴ oder eine Stimmungsstörung.³⁵

Faber und O'Guinn²⁶ schätzte die Prävalenz von CB zwischen 1.8% und 8.1% der Gesamtbevölkerung auf der Grundlage der Ergebnisse einer E-Mail-Umfrage, in der die Compulsive Buying Scale (CBS) 292-Personen verabreicht wurde, die ausgewählt wurden, um die demographische Zusammensetzung der Allgemeinbevölkerung von Illinois anzunähern . (Die Schätzungen für hohe und niedrige Prävalenz spiegeln unterschiedliche für CB definierte Score-Schwellenwerte wider.) In jüngerer Zeit haben Koran et al³⁶ nutzte die CBS, um zwangsweise Käufer in einer willkürlichen Telefonumfrage unter Erwachsenen von 2513 in den USA zu ermitteln, und schätzte die Punktprävalenz bei 5.8% der Befragten. Grant et al³⁷ nutzte die MIDI zur Beurteilung der CBD und berichtete über eine Lebenszeitprävalenz von 9.3% bei 204, die nacheinander aufgenommene psychiatrische stationäre Patienten erhielten.

CB hat in den späten Teenager / frühen 20s begonnen, was mit der Emanzipation aus der Kernfamilie sowie mit dem Alter, in dem die Menschen zuerst einen Kredit aufbauen können, korrelieren kann.³⁴ Die Forschung legt nahe, dass 80% zu 94% der Personen mit CBD Frauen sind.³⁸ Im Gegensatz dazu haben Koran et al³⁶ berichteten, dass die Prävalenz von CBD in ihrer zufälligen Telefonumfrage bei Männern und Frauen nahezu gleich war (5.5% bzw. 6.0%). Ihre Ergebnisse legen nahe, dass der berichtete geschlechtsspezifische Unterschied möglicherweise artefaktartig ist, da Frauen abnormes Einkaufsverhalten leichter als Männer anerkennen. Männer bezeichnen ihre Zwangsankäufe eher als „Sammeln“.

Daten aus klinischen Studien belegen hohe Raten psychiatrischer Komorbidität, insbesondere für Stimmung (21% bis 100%), Angst (41% bis 80%), Substanzgebrauch (21% bis 46%) und Essstörungen (8% bis 35) %).³⁸ Störungen der Impulskontrolle sind ebenfalls relativ häufig (21% bis 40%). Die Häufigkeit von Störungen der Achse II bei Personen mit CB wurde von Schlosser et al²⁵ mit einem selbstreportinstrument und einem strukturierten interview. Nahezu 60% der 46-Probanden erfüllten durch Konsens beider Instrumente die Kriterien für mindestens eine Persönlichkeitsstörung. Die am häufigsten identifizierten Persönlichkeitsstörungen waren die Zwangstyp-Zwangstypen (22%), Ausweichmittel (15%) und Borderline (15%).

Es hat sich ein charakteristisches und stereotypes Krankheitsbild des zwanghaften Käufers herausgebildet. Schwarz³⁹ hat vier Phasen beschrieben, einschließlich: (i) Antizipation; (ii) Vorbereitung; (iii) Einkaufen; und (iv) Ausgaben. In der ersten Phase beschäftigt sich die Person mit CB entweder mit einem bestimmten Gegenstand oder mit dem Einkauf. Es folgt eine Vorbereitungsphase, in der Pläne erstellt werden. Dieser Phase folgt das eigentliche Einkaufserlebnis, das viele Menschen mit CB als äußerst aufregend beschreiben.²⁵ Der Akt wird mit dem Kauf abgeschlossen, oft gefolgt von einem Gefühl der Enttäuschung.³⁶

Vielleicht ist das Markenzeichen von CB die Beschäftigung mit Einkäufen und Ausgaben. Dies führt in der Regel dazu, dass die Person jede Woche viele Stunden mit diesen Verhaltensweisen verbringt.^24,25 Personen mit CB beschreiben häufig zunehmende Spannungen oder Angstzustände, die beim Kauf gelindert werden. CB-Verhalten tritt das ganze Jahr über auf, kann jedoch in der Weihnachtszeit und an anderen Feiertagen sowie um die Geburtstage von Familienmitgliedern und Freunden problematischer sein. Zwangskäufer interessieren sich hauptsächlich für Konsumgüter wie Kleidung, Schuhe, Kunsthandwerk, Schmuck, Geschenke, Make-up und CDs (oder DVDs).^24,25 CB hat wenig mit dem Intellekt oder dem Bildungsniveau zu tun und wurde bei geistig behinderten Personen dokumentiert.⁴⁰ In ähnlicher Weise hat das Einkommen relativ wenig mit CB zu tun, da Personen mit einem niedrigen Einkommen ebenso mit Einkauf und Ausgaben beschäftigt sein können wie wohlhabendere Personen.^38,40

