Das Interaktionsmodell von Person-Affect-Cognition-Execution (I-PACE) für Suchtverhalten: Aktualisierung, Verallgemeinerung auf Suchtverhalten jenseits von Störungen der Internetnutzung und Spezifizierung des Prozesscharakters von Suchtverhalten (2019)

Neurosci Biobehav Rev. 2019 Jun 24. pii: S0149-7634 (19) 30370-7. doi: 10.1016 / j.neubiorev.2019.06.032.

Marke M1, Wegmann E2, Stark R3, Müller A4, Wölfling5, Robbins TW6, Potenza MN7.

Highlights

  • Suchtverhalten ist mit Suchtreaktivität und Sucht verbunden
  • Suchtverhalten ist mit einer verminderten inhibitorischen Kontrolle verbunden
  • Gewohnheitsmäßiges Verhalten entwickelt sich im Prozess des Suchtverhaltens
  • Ein Ungleichgewicht zwischen frontostriatalen Kreisläufen trägt zu Suchtverhalten bei

Abstrakt

Wir schlagen eine aktualisierte Version des I-PACE-Modells (Interaction of Person-Affect-Cognition-Execution) vor, die wir für verschiedene Arten von Suchtverhalten wie Glücksspiel, Spielen, Einkaufen und zwanghaftes Sexualverhalten als gültig erachten Störungen. Basierend auf jüngsten empirischen Erkenntnissen und theoretischen Überlegungen argumentieren wir, dass sich Suchtverhalten als Folge der Wechselwirkungen zwischen prädisponierenden Variablen, affektiven und kognitiven Reaktionen auf bestimmte Reize und exekutiven Funktionen wie hemmende Kontrolle und Entscheidungsfindung entwickelt. Im Prozess des Suchtverhaltens tragen die Assoziationen zwischen Suchtreaktivität / Verlangen und verminderter inhibitorischer Kontrolle zur Entwicklung gewohnheitsmäßiger Verhaltensweisen bei. Ein Ungleichgewicht zwischen den Strukturen der frontostriatalen Kreisläufe, insbesondere zwischen dem ventralen Striatum, der Amygdala und den dorsolateralen präfrontalen Bereichen, kann für frühe Stadien und das dorsale Striatum für spätere Stadien von Suchtprozessen besonders relevant sein. Das I-PACE-Modell kann eine theoretische Grundlage für zukünftige Studien zu Suchtverhalten und klinischer Praxis bilden. Zukünftige Studien sollten gemeinsame und einzigartige Mechanismen untersuchen, die an Sucht-, Zwangs-, Impulskontroll- und Substanzstörungen beteiligt sind.

KEYWORDS: Verhaltensabhängigkeiten; Einkaufsstörung; Cue-Reaktivität; Glücksspielstörung; Spielstörung; inhibitorische Kontrolle; problematische Verwendung von Pornografie

