Veröffentlicht online 2019 Apr 26. doi: 10.3389 / fpyt.2019.00268
PMCID: PMC6498759
PMID: 31105605
Wei-Hsin Lu, 1, † Wen-Jiun Chou, 2, † Ray C. Hsiao, 3, 4 Huei-Fan Hu, 5, * und Cheng-Fang Yen 6, 7, *
Abstrakt
Hintergrund: Als Bestandteile der biopsychosozialen Mechanismen wurden Abweichungen in der Empfindlichkeit der Verstärkung und in den frustrationsbedingten Reaktionen vorgeschlagen, was die hohe Anfälligkeit für Internetsucht (IA) bei Personen mit Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) erklärt. Derzeit gibt es nur begrenzte Kenntnisse über die Beziehung zwischen IA-Symptomen, Verstärkungssensitivität und Frustrationstoleranz sowie über Faktoren, die diese Korrelationen in dieser Population mildern.
Ziel: Das Ziel dieser Studie war (1), die Assoziationen der Schwere der IA-Symptome mit der Sensitivität der Verstärkung und der Frustrationstoleranz zu untersuchen und (2) die Moderatoren dieser Assoziationen bei Jugendlichen zu identifizieren, bei denen in Taiwan ADHS diagnostiziert wurde.
Methoden: Insgesamt nahmen an dieser Studie 300-Jugendliche im Alter zwischen 11 und 18 teil, bei denen ADHS diagnostiziert worden war. Der Schweregrad der IA, die Empfindlichkeit der Verstärkung und die Unverträglichkeit gegenüber Frustration wurden mit der Chen-Internet-Sucht-Skala, dem Verhaltenshemmungssystem (BIS) und dem Verhaltensansatzsystem (BAS) bzw. der Skala für Frustrationsbeschwerden bewertet. Die Assoziationen von IA-Schweregrad mit Verstärkungsempfindlichkeit und Frustrationsintoleranz wurden unter Verwendung einer multiplen Regressionsanalyse untersucht. Mögliche Moderatoren, einschließlich Medikamente gegen ADHS, wurden anhand der Standardkriterien getestet.
Ergebnisse: Höherer Spaß auf der BAS suchen (p = .003) und höhere Frustrationsunverträglichkeit (p = .003) wurden mit schwereren IA-Symptomen in Verbindung gebracht. Die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung von ADHS milderte die Assoziation zwischen Spaß am BAS und der Schwere der IA-Symptome.
Fazit: Spaß am BAS und Frustrationstoleranz sollten als Ziele in Präventions- und Interventionsprogrammen für Jugendliche mit ADHS angesehen werden.
Einleitung
Die negativen Auswirkungen der Internetsucht (IA) haben in den letzten Jahrzehnten Anlass zur Sorge gegeben. IA ist gekennzeichnet durch anhaltende Internetnutzung trotz negativer Folgen, Kontrollverlust, Beschäftigung mit der Internetnutzung, zunehmendem Online-Zeitaufwand und Entzugssymptomen (1). Internet-Gaming-Störungen sind im Abschnitt „Bedingungen für weitere Studien“ in der fünften Ausgabe des diagnostischen und statistischen Handbuchs für psychische Störungen (DSM-5) aufgeführt (2). Jugendliche wuchsen in einer Zeit auf, in der das Internet seinen Einfluss im täglichen Leben schnell ausbaute.
Die Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die häufigste Komorbidität bei Jugendlichen, die zur Behandlung von IA überwiesen werden (3). Relevante Studien haben konsistent über Assoziationen zwischen IA und ADHS berichtet. Eine Studie berichtete, dass bei 14% der Erwachsenen mit IA auch ADHS diagnostiziert wurde (4). Personen mit IA haben ein 2.5-fach höheres Risiko, einer Metaanalyse zufolge mit ADHS diagnostiziert zu werden (5). Ko et al. (6) entdeckten, dass Jugendliche mit signifikanten ADHS-Symptomen während einer 2-Nachbeobachtungsperiode mit höherer Wahrscheinlichkeit eine IA entwickelten als solche ohne. Darüber hinaus waren ADHS-Symptome, einschließlich Unaufmerksamkeit und Impulsivität / Hyperaktivität, bei Personen mit IA schwerwiegender als bei gesunden Kontrollpersonen (5). Es gibt Hinweise darauf, dass die Beziehung zwischen ADHS und IA wahrscheinlich bidirektional und wechselseitig interaktiv ist. Zum Beispiel, obwohl eine 3-Jahr Follow-up-Studie berichtet, dass Kinder und Jugendliche mit schwerwiegenderen Aufmerksamkeitsproblemen mehr Zeit damit verbringen, Videospiele während des Follow-up zu spielen (7), eine prospektive 2-Jahresstudie, ergab, dass Nutzer von digitalen Medien ohne ADHS-Symptome zu Studienbeginn ein höheres Risiko für die Entwicklung von ADHS-Symptomen während der Nachbeobachtungszeit hatten (8).
Ko et al. (9) schlugen mögliche biopsychosoziale Mechanismen vor, um die hohe Korrelation zwischen ADHS und IA zu erklären, einschließlich der Vermeidung von Langeweile und verzögerter Belohnung, der Freisetzung von striatalem Dopamin, der Kompensation von Frustrationen im wirklichen Leben, einer beeinträchtigten Hemmung und einer Abweichung der Verstärkungsempfindlichkeit. Sensibilität und Frustration bei der Verstärkung können eine wichtige Rolle bei diesen Mechanismen spielen. Erstens wurde berichtet, dass bei Patienten mit ADHS die Reaktionen auf Verstärkungen unterschiedlich waren, wie z. B. die schnelle Gewöhnung an wiederholte Belohnungen und die verringerte Reaktion auf Bestrafungen, die diese Personen möglicherweise für IA prädisponieren, da Internetaktivitäten häufig schnelle Belohnungen und Reaktionen bieten (10). Zweitens stoßen Jugendliche mit ADHS aufgrund ihrer Symptome häufig auf verschiedene Frustrationen in ihrem täglichen Leben. Striatale Dopaminfreisetzung während Videospielen (11) kann die Leistung der Spieler verbessern und so Jugendlichen mit ADHS helfen, echte Frustrationen zu kompensieren. Darüber hinaus führen Impulsivität, Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität in der Regel zu Frustrationen in einer zwischenmenschlichen Beziehung. Daher verlassen sich Menschen mit ADHS möglicherweise mehr auf das Internet, da es einfacher ist, online zwischenmenschliche Beziehungen aufzubauen als in der realen Welt. Nach dieser Auffassung kann die Folgenabschätzung eine Folge einer schlechten Toleranz gegenüber Frustrationen sein. Das Erkennen dieser möglichen Faktoren, die zur starken Assoziation zwischen ADHS und IA beitragen, ist entscheidend für die Prävention und Bereitstellung von Interventionen für IA bei Jugendlichen mit ADHS. Bisherige Forschungsarbeiten, die diese vorgeschlagenen Mechanismen unterstützen, sind jedoch noch begrenzt. Nach unserem besten Wissen untersuchte nur eine Studie die Prädiktoren für IA-Symptome bei Jugendlichen, bei denen ADHS klinisch diagnostiziert wurde (12). Daher haben wir uns in dieser Studie auf die Rolle der Sensibilität für Verstärkung und der Frustrationstoleranz konzentriert, um diese Wissenslücken zu schließen.