Nataraajan und Goff⁴² haben zwei unabhängige Faktoren in CB festgestellt: (i) Kaufdrang oder -wunsch und (ii) Grad der Kontrolle über den Kauf. In ihrem Modell kombinieren zwanghafte Käufer einen hohen Drang mit geringer Kontrolle. Diese Ansicht stimmt mit klinischen Berichten überein, dass zwanghafte Käufer mit Einkauf und Ausgaben beschäftigt sind und versuchen, ihrem Drang zu widerstehen, oft mit wenig Erfolg.^24,38

Querschnittsstudien deuten darauf hin, dass die Erkrankung chronisch ist, obwohl Schweregrad und Intensität schwanken.^22,25 Aboujaoude et al⁴³ berichteten, dass Personen, die auf eine Behandlung mit Citalopram ansprachen, wahrscheinlich während eines 1-Jahres Follow-up in Remission blieben, was darauf hindeutet, dass die Behandlung die natürliche Vorgeschichte der Störung verändern kann. Lejoyeux et al⁴⁴ Berichten Sie, dass CB mit Selbstmordversuchen in Verbindung steht, obwohl es keine Berichte über die Störung gibt, die zu einem vollständigen Selbstmord geführt hat.

Es gibt Hinweise darauf, dass CB in Familien vorkommt und dass Stimmung, Angst und Substanzstörungen in diesen Familien die Bevölkerungsraten übertreffen. Black et al⁴⁵ verwendete die Familienanamnese-Methode, um 137-Verwandte von 31-Personen mit CB zu beurteilen. Bei Angehörigen war die Wahrscheinlichkeit einer Depression, Alkoholismus, einer Drogenkonsumstörung, „irgendeiner psychiatrischen Störung“ und „mehr als einer psychiatrischen Störung“ signifikant höher als bei denen in einer Vergleichsgruppe. CB wurde bei fast 10% der Verwandten ersten Grades identifiziert. wurde aber in der Vergleichsgruppe nicht bewertet.

Neurobiologische Theorien konzentrierten sich auf gestörte Neurotransmission, insbesondere im Hinblick auf das serotonerge, dopaminerge oder opioide System. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs) wurden zur Behandlung von CB eingesetzt.^46-50 teilweise aufgrund hypothetischer Ähnlichkeiten zwischen CB und OCD, einer Störung, die bekanntermaßen auf SSRIs anspricht. Es wurde theoretisch angenommen, dass Dopamin eine Rolle bei der "Belohnungsabhängigkeit" spielt, von der behauptet wird, dass sie Verhaltensabhängigkeiten wie CB und PG fördert¹⁵ Fallberichte, die auf einen Nutzen des Opioidantagonisten Naltrexon hinweisen, haben zu Spekulationen über die Rolle von Opioidrezeptoren geführt⁵¹ Es gibt jedoch keine direkten Beweise, die die Rolle dieser Neurotransmittersysteme in der Ätiologie von CB unterstützen.

Da CB vorwiegend in entwickelten Ländern vorkommt, wurden kulturelle und soziale Faktoren vorgeschlagen, die entweder die Störung verursachen oder fördern.³⁹ Interessanterweise haben Neuner et al⁵² berichteten, dass die Häufigkeit von CB in Deutschland nach der Wiedervereinigung zugenommen habe, was darauf schließen lässt, dass gesellschaftliche Faktoren zur Entwicklung von CB beitragen können. Dies kann das Vorhandensein einer marktbasierten Wirtschaft, die Verfügbarkeit von Gütern, leicht erreichbaren Krediten und verfügbares Einkommen umfassen.¹⁴

Es gibt keine Standardbehandlungen, und sowohl Psychotherapie als auch Medikamente wurden empfohlen. Mehrere Fallstudien berichten über die psychoanalytische Behandlung von CB.^53-55 In letzter Zeit wurden Modelle für kognitive Verhaltenstherapie (CBT) für CB entwickelt, von denen viele eine Gruppentherapie verwenden^56,57 Mitchell et al⁵⁷ fanden heraus, dass die Gruppe CBT im Vergleich zu einer Warteliste in einer 12-Woche-Pilotstudie eine deutliche Verbesserung erzielte. Die auf CBT zurückzuführende Verbesserung wurde während eines 6-Monats nachbeobachtet. Benson⁵⁸ hat ein umfassendes Selbsthilfeprogramm entwickelt, das sowohl von Einzelpersonen als auch von Gruppen genutzt werden kann.

