Vorne Psychiatrie. 2019; 10: 336.
Veröffentlicht online 2019 Mai 10. doi: 10.3389 / fpyt.2019.00336
PMCID: PMC6524313
PMID: 31133904
Xavier Benarous, 1, 2, * Pierre Morales, 3 Hanna Mayer, 1 Cosmin Iancu, 1 Yves Edel, 3 und David Cohen 1, 4
Abstrakt
Internet-Gaming-Störung (IGD) war eine umstrittene Entität mit verschiedenen Meinungen über ihre klinische Relevanz als unabhängige psychische Störung. Diese Debatte beinhaltete auch Diskussionen über die Beziehungen zwischen problematischem Spielen, verschiedenen psychiatrischen Störungen sowie Persönlichkeitsmerkmalen und -dimensionen. In diesem Artikel wird ein entwicklungstheoretisches Modell für den Missbrauch von Internet-Spielen vorgestellt, das von der Behandlung von zwei stationären Jugendlichen inspiriert ist. Die beiden klinischen Vignetten veranschaulichen unterschiedliche Entwicklungspfade: einen „internalisierten Pfad“. die Entwicklung von sozialer Angst, emotionaler und Verhaltensvermeidung; und ein „externalisierter Weg“ mit einem geringen Maß an emotionalen Regulationsstrategien und Impulsivität. In beiden klinischen Fällen spielten Bindungsprobleme eine Schlüsselrolle, um die spezifischen Zusammenhänge von Risiko und Aufrechterhaltungsfaktoren für IGD zu verstehen, und das Spielverhalten kann als spezifische Form von Strategien zur fehlangepassten Selbstregulierung für diese beiden Jugendlichen angesehen werden. Diese klinischen Beobachtungen stützen die Annahme, dass der problematische Spielkonsum bei Jugendlichen mit einem Entwicklungsansatz betrachtet werden sollte, der Schlüsselaspekte der emotionalen Entwicklung einschließt, die wichtige Ziele für therapeutische Interventionen darstellen.
Hintergrund
Internet-Spielsyndrom
In 2013 umfasste die American Psychiatric Association die Internet-Gaming-Störung (IGD) im Forschungsanhang des Diagnose- und Statistikhandbuch, Fünfte Ausgabe (DSM-5), in der empfohlen wird, weitere Studien durchzuführen (1). Aufgrund von DSM-5-Vorschlägen wurde Gaming Disorder (GD) kürzlich als formale Diagnoseeinheit in die 11-Ausgabe der International Classification of Diseases (2) bezieht sich sowohl auf Offline- als auch auf Online-Spiele und unterscheidet zwischen GD- und Gefahrenspielen. Die Prävalenz von IGD / GD wird bei Teenagern auf 1.2% bis 5.5% geschätzt, und ein problematischer Spielkonsum würde 1 bei 10-Jugendlichen betreffen, die Videospiele spielen (3).
Es wurden zahlreiche Bedenken hinsichtlich der Identifizierung der DSM-5-IGD oder der CIM-11-GD als eigenständige klinische Einheiten geäußert (4-6). Die Autoren haben mehrere Probleme identifiziert, die sich auf die diagnostischen Kriterien und ihre konzeptuellen und empirischen Probleme konzentrieren. Dazu gehören die Gültigkeit der aktuellen diagnostischen Kriterien, die Ausweitung der Störung auf Internet-Non-Gaming-Aktivitäten (z. B. Social Media) und das Risiko einer Überpathologisierung einer gemeinsamen Aktivität (3, 6, 7). Abgesehen davon haben empirische Studien gezeigt, dass anhaltendes oder wiederkehrendes Spielverhalten mit einem breiten Spektrum an Psychopathologie bei Jugendlichen in Verbindung steht, wie z. B. sozialer Angst, depressiver Störung, Aufmerksamkeitsdefizitstörung, Verhaltensstörung, substanzbedingter Suchtstörung und pathologischen Persönlichkeitsmerkmalen (3, 5). Diese Erkenntnisse stimmen mit den Untersuchungen überein, die in gemeindenahen Stichproben durchgeführt wurden (8-12), Im Internet angeworbene Jugendliche (13) und hilfesuchende Bevölkerungsgruppen (14, 15).
Längsschnittstudien haben eine bidirektionale Beziehung zwischen IGD und psychischen Gesundheitsproblemen bei Jugendlichen untermauert (16-18), z. B. erhöhen psychopathologische Merkmale wie Impulsivität das Risiko für IGD; Der Zeitpunkt der Spieleexposition sagt wiederum die Schwere der depressiven Symptome 2 Jahre später bei Jugendlichen voraus (16).
Ein entwicklungsbasiertes Modell für den Missbrauch von Internet-Spielen bei Jugendlichen
Die Adoleszenz ist eine Zeit der Anfälligkeit für das Auftreten von Suchtverhalten mit einem Höchststand der Inzidenz während des Übergangs in das junge Erwachsenenalter (19). In der Entwicklung konzentrieren sich Jugendliche darauf, Autonomie und Identität durch eine Reihe von sozialen Erfahrungen innerhalb von Peer Groups zu etablieren. Die Notwendigkeit, mehrere und etwas widersprüchliche Anforderungen und Entwicklungsbedürfnisse zu integrieren, kann zu zwischenmenschlichen Konflikten und emotionaler Belastung führen (20). In diesem Zusammenhang können Suchtverhalten als Mittel zur Entwicklung eines neuen Identitätsgefühls innerhalb einer Peer Group und zur Linderung emotionaler Belastungen auftreten (21). Während der Ausgangspunkt für Suchtverhalten häufig im Jugendalter liegt, wurzeln ätiologische Faktoren in der Kindheit, insbesondere frühzeitige Umweltfaktoren und kognitive und sozio-emotionale Funktionsstörungen (19, 22, 23).
