Eine Überprüfung der Defizite der Exekutivfunktion und pharmakologische Management bei Kindern und Jugendlichen. (2012)

 

Abteilung für Psychiatrie, Royal Inland Hospital, Kamloops, British Columbia.

Abstrakt

ZIEL:

Überprüfung sowohl der Funktionen als auch der Funktionsstörungen des Exekutivsystems (ES) mit Fokus auf das Ausmaß der Defizite der Exekutivfunktion (EF) bei den meisten psychiatrischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen und die Möglichkeit, dass solche Defizite als Marker für das pharmakologische Management fungieren.

METHODE:

EINE LITERATUR-ÜBERPRÜFUNG WURDE MIT MEDLINE, PSYCHINFO, CINAHL, PSYCHARTICLES UND MIT DEN FOLGENDEN KENNZAHLEN VERÖFFENTLICHT: Exekutivfunktion oder Dysfunktion, Kinder- oder Jugendalter, Psychopharmakologie, psychotrope Medikamente, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivität Störung (ADHS), Depression, ZwangsstörungenAngststörungen, bipolar Störung, Schizophrenie, Autismus-Spektrum-Erkrankungen (ASD), fötale Alkohol-Spektrum-Erkrankungen (FASD). Aufgrund der begrenzten Anzahl spezifischer Informationen, die für einige Kinderkrankheiten erlangt wurden, wurde die Suche auf relevante Erwachsenenliteratur ausgedehnt, in der Informationen extrapoliert wurden.

ERGEBNISSE:

Es wurde reichlich Literatur zur Natur des ES und zu den ausführlichen Funktionsstörungen bei den meisten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen gefunden, jedoch nicht so sehr zum Einsatz von Medikamenten. EF-Defizite erwiesen sich bei Erkrankungen wie ADHS, ASD und FASD als konsistenter als bei den anderen Erkrankungen, waren aber nicht spezifisch genug, um als klinische Marker für diese Erkrankungen verwendet zu werden. Für Kinder mit ADHS und ASD gab es ausreichende Informationen über die Verwendung von psychotropen Medikamenten und Auswirkungen auf einige EF-Domänen, aber Informationen über die Auswirkungen von Medikamenten auf EF bei den anderen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen waren ziemlich begrenzt. MAuf das dopaminerge System einwirkende Erfolge zeigten ebenfalls positive Auswirkungen auf EF-Defizite und werden üblicherweise bei der Behandlung von EF-Störungen wie ADHS, ASD und FASD eingesetzt.

FAZIT:

Aus der bestehenden Literatur geht hervor, dass EF-Defizite den meisten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen zugrunde liegen. Es gibt jedoch so viele ausführende Funktionen, die mit so vielen Aktivitäten und Kreisläufen im Gehirn verbunden sind, dass es schwierig ist, sie in einem bestimmten Bereich zu quantifizieren Störung zur Verwendung als spezifische Marker dafür Störung. Die ES verwendet Dopamin als Hauptneurotransmitter und dies hat Auswirkungen auf das klinische Management. Dopamine Agonisten (z. B. Stimulanzien) und Antagonisten (z. B. Neuroleptika) sind Medikamente, die direkte Auswirkungen auf die ES haben und häufig zur Behandlung von EF-Störungen bei Kindern und Jugendlichen verwendet werden, während serotonerge Medikamente, z. B. selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), bei der Behandlung nicht sehr erfolgreich waren solche Störungen. Das frühzeitige Erkennen von EF-Defiziten könnte bei der Steuerung des Managements einschließlich der Verwendung von Medikamenten bei diesen Erkrankungen hilfreich sein.

Einleitung

Von Kindern ohne sichtbare Behinderung wird erwartet, dass sie nach einer Reihe von Normen und Regeln in der heutigen Gesellschaft funktionieren. In letzter Zeit gibt es zunehmend Bedenken von Eltern, Lehrern und anderen Fachkräften, dass viele Kinder nicht auf vernünftige Erwartungen reagieren oder zu Hause, in der Schule und in der Gemeinschaft nicht angemessen funktionieren. Sie werden als faul, unmotiviert oder vergesslich bezeichnet und ihr Verhalten wird oft als absichtlich betrachtet. Ihre Unfähigkeit, eine Aufgabe zu beginnen oder zu beenden, widerspenstige Verhaltensweisen, übermäßige Angstzustände, Stimmungsschwankungen, Zusammenbrüche, aggressive Verhaltensweisen, Selbstmorddrohungen / -versuche und andere störende Verhaltensweisen führen dazu, dass sie von einer Reihe von psychiatrischen Fachkräften bewertet und behandelt werden. Wenn ihre Symptome den Kriterien des Diagnose- und Statistikhandbuchs für psychische Störungen (DSM) entsprechen, werden sie gemäß den geltenden Praxisrichtlinien diagnostiziert und verwaltet. Ein Kernproblem, das vielen dieser Bedingungen zugrunde liegt, ist oft ein fehlerhaftes ausführendes System (ES)) (Parker, 2001). Der DSM verfügt nicht über eine Diagnosekategorie, die als "Executive Function Disorders" bekannt ist. Infolgedessen werden die EF-Defizite dieser Kinder nicht ordnungsgemäß bewertet, und sie gehen oft über Jahre hinweg von Beruf zu Beruf über, ohne dass sie angemessen angepasst und verwaltet werden. Diese Überprüfung konzentriert sich auf EF-Defizite, die bei den üblichen psychiatrischen Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen beschrieben werden, und deren mögliche Verwendung als Leitfaden für das Management, einschließlich Interventionen mit psychotropen Medikamenten.