Behandlungsstudien mit psychotropen Medikamenten führten zu gemischten Ergebnissen. Frühe Berichte deuteten auf den Nutzen von Antidepressiva bei der Behandlung von CB hin^22,23 Black et al⁴⁶ berichteten über die Ergebnisse einer offenen Studie, in der Probanden, denen Fluvoxamin verabreicht wurde, Nutzen zeigten. Zwei nachfolgende randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) stellten fest, dass die Behandlung mit Fluvoxamin nicht besser als die eines Placebos war.^47,48 Koran et al⁵¹ berichteten später, dass sich Patienten mit CB mit offenem Citalopram besserten. In einer anschließenden Studie erhielten die Probanden offenes Citalopram; Diejenigen, die als Responder angesehen wurden, wurden randomisiert auf Citalopram oder Placebo gesetzt. Bei 5 / 8-Patienten (62.5%), die Placebo zugewiesen wurden, kehrten zwangsweise Einkaufssymptome zurück, verglichen mit 0 / 7, die weiterhin Citalopram einnahmen. In einer identisch konzipierten Abbruchstudie trennte sich Escitalopram nicht von Placebo.⁵² Da die Ergebnisse der Medikamentenstudie gemischt sind, können keine empirisch gut unterstützten Behandlungsempfehlungen gegeben werden. Openlabel-Studien haben im Allgemeinen positive Ergebnisse gezeigt, RCTs jedoch nicht. Die Interpretation dieser Studienergebnisse wird durch Placebo-Ansprechraten von bis zu 64% erschwert.⁴⁷

Pathologisches Glücksspiel

PG wird zunehmend als ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit erkannt.⁵⁹ Es wird geschätzt, dass die Gesellschaft die Gesellschaft ungefähr 5 Milliarden pro Jahr und weitere 40 Milliarden an Lebenszeitkosten verursacht, was die Produktivität, die Sozialleistungen und Gläubigerverluste verringert. Die Störung beeinträchtigt die Lebensqualität zusätzlich zu ihrer Verbindung mit komorbiden psychiatrischen Störungen, psychosozialen Störungen, und Selbstmord.^59-61 Zu familiären Problemen zählen finanzielle Notlagen, Missbrauch von Kindern und Ehepartnern sowie Scheidung und Trennung.⁶¹

Problemloses Spielverhalten ist zwar seit Jahrhunderten bekannt, wurde jedoch von der psychiatrischen Gemeinschaft oft ignoriert. Bleuler,¹⁷ unter Berufung auf Kraepelin,¹⁶ als PG oder "Glücksspielwahn" bezeichnet, a besonderer Impuls Störung. Die Kriterien für PG wurden erstmals in 1980 in aufgezählt DSM-III. ⁶² Die Kriterien wurden anschließend geändert und in DSM-IV-TR, ¹⁰ sind denen nachempfunden, die für Substanzabhängigkeiten verwendet werden, und betonen die Merkmale Toleranz und Entzug. PG ist definiert als „anhaltendes und wiederkehrendes schlecht angepasstes Spielverhalten (Kriterium A), das persönliche, familiäre oder berufliche Aktivitäten stört…“. Zehn spezifische schlecht angepasste Verhaltensweisen sind aufgeführt und> 5 sind für die Diagnose erforderlich. Die Kriterien konzentrieren sich auf den Verlust der Kontrolle über das Spielverhalten; fortschreitende Verschlechterung der Störung; und Fortsetzung trotz negativer Folgen. Die Diagnose kann nur gestellt werden, wenn Manie ausgeschlossen ist (Kriterium B). In einem Versuch, Nomenklatur und Messmethoden in Einklang zu bringen, haben Shaffer und Hall⁶³ entwickelte ein generisches mehrstufiges Klassifizierungsschema, das inzwischen von Glücksspielforschern allgemein akzeptiert wird.

PG wird derzeit als Störung der Impulskontrolle in klassifiziert DSM-IV-TR. ¹⁰ Einerseits haben einige Ermittler vorgeschlagen, dass PG mit OCD in Verbindung steht,^1,64 Wieder andere argumentieren gegen eine solche Beziehung.⁶⁵ Auf der anderen Seite wird PG weithin als Suchtstörung angesehen.^66,67 Es wurde kürzlich als Kandidat für die Aufnahme in eine neue Kategorie für „Verhaltensabhängigkeiten“ vorgeschlagen. ¹⁵ Die jüngsten Schätzungen der Lebenszeitprävalenz für PG reichen von 1.2% bis 3.4% in der Allgemeinbevölkerung.^68,69 Die Prävalenzraten sind in Bereichen gestiegen, in denen die Verfügbarkeit von Glücksspielen gestiegen ist.^70.71 Eine landesweite Umfrage ergab, dass die Verfügbarkeit eines Casinos innerhalb von 50-Meilen mit einem fast zweifachen Anstieg der PG-Prävalenz verbunden ist.⁵⁹ Das Spielverhalten beginnt in der Regel in der Pubertät. PG entwickelt sich von den späten 20s oder frühen 30s.⁷² obwohl es in jedem Alter durch Seneszenz beginnen kann. Die PG-Raten sind bei Männern höher, aber die Kluft zwischen den Geschlechtern kann sich verringern. PG tritt später bei Frauen auf, verläuft jedoch schneller ("Teleskopieren") als bei Männern.⁷³ bei einer Rate ähnlich der bei Alkoholstörungen beobachteten. Risikopopulationen umfassen Erwachsene mit psychischen Erkrankungen oder Störungen des Substanzkonsums, inhaftierte Personen, Afroamerikaner und Personen mit niedrigem sozioökonomischem Status.^74,75