Wie in DSM-5 operationalisiert, entzieht sich die Definition von IGD jeglichen Entwicklungsperspektiven. Wie unterscheiden sich die klinische Bedeutung, der natürliche Verlauf und die Therapiestrategien für IGD je nach Alter? In der Tat kann man annehmen, dass die Auswirkungen eines schweren Spielmissbrauchs davon abhängen, wie dieses Verhalten normale Entwicklungsänderungen beeinträchtigt, die bei der biologischen (z. B. zerebralen Reifung), kognitiven (z. B. Emotionsregulation, motorische Hemmung), psychologischen (z. B. Identität) beobachtet werden Bildung und Aufbau sozialer Rollen) und Umweltniveaus (z. B. akademischer / beruflicher Erfolg, Beziehungen zwischen Gleichaltrigen und Familienangehörigen) in einem bestimmten Zeitfenster. Die Entwicklungssicht konzentriert sich genauer auf wann und wie derart, dass Anfälligkeitsfaktoren stören und unterschiedliche Anfälligkeitspfade für Spielmissbrauch und / oder Psychopathologie bilden können.
Jugendliche mit schweren psychiatrischen Störungen
Der größte Teil der Literatur, die sich mit schwerem Gaming-Missbrauch bei Jugendlichen befasst, stammt aus Studien, die in allgemeinen Bevölkerungsgruppen, im Internet rekrutierten Stichproben oder in ambulanten Kliniken durchgeführt wurden. Über Jugendliche mit schweren psychiatrischen Störungen liegen nur Einzelberichte vor (14, 24). In dieser letzten Gruppe besteht jedoch aufgrund der Anhäufung akademischer Probleme, des sozialen Rückzugs und der Schwere internalisierter Symptome ein sehr hohes Risiko, dass sie zu Spielmissbrauch führen. Wenn der Missbrauch von Internet-Spielen den Verlauf psychiatrischer Symptome bei Jugendlichen mit schweren psychiatrischen Störungen verändert, wäre das Erkennen und Behandeln von Doppeldiagnosen ein klinisch relevanter Vorschlag.
Ziele
In diesem Artikel wollten wir zwei Fallberichte über IGD bei Jugendlichen mit schwerer psychiatrischer Störung unter Verwendung eines Entwicklungsansatzes beschreiben. Wir wollten verschiedene Wechselwirkungen zwischen Spielverhalten, Psychopathologie und Umwelt darstellen. Die Entwicklungspfade, die der Assoziation von Risiko und Aufrechterhaltungsfaktoren zugrunde liegen, werden für jede Vignette in Bezug auf die vorhandene Literatur zum Missbrauch von Internetspielen bei Jugendlichen erörtert.
Methoden
Diese Studie ist Teil einer umfassenderen Untersuchung zum Zusammenhang zwischen Suchtstörungen und Psychopathologie bei Jugendlichen mit schwerer psychiatrischer Störung (25). Teilnehmer sind Jugendliche (12 – 18 Jahre), die in der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie des Universitätsklinikums Pitié-Salpêtrière in Paris stationiert sind. Das psychiatrische Team und die Verbindungsstelle des Krankenhauses haben Vignetten ausgewählt. Im Rest dieses Artikels haben wir die DSM-5-Klassifikation verwendet, um auf problematische GD- und psychiatrische Störungen hinzuweisen. Für die Veröffentlichung dieser Fälle wurde von den Eltern / Erziehungsberechtigten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die Präsentation der Fallberichte folgt der CARE-Richtlinie (26).
Falldarstellung 1
Patienteninformation und klinische Befunde
A war ein 13-jähriger Junge, der seit anderthalb Jahren wegen schwerem sozialem Rückzug mit Schulabbruch in die stationäre Abteilung überwiesen wurde. Er hatte keine vorherige psychiatrische oder medizinische Vorgeschichte. Er lebte mit seiner Zwillingsschwester und seiner Mutter zusammen. Der Vater war vor 2 Jahren an Lungenkrebs gestorben. Die Zwillinge wurden in den 34-Wochen vorzeitig geboren, es wurde jedoch keine Verzögerung bei der Akquisition von Psychomotorik gemeldet.
Nach dem Tod seines Vaters begann A, Isolation und sozialen Rückzug zu entwickeln. Etwa zur gleichen Zeit begann er, auf seinem Computer ein Konstruktionsspiel zu spielen. Die Zeit, die für diese Aktivität aufgewendet wurde, nahm zu und der Patient gab die Schule und andere Aktivitäten auf. Im vergangenen Jahr spielte A 10 bis 12 Stunden pro Tag, wobei kein Zeitraum länger als 1 Tag frei war. Wenn A nicht spielte, war er gereizt, rachsüchtig und verbal aggressiv. Darüber hinaus beinhaltete das Spielen keine sozialen Aspekte (z. B. Forum oder Online-Wettbewerb). Während der letzten 6 Monate war er (mit Ausnahme der persönlichen Hygiene) vollständig auf sein Zimmer beschränkt und verbrachte fast den ganzen Tag damit, das Videospiel zu spielen. Alle Versuche der Familie, ihm zu helfen, das Spielen zu reduzieren, schlugen fehl. Der Patient weigerte sich aktiv, psychiatrische Fachkräfte zu treffen, und blieb während der Hausbesuche in seinem Zimmer eingesperrt.
Diagnostische und psychopathologische Bewertung
Bei der Aufnahme schien der Patient ein diskreter Junge zu sein. Er sah traurig und zurückgezogen aus, mit minimaler verbaler Interaktion. Die Rede war eintönig und übermäßig leise, mit vielen Pausen und besonders widerstrebend, über seine Gedanken zu sprechen. A achtete besonders darauf, das richtige Wort auszuwählen, um Fragen zu beantworten. Er drückte ein durchdringendes Gefühl der Hohlheit und einen Verlust des Interesses an seiner Umgebung aus. Seine Stimmung wurde nur schlecht von äußeren Umständen beeinflusst. Er beschrieb das Gefühl eher als emotional gelähmt als als traurig. A berichtete über keine pessimistischen Gedanken oder Gefühle der Hoffnungslosigkeit; Er war jedoch nicht in der Lage, sich in die Zukunft zu projizieren, und hatte keine Motivation, andere Aktivitäten als Spiele auszuführen. Schlaf und Appetit blieben erhalten und es wurde keine Täuschung gemeldet. Die Diagnose einer persistierenden depressiven Störung (F34.1) wurde gestellt (1).