Das Exekutivsystem

Um das Verhalten in einer sich ständig verändernden Umgebung zu regulieren und zu steuern, benötigt das Gehirn ein zentrales Koordinationssystem. TDas ES ist für den gleichzeitigen Betrieb einer Reihe kognitiver Prozesse verantwortlich, die für zielgerichtetes, aufgabenorientiertes Verhalten, Selbstregulierung und Verhaltensinhibierung sowie Planung, Arbeitsgedächtnis, geistige Flexibilität, Antworthemmung, Impulskontrolle und Überwachung verantwortlich sind von action (Robinson, Goddard, Dritschel, Wisley & Howlin, 2009). EF bezieht sich auf die vielen Fähigkeiten, die zur Vorbereitung und Durchführung komplexer Verhaltensweisen erforderlich sind (Ozonoff et al., 2004). Jede Funktionsstörung des ES wirkt sich auf die EF des Kindes aus, wodurch seine Fähigkeit beeinträchtigt wird, eine Aktivität rechtzeitig zu analysieren, zu planen, zu priorisieren, zu planen, zu initiieren und abzuschließen. Das Verwalten von Zeit- und Terminterminen wird dann zu einem großen Problem. Diese Kinder benötigen aufgrund von Problemen mit dem Arbeitsgedächtnis ständige Erinnerungen. Sie sind nicht in der Lage, Verhalten oder Pläne entsprechend den Umweltanforderungen zu ändern, und haben Schwierigkeiten, einen alternativen Plan neu zu konfigurieren, wenn sie mit neuen Situationen oder Aufgaben konfrontiert werden. Sie leben hauptsächlich im Hier und Jetzt, bewältigen Widersprüche nicht gut und können sich nicht schnell an veränderte oder sich ändernde Situationen anpassen. Sie verschieben sich nicht leicht, können an einer Routine hängen bleiben, sich auf eine Aufgabe hyper fokussieren und sind in ihrem Denken starr. In ihren sozialen Interaktionen erwarten sie, dass sich ihre Altersgenossen sowie ihre Eltern auf vorhersehbare Weise verhalten. Wenn dies nicht geschieht, versuchen sie, die Situation zu kontrollieren, übermäßig zu reagieren oder in einen Stilllegungsmodus zu wechseln.

Neurobiologie

Das ES wird durch verschiedene Netzwerke in den Frontal-, Parietal- und Occipitalcortices, dem Thalamus und dem Kleinhirn (Jurado & Roselli, 2007). Es ist durch eine Reihe von Schaltkreisen miteinander verbunden, die jeden Bereich des zentralen Nervensystems verbinden. ThDie Kreisläufe stammen aus dem dorsolateralen präfrontalen Kortex (PFC) / Orbitofrontal-Kortex (OFC), ragen durch das Striatum, Synapsen auf der Ebene des Globus pallidus, das Substrat nigra und den Thalamus und kehren schließlich zum PFC zurück, der die geschlossene Schleife bildets (Narushima, Paradiso, Moser, Jorge & Robinson, 2007). EJede Schaltung regelt bestimmte Funktionen. Die für die Koordinierung von EF am meisten verantwortliche Schaltung befindet sich hauptsächlich im Frontallappen. Studien zur funktionellen Bildgebung haben den PFC als primären Ort der kortikalen Aktivierung bei EF-Aufgaben impliziert (Elliott, 2003).

Neurochemie

TDer PFC reguliert Aufmerksamkeit und Verhalten durch Netzwerke aus miteinander verbundenen Pyramidenzellen, die stark von ihrer neurochemischen Umgebung abhängig sind. Kleine Veränderungen der Katecholamine, Noradrenalin oder Dopamin, können die PFC-Funktion (chemische Unwucht) deutlich beeinflussen. Je nach Erregungszustand des Kindes werden Noradrenalin und Dopamin im PFC freigesetzt. zu wenig (bei Ermüdung oder Langeweile) oder zu viel (bei Stress) beeinträchtigen die PFC-Funktion. Optimale Beträge werden freigegeben, wenn das Kind aufmerksam und interessiert ist (Arnsten, 2009). DOpamin, der wichtigste Neurotransmitter der ES, spielt eine wichtige Rolle im Frontalkortex bei der Vermittlung von EF. Dopamin-Neuronen sind an der Modulation von Erwartung, Belohnung, Gedächtnis, Aktivität, Aufmerksamkeit, Trieben und Stimmung beteiligt. Störungen im dopaminergen System bilden die Grundlage vieler psychiatrischer Erkrankungen (Cohen & Carlezon, 2007).