Die Reinforcement Sensitivity Theory (RST) wurde von Gray entwickelt und besteht aus dem Behavioural Inhibition System (BIS) und dem Behavioural Approach System (BAS).13). BAS und BIS können Erklärungen für Impulsivität bzw. Angst liefern (14). Obwohl Gray seine Theorie in 2000 überarbeitet hat, wurden einige Anpassungen vorgenommen, um der Komplexität der Konstitution und Interaktion von RST-Systemen Rechnung zu tragen (15), viele prominente Studien haben das ältere RST-Modell (14). Die meisten Untersuchungen zur Rolle von RST in der Folgenabschätzung haben auch das ältere RST-Modell verwendet (12, 16-20). Um eine konsistente Methodik zu gewährleisten, haben wir in dieser Studie auch das ursprüngliche RST-Modell verwendet. Querschnitts- und prospektive Forschung an Jugendlichen und Erwachsenen hat Assoziationen zwischen Verstärkungssensitivität und IA-Symptomen identifiziert. Insbesondere wurde in Querschnittsstudien gezeigt, dass ein hoher BAS-Spaß und ein hoher BIS-Wert positiv mit dem Schweregrad der IA korrelieren (17, 21). Eine 1-Jahres-Follow-up-Studie ergab, dass Personen mit einer höheren BAS- und BAS-Spaßsuchrate mit höherer Wahrscheinlichkeit eine IA entwickeln (18).
Internetaktivitäten sind normalerweise durch sofortige Reaktionen und schnelle Belohnungen gekennzeichnet. Abweichungen in der Empfindlichkeit gegenüber Verstärkung können daher zur Anfälligkeit für IA bei Patienten mit ADHS beitragen (9). Eine abnormale Empfindlichkeit der Verstärkung wird als grundlegendes Merkmal von ADHS angesehen (10, 22, 23). Untersuchungen haben ergeben, dass Patienten mit ADHS eine höhere Empfindlichkeit gegenüber sofortiger Verstärkung aufweisen (24), schnellere Gewöhnung an wiederholte Verstärkungen (25) und geringere Reaktion auf Bestrafung (25, 26). Impulsivität, ein prominentes Symptom von ADHS, wird häufig bei Personen mit IA berichtet (19, 27) und es wurde mit der Funktionsweise von BAS in Verbindung gebracht (28). Studien an Probanden mit ADHS haben auch berichtet, dass ein höherer BAS-Spaß, BAS-Antrieb und BIS positiv mit IA-Symptomen assoziiert sind (12, 19). Es wurden jedoch nur wenige Studien mit Patienten durchgeführt, bei denen ADHS klinisch diagnostiziert wurde, und es sind weitere Informationen erforderlich, um die Rolle der Verstärkungssensitivität bei Patienten mit ADHS zu belegen. Darüber hinaus deuten die Beweise darauf hin, dass die Auswirkungen der Verstärkungsempfindlichkeit unter verschiedenen Bedingungen variieren. Untersuchungen haben ergeben, dass ein erhöhtes Alter und ein niedriger beruflicher SES der Eltern signifikant mit schweren Internet-Suchtsymptomen bei Jugendlichen mit ADHS in Verbindung gebracht wurden (12). Es wurde berichtet, dass familiäre Faktoren den Zusammenhang zwischen der Sensibilität für die Stärkung und Verhaltensproblemen bei Kindern und Jugendlichen mildern (29). Jugendliche, die Medikamente gegen ADHS erhielten, zeigten problematische Online-Gaming-Symptome und gleichzeitig eine Abnahme der BAS- und BIS-Scores (20). Darüber hinaus wurde berichtet, dass die Empfindlichkeit der Verstärkung ein anfälliger Faktor für psychiatrische Störungen wie Depressionen, Angstzustände und Drogenmissbrauch ist (30). In keiner Studie wurden jedoch die mildernden Auswirkungen soziodemografischer Merkmale, der medizinischen Behandlung von Jugendlichen mit ADHS und gleichzeitig auftretenden psychiatrischen Störungen auf den Zusammenhang zwischen IA-Symptomen und der Empfindlichkeit gegenüber Verstärkung bei Jugendlichen mit ADHS untersucht.
Frustrationsintoleranz bezieht sich auf die Schwierigkeit, zu akzeptieren, dass die Realität nicht den persönlichen Wünschen entspricht (31). Es ist eine Art irrationaler Glaube im Zusammenhang mit emotionalen Problemen und Verhaltensproblemen, die auf der Theorie der rationalen emotionalen Verhaltenstherapie beruhen (32). Es wurde berichtet, dass Jugendliche mit IA eine höhere Frustrationstoleranz haben als gesunde Kontrollpersonen (21), was darauf hinweist, dass Frustrationstoleranz mit Schwierigkeiten bei der Selbstkontrolle verbunden ist (33). Die Abneigung gegen eine verspätete Belohnung, die möglicherweise zu Frustration führt, ist ein zentrales Merkmal von ADHS (22). Forscher haben bei Jugendlichen mit ADHS eine hohe Frustrationstoleranz beobachtet (34-36). Die Hypothese, dass Frustrationsintoleranz ein Prädiktor für IA-Symptome bei Personen mit ADHS ist, ist daher vernünftig. Nichtsdestotrotz hat keine Studie den Zusammenhang zwischen Frustrationstoleranz und IA-Symptomen bei Jugendlichen mit ADHS untersucht. Angesichts des hohen IA-Risikos bei Jugendlichen mit ADHS kann das Verständnis der Rolle der Frustrationstoleranz bei der Vorhersage von IA die Entwicklung wirksamer kognitiver Verhaltenstherapien für ADHS-Jugendliche mit IA erleichtern. Darüber hinaus ist Sex derzeit der einzige Faktor, von dem nachgewiesen wurde, dass er die Korrelation zwischen Frustintoleranz und IA bei Jugendlichen mildert (21). In der vorliegenden Studie untersuchten wir, ob soziodemografische Merkmale, die medizinische Behandlung von Jugendlichen mit ADHS und gleichzeitig auftretende psychiatrische Störungen diesen Zusammenhang zwischen Frustrationstoleranz und IA-Symptomen bei Jugendlichen mit ADHS mildern.