PMID: 31247240

DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2019.06.032

1. Einleitung

Das Modell der Interaktion von Person-Affekt-Kognition-Ausführung (I-PACE) für bestimmte Störungen der Internetnutzung wurde vor mehr als zwei Jahren veröffentlicht (Brand et al., 2016b). Ein Ziel war es, die psychologischen und neurobiologischen Prozesse zu beschreiben, die der Entwicklung und Aufrechterhaltung einer süchtig machenden Nutzung spezifischer Internetanwendungen zugrunde liegen, wie sie beispielsweise beim Spielen, Spielen, Anschauen von Pornografie, Kaufen, Einkaufen und in sozialen Netzwerken eingesetzt werden. Seit der Veröffentlichung des I-PACE-Modells wurde es von Forschern weltweit nicht nur für Spielstörungen (z. B. Deleuze et al., 2017; Dieter et al., 2017; Dong et al., 2019; Kaess et al., 2017; Lee et al., 2018a; Lee et al., 2018b; Li et al., 2018; Paulus et al., 2018; Sariyska et al., 2017), aber auch bei Spielstörungen (zB Ioannidis et al., 2019b; Starcke et al., 2018), zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung, einschließlich problematischer Verwendung von Pornografie (z. B. Carnes & Love, 2017; Strahler et al., 2018; Wéry et al., 2018), Einkaufsstörung (zB Lam & Lam, 2017; Vogel et al., 2018), übermäßige Nutzung von Kommunikationsanwendungen (z. B. Dempsey et al., 2019; Elhai et al., 2018; Kircaburun & Griffiths, 2018; Montag et al., 2018; Rothen et al., 2018), nicht näher bezeichnete Störung der Internetnutzung (z. B. Carbonell et al., 2018; Emelin et al., 2017; Ioannidis et al., 2019a; Lachmann et al., 2018; Vargas et al., 2019; Zhou et al., 2018b) und für andere Suchtverhalten, einschließlich Störungen des Substanzgebrauchs (Zhou et al., 2018a). Die elfte Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11), wie kürzlich veröffentlicht (Weltgesundheitsorganisation, 2019) konzentriert sich auf die Störung selbst (z. B. Glücksspielstörung), ohne auf das Medium der Störung Bezug zu nehmen, z. B. Spielstörung statt Internetspielstörung in der fünften Ausgabe des Diagnose- und Statistikhandbuchs (DSM-5) (APA, 2013). In der ICD-11 kann die Umgebung des Verhaltens anschließend als überwiegend offline oder überwiegend online für Glücksspiel- und Spielstörungen spezifiziert werden. Folglich sollte ein Modell, das die zugrunde liegenden Prozesse des problematischen Verhaltens erklärt, sowohl für die Online- als auch für die Offline-Umgebung und für eine Kombination von Offline- und Online-Verhalten gelten. Wir schlagen weiterhin vor, dass das Verhalten selbst das zu berücksichtigende Kernelement ist und die Umgebung (online oder offline) in der Regel zweitrangig ist, aber einen wichtigen Beitrag zum Ausdruck spezifischer Suchtverhalten und gemeinsamer Unterschiede zwischen diesen Verhaltensweisen leistet (Baggio et al., 2018). Wir schlagen eine aktualisierte Version des I-PACE-Modells vor, von der wir annehmen, dass sie nicht nur für bestimmte Störungen der Internetnutzung, sondern auch für andere Arten von Suchtverhalten gilt. Dieses aktualisierte I-PACE-Modell konzentriert sich auf die individuellen psychologischen und neurobiologischen Mechanismen von Suchtverhalten. Für bestimmte Versionen des Modells könnten dann medienspezifische Aspekte und andere Umweltfaktoren im Zusammenhang mit dem Verhalten definiert und beschrieben werden, die die Entwicklung eines Suchtverhaltens wahrscheinlich beschleunigen oder verringern. Abb.. 1 fasst die vorgeschlagene Unterscheidung zwischen Medien- / Umweltaspekten, individuellen Reaktionen sowie Verhaltens- und neurobiologischen Faktoren zusammen, die an Suchtverhalten beteiligt sind.

Abb.. 1

Abb.. 1. Differenzierung von Umweltaspekten, individuellen Reaktionen der Person und Konsequenzen wiederholter spezifischer Verhaltensweisen im Zeitverlauf. Das überarbeitete I-PACE-Modell konzentriert sich auf die Reaktionen und Konsequenzen der Person bei der Entwicklung von Suchtverhalten.

Darüber hinaus wollen wir den Prozesscharakter des Modells genauer spezifizieren, indem wir zwei Untermodelle unterscheiden, eines für die Mechanismen in den frühen Stadien und eines für die Mechanismen in den späteren Stadien des Suchtprozesses. Wir wiederholen nicht die ausführliche Erörterung aller im I-PACE-Modell enthaltenen Komponenten (vgl. Brand et al., 2016b). Stattdessen konzentrieren wir uns hauptsächlich auf die neuesten Artikel, insbesondere auf Metaanalysen und systematische Überprüfungen, die das I-PACE-Update inspiriert haben.