Vor dem Ausbruch der gegenwärtigen depressiven Störung erlebte A sozio-emotionale und zwischenmenschliche Schwierigkeiten. Er teilte seine emotionalen Erfahrungen nur in seltenen Fällen und war nicht bereit, Unterstützung für grundlegende oder emotionale Bedürfnisse zu suchen. Als Kind wird er als häufig verlegen in neuen und unbekannten Situationen beschrieben, mit wenigen Verhaltensstrategien, um seine Emotionen in den Griff zu bekommen. Die Einschränkung von Gesichts- und Stimmstörungen, die ursprünglich als Zeichen einer depressiven Stimmung gedeutet wurde, wurde bereits in jungen Jahren berichtet.
Während medizinischer Interviews präsentierte A's Mutter schlechte emotionale Einsichten. Ihre Stimme und ihr Gesicht drückten tiefe Trauer aus, aber sie sträubte sich dagegen, ihre Gefühle zu besprechen. Fragen zu den Beziehungen zwischen familiärem Kummer, den Auswirkungen auf jedes Familienmitglied und den psychiatrischen Symptomen von A wurden nicht beantwortet. Sie erwähnte nie ihre eigene soziale Phobie, die wir lange nach diesem Krankenhausaufenthalt entdeckten. Tatsächlich stellte sich heraus, dass die wöchentlichen Termine in der jugendlichen Ambulanz ihre einzige Quelle für Beziehungskontakte waren. In Bezug auf das Spielen fühlte sie sich hilflos bei der Überwachung des Spielkonsums. Sie war damit einverstanden, Verhaltensberatung zu erhalten, schaffte es jedoch nie, Vorschläge zu machen. Ihre Motivation, die aktuelle Situation zu Hause zu verändern, schien gering.
Therapeutische Interventionen, Follow-up und Ergebnisse
A wurde mit einem Antidepressivum, einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Sertralin bis zu 75 mg / Tag behandelt. Auf der Station war er an verschiedenen Aktivitäten mit anderen stationären Patienten beteiligt, um positive Erfahrungen mit Erwachsenen und Gleichaltrigen zu fördern. Er wirkte offener und gesprächiger mit dem Sanitätspersonal und anderen Jugendlichen als während der medizinischen Interviews. Er hatte eine wöchentliche Selbsthilfegruppe und eine Gruppe für Verhaltens- und substanzbedingte Suchtstörungen. Der Patient begann einige Stunden am Tag mit der Schulanpassung.
Nach 4 Wochen fühlte sich der Patient zunehmend besser. Während der Berechtigungen zu Hause wird A als dynamischer und emotional reaktiver beschrieben. Er fing an, die üblichen Interessen mit anderen Familienmitgliedern zu genießen und suchte aktiv nach Freundschaft bei der Planung des Mittagessens am Wochenende mit Jugendlichen, die sich im Krankenhaus trafen. Nach und nach verbrachte er weniger Zeit mit Videospielen (ca. 2 Stunden pro Tag) ohne Angst, wenn er nicht spielte.
Trotz der klinischen und funktionellen Verbesserung schienen sowohl A als auch seine Mutter keine externen oder internen Faktoren identifizieren zu können, die zur depressiven Störung und zum Missbrauch von Spielen bei A beitrugen. Sie äußerten keine Bedenken hinsichtlich eines möglichen Rückfalls. Für beide waren mentale Projektionen in die Vergangenheit oder die Zukunft nahezu unmöglich oder unrealistisch. Zum Beispiel lehnten A und seine Mutter trotz anderthalbjähriger Schulpausen alle Schulanpassungen ab. Der Patient betrachtete die Wiederholung der Klassen als Stigmatisierungsquelle und weigerte sich, zur Schule zurückzukehren. Weiter wurden therapeutische Vorschläge wie tägliche Pflegeinterventionen oder individuelle Psychotherapie vom Patienten höflich abgelehnt.
Nach der Entlassung hatte der Patient regelmäßige Termine in einer ambulanten Pflegestruktur und begann in einer neuen Schule. Nach 10 Wochen kontaktierte uns die Mutter, um zu erklären, dass ihr Sohn sich weigerte, die ambulante Versorgung in Anspruch zu nehmen, nicht mehr zur Schule ging und erneut einen sozialen Rückzug mit schwerem Spielmissbrauch hatte.
Klinische Relevanz
Wechselspiel zwischen emotionaler Not und Spielmissbrauch
In dieser Vignette sind Angst- / Stimmungssymptome und der Missbrauch von Internet-Spielen stark korreliert: Eine Abnahme der Schwere der Stimmungssymptome war mit einem geringeren Spielverhalten verbunden, und der „Rückfall“ in ein schweres Spiel trat mit dem Wiederaufleben emotionaler Belastung auf. Eine solche Assoziation wurde gut demonstriert (8, 10, 11). In Längsschnittstudien wird die Verwendung pathologischer Videospiele durch Angstzustände (einschließlich sozialer Phobie) und depressive Symptome (9, 16, 17). Ein solches bidirektionales Zusammenspiel von Spielmissbrauch und Angst- / Stimmungssymptomen kann nach und nach zu einem kontinuierlichen Zyklus internalisierender Symptome führen (18).
Unsicherer Anhang als gemeinsamer Schwachstellenfaktor
Hier haben wir eine Diagnose der assoziierten reaktiven Bindungsstörung (F94.1) gestellt (1) in Bezug auf die Schwierigkeiten von A, die meisten sozialen Interaktionen auf eine entwicklungsnormale Weise zu initiieren und darauf zu reagieren, die seit seiner frühen Kindheit kontinuierlich beobachtet wurde. Darüber hinaus war es angesichts der Schwierigkeiten der Mutter, ihre eigenen Gefühle und die ihrer Kinder zu erkennen und zu verstehen, sehr wahrscheinlich, dass ein Zusammenhang mit der Betreuung emotionaler Deprivation bestand.