Ziel der vorliegenden Studie war es, die Korrelationen zwischen IA-Schweregrad und Verstärkungssensitivität sowie Frustrationstoleranz zu untersuchen und Moderatoren dieser Korrelationen bei Jugendlichen in Taiwan zu identifizieren, bei denen ADHS diagnostiziert wurde. Wir stellten die Hypothese auf, dass sowohl die Empfindlichkeit der Verstärkung als auch die Frustrationstoleranz signifikante Korrelationen mit dem Schweregrad der IA aufweisen und dass diese Korrelationen durch soziodemografische Merkmale, Symptome und Behandlung von ADHS, psychiatrische Komorbiditäten und elterliche Faktoren gemildert werden können.
Materialen und Methoden
Teilnehmer
Die Teilnehmer dieser Studie wurden aus den psychiatrischen Ambulanzen für Kinder und Jugendliche zweier medizinischer Zentren in Kaohsiung, Taiwan, rekrutiert. Jugendliche im Alter zwischen 11 und 18 Jahren, die die Polikliniken besucht haben und bei denen ADHS gemäß den im DSM-5 festgelegten diagnostischen Kriterien diagnostiziert wurde (2) wurden im Zeitraum von August 2013 bis Juli 2015 nacheinander zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. ADHS wurde auf der Grundlage mehrerer Datenquellen diagnostiziert, darunter (i) ein Interview mit einem Kinderpsychiater; (ii) klinische Beobachtung des Verhaltens des Teilnehmers; und (iii) Anamnese der Eltern und der von den Eltern gemeldeten Schwere der ADHS-Symptome, die anhand der Kurzversion von Swanson, Nolan und Pelham, Version IV Skala (SNAP-IV) - chinesische Version (37, 38). Jugendliche mit geistiger Behinderung, Schizophrenie, bipolarer Störung, autistischer Störung, Kommunikationsschwierigkeiten oder kognitiven Defiziten, die ihre Fähigkeit beeinträchtigten, den Studienzweck zu verstehen oder den Fragebogen auszufüllen, wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden 333-Jugendliche, bei denen ADHS diagnostiziert worden war, und ihre Eltern für diese Studie ausgewählt. 300 (90.0%) erklärte sich mit der Teilnahme an dieser Studie einverstanden und wurde von Wissenschaftlichen Mitarbeitern anhand eines Fragebogens befragt. Von den 33-Jugendlichen, die sich weigerten, an dieser Studie teilzunehmen, lehnte 19 aufgrund der Meinung ihrer Eltern und 14 aufgrund ihrer eigenen Meinung ab. Die Institutional Review Boards der Kaohsiung Medical University und des Chang Gung Memorial Hospital des Kaohsiung Medical Center genehmigten die Studie. Vor der Bewertung wurde von allen Teilnehmern eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.
Maßnahmen
Internetsucht. Wir haben die Chen Internet Addiction Scale (CIAS) verwendet, um den Schweregrad der IA-Symptome, die im letzten 1-Monat von den Teilnehmern selbst gemeldet wurden, zu bewerten. Das CIAS enthält 26-Elemente, die auf einer 4-Punkt-Likert-Skala bewertet wurden. Die Punktzahlen reichen von 26 bis 104 (39); Ein höherer Gesamtscore weist auf schwerwiegendere IA-Symptome hin. Das CIAS wurde häufig zur Bewertung der Internetabhängigkeit von Kindern und Jugendlichen in Taiwan verwendet (1, 40). Die interne Zuverlässigkeit (Cronbach's α) des CIAS betrug in der vorliegenden Studie .94.
Verstärkungsempfindlichkeit. Die chinesische Version der BIS- und BAS-Skalen enthält 20-Elemente, die auf einer 4-Punkt-Likert-Skala bewertet wurden. Diese Skalen bewerten die von den Teilnehmern selbst gemeldete Sensibilität für die beiden Motivationssysteme gemäß RST (13, 28, 41). Die BIZ misst das Ausmaß, in dem die Befragten bei der Konfrontation mit Bestrafungsansagen Angst verspüren. Die BAS umfasst Subskalen für die Reaktionsfähigkeit, den Antrieb und die Suche nach Spaß, in denen gemessen wird, inwieweit Belohnungen zu positiven Emotionen führen, die Tendenz einer Person, aktiv Ziele zu verfolgen, und die Tendenz, potenziell lohnende Aktivitäten aufzuspüren und sich impulsiv darauf einzulassen. Eine höhere Gesamtpunktzahl auf der Subskala zeigt ein höheres Maß an Verstärkungsempfindlichkeit an. Die chinesischen Versionen der BIS- und BAS-Skalen wurden von der Originalversion unter Verwendung der standardmäßigen Vorwärts-, Rückwärts- und Vortestschrittmethode übersetzt. In der vorherigen Studie zur taiwanesischen Bevölkerung wurde berichtet, dass sie ein gutes Kriterium und eine gute Konstruktionsvalidität aufweisen (41). Die BIS- und BAS-Skalen wurden verwendet, um die Empfindlichkeit von Jugendlichen in Taiwan bei der Verstärkung zu bewerten (12). Das Cronbach-α der vier Subskalen reichte in der vorliegenden Studie von .68 bis .83.