Die Forschung hat PG-Subtypen nicht bestätigt, aber die am meisten diskutierte Unterscheidung ist vielleicht zwischen „Fluchtsuchern“ und „Sensationssuchenden“. ⁷⁶ Fluchtsuchende sind oft ältere Menschen, die aus Langeweile, Depressionen oder Zeitvertreib spielen und passive Formen des Glücksspiels wie Spielautomaten wählen. Sensationssuchende sind in der Regel jünger und bevorzugen die Aufregung von Kartenspielen oder Tischspielen, die aktive Eingaben erfordern.⁷⁶ Blaszczynski und Nower⁷⁷ haben ein "Pathways" -Modell vorgeschlagen, das biologische, entwicklungsbezogene, kognitive und andere Determinanten von gestörtem Glücksspiel integriert. Sie haben drei Untergruppen identifiziert: a) Verhaltensbedingte Spieler; b) emotional anfällige Spieler; und c) antisoziale, impulsive Spieler. Verhaltensbedingte Glücksspieler haben keine bestimmte prädisponierende Psychopathologie, treffen jedoch schlechte Einschätzungen bezüglich des Glücksspiels. Emotional anfällige Spieler leiden unter einer prämorbiden Depression oder Angstzuständen und haben in der Vergangenheit eine schlechte Bewältigung erfahren. Schließlich sind antisoziale, impulsive Spieler stark gestört und haben Merkmale einer antisozialen Persönlichkeitsstörung und Impulsivität, die auf eine neurobiologische Dysfunktion hindeuten.

Psychiatrische Komorbidität ist bei Personen mit PG die Regel, nicht die Ausnahme. Sowohl gemeindliche als auch klinikbasierte Studien legen nahe, dass Störungen des Substanzkonsums, Gemütsstörungen und Persönlichkeitsstörungen bei Patienten mit PG sehr häufig sind.⁷⁸ In klinischen Proben erfüllen 25% bis 63% der pathologischen Spieler die Lebenszeitkriterien für eine Substanzgebrauchsstörung.⁷⁹ Dementsprechend sind von 9% bis 16% der Drogenabhängigen wahrscheinliche pathologische Spieler.⁷⁹ PG ist auch mit einer erhöhten Prävalenz von Stimmungsstörungen assoziiert, und es wird geschätzt, dass insgesamt 13% bis 78% der Personen mit pathologischem Glücksspiel eine Stimmungsstörung erleiden.⁷⁹ Auf der anderen Seite wurde bei Patienten mit Stimmungsstörungen keine erhöhte PG-Rate festgestellt.

Die Häufigkeit anderer Impulskontrollstörungen (Impulskontrollstörungen) scheint bei Personen mit pathologischem Glücksspiel höher zu sein als bei Menschen mit pathologischen Glücksspielen

Durchschnittsbevölkerung. Die Ermittler haben für einen oder mehrere ICD Raten zwischen 18% und 43% gemeldet.⁷⁹ CB scheint bei Personen mit PG die häufigste komorbide ICD zu sein, vielleicht, weil beide Erkrankungen Merkmale einer konzentrierten Aufmerksamkeit, einer monetären Befriedigung und eines monetären Austauschs aufweisen. Probanden mit einem ICD scheinen eine andere zu haben, was auf eine beträchtliche Überschneidung zwischen ihnen schließen lässt.

Persönlichkeitsstörungen treten bei Personen mit PG relativ häufig auf, insbesondere bei Patienten mit „Cluster B.“. Die antisoziale Persönlichkeitsstörung wurde als eng mit PG bezeichnet, möglicherweise weil Verbrechen und Glücksspiel häufig zusammen mit Raten zwischen 15% und 40%.^79,80 Mindestens eine Studie mit Personen mit antisozialer Persönlichkeitsstörung zeigte eine hohe PG-Rate.⁸¹

Es wird allgemein angenommen, dass PG chronisch und progressiv ist.^82,83 Diese Ansicht ist eingebettet in DSM-IV-TR¹⁰ Dies besagt, dass das wesentliche Merkmal von PG „anhaltendes und wiederkehrendes schlecht angepasstes Glücksspielverhalten… ist, das persönliche, familiäre oder berufliche Aktivitäten stört“ (S. 671). Diese Ansichten wurden durch die bahnbrechenden Beobachtungen von Custer beeinflusst⁸⁴ der PG als eine progressive, mehrstufige Krankheit bezeichnet, die mit a beginnt Gewinnphase, gefolgt von einem Phase verlieren, und einem Verzweiflungsphase. Die letzte Phase aufgeben, Gefühle der Hoffnungslosigkeit dargestellt.⁸⁵ Einige behaupten, dass viele pathologische Spieler zu Beginn ihrer Glücksspielkarriere einen „großen Gewinn“ erleben, der direkt dazu führt, dass sie süchtig werden. Die vier PG-Phasen von Custer haben trotz fehlender empirischer Daten breite Akzeptanz gefunden.