Bei Kindern mit unsicherem Bindungsstil wurde ein ängstlich-vermeidender Subtyp festgestellt (27). Diese Kinder neigen dazu, sich bei der Trennung nicht zu quälen und entweder die Pflegekraft zu ignorieren oder sich bei ihrer Rückkehr von ihr / ihm abzuwenden. Haupt (28) schlugen vor, dass diese Kinder eine durchweg nicht reagierende Betreuungsperson aktiv meiden sollten, um eine Notsituation zu vermeiden und letztendlich ein Gefühl der Kontrolle zu bewahren. Das Vermeiden einer neuen Beziehungssituation bei Kindern mit einem Typ von ängstlich-vermeidender Bindung kann zu einem schlechten Selbstwertgefühl und Internalisierungssymptomen führen das Fehlen von Möglichkeiten, soziale Fähigkeiten mit seiner / ihrer Bezugsperson zu erlernen (29).
Jugendliche und junge Erwachsene mit problematischer Internetnutzung haben mit größerer Wahrscheinlichkeit einen unsicheren Bindungsstil (30-33). Eine italienische Studie ergab, dass Bindungsstile einen signifikanten Anteil (13%) an der Varianz der Suchtverhaltensweisen von Studenten ausmachen (33). Einige psychologische Merkmale, die in dieser klinischen Vignette beschrieben werden, z. B. ein hohes Maß an Psychostarrheit, mentale und zwischenmenschliche Kontrolle und relationale Inflexibilität, werden auch als mutmaßlicher Risikofaktor für das Auftreten und die Aufrechterhaltung von Spielmissbrauch bei Jugendlichen angegeben (3, 33). Eine Studie stützt diese entwicklungspolitische Sichtweise, da die Autoren herausfanden, dass Bindungs- / Persönlichkeitsmerkmale bei jungen Erwachsenen den Einfluss dysfunktioneller familiärer Beziehungen auf das Auftreten von IGD vermitteln (34). In der Diskussion wird detailliert darauf eingegangen, wie Vermeidung und sozialer Rückzug als anhaltende Fehlanpassungsreaktion bei einem Patienten mit einer ängstlich-vermeidenden unsicheren Bindung eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und dem Fortbestehen der Stimmungsstörung und der Spielproblematik spielen.
Falldarstellung 2
Patienteninformation und klinische Befunde
B war ein 15-jähriger Junge, der nach seinem Schulausschluss wegen schwerwiegender Störungen in eine stationäre Einrichtung überwiesen wurde. Er lebte mit seinem 10-jährigen jüngeren Bruder und zwei Halbbrüdern (im Alter von 20 und 30 Jahren) zusammen. Die Eltern wurden getrennt, obwohl sie zusammen lebten. B war gewöhnlich heftigen Auseinandersetzungen und Kämpfen zwischen ihnen ausgesetzt gewesen. Beide Eltern waren arbeitslos. Der Vater hatte eine unbehandelte Alkoholabhängigkeit und die Mutter hatte keine spezifische psychiatrische Vorgeschichte. Der Familie waren soziale Dienste gefolgt, seit B 3 war.
Die Schwangerschaft der Patientin wurde durch Schwangerschaftsdiabetes und gelegentlichen mütterlichen Alkoholkonsum erschwert. B wurde in den 35-Schwangerschaftswochen vorzeitig geboren. Er hatte einen verspäteten Sprechbeginn (erste Worte bei 2) und feinmotorische Schwierigkeiten. Beim Eintritt in die erste Klasse hatte er Schwierigkeiten, verbale Anweisungen zu verstehen und graphomotorische Aktivitäten auszuführen. Ablenkbarkeit und emotionale Dysregulation wurden ebenfalls festgestellt. Im Alter von 6 wurde bei einem Wechsler-Vorschul- und Primary-Scale-of-Intelligence-Test (WPPSI-III) eine heterogene Funktion im Normbereich festgestellt (Verbal IQ = 100, Performance IQ = 75). Im Alter von 7 wurde der Patient an eine Pflegefamilie mit einer Vollzeitaufnahme in eine Bildungseinrichtung für Jugendliche mit Verhaltensproblemen adressiert. Eine Verbesserung der emotionalen Kontrolle wurde festgestellt.
Im Alter von 13 war B mit mehreren negativen Ereignissen konfrontiert (Inhaftierung seines Halbbruders, Ausscheiden aus der Pflegefamilie zur Rückkehr in die Familie und Wechsel im pädagogischen Team). Er wurde körperlich aggressiv gegenüber Gleichaltrigen und Erwachsenen mit mehreren Wutausbrüchen pro Tag. Es wurden verschiedene Medikamente ohne oder mit teilweiser Besserung ausprobiert: Tiapridum (ein Antipsychotikum der ersten Generation) bis zu 15 mg / Tag, Carbamazepin bis zu 200 mg / Tag, Risperidon schrittweise bis zu 4 mg / Tag. B wurde aufgrund der Aggression eines Mitglieds des Bildungspersonals aus seiner Bildungseinrichtung ausgeschlossen. Seitdem ist der Patient den ganzen Tag zu Hause geblieben. Er wurde als stark gereizt mit mehrtägigen Ausbrüchen unkontrollierbarer Wut beschrieben. Er war im Kontext der Frustration verbal und körperlich aggressiv gegenüber seinen Eltern und versuchte nach einer banalen Bemerkung, einen Nachbarn zu erwürgen. Während dieser Zeit hielt B seine Interessen an seinen üblichen Aktivitäten aufrecht, zum Beispiel an der Pflege von Tieren oder am Kochen.
Nach dem Schulausschluss erhöhte er die Zeit auf seinem Computer drastisch. Er spielte hauptsächlich Rollenspiele und Ego-Shooter-Spiele mit gewalttätigen Szenarien. Die täglichen Spielstunden dauerten 2 bis 6 Stunden, gelegentlich während der Nacht. Er konnte sich während mehrerer Stunden zwanghaft Online-Videos ansehen, entweder kindische Cartoons oder gewalttätige Videos von Aggressionen. B hatte täglichen Alkoholkonsum normalerweise allein von einem Glas Wein oder einer Dose Bier mit Alkoholexzessen fast jeden Monat (dh 10 g Alkohol pro Tag oder 8.75 Einheiten pro Woche im Durchschnitt). Er erklärte, dass Alkohol ein Mittel sei, um sich zu beruhigen. Bemerkenswerterweise kritisierte der Patient das Suchtproblem seines Vaters sehr und kritisierte die Unfähigkeit seines Vaters, sich betrunken um ihn zu kümmern. Er hatte auch sehr gelegentlich Cannabiskonsum (rauchte alle 2 Monate einen Joint).