Frustration Intoleranz. In der vorliegenden Studie wurde die chinesische Version der Frustration Discomfort Scale (FDS) verwendet, um die von den Teilnehmern selbst berichtete Annahme einer Frustrationstoleranz zu bewerten (21, 42). Das FDS enthält 28-Elemente, die auf einer 5-Punkt-Likert-Skala ausgewertet wurden. Die Bewertungen reichen von 28 bis 140. Eine höhere Gesamtpunktzahl weist auf eine höhere Frustrationsunverträglichkeit hin. Die chinesischen Versionen der FDS-Skalen wurden von der Originalversion unter Verwendung der standardmäßigen Vorwärts-, Rückwärts- und Vortestschrittmethode übersetzt und wurden verwendet, um den Glauben an Frustrationsintoleranz bei taiwanesischen Jugendlichen zu bewerten (21). Das Cronbach-Alpha des FDS war in der vorliegenden Studie.90.
ADHS Symptome und Behandlung. In der vorliegenden Studie wurde die Kurzversion von SNAP-IV-Chinese verwendet, um den Schweregrad von ADHS-Symptomen bei Jugendlichen im letzten 1-Monat zu ermitteln. Diese Kurzversion von SNAP-IV-Chinese ist ein 26-Artikelbewertungsinstrument, das die Kern-ADHS-Subskalen von DSM (DSM-IV) für Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität / Impulsivität und Symptome einer oppositionellen trotzigen Störung mit gutem Kriterium enthält und konstruieren Gültigkeit (37, 38). Jeder Gegenstand wurde auf einer 4-Punkt-Likert-Skala von 0 (überhaupt nicht) bis 3 (sehr) bewertet. In dieser Studie wurden die Gesamtwerte für die Unterskalen Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität / Impulsivität zur Analyse herangezogen. Das Cronbach-α dieser beiden Teilskalen war .86 bzw. .88. Ob die Teilnehmer Medikamente gegen ADHS erhielten, wurde anhand der Berichte der Eltern und der medizinischen Unterlagen der Teilnehmer ermittelt.
Psychiatrische Komorbiditäten. Die depressiven Störungen, Angststörungen, Ticstörungen und Autismus-Spektrum-Störungen (ASDs) der Teilnehmer wurden auf der Grundlage der klinischen Befragungen und Übersichtsarbeiten von drei Kinderpsychiatern bewertet. Diejenigen, bei denen ASD und niedrige Intelligenz diagnostiziert wurden (definiert als ein Wert von weniger als 70 in der chinesischen Version der vierten Ausgabe der Wechsler-Intelligenzskala für Kinder [43]) oder diejenigen, die Kommunikationsschwierigkeiten hatten, wurden nicht zur Teilnahme an dieser Studie eingeladen. Zu Analysezwecken wurden psychiatrische Diagnosen in depressive Störungen oder Angststörungen, Ticstörungen und ASDs eingeteilt.
Elterliche Faktoren. In der vorliegenden Studie wurde der Familienstand der Eltern von Teilnehmern (verheiratet, zusammenlebend, geschieden oder getrennt) und ihr sozioökonomischer Berufsstatus (SES) anhand des Abschlussfragebogens der Berufsumfrage (CEQ-OS) bewertet (44). Die Eltern wählen ihre Berufe aus den 14-Kategorien im CEQ-OS aus, die entsprechend ihrem sozioökonomischen Berufsstatus in fünf Stufen eingeteilt wurden. Ein höheres Niveau weist auf einen höheren beruflichen sozioökonomischen Status hin. Es wurde nachgewiesen, dass das CEQ-OS über eine hervorragende Zuverlässigkeit und Validität verfügt, und es wurde häufig in Studien an Kindern und Jugendlichen in Taiwan verwendet (44). In der vorliegenden Studie wurden die Stufen I, II und III des CEQ-OS als niedrige berufliche SES eingestuft, während die Stufen IV und V als hohe berufliche SES eingestuft wurden. Dieser Fragebogen wurde von den Eltern ausgefüllt.
Verfahren
Die Forschungsassistenten führten Interviews mit CIAS, BIS / BAS und FDS durch, um Daten von Jugendlichen zu sammeln. Ihre Eltern absolvierten SNAP-IV unter der Leitung der wissenschaftlichen Mitarbeiter. Die Datenanalyse wurde unter Verwendung der statistischen Software SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.
Statistische Analyse
Da in dieser Studie mehrere Faktoren untersucht wurden, verwendeten wir statistische Analysen in zwei Schritten, um die Korrelation des IA-Schweregrads mit der Empfindlichkeit der Verstärkung und der Frustrationstoleranz zu untersuchen und die Möglichkeit eines Mehrfachvergleichs zu verringern. Im ersten Schritt verwendeten wir Pearsons Korrelation und t Test zur Auswahl möglicher Faktoren, die den Schweregrad der IA für die weitere Analyse vorhersagen, einschließlich soziodemografischer Merkmale, ADHS-Symptome und -Behandlung, psychiatrischer Komorbiditäten, elterlicher Faktoren, Empfindlichkeit gegenüber Verstärkung und Frustrationstoleranz. Die signifikanten Faktoren im ersten Schritt wurden im zweiten Schritt verwendet, der aus einer multiplen Regressionsanalyse bestand, die verwendet wurde, um die Korrelationen von Verstärkungssensitivität und Frustrationsintoleranz mit dem IA-Schweregrad zu bewerten, indem die Auswirkungen anderer Faktoren kontrolliert wurden. Ein Zwei-Schwanz p Ein Wert von weniger als 0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.
Wir verwendeten auch Standardkriterien (45) zu untersuchen, ob sich die Assoziationen von Verstärkungssensitivität und Frustrationstoleranz mit dem Schweregrad der IA in Bezug auf soziodemografische Merkmale, Symptome und Behandlung von ADHS, psychiatrische Komorbiditäten oder elterliche Faktoren unterschieden. Gemäß den Kriterien trat eine Moderation auf, wenn der Interaktionsterm für den Prädiktor (Verstärkungssensitivität und Frustrationstoleranz) und den hypothetischen Moderator nach Kontrolle der Haupteffekte beider Prädiktoren in der multiplen Regressionsanalyse signifikant mit der abhängigen Variablen (IA-Schweregrad) assoziiert waren und hypothetische Moderatorvariablen. Wenn in dieser Studie die Empfindlichkeit der Verstärkung, die Frustrationstoleranz und die vermuteten Moderatoren signifikant mit IA-Symptomen assoziiert waren, wurden die Wechselwirkungen (Empfindlichkeit der Verstärkung oder Frustrationstoleranz × vermutete Moderatoren) für die multiple Regressionsanalyse weiter ausgewählt, um die Moderationseffekte zu untersuchen.