Neuere Arbeiten führen zu einer Neubewertung dieser Ansichten. LaPlante et al⁸⁶ überprüfte fünf Studien^87-91 Diese Kriterien erfüllten ihre Kriterien für die Meldung von Längsschnittdaten zu Glücksspielen, für die keine Behandlungsstichprobe bestand. LaPlante et al berichten, dass sich aus den vier Studien, die Level 3-Spieler (dh Personen mit PG) umfassten, die meisten Spieler verbesserten und zu einem niedrigeren Niveau zogen, und dass die Klassifikationsverbesserungsraten „mindestens signifikant höher waren als 29%. Die Ergebnisse waren für Spieler der Stufe 2 (dh „gefährdet“) ähnlich. Diejenigen, die zu Beginn des Spiels auf der 0-Stufe zwischen 1 und XNUMX standen, konnten kaum zu einem höheren (dh strengeren) Niveau des Glücksspielverhaltens gelangen, mit einer Ausnahme:⁹¹ Die Studien deuteten darauf hin, dass nur wenige 2-Spieler mit Level 1 eine Verbesserung erzielten. La Plante et al⁸⁶ schlussfolgern, dass diese Studien die Vorstellung, dass PG hartnäckig ist, in Frage stellen, und legen nahe, dass sich viele Spieler spontan verbessern, ebenso wie viele substanzabhängige Personen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass diejenigen, die nicht ohne Probleme spielen oder spielen, in der Regel problemfrei bleiben. Personen mit ungeordnetem Glücksspiel bewegen sich von einer Ebene zur anderen, obwohl die allgemeine Richtung in Richtung einer verbesserten Klassifizierung geht.

Daten aus der Familiengeschichte deuten darauf hin, dass PG, Gemütsstörungen und Störungen des Substanzkonsums bei Angehörigen von Personen mit PG häufiger auftreten als in der Allgemeinbevölkerung.^92,93 Zwillingsstudien weisen auch darauf hin, dass Glücksspiele eine vererbbare Komponente haben.⁹⁴ Studien zur funktionellen Neuroimaging-Analyse lassen vermuten, dass bei Personen mit PG Glücksspielereignisse Glücksspielanreize und ein zeitlich dynamisches Muster von Gehirnaktivitätsänderungen in frontalen, paralimbischen und limbischen Gehirnstrukturen hervorrufen⁹⁵

Über die geeignete Behandlung von PG besteht wenig Einigkeit. Nur wenige Personen mit PG suchen eine Behandlung,⁹⁶ Bis vor kurzem schien es sich bei der Behandlung um die Teilnahme an Gamblers Anonymous (GA) zu handeln, einem 12-Step-Programm, das nach den Anonymen Alkoholikern gemustert wurde. Die Teilnahme an der GA ist kostenlos und die Kapitel sind überall in den USA verfügbar, aber die Folgen sind gering und die Erfolgsraten enttäuschend.⁹⁷ Es wurden stationäre Behandlungs- und Rehabilitationsprogramme entwickelt, die denen für Substanzstörungen ähnlich sind, und sind für manche hilfreich^98,99 Diese Programme sind jedoch für die meisten Personen mit PG aufgrund der Geografie oder des mangelnden Zugangs nicht verfügbar (z. B. Versicherungen / finanzielle Ressourcen). In letzter Zeit sind CBT und motivierende Interviews etablierte Behandlungsmethoden geworden.¹⁰⁰ Selbstausschlussprogramme haben sich ebenfalls durchgesetzt und scheinen ausgewählten Patienten zu nutzen.¹⁰¹ Während die Regeln variieren, beinhalten sie im Allgemeinen einen freiwilligen Selbstausschluss aus Casinos für einen bestimmten Zeitraum, wobei die Gefahr besteht, dass sie wegen Missbrauchs festgenommen werden. Studien zur Medikamentenbehandlung haben an Bedeutung gewonnen, aber ihre Ergebnisse sind inkonsistent. Kurz gesagt, die Opioidantagonisten Naltrexon und Nalmefen waren Placebo in randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) überlegen.^102,103 Kontrollierte Studien mit Paroxetin und Bupropion waren jedoch negativ.^104,105 Open-Label-Studien mit Nefazodon, Citalopram, Carbamazepin und Escitalopram sind ermutigend, müssen jedoch mit ausreichend belasteten und kontrollierten Studien verfolgt werden.^106-109

Vermutliche Beziehung zwischen CB / PG und OCD

Die Beziehung zwischen CB / PG und OCD bleibt unsicher. Die Einbeziehung von CB und PG innerhalb eines OC-Spektrums beruht, obwohl sie faszinierend ist, auf Hypothesen und nicht auf empirischen Daten. Wie diese Störungen klassifiziert werden sollten, wird seit fast 100 Jahren diskutiert. Die Meinung hat vor allem deren Einbeziehung bei Störungen der Impulskontrolle bevorzugt. Aus historischen Gründen und wegen des Mangels an empirischen Daten glauben wir, dass die beiden Erkrankungen bei den ICDs bleiben sollten, bis überzeugende Beweise vorliegen, um deren Aufnahme entweder bei den Suchterkrankungen oder einem OC-Spektrum zu begünstigen.