2. Das aktualisierte I-PACE-Modell für Suchtverhalten

Die Überarbeitung des I-PACE-Modells umfasst drei Hauptschritte. Zunächst konzentrieren wir uns auf prädisponierende Variablen, von denen angenommen wurde, dass sie an verschiedenen Arten von Suchtverhalten beteiligt sind (Glücksspielstörungen, Spielstörungen usw.), und differenzieren sie von verhaltensspezifischeren prädisponierenden Variablen. Zweitens definieren wir den inneren Kreis des Suchtprozesses im I-PACE-Modell im Hinblick auf die jüngsten Erkenntnisse genauer. Drittens unterscheiden wir zwischen frühen und späteren Stadien des Prozesses, um explizit mögliche unterschiedliche Rollen der Moderation und Vermittlung von Variablen in Abhängigkeit vom Stadium der Sucht zu veranschaulichen. Das überarbeitete I-PACE-Modell für Suchtverhalten ist in dargestellt Abb.. 2. Abb.. 2A zeigt die Wechselwirkungen zwischen Variablen, die in frühen Stadien von Suchtverhalten als besonders wichtig angesehen werden. Abb.. 2B veranschaulicht die Wechselwirkungen von Variablen in späteren Stadien von Suchtprozessen.

Abb.. 2

Abb.. 2. Das überarbeitete I-PACE-Modell für Suchtverhalten. Abbildung A zeigt frühe Stadien der Entwicklung von Suchtverhalten. Abbildung B zeigt spätere Phasen des Prozesses und Faktoren, die zur Aufrechterhaltung des Suchtverhaltens beitragen. Bolder-Pfeile kennzeichnen stärkere Verbindungen / beschleunigte Mechanismen.

2.1. Die P-Komponente des I-PACE-Modells

Die P - Komponente repräsentiert die Kernmerkmale einer Person, die wahrscheinlich am Suchtprozess beteiligt sind, als prädisponierende Variablen (siehe Diskussion in Brand et al., 2016b). Die allgemeinen prädisponierenden Variablen (linke Seite im oberen Feld des Modells) können einen wichtigen Beitrag zu allen Arten von Suchtverhalten leisten (z. B. Glücksspielstörung, Spielstörung, Kauf-Kauf-Störung, Pornografie-Sehstörung / hypersexuelles Verhalten). Die Liste dieser potenziell prädisponierenden Variablen ist nicht vollständig. Es werden nur Variablen zusammengefasst, für die es relativ breite Belege gibt, auch aus Metaanalysen, obwohl die Belege für die verschiedenen Arten von Suchtverhalten unterschiedlich stark sein können. Die Daten deuten auf einen signifikanten genetischen Beitrag zur Glücksspielstörung hin (Lobo, 2016; Potenza, 2017, 2018; Xuan et al., 2017) und nicht näher bezeichnete Störung der Internetnutzung (Hahn et al., 2017). Darüber hinaus wurden negative frühkindliche Erfahrungen als Anfälligkeitsfaktoren für Glücksspielstörungen gemeldet (Roberts et al., 2017) und Spielstörung (Schneider et al., 2017), Befunde im Einklang mit neueren theoretischen Überlegungen zur Rolle der Bindung bei Suchtverhalten (Alvarez-Monjaras et al., 2018). Psychopathologische Zusammenhänge, insbesondere Depressionen und soziale Angstzustände, wurden wiederholt bei Glücksspielen gemeldet (Dowling et al., 2017), Gaming (Männikkö et al., 2017), nicht näher bezeichnete Internetnutzung (Ho et al., 2014) und Einkaufen (Müller et al., 2019) Störungen und andere Verhaltensabhängigkeiten (Starcevic & Khazaal, 2017). Temperamentale Merkmale wie eine hohe Impulsivität wurden auch mit dem Glücksspiel in Verbindung gebracht (Dowling et al., 2017), Gaming (Gervasi et al., 2017; Kuss et al., 2018; Ryu et al., 2018) und nicht näher bezeichnete Internetnutzung (Kayiş et al., 2016) Störungen, wie hat dysfunktionale Bewältigungsstile mit Gaming-Störung (Schneider et al., 2018). Im I-PACE-Modell verwenden wir allgemeine Begriffe (z. B. Psychopathologie, Temperamentmerkmale, einschließlich z. B. Impulsivität), die in Bezug auf bestimmte Suchtverhalten weiter spezifiziert werden können. Die verhaltensspezifischen prädisponierenden Variablen (rechte Seite des oberen Kästchens im Modell, Abb.. 2A und B) gelten als charakteristisch für das jeweilige Suchtverhalten. Beispielsweise kann es bei Personen mit höherem Neuheitsbedürfnis wahrscheinlicher sein, dass sie eine Glücksspielstörung entwickeln (Del Pino-Gutiérrez et al., 2017). Personen mit höherer Aggressivität und narzisstischen Persönlichkeitsmerkmalen können anfälliger für Spielstörungen sein (Gervasi et al., 2017). Personen mit einer hohen sexuellen Motivation entwickeln möglicherweise häufiger ein hypersexuelles Verhalten oder eine Störung des Pornografiekonsums (Stark et al., 2017), und Personen mit hohen materialistischen Werten können besonders anfällig für die Entwicklung von Einkaufsstörungen sein (Claes et al., 2016; Müller et al., 2014).