Die Ergebnisse
Soziodemographische Merkmale und Korrelate von IA-Symptomen
Tabelle 1 präsentiert die soziodemografischen und ADHS-Merkmale, Komorbiditäten, IA-Schweregrad und BAS / BIS- und FDS-Scores der Teilnehmer. Tabelle 2 listet die Korrelationen des IA-Schweregrads mit dem Alter, ADHS-Symptomen, BIS / BAS- und FDS-Scores auf, die unter Verwendung der Pearson-Korrelation untersucht wurden. Laut Cohen (46), älteres Alter, schwerwiegendere Unaufmerksamkeits- und Oppositionssymptome, höhere Punktzahl für Spaßsuchende auf der BAS und höhere Frustrationsintoleranz auf der FDS waren schwach, korrelierten jedoch signifikant mit schwerwiegenderen IA-Symptomen. Figure 1 zeigt die Streudiagramme der Korrelationen zwischen IA-Symptomen und Spaßsuchen auf der BAS und zwischen IA-Symptomen und FDS-Score.
Tabelle 1
Soziodemografische und ADHS-Merkmale, Komorbiditäten, Schweregrad der Internetabhängigkeit sowie BAS / BIS- und FDS-Werte (N = 300).
| n (%) | Mittelwert (SD) | Abdeckung | |
|---|---|---|---|
| Alter Jahre) | 12.8 (1.8) | 10-18 | |
| Geschlecht | |||
| Mädchen | 41 (13.7) | ||
| Jungen | 259 (86.3) | ||
| Ausbildung (Jahre) | 7.0 (1.8) | 4-12 | |
| Status der elterlichen Ehe | |||
| Verheiratet und zusammen leben | 231 (77.0) | ||
| Geschieden oder getrennt | 69 (23.0) | ||
| Väterlicher beruflicher sozioökonomischer Status | |||
| High | 125 (41.7) | ||
| Sneaker | 175 (58.3) | ||
| Mütterlicher beruflicher sozioökonomischer Status | |||
| High | 94 (31.3) | ||
| Sneaker | 206 (68.7) | ||
| ADHS-Symptome bei SNAP-IV | |||
| Unaufmerksamkeit | 12.7 (5.8) | 0-27 | |
| Hyperaktivität / Impulsivität | 8.8 (6.0) | 0-27 | |
| Oppositionell | 9.8 (5.7) | 0-24 | |
| Medikamente gegen ADHS erhalten | 254 (84.7) | ||
| Komorbidität | |||
| Depressive oder Angststörungen | 40 (13.3) | ||
| Tic Störungen | 34 (11.3) | ||
| Autismus-Spektrum-Störungen | 34 (11.3) | ||
| Schweregrad der Internetabhängigkeit auf dem CIAS | 47.7 (14.1) | 25-95 | |
| BIS / BAS | |||
| BIS | 19.3 (3.7) | 8-28 | |
| Belohnungsreaktivität auf der BAS | 16.2 (3.3) | 5-20 | |
| Fahren Sie auf der BAS | 12.2 (2.9) | 4-16 | |
| Spaß auf der BAS suchen | 10.6 (2.7) | 4-16 | |
| FDS | 71.4 (25.4) | 28-135 |
ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung; BAS, Verhaltensansatzsystem; BIS, Verhaltenshemmungssystem; CIAS, Chen Internet Addiction Scale; FDS, Skala für Frustrationsbeschwerden; SNAP-IV, Swanson, Nolan und Pelham, Version IV-Skala.
Tabelle 2
Korrelation von Alter, ADHS-Symptomen, BIS / BAS und FDS mit dem Schweregrad der Internetabhängigkeit: Pearson-Korrelation.
| Schweregrad der Internetabhängigkeit Pearson's r | p | |
|---|---|---|
| Alter Jahre) | .142 | .014 |
| ADHS-Symptome bei SNAP-IV | ||
| Unaufmerksamkeit | .145 | .012 |
| Hyperaktivität / Impulsivität | .085 | .142 |
| Oppositionell | .170 | .003 |
| BIS / BAS | ||
| BIS | .106 | .066 |
| Belohnungsreaktivität auf der BAS | .004 | .943 |
| Fahren Sie auf der BAS | .048 | .403 |
| Spaß auf der BAS suchen | .261 | <.001 |
| FDS | .290 | <.001 |
ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung; BAS, Behavior Approach System; BIS, Behavior Inhibition System; FDS, Skala für Frustrationsbeschwerden; SNAP-IV, Swanson, Nolan und Pelham, Version IV-Skala.
Streudiagramme von Korrelationen zwischen Internetabhängigkeitssymptomen und Spaßsuchen auf der Skala des Behavioral Approach System (BAS) (Abbildung 1A) und zwischen Internet-Suchtsymptomen und Frustrationsintoleranz (Abbildung 1B).
Tabelle 3 zeigt die Unterschiede im IA-Schweregrad zwischen Teilnehmern mit verschiedenen soziodemografischen Merkmalen, Medikationsstatus und psychiatrischen Komorbiditäten. Die Ergebnisse zeigten, dass Jugendliche mit niedrigem väterlichen und mütterlichen beruflichen SES schwerwiegendere IA-Symptome aufwiesen als Jugendliche mit hohem väterlichen und mütterlichen beruflichen SES. Jugendliche, die Medikamente gegen ADHS erhielten, hatten weniger schwere IA-Symptome als diejenigen, die keine Medikamente gegen ADHS erhielten.