Diagnostische und psychopathologische Bewertung
Während der Einzelinterviews war B ruhig. Er beschrieb ein Feindseligkeitsgefühl, anhaltenden Ärger und ambivalente Gefühle gegenüber Erwachsenen („Sorge, Scham und Ärger gleichzeitig“). Er berichtete, dass er zu Hause gewaltsamen Konflikten ausgesetzt war und häufig auf seinen betrunkenen Vater aufpassen musste. Insgesamt beschrieb er eine Situation der physischen und emotionalen Vernachlässigung zu Hause. B äußerte sich besorgt über die Konsequenzen seines Verhaltens und seiner Zukunft (er wollte Koch werden). Er hatte Angst, nach dem Verlassen des Krankenhauses „immer wütend zu sein“ oder dass sich ähnliche Probleme bei seinem jungen Bruder wiederholen würden. Schlaf und Appetit blieben erhalten.
In der Einheit hatte er wenige Kontakte zu anderen Jugendlichen. Er war zu ungeschickt, um sich sportlich zu betätigen, und wurde von der Gruppe beim Spielen von Brettspielen oft abgelehnt. Er fühlte sich wohler mit jüngeren Patienten, mit denen er das gemeinsame Interesse an Tieren teilte. Wenn er sich besorgt fühlte, suchte der Patient die Aufmerksamkeit von Erwachsenen mit provokanten Verhaltensweisen oder Drohungen. Er konnte plötzlich gegen eine Wand, gegen ein Fenster oder gegen ein Möbelstück stoßen, ohne dass es einer Erklärung bedurfte.
Die psychomotorische Beurteilung ergab Hinweise auf eine Entwicklungskoordinationsstörung (F82) (1): Der allgemeine Motor- und Koordinationstest ergab ein 0.1-Perzentil, der visuomotorische Integrationstest ein sehr niedriges Ergebnis und er hatte -7-Standardabweichungen für die Schreibfähigkeiten ( Tabelle 1 ). Die sprachliche Beurteilung ergab Hinweise auf eine schwere Legasthenie (Lesestörung, F315.0) mit normalen bis schwachen Fähigkeiten in der mündlichen Sprache, aber sehr mangelhaften Lesekompetenzen ( Tabelle 2 ). Die Diagnose einer disruptiven Stimmungsstörung (F34.8) bei einem Jugendlichen mit multiplen Lernstörungen (Entwicklungskoordinationsstörung, Legasthenie, Dysgraphie) wurde erstellt und dem Patienten und seinen Eltern erklärt.
Tabelle 1
Psychomotorische Beurteilung durch B.
| Aufträge | Partituren |
|---|---|
| Grobmotorik: M-ABC-2 | |
| Manuelle Geschicklichkeits-Teilbewertung | 14 (1st % ile) |
| Sub-Score für Ballfertigkeiten | 14 (16th % ile) |
| Subscore für statische und dynamische Balance | 9 (0.1st % ile) |
| Gesamtpunktzahl | 37 (0.1st % ile) |
| Gnosopraxis: EMG | |
| Handbewegungen Nachahmung | 7.5 / 10 (-2.98 SD) |
| Nachahmung der Fingerbewegungen | 3 / 16 (+ 0.42 SD) |
| Körperbild | |
| GHDT-Test | DA = 7.25 Jahre |
| Berges Somatognosietest | Erfolg |
| Visuelle Wahrnehmung und Fähigkeit zur Integration von visuellen Motoren: DTPV-2 | |
| Motorisch reduzierte visuelle Wahrnehmung | 36 (32nd % ile) |
| Visuell-motorische Integration | 27 (27th % ile) |
| Graphismus | |
| BHK-umdrehen | 37 (-7 SD) |
| Bender visuell-motorischer Test | DA = 6.0 Jahre |
| Rhythmusaufgaben | |
| Auditorisch-wahrnehmungsmotorische Aufgabe (Soubiran) | Gescheitert |
| Auditorisch-visuell-kinästhetische Aufgabe (Soubiran) | Gescheitert |
| Klopfen (Stambak) | Gescheitert |
DA, Entwicklungsalter; SD, Standardabweichung; M-ABC, Batterie zur Bewegungsbewertung für Kinder; EMG, Evaluation de la Motricité Gnosopraxique; GHDT, Goodenough-Harris-Zeichnungstest; DTPV-2, Entwicklungstest der visuellen Wahrnehmung 2nd Auflage; BHK-ado, Bender-Test, Bender-visuell-motorischer Gestalttest.
Tabelle 2
Von B. durchgeführte kognitive, mündliche und schriftliche Sprachprüfungen
| Aufträge | Partituren |
|---|---|
| Wechsler Intelligenzskala für Kinder-IV | |
| Verbaler Verständnisindex | |
| Perceptual Reasoning Index | |
| Arbeitsspeicherindex | |
| Verarbeitungsgeschwindigkeitsindex | |
| Phonologie | |
| Wiederholung einsilbig (EDA) | DA = 6 Jahre |
| Unterdrückung des letzten Phonems (EDA) | DA = 9 Jahre |
| Semantisch | |
| Lexikalischer Empfang (EDA) | DA = 9 Jahre |
| Bildbezeichnung (EVIP) | DA = 13 Jahre |
| Bildbezeichnung (EDA) | DA = 9 Jahre |
| Semantische Fließfähigkeit (DEN 48) | - 1.9 SD im Vergleich zu 8th grade probe |
| Morphosyntax | |
| Syntaxverständnis (EDA) | DA = 9 Jahre |
| Satzvervollständigung (EDA) | DA = 9 Jahre |
| Lesebrillen | |
| Wörter in 1 Minute lesen (LUM) | - 1.6 SD im Vergleich zu 2nd grade probe |
| Text lesen | DA = 6 Jahre |
| Schreiben | |
| Figurenkopie (L2MA2) | - 1 ET im Vergleich zu 6th grade probe |
| Texttranskription | DA = 6 Jahre |
EDA, Examen des Dyslexies Acquises; EVIP, Wortschatz und Bildrechte Peabody; DEN 48, Epreuve de dénomination pour enfants; LUM, Lecture en Une Minute; L2MA2, gesprochene Sprache, geschriebene Sprache, Gedächtnis, Aufmerksamkeit.