2.2. Der innere Kreis: Die Affekt- (A-), Erkennungs- (C-) und Ausführungs- (E-) Komponenten des I-PACE-Modells

Eine Hauptidee des inneren Kreises des I-PACE-Modells besteht darin, dass die Entwicklung eines problematischen und süchtig machenden Verhaltens nur in Interaktionen zwischen den prädisponierenden Variablen des Einzelnen und bestimmten Aspekten auftritt, die bestimmte Situationen liefern. Die Wechselwirkungen führen zu Erlebnissen der Befriedigung und Kompensation, die mit bestimmten Verhaltensweisen verbunden sind. In den frühen Stadien (Abb.. 2A) Personen können in bestimmten Situationen externe (z. B. Konfrontation mit verhaltensbezogenen Reizen) oder interne Auslöser (z. B. negative oder sehr positive Stimmungen) wahrnehmen. Die Wahrnehmungen können zu affektiven und kognitiven Reaktionen führen, wie zum Beispiel einer erhöhten Aufmerksamkeit für diese Reize und einem Drang, sich auf bestimmte Arten zu verhalten. zB Drängen, Online-Spiele zu spielen oder Pornografie anzuschauen (Starcke et al., 2018).

Die affektiven und kognitiven Reaktionen führen zu Entscheidungen, sich auf bestimmte Weise zu verhalten. Die Entscheidung, sich auf ein bestimmtes Verhalten einzulassen, kann von zwei interaktiven Systemen geleitet werden: einem impulsiven / reaktiven System, das hauptsächlich auf assoziativem Lernen (klassischer und operanter Konditionierung) basiert, und einem reflektiven / überlegenden System, das hauptsächlich mit Argumentation und Argumentation verbunden ist ausführende Funktionen (Kahneman, 2003; Schiebener & Brand, 2015; Strack & Deutsch, 2004). Bei Personen mit Sucht wird angenommen, dass das Verhalten zunehmend von impulsiven / reaktiven neuronalen Systemen abhängt, einschließlich limbischer Strukturen (Noël et al., 2006). Die präfrontal-kortexbedingte Hemmung von Drängen und Wünschen kann während des Suchtprozesses abnehmen (Bechara, 2005; Volkow & Morales, 2015). In Kombination dieser theoretischen Perspektiven schlagen wir vor, dass die Beziehungen zwischen affektiven und kognitiven Reaktionen auf externe oder interne Auslöser und Entscheidungen für bestimmte Verhaltensweisen durch die Ebene der allgemeinen hemmenden Kontrolle (im Gegensatz zur stimmungsspezifischen oder stimulusspezifischen hemmenden Kontrolle) und gemildert werden Selbstregulierung / Selbststeuerung (Hahn et al., 2017), zumindest in den frühen Stadien des Suchtverhaltens. Die Metaanalyse von Meng, Deng, Wang, Guo und Li (2015) zeigt, dass präfrontale Dysfunktionen mit einer Spielstörung verbunden sind, was auf den möglichen Konflikt zwischen Belohnungssystemen und Selbstregulierungssystemen hinweist, einschließlich Konflikten bei der Verzögerung der Befriedigung (Volkow & Baler, 2015). In Bezug auf eine allgemeine Hemmkontrolle Yao et al. (2017) Bericht über funktionelle und strukturelle Veränderungen des Gehirns bei Spielstörungen, die mit einer Verringerung der Exekutivfunktionen zusammenhängen. Bestimmte Verhaltensweisen (z. B. Spielen eines Online-Spiels, Spielen in einem Casino, Kaufen von Gegenständen) können zu Befriedigungs- oder Erleichterungsgefühlen bei negativen Stimmungen führen (Laier & Brand, 2017). Diese Erfahrungen verändern anschließend die subjektiven Belohnungserwartungen, die mit den spezifischen Verhaltensweisen verbunden sind. Sie können auch den individuellen Bewältigungsstil ändern. Wenn zum Beispiel Einzelpersonen lernen, dass das Spielen von Online-Spielen gute Gefühle hervorruft oder negative emotionale Zustände vermeidet, können sie die Erwartung verallgemeinern, dass das Spielen von Online-Spielen für den Umgang mit Emotionen im täglichen Leben hilfreich ist (Kuss et al., 2018; Laier et al., 2018). Die Änderungen der Erwartungen und Bewältigungsstile können die Wahrscheinlichkeit erhöhen, in späteren Situationen mit Drang- oder Wunschgefühlen zu reagieren, wenn sie mit externen oder internen Auslösern konfrontiert werden. Dieses Zusammenspiel von Suchterfahrungen und -erwartungen wurde von Personen mit einer höheren Symptomschwere bei der süchtig machenden Nutzung von Internet-Kommunikationsdiensten gezeigt (Wegmann et al., 2018b). Im Laufe der Zeit können sich diese Assoziationen zwischen affektiven und kognitiven Reaktionen, Verhaltensentscheidungen, Erfahrungen mit Befriedigung und Kompensation und verhaltensspezifischen Erwartungen verstärken. Infolgedessen kann es schwieriger werden, das Verhalten durch allgemeine Hemmungsmechanismen zu kontrollieren, und Entscheidungen über ein bestimmtes Verhalten können stärker von impulsiven / reaktiven Reaktionen auf Auslöser geleitet werden. Mechanismen, deren Beteiligung in späteren Stadien des Suchtverhaltens vorgeschlagen wird, sind in zusammengefasst Abb.. 2B.