Funktionsstörung und Psychopathologie

Schädigungen oder Dysfunktionen des Frontallappens und Störungen der fronto-subkortikalen Bahnen durch chemische Ungleichgewichte waren stark mit Dysfunktionen der ES verbunden, wie durch Neuroimaging-Studien unter Verwendung von PET- und fMRI-Scans gezeigt wurde (Elliott, 2003). Exekutivfunktionsstörung weist auf eine Fehlfunktion in den Stromkreisen hin, die die subkortikalen Bereiche mit den Frontallappen verbinden (Rosenblatt & Hopkins, 2006). Sowohl genetische als auch Umweltfaktoren können die Wirksamkeit von ES beeinträchtigen.

EF-Beeinträchtigungen liegen der Psychopathologie zugrunde, die bei vielen psychiatrischen Erkrankungen beobachtet wird, und hängen stark mit funktionalen Ergebnissen, Behinderung und spezifischem Problemverhalten zusammen (Royall et al., 2002). Exekutivfunktionsstörungen sind daher mit den vielen Symptomen verbunden, mit denen Kinder auftreten können (Roberts, 2006) und wurde mit einer Reihe von Erkrankungen in Verbindung gebracht (Robinson et al., 2009).

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Kinder mit ADHS haben ernsthafte Schwierigkeiten mit EF in so vielen Bereichen, dass einige Psychiater und Psychologen vorgeschlagen haben, diese Erkrankung in EF-Störung umzubenennenr (Parker, 2011) oder EF-Defizitstörung (Barkley, 2012). Viele der oben beschriebenen Funktionsstörungen bei Führungskräften treten bei Kindern mit ADHS auf, einschließlich Schwierigkeiten bei der Prioritäts- und Zeitverwaltung, Planung und Organisation, dem zeitnahen Einleiten und Ausführen von Aufgaben, Schwierigkeiten beim Wechsel der kognitiven Fähigkeiten, einem hohen Maß an Verschleppung, Vergesslichkeit und schlechtem Arbeitsgedächtnis .

In Bezug auf die Pharmakotherapie hatten die meisten Studien stimulierende Medikamente, sowohl Methylphenidat (MPH) als auch Dextroamphetamin (D-AMP), mit einer verbesserten EF-Leistung in Verbindung, wodurch kognitive und Verhaltensstörungen bei Kindern mit ADHS reduziert und häufig normalisiert wurden (Snyder, Maruff, Pietrzak, Cromer & Snyder, 2008). EF wurde bei 30-Kindern mit ADHS untersucht; 15 war nicht stimulierend und 15 wurde mit Stimulanzien behandelt. Diese beiden Gruppen wurden mit 15-Kontrollen verglichen, die auf Alter, Geschlecht und Intelligenz (IQ) abgestimmt waren. Die unmedizierten Kinder mit ADHS wiesen bei mehreren EF-Aufgaben spezifische kognitive Beeinträchtigungen auf, während die medikamentierten Kinder mit ADHS keine der EF-Aufgaben mit Ausnahme von Defiziten im räumlichen Erkennungsgedächtnis zeigten (Kempton et al., 1999). Eine einzelne MPH-Dosis war mit einer robusten Verbesserung der präfrontalen kognitiven Leistung verbunden, einschließlich Errungenschaften bei der EF-Aufgabe Hearts and Flowers und der visuellen Dauerleistung im Vergleich zu Placebo (Green et al., 2011). Eine solche Verbesserung der EF könnte als Marker für die Wirkung von Psychostimulanzien bei Kindern mit ADHS, kombinierter Typ (Efron et al., 2003).

Die therapeutische Wirkung der Stimulanzien bei ADHS hängt mit ihrer Wirkung auf das Katecholaminsystem zusammen. Eine gestörte Neurotransmission, die eine Funktionsstörung verursacht, tritt aufgrund von Abnormalitäten des Dopamin-Transporters auf (Snyder et al., 2008). Alle derzeit zugelassenen Pharmakotherapien für ADHS, sowohl Stimulanzien als auch Nichtstimulanzien, wirken durch die Verstärkung der Neurotransmission in der PFC (Arnsten, 2009). Bei ADHS-Probanden erzeugten Einzeldosen des nicht-stimulierenden Atomoxetins selektive Wirkungen auf die Antworthemmung, wenn keine Wirkung auf Aufmerksamkeit und Gedächtnis auftrat (Marsh, Biglan, Gertenhaber & Williams, 2009). Obwohl Atomoxetin ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ist, wirkt es hauptsächlich durch präsynaptische Noradrenalin-Transporterblockade und erhöht Dopamin in selektiven zerebralen Regionen.