Der offensichtlichste Zusammenhang zwischen CB und PG und OCD ist phänomenologisch. Jede Störung beinhaltet sich wiederholendes Verhalten, das im Allgemeinen als Reaktion auf überwältigende Gedanken und Triebe auftritt. Wenn Sie sich - zumindest vorübergehend - auf das Verhalten einlassen, wird dies den Drang befriedigen und / oder Spannungen und Ängste reduzieren, die dem Verhalten vorausgingen. Ein grundlegender Unterschied zwischen CB / PG und OCD besteht jedoch darin, dass die Verhaltensweisen (Einkaufen, Glücksspiel) berücksichtigt werden Ich-syntonisch; Das heißt, sie werden als angenehm und wünschenswert angesehen, während Verhaltensstörungen, die mit OCD einhergehen, niemals sind, und fast alle Patienten wollen sie loswerden. Nicht so beim Einkaufen und beim Glücksspiel: Die Person mit CB oder PG empfindet das Verhalten als sehr angenehm und will das Verhalten nur aufhalten, wenn ihre nachteiligen Folgen überwältigend sind. Befürworter des OC-Spektrums weisen auf die Überlappung zwischen diesen Erkrankungen und OCD hin. Comorbiditätsstudien haben ergeben, dass in klinischen Proben von 3% bis 35% der Personen mit CB eine komorbide OCD vorliegt.^22,46 Tatsächlich kann das Vorhandensein von CB eine bestimmte Untergruppe von OCD-Patienten charakterisieren.^110,111 besonders diejenigen, die horten. Das Horten ist ein besonderes Symptom, das den Erwerb und den Misserfolg von Besitztümern mit begrenztem Nutzen oder Wert beinhaltet.¹¹² Im Gegensatz zu den Gegenständen, die der typische Hortenspieler bewahrt hat, sind die von der Person mit CB erworbenen Gegenstände nicht von Natur aus wertlos oder unbrauchbar.

CB scheint häufig mit den ICDs komorbid zu sein. Schwarz und Moyer⁸⁰ und Grant und Kim⁷² Jeder berichtete von erhöhten CB-Raten bei Proben pathologischer Spieler (23% bzw. 8%). In ähnlicher Weise sind andere Impulskontrollstörungen bei Zwangskäufern üblich.³⁹ Komorbiditätsstudien von PG sind gemischter, obwohl sie im Allgemeinen höhere OCD-Raten als in der Allgemeinbevölkerung melden. Das Gegenteil scheint nicht wahr zu sein. Bei den II-II-Vergleichen handelt es sich bei den mit OCD vorherrschenden Erkrankungen um "Cluster-C" -Störungen. Zwar gibt es keine spezifisch mit PG oder CB assoziierten Achsen-II-Erkrankungen, jedoch scheinen Cluster-B-Störungen überrepräsentiert zu sein, insbesondere eine antisoziale Persönlichkeitsstörung.

Direkte Untersuchungen der OC-Merkmale von Personen mit PG haben ergeben, dass Personen mit PG höhere Werte erzielen als diejenigen ohne Skalen, die OC-Merkmale messen.⁶⁴ CB und PG haben auch eine hohe Impulsfähigkeit.^19,113

Andere Beweise könnten aus Familienstudien mit CB, PG oder OCD stammen. Es gibt nur wenige Familienstudien zu diesen Erkrankungen, und keine hat eine familiäre Beziehung zwischen diesen Erkrankungen bestätigt. In der einzigen kontrollierten Familiengeschichtsstudie von CB untersuchten Black et al⁴⁵ habe keine Beziehung zu OCD gefunden. In zwei Familienstudien, die eine mit der familiengeschichtlichen Methode und die andere mit der Familieninterviewmethode, konnten die Ermittler keine Verbindung zwischen PG und OCD herstellen.^114,115

Ein Blick auf diese Verbindung durch OCD-Familienstudien hat auch keine Verbindung gefunden. Weder Black et al¹¹⁴ noch Bienvenu et al¹¹⁵ konnten eine familiäre Beziehung zwischen OCD und PG herstellen.

Demographische Ähnlichkeiten werden häufig verwendet, um darauf hinzuweisen, dass Störungen möglicherweise miteinander verknüpft sind, zum Beispiel die Tatsache, dass sowohl Alkoholstörungen als auch antisoziale Persönlichkeitsstörungen überwiegend bei Männern auftreten. Bei der Geschlechterverteilung besteht zwischen diesen Störungen jedoch keine Ähnlichkeit. Bei PG gibt es ein klares männliches Übergewicht; bei CB ein weibliches Übergewicht; Bei OCD ist die Geschlechterverteilung gleichmäßig verteilt.