In späteren Stadien des Suchtprozesses können die oben genannten Assoziationen, obwohl die Verschiebung allmählich sein kann, immer stärker werden, was zu gewohnheitsmäßigen Verhaltensweisen führt, die sich in bestimmten Situationen automatisch anfühlen können. Cue-Reaktivität und Verlangen können sich im Laufe der Zeit als Folge von Konditionierungsprozessen aus affektiven und kognitiven Reaktionen entwickeln (Starcke et al., 2018). Frühere Forschungen heben die wichtige Rolle der Empfindlichkeit gegenüber suchtbezogenen Reizen und Aktivierungen in neuronalen Belohnungssystemen hervor, an denen das ventrale und dorsale Striatum und andere limbische Strukturen bei Suchtverhalten beteiligt sind (Fauth-Bühler & Mann, 2017; Fauth-Bühler et al., 2017; Luijten et al., 2017; Palaus et al., 2017). Subjektive Erwartungen können sich zu affektiven und kognitiven Verzerrungen entwickeln, die eine voreingenommene oder scheinbar automatische Aufmerksamkeit für die jeweiligen verhaltensbezogenen Reize und Auslöser beinhalten können (Jeromin et al., 2016). Wir schlagen vor, dass in späteren Stadien des Suchtprozesses die kompensatorischen Effekte stärker werden als die erfreulichen (vgl. Brand et al., 2016b). Zusätzlich zu den mildernden Effekten der allgemeinen Hemmkontrolle auf die Beziehungen zwischen Suchtverhalten und Verhaltensweisen schlagen wir vor, dass die stimulispezifische Hemmkontrolle in späteren Stadien von Suchtprozessen als Mediator fungieren kann (Everitt & Robbins, 2016). Mehrere Forscher haben auf Beeinträchtigungen der Hemmkontrolle und der Exekutivfunktionen bei Glücksspielstörungen hingewiesen (Ioannidis et al., 2019b; van Timmeren et al., 2018), Spielstörung (Argyriouet al., 2017; Kuss et al., 2018; Yao et al., 2017) und nicht näher bezeichnete Störungen der Internetnutzung (Ioannidis et al., 2019a). Wir schlagen jedoch vor, dass, obwohl die allgemeine Hemmungskontrolle auch während Suchtprozessen abnehmen kann, die Entwicklung einer verminderten spezifischen stimulusbezogenen Hemmungskontrolle in späteren Stadien des Suchtverhaltens entscheidend an gewohnheitsmäßigen Verhaltensweisen beteiligt ist. Wir schlagen vor, dass, wenn Cue-Reaktivität und Verlangen als Reaktion auf externe oder interne Auslöser entwickelt wurden, dies zu einer Verringerung des Kontrollwunsches führen kann, wenn es mit Suchtreizen konfrontiert wird, die dann die Wahrscheinlichkeit eines gewohnheitsmäßigen Verhaltens erhöhen können (Piazza & Deroche-Gamonet, 2013).