Autismus-Spektrum-Störungen (ASD)

Eine der am häufigsten replizierten kognitiven Defizite bei Personen, bei denen Autismus diagnostiziert wurde, ist die Funktionsstörung von Führungskräften. Jüngste strukturelle und funktionelle Bildgebungsarbeiten sowie neuropathologische und neuropsychologische Studien liefern eine starke empirische Unterstützung für die Beteiligung des Frontalkortex am Autismus (Ozonoff et al., 2004). Mehrere Studien, in denen Kinder mit ASD (Autismus und Asperger-Syndrom) mit Alters- und IQ-Kontrollgruppen verglichen wurden, zeigten EF-Defizite (Happe, Booth, Charlton & Hughes, 2006). Verhaltensähnlichkeiten zwischen Patienten mit Frontallappen-Läsionen und Patienten mit ASD führten zu der Annahme, dass einige der alltäglichen sozialen und nicht-sozialen Verhaltensweisen, die bei Patienten mit ASD auftreten, eine spezifische Dysfunktion der Exekutive widerspiegeln (Robinson et al., 2009). In einem Überblick über Studien, in denen EF-Fähigkeiten wie Planungsfähigkeit, geistige Flexibilität, Hemmung, Generativität und Selbstüberwachung bei Menschen mit ASD im Vergleich zu einer gut abgestimmten kontrollierten Gruppe oder standardisierten Testdaten explizit bewertet wurden, wurden Defizite in jedem dieser Bereiche gemeldet (Hügel, 2004).

Es gibt deutliche Belege dafür, dass Abnormalitäten im dopaminergen System mit den Defiziten in der ASD in Zusammenhang stehen (Denys, Zohar & Westenberg, 2004; McCracken et al., 2002). Dopamin moduliert motorische Aktivität, Aufmerksamkeitsfähigkeiten, soziales Verhalten und die Wahrnehmung der Außenwelt, die alle bei Autismus anormal sind (Ernst, Zametkin, Matochik, Pascualvaca & Cohen, 1997). Antipsychotische Medikamente, die hauptsächlich als Dopamin-Antagonisten fungieren, einschließlich Haloperidol und Risperidon, waren die am häufigsten untersuchten Medikamente zur Verringerung der Autismus-Symptome (Malone, Gratz, Delaney & Hyman, 2005). Das atypische Antipsychotikum Risperidon war das erste von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) in 2006 zugelassene Medikament zur Behandlung von Reizbarkeit, die mit autistischen Störungen einhergeht, einschließlich Anzeichen von Aggression, vorsätzlicher Selbstverletzung, Wutausbrüchen und sich schnell ändernden Stimmungen Kinder und Jugendliche im Alter von 5 bis 16. Kinder, die mit Risperidon behandelt wurden, zeigten im Vergleich zu Placebo eine Verminderung der Stereotypie, Hyperaktivität und aggressiven Symptome (Parikh, Kolevzon & Hollander, 2008). In 2009 wurde Aripiprazol auch von der FDA für diese Indikation zugelassen. Aripiprazol und Risperidon haben jeweils eine große Effektgröße für die Behandlung der Reizbarkeit, was indirekt auf eine ähnliche Wirksamkeit zwischen den beiden Verbindungen hindeutet (Douglas-Hall, Curran & Bird, 2011). Die Serotoninregulierung ist an den Manifestationen repetitiver Verhaltensweisen beteiligt (Kolevzon, Mathewson & Hollander, 2006). Mehrere randomisierte kontrollierte Studien, in denen die Wirksamkeit von SSRIs bei der Behandlung von repetitivem Verhalten bei Kindern mit ASS untersucht wurde, berichteten über ungewisse Wirkungen, aber eine Meta-Analyse der veröffentlichten Literatur deutete auf einen kleinen, aber signifikanten Effekt hin (Carrasco, Volkmar & Bloch, 2012). Eine Studie über 60,641-Kinder in den USA, die Medicaid erhalten hatten, berichtete, dass 56% mindestens ein psychotropes Medikament erhielt und 20% gleichzeitig drei oder mehr Medikamente verschrieben hatte. Neuroleptika wurden am häufigsten verwendet (31%), gefolgt von Antidepressiva (25%) und Stimulanzien (22%) (Mendell et al., 2008).

Fötale Alkoholspektrumstörung (FASD)

EF wurde als ein Kardinaldefizit bei der FASD impliziert, wobei die vorgeburtliche Alkoholexposition ein negativer Faktor für die Entwicklung des Frontalkortex ist (Rasmussen & Bisanz, 2009). In einer Studie mit 18-Kindern (im Alter von 8 bis 15) hatten Kinder mit Alkoholexposition mehr Schwierigkeiten bei EF-Maßnahmen hinsichtlich Planungsfähigkeit, selektiver Hemmung, Konzeptbildung und Argumentation (Mattson, Goodman, Caine, Delis & Riley, 1999). Kinder mit FASD haben auch größere Schwierigkeiten mit komplexen adaptiven Verhaltensweisen, die die Integration mehrerer Domänen umfassen, einschließlich Set-Shifting, Planung und Strategieeinsatz, Aufmerksamkeit und räumliches Arbeitsgedächtnis, längere Reaktions- und Entscheidungszeiten, die vom ordnungsgemäßen Funktionieren verschiedener Teile des Systems abhängen Gehirn, insbesondere die Stirnlappen (Green et al., 2009).