Wenn diese Störungen miteinander in Zusammenhang stehen, könnten ihre Naturgeschichte und ihr Verlauf ebenfalls ähnlich sein. CB und OCD scheinen in den späten Teenagern oder frühen 20s ihren Anfang zu haben. PG scheint etwas später eingetreten zu sein, wobei Frauen die Erkrankung viel später entwickeln als Männer, jedoch einen kürzeren Verlauf vom Beginn des Glücksspiels bis zur Entwicklung einer Störung haben. Dies ist, was bei Alkoholstörungen gesehen wird, aber nicht bei OCD. Mit CB, PG und OCD werden alle als meist chronisch betrachtet, aber die Ähnlichkeit hört auf. Während für CB und PG keine sorgfältigen Längsschnittstudien vorliegen, deuten die Daten darauf hin, dass die Störungen episodisch sein können, d. H. Je nach einer Vielzahl von äußeren Faktoren, wie beispielsweise der Angst vor Konsequenzen, wie z oder Scheidung oder mangelndes Einkommen; OCD überweist selten. In Bezug auf das Suizidrisiko berichtete PG, dass ein Risiko für Suizidversuche und vollendete Suizide besteht; Bei CB gibt es Einzelberichte über Selbstmordversuche, jedoch keine abgeschlossenen Selbstmorde. Mit OCD sind die Daten etwas gemischt, aber insgesamt wird das Risiko eines vollständigen Suizids als gering eingestuft.

Auch hier ist bekannt, dass OCD gut auf Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer-Antidepressiva und kognitive Verhaltenstherapie anspricht. CB und PG haben keine eindeutige Reaktion auf Medikamente, und die zuverlässigsten Behandlungsdaten legen nahe, dass PG auf Opioidantagonisten ansprechen kann. Es wird berichtet, dass sowohl CB als auch PG auf CBT ansprechen, die Vollständigkeit und Qualität der Antwort unterscheidet sich jedoch von der, die bei OCD beobachtet wird.

Das Vorhandensein ähnlicher biologischer Marker ist ein weiterer Weg, um den Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen zu bewerten. Diese Aufgabe wird durch die Tatsache erschwert, dass keine dieser Erkrankungen verlässliche Marker aufweist. Nichtsdestotrotz lässt eine funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRI) -Studie von PG darauf schließen, dass die Störung in bestimmten subkortikal-frontalen Regionen nach einer Cue-Exposition ein abnormales Aktivierungsmuster zeigt. Potenza et al⁸⁶ interpretieren diese Befunde als Beweis für die Ähnlichkeit der Hirnpfade in PG und Drogensucht, während die entgegengesetzte Richtung einer höheren Hirnaktivierung in OCD gefunden wird. In ähnlicher Weise haben Goodriaan et al¹¹⁶ Überprüfen Sie die Forschung zu neurochemischen und molekulargenetischen Daten, an denen PG beteiligt ist. Sie schließen daraus, dass es Hinweise auf eine gestörte Neurotransmission mit Dopamin (DA), Serotonin und Noradrenalin gibt. und „… stimmen mit den Ergebnissen einer abnormalen Gehirnaktivierung in Belohnungspfaden überein, in denen DA ein wichtiger Übermittler ist“ (S. 134). Es wird festgestellt, dass Dopamin eine wichtige Rolle beim Verlangen und Entzug bei Substanzstörungen spielt. Während die an der Zwangsstörung beteiligte Neurotransmission nicht vollständig aufgeklärt wurde, wurde das zentrale Serotoninsystem am aktivsten untersucht. Dies ist möglicherweise auf die robuste Wirkung von SSRIs bei der Behandlung von Zwangsstörungen zurückzuführen.

Insgesamt zeigen neuropsychologische Studien zu PG, dass pathologische Spieler die Leistung bei verschiedenen Aspekten der exekutiven Funktion einschränken, einschließlich Aufmerksamkeit, Verzögerungsrabattierung und Entscheidungsfindung.^115-117 Mit OCD ist die neuropsychologische Forschung weniger konsistent; Es gibt Anzeichen für eine Beeinträchtigung der Antwort-Hemmung und bei Aufmerksamkeits-Set-Shifting, aber wenig Anzeichen für eine Beeinträchtigung des Umkehrlernens und der Entscheidungsfindung.¹¹⁸ Nach unserem Wissen gibt es keine neuropsychologischen Studien bei Personen mit CB.

Alternative Klassifizierungsschemata

Wenn CB und PG nicht Teil eines OC-Spektrums sind, wo sollten sie klassifiziert werden? Da es fast keine Anhaltspunkte dafür gibt, dass ein Zusammenhang mit den Gemütsstörungen besteht, kann diese Möglichkeit wahrscheinlich völlig ausgeschlossen werden. Von den verbleibenden Schemata sind die wahrscheinlichsten Kandidaten, PG und CB in die ICDs aufzunehmen oder sie in eine Kategorie zu bringen, die Störungen des Substanzgebrauchs beinhaltet.