Tabelle 3
Vergleich der Internetabhängigkeitsschwere der Teilnehmer nach soziodemografischen Merkmalen, ADHS-Merkmalen und Komorbiditäten.
| Schweregrad der Internetabhängigkeit Mittelwert (SD) | t | P | |
|---|---|---|---|
| Geschlecht | |||
| Mädchen (n 41 =) | 49.2 (16.2) | .715 | .475 |
| Jungs (n 259 =) | 47.5 (13.8) | ||
| Status der elterlichen Ehe: | |||
| Intakt (n 231 =) | 47.8 (14.5) | .151 | .880 |
| Gebrochen (n 69 =) | 47.5 (13.1) | ||
| Väterlicher beruflicher SES | |||
| Hoch (n 125 =) | 45.7 (12.7) | -2.108 | .036 |
| Niedrig (n 175 =) | 49.1 (14.9) | ||
| Mütterliche berufliche SES | |||
| Hoch (n 94 =) | 44.4 (12.0) | -2.734 | .007 |
| Niedrig (n 206 =) | 49.2 (14.8) | ||
| Medikamente gegen ADHS erhalten | |||
| Nein (n 46 =) | 53.1 (13.4) | 2.830 | .005 |
| Ja (n 254 =) | 46.7 (14.1) | ||
| Komorbidität | |||
| Depressive oder Angststörungen | |||
| Nein (n 260 =) | 47.8 (13.9) | .254 | .800 |
| Ja (n 40 =) | 47.2 (15.6) | ||
| Tic Störungen | |||
| Nein (n 266 =) | 47.7 (14.3) | .115 | .909 |
| Ja (n 34 =) | 47.4 (12.9) | ||
| Autismus-Spektrum-Störungen | |||
| Nein (n 266 =) | 47.7 (14.3) | -.027 | .979 |
| Ja (n 34 =) | 47.8 (13.0) |
ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung; SES, sozioökonomischer Status; SNAP-IV, Swanson, Nolan und Pelham, Version IV-Skala.
Prüfung von Moderatoren
Wie im Abschnitt "Statistische Analyse" beschrieben, wurden im ersten Schritt signifikante Faktoren für die weitere multiple Regressionsanalyse im zweiten Schritt ausgewählt, um die unabhängigen Faktoren im Zusammenhang mit IA - Symptomen zu ermitteln (Modell I in Tabelle 4 ). Die Ergebnisse zeigten, dass ein niedriger beruflicher SES bei Müttern, eine höhere Spaßsucht auf der BAS und eine höhere Frustrationstoleranz auf der FDS mit schwerwiegenderen IA-Symptomen verbunden waren, während die Einnahme von Medikamenten gegen ADHS mit einer geringeren IA assoziiert war.
Tabelle 4
Assoziierte Faktoren und Moderatoren der Schwere der Internetabhängigkeit.
| Modell I | Modell II | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | p | β | t | p | |
| Alter | .067 | 1.199 | .232 | .071 | 1.262 | .208 |
| Geringe väterliche berufliche SES | .110 | 1.940 | .053 | .119 | 2.121 | .035 |
| Niedriger beruflicher SES bei Müttern | .125 | 2.226 | .027 | -.358 | -1.470 | .143 |
| Unaufmerksamkeitssymptome auf dem SANP-IV | .038 | .580 | .563 | .039 | .603 | .547 |
| Oppositionelle Symptome bei SANP-IV | .077 | 1.183 | .238 | .061 | .949 | .343 |
| Medikamente gegen ADHS erhalten | -.113 | -2.061 | .040 | -.077 | -.312 | .755 |
| Spaß auf der BAS suchen | .175 | 2.948 | .003 | .300 | 1.582 | .115 |
| FDS | .180 | 3.048 | .003 | -.206 | -1.336 | .183 |
| Niedrige berufliche mütterliche SES x Spaß am BAS suchen | .051 | .200 | .842 | |||
| Empfangen von Medikamenten für ADHS x Spaß am BAS | .511 | 2.463 | .014 | |||
| Niedrige berufliche mütterliche SES x FDS | -.298 | -1.009 | .314 | |||
| Empfangen von Medikamenten für ADHS x FDS | .244 | 1.310 | .191 | |||
| F | 7.827 | 6.151 | ||||
| p | <.001 | <.001 | ||||
| Bereinigt R2 | .154 | .171 | ||||
ADHS, Aufmerksamkeitsdefizit- / Hyperaktivitätsstörung; BAS, Behavior Approach System; FDS, Skala für Frustrationsbeschwerden; SES, sozioökonomischer Status; SNAP-IV, Swanson, Nolan und Pelham, Version IV-Skala.
Da beruflicher SES bei Müttern und die Einnahme von ADHS-Medikamenten signifikant mit IA-Symptomen assoziiert waren, wurden die Wechselwirkungen zwischen den Prädiktoren (Empfindlichkeit der Verstärkung und Unverträglichkeit der Frustration) und möglichen Moderatoren (beruflicher SES bei Müttern und die Einnahme von ADHS-Medikamenten) in die multiple Regressionsanalyse auf der Grundlage von eingeschlossen die von Baron und Kenny vorgeschlagenen Standardkriterien (45) beschrieben im Abschnitt Statistische Analyse (Modell II in Tabelle 4 ). Die Ergebnisse zeigten, dass die Wechselwirkung zwischen der Suche nach Spaß an der BAS und der Einnahme von Medikamenten gegen ADHS signifikant mit dem Schweregrad der IA zusammenhängt, was darauf hindeutet, dass die Einnahme von Medikamenten gegen ADHS den Zusammenhang zwischen der Suche nach Spaß an der BAS und dem Schweregrad der IA milderte. Die Ergebnisse der weiteren Analyse zeigten einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Suche nach Spaß an der BAS und dem IA-Schweregrad nur bei Teilnehmern, die Medikamente gegen ADHS erhalten (β = .154, t = 2.301, p = .022) und nicht bei Patienten, die keine Medikamente gegen ADHS erhalten (β = .291, t = 2.004, p = .052).
Diskussion
Die Ergebnisse dieser Studie zeigten, dass, obwohl sowohl die Suche nach BAS-Spaß als auch die Unverträglichkeit gegen Frustration positiv mit IA-Symptomen assoziiert waren, die medikamentöse Behandlung von ADHS die Beziehung zwischen der Suche nach Spaß nach BAS und dem Schweregrad der IA milderte. Nach unserem besten Wissen ist dies die erste Studie, in der die Moderatoren von Korrelationen von IA-Symptomen mit der Empfindlichkeit für Verstärkung und der Frustrationsintoleranz bei Jugendlichen mit ADHS identifiziert wurden.