Kein psychotropes Medikament ist spezifisch für die Behandlung von FASD. Eine vorgeburtliche Alkoholexposition ist mit EF-Defiziten in den Frontallappen verbunden. Angesichts der Verbindung zu Dopamin- und Noradrenalin-Neurotransmitterstörungen in den Frontallappen (Frankel, Paley, Marquardt & O'Connor, 2006) Die negativen Verhaltensweisen sprechen wahrscheinlich auf Arzneimittel an, die das dopaminerge System einschließlich Stimulanzien und Neuroleptika beeinflussen. Vielen dieser Kinder wird oft eine Kombination aus einem Stimulans und einem Neuroleptikum der zweiten Generation (atypisches Antipsychotikum) verschrieben.

Reduzierung des Depressionsrisikos

Major Depressive Disorder (MDD) wurde mit Exekutivdysfunktion in Verbindung gebracht (Fava, 2003) und verwandte abnorme präfrontale Fähigkeiten (van Tol et al., 2011). Neuroimaging-Studien beim Menschen stützen die Hypothese, dass MDD mit einem Zustand verminderter Dopaminübertragung verbunden ist (Dunlop & Nemeroff, 2007). Suizidales Denken wurde als eine unpassende „Entscheidung der Exekutive“ angesehen, die von jemandem getroffen wurde, der kognitive Rigidität und dichotomisches Denken zeigt, dh jemand, der keine Lösung für andere Probleme als den Selbstmord sieht. Als „Executive Decision Center“ des Gehirns kann der Frontallappen bei Selbstmordpatienten dysfunktional sein (Hartwell, 2001). Es wurde nicht gefunden, dass eine einzelne Behandlung bei der MDD einheitlich wirksam ist, da nur 40% der Patienten in einer ersten Antidepressivum-Studie eine Remission erreichen. Obwohl mehrere Studien eine Reihe kognitiver Defizite identifiziert haben, die als Marker für die SSRI-Antwort verwendet werden können, war dies bislang klinisch nicht nützlich, da das essentielle neuropsychologische Profil, das mit der SSRI-Nichtreaktion zusammenhängt, unbekannt bleibt. Bei Patienten mit schwerwiegenden EF-Beeinträchtigungen besteht jedoch das Risiko eines schlechteren Behandlungsergebnisses (Gorlyn et al., 2008).

Bipolar Disorder

In Bezug auf die Bipolare Störung (BD) wurden kognitive Defizite mit EF in allen Phasen der Störung beschrieben. In einigen kognitiven Bereichen wie dem visuellen Gedächtnis, dem Arbeitsgedächtnis und dem Risikobereitschaftsverhalten wurde eine Beeinträchtigung in Euthymieperioden beobachtet, während in anderen Bereichen Beeinträchtigungen in anderen Bereichen wie selektive Aufmerksamkeit, Aufmerksamkeitsverlagerung, verbale Planung, verbales Gedächtnis, Beharrlichkeit, Verarbeitungsgeschwindigkeit und Störungen auftraten andere Elemente von EF, wie Hemmkontrolle, Antworthemmung und strategisches Denken, bleiben eher ungeachtet des gegenwärtigen Stimmungszustandes bestehen (Goldberg & Chengappa, 2009). Bei Jugendlichen wurden vor Beginn der Manifestationen der Störung auch Beeinträchtigungen bei Maßnahmen der exekutiven Funktionsstörung beobachtet (Meyer et al., 2004). Die kognitiven Defizite, die für BD typisch sind, wurden mit Problemen der Aufmerksamkeitsverarbeitung, des EF und des verbalen Gedächtnisses in Verbindung gebracht, wobei andere Funktionen wie das räumlich-räumliche Gedächtnis, das verbale Fließvermögen und das Vokabular relativ erhalten wurden. Eine Studie mit 44-stabilen euthymischen bipolaren ambulanten Patienten im Vergleich zu 46-angepassten Kontrollen legte nahe, dass eine Beeinträchtigung der EF und ein Verlust der Hemmung ein wichtiges Merkmal von BD sein könnten, unabhängig von der Schwere der Erkrankung oder den Auswirkungen von Medikamenten (Mur, Portella, Martinez-Aran, Pfifarre & Vieta, 2007).

Studien, in denen die Auswirkungen spezifischer Medikamente auf den EF von Kindern und Jugendlichen in einer Phase von BD dokumentiert wurden, wurden in dieser Übersicht nicht identifiziert. Es gibt immer noch Meinungsverschiedenheiten unter Ärzten über die geeignete Vorgehensweise oder Medikation bei BD bei Kindern. Die Behandlungsoptionen umfassen Stimmungsstabilisatoren (z. B. Lithium- und Valproinsäure) und atypische Antipsychotika (Risperidon, Quetiapin und Aripiprazol, wie von der FDA zugelassen). Aripiprazol wurde kürzlich von Health Canada für die Anwendung bei Jugendlichen 13 – 17 mit BD (March 2012) zugelassen.