PG und CB bei den ICDs zu behalten, ist die einfachste Option: PG ist bereits als ICD klassifiziert, und CB ist derzeit nicht in diesem System enthalten DSM-IV-TR, es wurde historisch als impulsive Störung betrachtet. Sowohl PG als auch CB weisen ähnliche klinische Merkmale auf, die das Vorhandensein unwiderstehlicher, ego-syntonischer Bedürfnisse beinhalten, die eine Verhaltensreaktion auslösen. Die Reaktion (z. B. Glücksspiel, Einkaufen) befriedigt den Drang und / oder verringert vorübergehend die Anspannung oder Angst, wird jedoch häufig von Schuldgefühlen oder Scham begleitet und führt letztendlich zu nachteiligen, nachteiligen Folgen. Die Verhaltensweisen sind chronisch oder intermittierend und können spontan zurückgegeben werden, manchmal als Reaktion auf äußere Umstände. Wie bereits erwähnt, sind Alter und Geschlechterverteilung unterschiedlich. Möglicherweise kann CB als weibliches Äquivalent von PG angesehen werden, da diese tendenziell eine umgekehrte Geschlechterverteilung aufweisen: Männer dominieren unter denen mit PG; Frauen dominieren bei Frauen mit CB. Beide scheinen auf CBT zu reagieren, aber beide haben keine klare Reaktion auf Medikamente. SSRIs bewirken keine konsistente Verbesserung. Komorbiditätsstudien zeigen eine Überlappung zwischen den Erkrankungen, da eine unverhältnismäßige Anzahl pathologischer Spieler CB und umgekehrt haben.

Andererseits deuten die Daten auf viele Gemeinsamkeiten mit den Störungen des Substanzgebrauchs hin. PG und CB sind beide mit Heißhungerattacken verbunden, die sich nicht von denen unterscheiden, die von Drogenabhängigen gemeldet wurden. Es wird festgestellt, dass PG „Entzugserscheinungen“ hervorruft, wenn der Spieler abstinent ist.¹¹⁹ obwohl dies in CB nicht untersucht wurde. Untersuchungen haben gezeigt, dass Personen mit PG oder CB häufig Störungen des Konsums von Substanzmissbrauch haben. Im Gegensatz dazu haben Drogenabhängige eine hohe PG-Rate. Es gibt keine vergleichbaren Daten für CB. Familienstudien zeigen, dass Angehörige von Probanden mit PG oder CB eine hohe Rate psychiatrischer Erkrankungen aufweisen, insbesondere Alkohol- und Drogenkonsumstörungen. Ferner haben Slutske et al⁹⁴ haben berichtet, dass PG aufgrund von Zwillingsdaten mit den Störungen des Substanzgebrauchs und der antisozialen Persönlichkeitsstörung in Zusammenhang zu stehen scheint. Wie bereits erwähnt, legen die Neuroimaging-Studien und sowohl die Neurotransmitter als auch die molekulargenetische Forschung an PG einen Zusammenhang mit den Störungen des Substanzgebrauchs nahe.¹¹⁶ Diese Daten unterstützen die Einbeziehung von PG und möglicherweise von CB in eine Kategorie für „Verhaltensabhängigkeiten“, die möglicherweise eine Teilmenge der Störungen des Substanzgebrauchs umfassen, aber sie unterstützen keine Beziehung zu OCD.

Schlussfolgerungen

Die Überprüfung legt nahe, dass CB und PG wahrscheinlich keine Kandidaten für die Aufnahme in ein OK-Spektrum sind. Die Überprüfung war nicht dazu gedacht, den Nutzen des OK-Spektrums zu beurteilen.

Tatsächlich haben wir vorgeschlagen, dass es genügend Beweise zu geben scheint, um die Existenz eines begrenzten OC-Spektrums zu belegen, das körperdysmorphe Störungen, Tourette-Störungen, Trichotillomanie, subklinische Zwangsstörungen und möglicherweise die Pflegestörungen umfassen könnte.^8,120 Obwohl es oberflächliche phänomenologische Ähnlichkeiten zwischen CB / PG und OCD gibt, deuten andere Beweise darauf hin, dass sie nicht miteinander verbunden sind: Geschlechtsverteilung, Alter bei Beginn und Verlauf; Comorbiditätsstudien; Neuroimaging, Neurotransmitter und neuropsychologische Studien; und Behandlung Antwort. Wir glauben, dass PG und CB trotz ihrer unterschiedlichen Geschlechterverteilung wahrscheinlich miteinander verwandt sind. Außerdem glauben wir, dass PG ohne neue und überzeugende Beweise in der Kategorie der ICD bleiben sollte. Schließlich glauben wir, dass CB eine identifizierbare und unterscheidbare Störung ist, in die einbezogen werden sollte DSM-5, und sollte in den ICDs enthalten sein.

Ausgewählte Abkürzungen und Akronyme

REFERENZEN