Die BAS-Spaßsuche repräsentiert die Tendenz, nach Reizen zu suchen und auf proximale Belohnungen zu reagieren (47). Die Internetnutzung bietet Einzelpersonen Aktivitäten mit verschiedenen Stimulationsarten und schnellen Belohnungen. Personen mit hohen BAS-Werten können daher mit höherer Wahrscheinlichkeit eine IA entwickeln. Eine bidirektionale Beziehung bleibt möglich, wie in einer Längsschnittstudie (18). Die vorliegende Studie stellte fest, dass der Zusammenhang zwischen BAS-Spaß und IA-Schweregrad nur bei Jugendlichen signifikant ist, die Medikamente gegen ADHS erhalten. Dieser Befund unterscheidet sich von den Ergebnissen anderer Studien, in denen signifikante Zusammenhänge zwischen BAS-Spaßsuchenden und IA-Schweregrad bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen festgestellt wurden (16-18) und Jugendliche mit ADHS (12). Die Ergebnisse unserer Studie könnten darauf hindeuten, dass die Auswirkungen von RST-Subsystemen auf den Schweregrad der IA komplex und interaktiv sind. Gray überarbeitete Version des RST enthält die Subsysteme des BAS, Fight / Flight / Freeze System (FFFS) und BIS (14, 15). BAS steuert das Annäherungsverhalten und FFFS das Vermeidungsverhalten gegenüber aversiven Reizen. Sowohl BAS als auch FFFS werden während eines Ereignisses aktiviert, das sowohl belohnende als auch aversive Reize enthält, was zu einem Motivationskonflikt führt. BIS wird dann durch den Motivationskonflikt aktiviert und das fortgesetzte Verhalten wird gehemmt, während die Aufmerksamkeit des Einzelnen auf die Konfliktquelle gelenkt wird (14). Die Nutzung des Internets bringt zwar sofortige Belohnungen und Langeweile mit sich, führt jedoch häufig zu negativen Konsequenzen, die zu Motivationskonflikten führen können. Daher können IA-Symptome durch das Ergebnis dieser gemischten Wechselwirkungen von RST-Subsystemen beeinflusst werden. Darüber hinaus wird davon ausgegangen, dass die BAS-Funktion auf dopaminergen Systemen im ZNS beruht (48), die auch im Mittelpunkt der Hypothesen zur ADHS-Ätiologie stand (49, 50). Eine Abweichung im dopaminergen Prozess kann ein Mechanismus sein, der dem Unterschied zwischen der Suche nach BAS-Spaß und der IA bei Jugendlichen mit ADHS mit und ohne Medikamente zugrunde liegt. Die dopaminerge und noradrenerge Neurotransmission ist das Ziel der am häufigsten verwendeten ADHS-Medikamente (dh Methylphenidat und Atomoxetin) in Taiwan. In einer Studie wurde festgestellt, dass die 3-Behandlung von Jugendlichen mit ADHS über Monate hinweg mit Methylphenidat und Atomoxetin in Verbindung gebracht wurde (20). ADHS-Medikamente können das dopaminerge und noradrenerge System im Gehirn modulieren und somit die Beziehung zwischen der Suche nach BAS-Spaß und dem Schweregrad der IA beeinflussen. Der Zusammenhang zwischen BAS-Spaßsuchenden und IA bei allgemeinen Jugendlichen aus der Allgemeinbevölkerung und solchen, die mit ADHS-Medikamenten behandelt werden, jedoch nicht bei ADHS-Jugendlichen ohne Medikamente, könnte die normalisierende Wirkung von ADHS-Medikamenten auf die Empfindlichkeit der Verstärkung widerspiegeln. Dies führt dazu, dass die Assoziation zwischen BAS-Spaßsuchenden und IA bei Jugendlichen mit ADHS, die Medikamente einnehmen, derjenigen bei Jugendlichen aus der Allgemeinbevölkerung ähnlicher ist. Andere mögliche Erklärungen umfassen jedoch Unterschiede zwischen medikamentenbehandelten und medikamentenfreien Gruppen in Bezug auf die demografischen oder symptomatischen Grundmerkmale. Der ursächliche Zusammenhang der Wirkungen von ADHS-Medikamenten auf den Zusammenhang zwischen der Suche nach BAS-Spaß und dem Schweregrad der IA muss durch prospektive Studien weiter geklärt werden.
In der vorliegenden Studie wurde gezeigt, dass Frustrationstoleranz ein signifikanter Prädiktor für den IA-Schweregrad ist, nachdem andere Korrelate im Regressionsmodell kontrolliert wurden. Die der rationalen Verhaltenstherapie zugrunde liegende Theorie besagt, dass durch Ereignisse ausgelöste irrationale Überzeugungen zu nachfolgenden negativen Konsequenzen führen (51). Umgekehrt haben Ko et al. vermutet, dass eine frühzeitige Internet-Exposition Jugendliche dazu bringen könnte, sich an Umgebungen mit sofortiger Befriedigung zu gewöhnen, und dass sie möglicherweise nur eine eingeschränkte Fähigkeit haben, Frustrationen zu tolerieren, was zur Entwicklung der irrationalen Annahme einer Frustrationsintoleranz führt (21). Menschen mit ADHS können aufgrund von Aufmerksamkeits- und Funktionsdefiziten im täglichen Leben sehr frustriert sein. Nach dem Auslösen von Gedanken, die für Frustintoleranz charakteristisch sind, können Internetaktivitäten als Bewältigungsstrategien für die Entspannung dienen. Die Ergebnisse dieser Studie legen nahe, dass die Annahme einer Frustrationstoleranz eine angemessene Bewertung und Intervention erfordert, wenn die IA bei Jugendlichen mit ADHS behandelt oder verhindert wird.
Die aktuelle Studie ergab, dass ein niedrigerer mütterlicher SES mit einem höheren IA-Schweregrad bei Jugendlichen mit ADHS assoziiert ist. Familien-SES spielen nachweislich eine entscheidende Rolle bei der Gesundheit von Jugendlichen, und es wurde nachgewiesen, dass elterliche SES Depressionen, Fettleibigkeit und die Gesundheit von Jugendlichen in den USA beeinflussen (52). Kinder und Jugendliche aus Familien mit höherem SES neigen dazu, sich gesünder zu verhalten (53). Darüber hinaus ist Elternschaft für die Behandlung von ADHS-Symptomen von entscheidender Bedeutung, und Eltern mit höherem SES haben möglicherweise mit größerer Wahrscheinlichkeit Zugang zu psychoedukativen Informationen über ADHS. Darüber hinaus verfügen Eltern mit höherem SES möglicherweise über mehr Wissen über die angemessene Internetnutzung und überwachen daher möglicherweise eher ihre Kinder. In traditionellen taiwanesischen Familien verwalten Mütter häufiger die häuslichen Routinen und dienen in erster Linie als Kinderbetreuerinnen. Daher wird die Verantwortung für die Überwachung und Kontrolle der Internetnutzung in Taiwan möglicherweise häufiger von Müttern übernommen. Da sich das Konzept der Gleichstellung der Geschlechter zusammen mit der zunehmenden Verbreitung von Haushalten mit doppeltem Einkommen in Taiwan weiterentwickelt hat, muss der Einfluss der Eltern auf die Folgenabschätzung noch sorgfältig abgewogen werden. Eine Studie berichtete, dass die elterliche SES den Schweregrad der IA bei Jugendlichen mit ADHS vorhersagt, die mütterliche SES jedoch nicht (12). Insgesamt sprechen Belege für das Phänomen, dass die elterliche SES ein kritisches Korrelat der IA bei Jugendlichen mit ADHS darstellt.