Schizophrenie

Bei der Schizophrenie ist die kognitive Funktion bei den meisten Patienten stark beeinträchtigt. Defizite beinhalten Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis und EF (Goetghebeur & Dias, 2009). Die irrationalen Gedanken, Wahnvorstellungen und Halluzinationen (positive Symptome) beziehen sich auf Dopamin-Dysregulation und übermäßiges Dopamin im Gehirn. In einigen, aber nicht allen Studien wurde über Verbesserungen in einigen, aber nicht allen Bereichen der Wahrnehmung während der Behandlung mit den atypischen Antipsychotika Clozapin, Quetiapin, Olanzapin und Risperidon berichtet (Harvey, Napolitano, Mao & Gharabawi, 2003; Cuesta, Peralta & Zarzuela, 2001). Ein randomisierter, kontrollierter, doppelblinder, multizentrischer Vergleich der kognitiven Wirkungen von Ziprasidon gegenüber Olanzapin bei akut erkrankten Patienten mit Schizophrenie oder schizoaffektiver Störung zeigte, dass die Behandlung entweder mit statistisch signifikanten Verbesserungen im Hinblick auf Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Arbeitsgedächtnis assoziiert war , Motordrehzahl und EF (Harvey, Siu & Romano, 2004). Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen diesen Medikamenten in Bezug auf das Ausmaß der Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert des Ausmaßes der kognitiven Verbesserung festgestellt (Harvey et al., 2004). Vierunddreißig Patienten mit Schizophrenie, die auf typische Antipsychotika partiell reagierten, wurden mit einer umfassenden neurokognitiven Batterie einschließlich EF-Messungen bewertet: verbales und visuelles Lernen und Gedächtnis, Arbeitsgedächtnis, sofortige, selektive und anhaltende Aufmerksamkeit, perzeptives / motorisches Verarbeiten und motorische Fähigkeiten nach und nach der Behandlung mit dem atypischen Olanzapin für sechs Wochen und sechs Monate später. Olanzapin verbesserte einige, aber nicht alle kognitiven Defizite bei Schizophrenie, einschließlich des verbalen Gedächtnisses (McGurk, Lee, Jayathilake & Meltzer, 2004). Die Antworten schienen nicht konsistent oder spezifisch genug zu sein, um als Marker für eine bestimmte Medikation nützlich zu sein.

Zwangsstörung (OCD)

OCD wurde mit Exekutivfunktionsstörungen in Verbindung gebracht, die mit der Neuropathologie der frontostriatalen Bahnen zusammenhängen (Chang, McCracken & Piancentini, 2007) Die Identifizierung allgemeiner Defizite war jedoch in verschiedenen Berichten uneinheitlich. Ein häufig auftretendes Defizit scheint die Hemmung zu sein und die Set-Shifting-Fähigkeit zu beeinträchtigen, obwohl die Planungsfähigkeit nicht beeinträchtigt wird. Nur wenige Studien haben solche Beeinträchtigungen bei Kindern mit OCD festgestellt, und von diesen veröffentlichten Studien sind die Ergebnisse gemischt (Ornstein, Arnold, Manassis, Mendlowitz & Schachar, 2010). Zum Beispiel waren Erkenntnisse über das Arbeitsgedächtnis und den verbalen Fluss fließend. In einer Studie zeigten Jugendliche mit OCD relativ zu den Kontrollen räumlich wahrnehmbare Defizite, die denen von Patienten mit Frontallappenläsionen ähnelten. In einer zweiten Studie wurden keine Beeinträchtigungen einer umfangreichen neurokognitiven Batterie berichtet, die mehrere EF-Messwerte enthielt (Chang et al., 2007). Eine andere Studie fand keinen Unterschied zwischen Kindern mit OCD und Kontrollen (Andres et al., 2007). Eine neuere Studie (Ornstein et al., 2010) von 14-Kindern mit OCD und gesunden Kontrollen zeigten, dass Kinder mit OCD relative Stärken in verschiedenen exekutiven Kontrollbereichen sowie intakte Gedächtnisfunktionen zeigten.

Bis heute sind SSRIs das wirksamste Medikament zur Behandlung von OCD-Symptomen, obwohl deren spezifische Auswirkung auf die EF-Defizite nicht klar ist. Einige Studien haben gezeigt, dass Serotonin eine wichtige Rolle bei der Funktion der Frontallappen spielt, indem es die Kommunikation von Informationen von einem Neuron zum nächsten erleichtert (Huey, Putman & Grafman, 2006) und durch seine Wechselwirkung mit Dopamin (Dunlop & Nemeroff, 2007).