Therapeutische Interventionen, Follow-up und Ergebnisse
Die Behandlung mit Carbamazepin wurde abgebrochen und Risperidon auf 2 mg / Tag gesenkt, eine Dosis, die in der Regel bei Jugendlichen mit störendem Verhalten angewendet wird (35). Ein Benzodiazepin, Diazepam, wurde wegen seiner anxiolytischen Wirkung zugesetzt. Der Patient startete auch eine psychomotorische Rehabilitation im Service (wöchentliche Gruppenentspannung und Einzelsitzungen). Die Notwendigkeit einer intensiven Sprachtherapie wurde den Eltern erklärt. Die Zusammenarbeit mit den Sozialdiensten war bei diesem Krankenhausaufenthalt von größter Bedeutung. Er wurde zu einer Jugendgerichtssitzung begleitet, in der eine Platzierungsentscheidung getroffen wurde. In der letzten Woche des Krankenhausaufenthaltes besuchte er eine neue stationäre Pflegeeinrichtung.
Während des Krankenhausaufenthaltes wurde eine wesentliche klinische Verbesserung mit einer Abnahme der Verhaltensprobleme beobachtet. Bei der Entlassung legte B keine diagnostischen Kriterien für IGD mehr vor und es war kein spezifischer Eingriff erforderlich. Sechs Monate später zeigte B keine klinische oder funktionelle Beeinträchtigung mehr.
Klinische Relevanz
Zusammenspiel von störendem Verhalten und Missbrauch von Spielen
Wir fanden in dieser Vignette einen Zusammenhang zwischen störendem Verhalten und Spielmissbrauch im Einklang mit der bei Jugendlichen vorhandenen Literatur (4, 8, 10, 11, 15). Eine spanische Studie zeigte, dass disruptive Verhaltensstörungen die häufigste Diagnose im Zusammenhang mit IGD in einer klinischen Stichprobe von Jugendlichen waren (15). Es scheint, dass IGD sowohl mit proaktiven als auch mit reaktiven (impulsiven) aggressiven Verhaltensweisen bei Jugendlichen assoziiert ist. Wartberg et al. (10) stellten fest, dass in einer großen Stichprobe von Jugendlichen diejenigen, die selbst Symptome für IGD meldeten, in multivariaten Analysen häufiger zu Problemen bei der Kontrolle des Ärgers, zu unsozialem Verhalten und zur Subskala von SDQ-Hyperaktivität / -Unaufmerksamkeit neigten.
Unsichere Bindung, emotionale Dysregulation und Impulsivität
Die Beschreibung des seit seiner frühen Kindheit üblichen Umgangs von Patient B mit emotionalen Stressfaktoren war stark an einen ängstlich-resistenten Subtyp einer Bindungsstörung (auch ambivalente Bindungsstörung genannt) erinnert. Kinder mit einem ängstlich-resistenten Subtyp einer Bindungsstörung leiden stark unter Trennungsproblemen und sind bei der Rückkehr ihrer Bezugsperson häufig ambivalent (27). In der mittleren Kindheit tendieren diese Kinder eher dazu, das Verhalten der Betreuungspersonen zu kontrollieren (dh die Rolle zu wechseln). Das Auftreten von Wut oder Hilflosigkeit gegenüber der Pflegekraft bei der Wiedervereinigung wurde als Strategie zur Aufrechterhaltung der Verfügbarkeit der Pflegekraft angesehen, indem die Interaktion präventiv kontrolliert wurde (36).
Ein anhaltender Mangel an Vorhersehbarkeit der Reaktionen der Pflegekraft, wie er in der Familie von B zu finden war, ermöglichte es Kindern nicht, verlässliche Erwartungen über das Verhalten von Erwachsenen zu entwickeln. Infolgedessen entwickelten diese Kinder kein angemessenes Vertrauen in ihre eigene Fähigkeit, ihre soziale Welt zu interpretieren. Sie haben im Allgemeinen größere Schwierigkeiten, emotionale Hinweise (z. B. Mimik) genau zu antizipieren und zu interpretieren und ihre eigenen zu verstehen geistiger Zustand (37).
Die Tatsache, dass diese Kinder in eine soziale Welt eintauchen, die für sie unverständlich ist, und dass es schwieriger ist, sich auf den emotionalen Zustand anderer einzustellen, erklärt die Schwierigkeiten, optimale Strategien für die emotionale Regulierung zu entwickeln, und die Vielzahl der damit verbundenen Verhaltensprobleme (z. B. oppositionelles Verhalten, schlechte Frustrationstoleranz, Wutanfälle, impulsives aggressives Verhalten, Ablehnung durch Gleichaltrige) (29, 36).
Ein geringes Maß an emotionalen Regulationsfähigkeiten in der Kindheit ist ein wesentlicher Risikofaktor für Verhaltensstörungen bei Jugendlichen, einschließlich GD und Störungen im Zusammenhang mit dem Internet (11, 22, 23, 32). Jugendliche mit Schwierigkeiten, ihre Emotionen zu regulieren, könnten sich auf solche wiederholten Verhaltensweisen einlassen, um negative Gefühle und Emotionen zu vermeiden oder zu regulieren oder positive emotionale Zustände zu verlängern (38). In der Diskussion erklären wir, wie schlechte Strategien zur emotionalen Regulierung sowohl gemeinsame Anfälligkeitsfaktoren als auch Mediatoren der Beziehung zwischen Psychopathologie und Spielmissbrauch beim Patienten darstellen können.