Es fehlt eine etablierte Behandlungsmethode für IA. Zu den untersuchten Medikamenten gehörten Escitalopram, Bupropion, Methylphenidat und Atomoxetin (54). Es wurde berichtet, dass Methylphenidat und Atomoxetin bei Jugendlichen mit ADHS mit einem verringerten Schweregrad von Online-Spielen und BAS / BIS-Scores assoziiert sind (20). Die Ergebnisse dieser Studie stützen die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen zur Rolle von ADHS-Medikamenten bei der Behandlung von Jugendlichen mit ADHS. In früheren Studien ist die kognitive Verhaltenstherapie die wichtigste nicht-pharmakologische Intervention bei IA (54). Unsere Studie deutet darauf hin, dass zukünftige Forschungen die Wirksamkeit der Einbeziehung des Managements von Frustrationsintoleranz und die Tendenz der Spaßsuche bei kognitiven Verhaltensinterventionen bei der Behandlung von Patienten mit ADHS und IA untersuchen könnten. Darüber hinaus sollte die Wirkung von ADHS-Medikamenten sowohl auf die Suche nach Spaß als auch auf den Schweregrad der IA während solcher Eingriffe überwacht werden.
Einige Einschränkungen dieser Studie erfordern eine sorgfältige Prüfung. Die Messungen wurden alle selbst gemeldet; Daher kann eine allgemeine methodische Verzerrung nicht vollständig ausgeschlossen werden. Das Hinzufügen eines klinischen Interviews in den Bewertungsprozess wird die diagnostische Validität in zukünftigen Studien verbessern. Die Psychometrie der chinesischen Versionen der BIS-BAS-Skala und des FDS, die in der jugendlichen Bevölkerung verwendet werden, muss weiter untersucht werden. Die Querschnittsgestaltung begrenzte die Fähigkeit, Rückschlüsse auf die Kausalität zu ziehen. Die Teilnehmer wurden aus ambulanten Abteilungen rekrutiert und Personen mit ADHS, die keine klinische Betreuung erhielten, wurden nicht angesprochen, was bedeutet, dass die Ergebnisse möglicherweise nicht für alle Jugendlichen mit ADHS verallgemeinerbar sind. Medikamente zur Behandlung von ADHS wurden in unserer Studie nicht spezifiziert; Daher kann die Vielfalt der Wirkungen von Medikamenten zu Verzerrungen in den Ergebnissen geführt haben. Methylphenidat und Atomoxetin sind jedoch die einzigen beiden Verbindungen, die in Taiwan für die Behandlung von ADHS zugelassen wurden und fast alle Medikamente zur Behandlung von ADHS enthalten (55, 56). Last but not least wurde in dieser Studie nicht über die Arten von Internetaktivitäten berichtet. Es gab Debatten darüber, ob unterschiedliche problematische Online-Verhaltensweisen wie interentes Spielen, soziale Online-Netzwerke und Online-Shopping als eine Einheit oder als unterschiedliche Verhaltensweisen aufgrund unterschiedlicher Befriedigungen angesehen werden sollten (57). Ob es Unterschiede zwischen den Korrelationen verschiedener Internetaktivitäten mit der Sensibilität für Verstärkung und der Frustrationstoleranz gibt, muss weiter untersucht werden. Es wird auch empfohlen, in weiteren Untersuchungen ein prospektives Design anzuwenden und die Auswirkungen verschiedener ADHS-Medikamente zu untersuchen.
Zusammenfassung
Die Ergebnisse der aktuellen Studie wiesen darauf hin, dass die Suche nach BAS-Spaß und die Annahme einer Frustrationstoleranz signifikant mit dem Schweregrad der IA bei Jugendlichen mit ADHS zusammenhängen. Es wurden Unterschiede in der Assoziation zwischen BAS-Spaßsuchenden und IA zwischen Teilnehmern, die ADHS-Medikamente erhielten, und Teilnehmern, die keine ADHS-Medikamente erhielten, beobachtet. Belohnungssensitivität und Frustrationstoleranz erfordern Aufmerksamkeit bei Präventions- und Behandlungsprogrammen für IA bei Jugendlichen mit ADHS. Die Wirkung von ADHS-Medikamenten sollte ebenfalls berücksichtigt werden, wenn die Beziehung zwischen Verstärkungsempfindlichkeit und IA bewertet wird.
Ethik-Erklärung
Diese Studie wurde gemäß den Empfehlungen der Kaohsiung Medical University mit schriftlicher Einwilligung aller Probanden durchgeführt. Alle Probanden gaben eine schriftliche Einverständniserklärung gemäß der Erklärung von Helsinki. Das Protokoll wurde von der Kaohsiung Medical University genehmigt.
Autorenbeiträge
W-HL: Konzeption und Gestaltung der Studie, Erstellung des Manuskripts. W-JC: Konzeption und Gestaltung der Studie, Erstellung des Manuskripts. RH: Verfassen des Manuskripts. H-FH: Erfassung und Analyse von Daten. C-FY: Konzeption und Design der Studie, Erfassung und Analyse von Daten, Erstellung des Manuskripts oder der Abbildungen.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass die Untersuchung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als möglicher Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.
Wissen
Diese Studie wurde durch ein Stipendium des medizinischen Forschungsprojekts des Chang Gung Memorial Hospital, 102-CMRPG8C0881 und 103-CMRPG8D1281, unterstützt Ministerium für Wissenschaft und Technologie, Taiwan, ROC, und Zuschuss KMUH105-M2314, verliehen vom Kaohsiung Medical University Hospital. Die Förderagenturen spielten in dieser Studie keine Rolle.
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