Angststörungen

Bei Patienten, die an Angststörungen leiden, wurden im Vergleich zu gesunden Altersgenossen keine größeren kognitiven Beeinträchtigungen festgestellt, und eine Lebenszeit von Angststörungen war nicht mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden (Castaneda et al., 2011). Der Status von EF bei Angststörungen und bei komorbider Depression und Angstzuständen bleibt unklar (van Tol et al., 2011).

Diskussion

Diese Überprüfung hat Defizite bei EF bei den meisten psychiatrischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen festgestellt und festgestellt, dass diese bei Erkrankungen wie ADHS, ASD und FASD am häufigsten und konsistent auftreten. Dieses "Trio" scheint gemeinsame Funktionsstörungen und Verhaltensweisen zu haben und könnte zu diesem Zeitpunkt als "Executive Function Disorders" angesehen werden. Die Defizite bei diesen Erkrankungen resultieren aus einer frontalen subkortikalen Störung, an der hauptsächlich der Neurotransmitter Dopamin beteiligt ist. Dies hat Auswirkungen auf das klinische Management, insbesondere bei der Auswahl der Medikamente. Die Erstlinientherapie für ADHS bleibt stimulierende Medikamente (Hosenbocus & Chahal, 2009), während bei autistischen Erkrankungen die beiden von der FDA für die Anwendung bei ASD zugelassenen Medikamente Risperidon und Aripiprazol sind und beide zur Stabilisierung des dopaminergen Systems beitragen. Stimulanzien sind Dopaminagonisten, Risperidon ist ein Dopaminantagonist und Aripiprazol ist ein partieller Dopaminagonist / -antagonist. Beide Medikamentenklassen werden häufig gemeinsam bei der Behandlung von ADHS, ASD und FASD eingesetzt. Es ist nicht selten, dass ein Kind mit einer EF-Störung gleichzeitig ein Stimulans und Risperidon erhält. In der Zukunft kann es durch die Berücksichtigung verschiedener Domänen in EF möglich sein, die Art der Defizite bei diesen Störungen zu klären und verschiedene EF-Profile abzubilden (Happe et al., 2006) das könnte klinisch nützlich sein. Dies könnte die Art und Weise ändern, wie Kinder mit EF-Störungen behandelt werden. Bei anderen Erkrankungen wie OCD, MDD und BD sind die Defizite weniger konsistent und werden durch prämorbide oder komorbide Faktoren kompliziert. Das Depression-Executive Dysfunction (DED) -Modell, in dem vorhergesagt wurde, dass Exekutivdysfunktion mit einer schlechteren Reaktion auf Antidepressiva einhergeht, wurde durch die verfügbaren Beweise nicht bestätigt (McLennan & Mathias, 2010). Dies ist bedauerlich, da das Vorhandensein bestimmter EF-Defizite als Leitfaden für den Medikamentengebrauch bei Depressionen dienen könnte. Die SSRIs waren jedoch die einzigen Antidepressiva, die in der Studie verwendet wurden, und bis heute haben sich die meisten SSRIs bei der Behandlung von MDD im Kindesalter schlecht geschlagen, möglicherweise weil Depressionen möglicherweise mit starken Defiziten in der dopaminergen ES verbunden sind, die SSRIs nicht hauptsächlich angehen.

Es wurde kein einziges Medikament als spezifisch für die Fixierung oder Verbesserung aller Aspekte des ES bei einer bestimmten Erkrankung identifiziert. Stimulanzien können bei der Aufmerksamkeits- und Impulskontrolle, bei atypischen Antipsychotika oder Antikonvulsiva mit Stimmungsstabilisierung, Reizbarkeit, Reaktivität oder Aggression und SSRIs mit übermäßiger Angst und repetitivem Verhalten helfen, aber ein Medikament kann dies nicht. Es ist nicht selten, dass all diese Symptome bei einem Kind nebeneinander vorzufinden sind. Medikamente werden kombiniert, um so viele Symptome wie möglich unter Kontrolle zu bringen, was zu einer „Polyapotheke“ führt. Der Konsum psychotroper Medikamente bei Kindern und Jugendlichen ist nach wie vor ein kontroverses Thema Suche nach zuverlässigen biologischen Markern, einschließlich der Frage, ob bestimmte EF-Defizite diese Rolle spielen können, um ihre Verwendung zu rechtfertigen.

Empfehlungen

EF-Defizite liegen den meisten psychiatrischen Erkrankungen zugrunde und sollten frühzeitig im Beurteilungsprozess identifiziert werden, bevor ein Managementplan erstellt wird. Zu wissen, welche Defizite nicht auf eine bestimmte Medikation oder Umweltmaßnahme reagieren, würde die Verwendung anderer Ressourcen oder Strategien zur Bewältigung dieser Defizite erforderlich machen und hoffentlich zu einem besseren Ergebnis führen. Wenn Sie sich nur auf die Verwendung von Medikamenten verlassen, um einen Unterschied zu machen, wird die Medikation unnötig hoch und kann zu Enttäuschungen führen, wenn die Reaktion nicht zufriedenstellend ist, oder zu einer „Polyapotheke“, um alle problematischen Symptome abzudecken. Es ist immer wichtig, Medikamente mit anderen Managementstrategien zu kombinieren und sicherzustellen, dass das Medikament oder eine Kombination von Medikamenten die kognitive Funktion nicht beeinträchtigt, was zu weiteren Beeinträchtigungen führt.