Diskussion
Internalisierter Weg zum Missbrauch von Spielen
Wir präsentieren in Figure 1 Ein umfassender Überblick über den Zusammenhang zwischen Risiko und Aufrechterhaltungsfaktoren für den Missbrauch von Videospielen bei Patient A. Wir stellten die Hypothese auf, dass a) der ängstlich-vermeidende unsichere Bindungsstil als Säugling, b) die internalisierten Symptome in der Kindheit und c) die anhaltende depressive Störung in der frühen Jugend waren unterschiedliche Verhaltensausdrücke eines gemeinsamen Entwicklungswegs für die Haftung für Angst- / Stimmungsstörungen. In einem Kontext individueller Verletzlichkeit und eines schlecht angepassten Umfelds hatte unsere Patientin im Kindesalter schlecht wirksame Bewältigungsstrategien, um mit emotionaler Belastung umzugehen. In der Pubertät erschwerten familiäre Nebenwirkungen (Verlust der väterlichen Unterstützung, Depression der Mutter) und die Schwierigkeiten bei der Beziehung zu Gleichaltrigen es ihm, sich an eine Gleichaltrige zu wenden, um ein neues Gefühl von Identität und Intimität zu entwickeln.
Entwicklungspfad, der zu schwerem Spielkonsum bei Patient A führt.
Das Spielen kann hier als eine Strategie zur Anpassung an den Umgang mit Problemen angesehen werden, um zwischenmenschliche Beziehungen zu vermeiden, die als beängstigend oder unvorhersehbar angesehen werden, während unser Patient die sofortige Befriedigung des Spiels als Bindungsalternative zu Beziehungen befürwortet. Flores umschreiben (39), Gaming-Acts “als ein Hindernis für und ein Ersatz für zwischenmenschliche BeziehungenÜbermäßige Spielergebnisse und ihre relationalen Konsequenzen verschlechtern wiederum das Selbstwertgefühl und fördern die depressive Stimmung. Die Kombination aus spielbedingten positiven Erwartungen und verhaltensbedingter / emotionaler Vermeidung für die Entwicklung von IGD scheint in diesem Zusammenhang wahrscheinlich zu sein, wie dies bei Erwachsenen gezeigt wurde (40).
Externalisierter Weg zum Missbrauch von Spielen
Wir präsentieren in Figure 2 ein ausgeprägter Entwicklungspfad, der zu Missbrauch von Spielen führt. Wir stellten die Hypothese auf, dass a) Schulschwierigkeiten, insbesondere im Zusammenhang mit Lernschwierigkeiten, und b) Umweltprobleme, einschließlich mangelnder elterlicher Unterstützung und Aufsicht, wichtige Risikofaktoren für die Externalisierung von Verhaltensweisen und den Missbrauch von Spielen waren. Während es seit dem Vorschulalter kognitive Schwierigkeiten wie Verzögerungen bei der Entwicklung von Führungsfunktionen gegeben hatte, können sich die Auswirkungen auf die sozio-emotionalen Fähigkeiten im Zusammenhang mit steigenden sozialen und akademischen Erwartungen mit zunehmendem Alter verschlechtern. Es ist sehr wahrscheinlich, dass die Schwierigkeiten bei der kognitiven und motorischen Hemmung, die unmittelbare Belohnung zu verzögern, zu mehreren Stresssituationen führten (z. B. in der Schule, in der Familie), die das Gefühl von Bedrängnis, Frustration und Ressentiments des Patienten verstärkten und zu „Entwicklungskaskaden“ führten (41). In der Erwachsenenliteratur scheinen solche Schwierigkeiten durch abnormale präfrontale Aktivitäten im Ruhezustand untermauert zu sein (42) und Verzögerungsaufgaben (43).
Entwicklungspfad führt zu schwerem Spielkonsum bei Patient B.
Frühe umweltbedingte oder genetische Faktoren, die die neurologische und kognitive Reifung beeinflussen, können bei der Entstehung der Psychopathologie eine Rolle spielen, und die Verwendung von Spielen ist in dieser Vignette problematisch. Erstens könnten genetische Faktoren impliziert werden, da bei Bs Vater eine Alkoholkonsumstörung diagnostiziert wurde und sich die genetischen Faktoren, die mit Verhaltens- und Substanzabhängigkeiten zusammenhängen, überschneiden (44). Zweitens kann die Exposition gegenüber fötalem Alkohol das sich entwickelnde Zentralnervensystem von B gestört haben, was zu suboptimalen präfrontalen kognitiven Aktivitäten und damit zu einer fehlerhaften Hemmkontrolle geführt hat. Drittens könnten frühe traumatische Erfahrungen und emotionale Vernachlässigung auch dazu beitragen, die neurologische Reifung und die kognitiven Fähigkeiten zu beeinträchtigen (45).
In diesem Fallbericht können wir die Hypothese aufstellen, dass die zwanghafte Suche von B nach einem Objekt mit unmittelbarem Spielvergnügen möglicherweise auf schlecht angepasste Selbstregulationsstrategien in einem Kontext zurückzuführen ist, in dem andere Formen emotionaler Selbstregulationsstrategien (z. B. kognitive Einschätzung, Suche nach Unterstützung). sind ineffizient. Aus psychodynamischer Sicht kann das Spielverhalten in diesem Alter als Ersatz für andere häufig vorkommende Vergnügungsquellen auf Objektebene (z. B. schlechte Beziehung zwischen Familie und Gleichaltrigen) und auf narzisstischer Ebene (geringe Selbstzufriedenheit im Kontext des Scheiterns) angesehen werden. schlechte schulische oder schulische Leistungen) (46, 47). Die Beschränkung des affektiven Bereichs von B auf das Spielen kann teilweise durch die Notwendigkeit erklärt werden, mögliche Quellen von Vergnügen / Missfallen auf begrenzte und somit vorhersehbare Faktoren in seiner Umgebung zu beschränken. Die Regeln des Videospiels sind für B wahrscheinlich leicht verständlich und werden als „fairer“ angesehen als externe Regeln.