Die formale Beurteilung der EF wird normalerweise von einem Psychologen oder Neuropsychologen durchgeführt, wobei standardisierte Tests wie das Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), die Developmental Neuropsychological Battery (NEPSY II) oder andere neuropsychologische Testbatterien verwendet werden. Leider sind solche Fachkräfte in vielen Zentren möglicherweise nicht leicht zugänglich, und Kinder sitzen auf langen Wartelisten, um bewertet zu werden. Sobald das Kind gesehen wird, muss jedoch ein Managementplan erstellt werden. Informell können nützliche Informationen über die EF eines Kindes aus verschiedenen Quellen zusammengestellt werden, einschließlich eines Einzelgesprächs, in dem verschiedene Aspekte des Funktionierens des Kindes wie organisatorische Fähigkeiten, Affektregulierung, Informationsverarbeitung, Planungsfähigkeit, Flexibilitätsgrad und die Fähigkeit, von zu wechseln, angezeigt werden Aufgabe zu Aufgabe, Aufgabeneröffnung / -abschluss, Zeitmanagement und Problemlösungsfähigkeit des Kindes können beobachtet und dokumentiert werden. Seine Fähigkeit, die komplexen Aufgaben des täglichen Lebens zu erfüllen, kann auch informell beurteilt werden. Weiche neurologische Anzeichen können ebenfalls hervorgerufen und Arbeitsproben überprüft werden. Standardisierte Fragebögen, Checklisten oder Bewertungsskalen, wie beispielsweise die Barkley-Defizite in der Executive Functioning-Skala - Kinder und Jugendliche (BDEFS-CA) können immer verwendet werden, wenn dies machbar ist. Durch die Organisation der gesammelten Informationen kann das EF-Profil des Kindes zusammengestellt und zur Erstellung eines Managementplans verwendet werden, während auf formale Tests gewartet wird.

Sobald Defizite der EF festgestellt wurden, sollten sie mit dem Kind (wann immer möglich), den Eltern und anderen Betreuern einschließlich Lehrern besprochen werden. Bei EF-Erkrankungen kann das richtige Verständnis der Defizite zu einer besseren Akzeptanz und Einhaltung der Anpassungen oder Anpassungen führen, die zu Hause, in der Schule und in der Gemeinde erforderlich sind, um Komplikationen oder Krisensituationen zu vermeiden. Die Verwendung und die Auswirkungen von Medikamenten auf bestimmte Defizite oder Zielbereiche sollten, sofern angezeigt, zusammen mit ihren Einschränkungen und der Notwendigkeit gleichzeitiger Therapien geklärt werden. Bei einigen Erkrankungen ist es wichtig, ein Elternschulungsprogramm einzurichten, um Managementstrategien zu vermitteln, wie z. B. konsistente Routinen, die mehrstufige Aufgaben abbauen, um Frustration zu reduzieren, und einen kollaborativen Problemlösungsansatz zwischen dem Kind und der Bezugsperson verwenden, um Machtkämpfe und Sprengstoff zu vermeiden Verhalten (Greene, 2005). Die üblichen Elterntechniken und das Verhaltensmanagement, die für normale Kinder gelten, einschließlich Belohnungen oder Konsequenzen, waren bei Kindern mit EF-Störungen nicht sehr erfolgreich. Außerdem ist es unwahrscheinlich, dass eine Beratung ohne Bemühungen, Unterkünfte an wichtigen „Leistungspunkten“ in natürlichen Umgebungen einzufügen, für die Patienten mit unzureichender EF (Barkley, 2012). Ein effektives Management muss multimodal sein, wobei viele Agenturen und Fachleute ihre Ressourcen zusammenbringen und in enger Verbindung miteinander stehen, ohne das Kind und die Eltern zu unterminieren oder gemischte Botschaften zu geben. Es gibt kein Heilmittel für die Funktionsstörung der Exekutive, und die Behandlung muss lebenslang fortgesetzt werden (Jones, 2000). Kinder mit EF-Störungen können ein Gefühl des Erfolgs erzielen und vermeiden, in Schwierigkeiten zu geraten, solange sie Unterstützung von einer anderen Person, einem Elternteil, einem Lehrer, einem Mentor oder einem Freund erhalten, die als „Ersatz-Stirnlappen“ fungieren, um sie zu führen und auf Kurs zu halten . Forschungsarbeiten, die sich auf den Zusammenhang zwischen beobachtbaren Symptomen und spezifischen EF-Defiziten konzentrieren, haben wichtige Auswirkungen auf künftige psychopharmakologische Interventionen in diesem Bereich, indem sie die neuronalen Substrate und die Stoffwechselwege aufklären, die der Symptomatologie zugrunde liegen (O'Grada & Dinan, 2007).

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