Klinische und forschende Implikationen
Die Schwierigkeiten von A, seine eigenen Gefühle zu erkennen und widersprüchliche Ansichten über die Pflege auszudrücken, die für Jugendliche mit Bindungsproblemen üblich sind, erschweren die therapeutischen Beziehungen und die Einhaltung des Behandlungsplans (48). Als Hauptgründe für die mangelnde Wirksamkeit der Psychotherapie bei Jugendlichen mit IGD gelten eine geringe Behandlungsmotivation und Veränderungsbereitschaft (49, 50). Insight-orientierte Psychotherapien können für Jugendliche mit IGD von besonderem Interesse sein, wie zum Beispiel anhaftungsbasierte Psychotherapie (20), mentalisierungsbasierte Psychotherapie (51) und dialektisch-verhaltenstherapeutische (52). Solche Ansätze fördern das emotionale Bewusstsein und den Ausdruck des Patienten (z. B. für A) oder das Vertrauen in Beziehungen (z. B. für B), die zu einer erhöhten Anfälligkeit für mehrere gleichzeitig auftretende Abhängigkeiten beitragen (53).
Welche Rolle spielt in diesem Zusammenhang der Krankenhausaufenthalt? Die Trennung von A von seiner gewohnten Umgebung half ihm, aus dem gewohnten Muster exzessiven Spielens auszubrechen, doch kurz nach der Entlassung aus dem Krankenhaus trat ein Rückfall auf. Der Krankenhausaufenthalt von Jugendlichen mit Verhaltensabhängigkeit ist nicht nur eine Gelegenheit, das missbräuchliche Verhalten zu stoppen, sondern auch das Wissen des Jugendlichen und seiner Familie über die internen und externen Risikofaktoren für die Aufrechterhaltung des Verhaltens zu verbessern (54). Wie hier gezeigt wird das Bindungsproblem häufig mit familiären Faktoren für IGD in Verbindung gebracht, die gezielte Interventionen verdienen könnten: Depression der Eltern (55), elterliche Angst (10), geringe wahrgenommene familiäre Unterstützung (56) oder unsichere elterliche Bindung (32, 33).
Einige haben darauf hingewiesen, dass familiäre Schwierigkeiten eine eher ursächliche Rolle bei der Entstehung von IGD bei Jugendlichen spielen könnten. Jugendliche mit problematischer Internetnutzung missbilligten ihre Familien und empfanden ihre Eltern im Vergleich zu Jugendlichen ohne problematische Internetnutzung als weniger unterstützend und warmherzig (57). Xu et al. (58) stellten in einer Stichprobe von 5,122-Jugendlichen fest, dass die Qualität der Eltern-Jugend-Beziehung und der Kommunikation eng mit der Entwicklung der jugendlichen Internetabhängigkeit zusammenhängt. Für Lam (55), Könnte der Missbrauch des Internets als Versuch angesehen werden, problematische Interaktionen mit einem Elternteil zu kompensieren, insbesondere im Falle der elterlichen Psychopathologie. In einem Kontext starker emotionaler Vernachlässigung wie in der Familie von B scheint das Videospielen eine der wenigen stabilen und vorhersehbaren Quellen für das Vergnügen in einer Familie zu sein, in der Erwachsene nur unzureichend eingebunden waren und für ihre Kinder zur Verfügung standen.
Schließlich ist, wie in diesen beiden klinischen Fällen dargestellt, eine sorgfältige Bewertung des ökologischen Hintergrunds und der Entwicklungsgeschichte von größter Bedeutung, um anhaltende Stressfaktoren zu finden, die die Psychopathologie und / oder die Strategien zur emotionalen Regulierung des Patienten anregen. Jugendliche mit mehreren spezifischen Lernbehinderungen können ein sehr hohes Risiko für die IGD darstellen, wenn man die zahlreichen Risikofaktoren für den Missbrauch von Spielen berücksichtigt, z. B. akademisches Versagen, geringere sozio-emotionale Kompetenzen und Verzögerungen bei der Entwicklung von Führungsfunktionen.
Zusammenfassung
Wir betonen die Notwendigkeit, die Entwicklungspfade zu berücksichtigen, die dem Zusammenhang zwischen Psychopathologie und / oder Spielmissbrauch bei Jugendlichen mit IGD zugrunde liegen. Ein "internalisierter" und "externalisierter" Weg zum Missbrauch von Spielen Das Auftreten bestimmter, jedoch etwas überlappender psychiatrischer Störungen und Umweltfaktoren wird in dargestellt Figuren 1 und 2 . Spielverhalten kann bei Jugendlichen mit Bindungsproblemen als spezifische Form von fehlangepassten Selbstregulierungsstrategien angesehen werden. Die Berücksichtigung der zugrunde liegenden Anfälligkeitsfaktoren wie unsicherer Bindungsstil und emotionale Dysregulation kann eine wichtige therapeutische Chance für Jugendliche mit dualen Störungen darstellen.
Autorenbeiträge
XB und DC leisteten wesentliche Beiträge zur Konzeption und Gestaltung der Arbeit. XB, PM, CI und HM leisteten wesentliche Beiträge zur Erfassung, Analyse oder Interpretation von Daten. XB entwarf das Werk oder überarbeitete es kritisch für wichtige intellektuelle Inhalte. XB, PM, YE, DC, CI und HM haben die endgültige Genehmigung der zu veröffentlichenden Version erteilt. XB, PM, YE, DC, CI und HM haben zugestimmt, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein, um sicherzustellen, dass Fragen im Zusammenhang mit der Genauigkeit oder Integrität eines Teils der Arbeit angemessen untersucht und gelöst werden.
Förderung
Wir bedanken uns herzlich bei den Institutionen, die dieses Projekt finanziell unterstützt haben: Generaldirektion Santé (DGS), Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives ( MILDECA) und l'Observatoire national des Jeux (ODJ) („IReSP-15-Prevention-11“).
Interessenkonflikt
Die Untersuchung wurde in Abwesenheit kommerzieller oder finanzieller Beziehungen durchgeführt, die als potenzieller Interessenkonflikt angesehen werden könnten.
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