3. Neurobiologische Mechanismen

3.1. Neurowissenschaftliche Suchttheorien in den inneren Kreis des I-PACE-Modells integriert

Mehrere neurowissenschaftliche Theorien und Modelle zur Erklärung von Suchtverhalten wurden in den theoretischen Rahmen des inneren Kreises des I-PACE-Modells integriert (Brand et al., 2016b). Direkte Links sind zu sehen Impaired Response Inhibition und Salience Attribution (I-RISA) Modell (Goldstein & Volkow, 2011), Incentive-Sensibilisierung (Robinson & Berridge, 2008), Belohnungsmangel-Syndrom (Blum et al., 1996) Modelle und Theorien sowie Suchtansätze mit zwei Prozessen (Bechara, 2005; Everitt & Robbins, 2005, 2016) und Vorstellungen von Ungleichgewichten zwischen zielgerichteten Verhaltensweisen und Gewohnheiten (Robbins et al., 2019). Wir verweisen auch auf Aspekte spezifischerer theoretischer Modelle, die neurowissenschaftliche Überlegungen zu Glücksspielstörungen einbeziehen (Blaszczynski & Nower, 2002; Goudriaan et al., 2004) und Spielstörung (Dong & Potenza, 2014; Wei et al., 2017). Wenn wir diese Theorien kombinieren, betrachten wir das Fortschreiten eines Ungleichgewichts zwischen zunehmenden anreizorientierten Trieben und Wünschen einerseits und abnehmender situationsspezifischer Hemmkontrolle über diese Triebe und Wünsche andererseits als wichtig für die Entwicklung und Aufrechterhaltung von Suchtverhalten. Zunehmende Anreizsensibilisierung infolge von Konditionierungsprozessen (Berridge et al., 2009), kann in späteren Stadien von Suchtprozessen mit Aufmerksamkeitsstörungen und Cue-Reaktivität einhergehen. Personen mit Belohnungsmängeln können besonders anfällig für die Entwicklung einer Anreizsensibilisierung sein (Blum et al., 2012). Incentive Salience kann die Reaktivität und das Verlangen nach Stichworten fördern, was dazu beitragen kann, sich auf Suchtverhalten einzulassen.

Eine Verringerung der exekutiven Funktionen wurde sowohl als Anfälligkeitsfaktor als auch als Folge von Suchtverhalten einschließlich Störungen des Substanzkonsums angesehen (Volkow et al., 2012). Bei Verhaltensabhängigkeiten wie Glücksspiel- und Spielstörungen kann man argumentieren, dass Kürzungen von Führungskräften Anfälligkeitsfaktoren darstellen und sich nicht als Folge des Suchtverhaltens entwickeln, da keine direkten substanzbedingten neurotoxischen Wirkungen auf das Gehirn vorliegen. In Übereinstimmung mit dieser Vorstellung schlagen wir vor, dass ein verringertes Maß an allgemeiner Hemmkontrolle ein Anfälligkeitsfaktor für das Suchtverhalten ist und als moderierende Variable für die Beziehung zwischen affektiven Reaktionen auf bestimmte auslösende Reize (z. B. Stress oder negative Stimmungen) und Entscheidungen zu fungieren sich auf bestimmte Verhaltensweisen einlassen (siehe Abb.. 2EIN). Darüber hinaus argumentieren wir jedoch, dass über diesen mildernden Effekt von Exekutivfunktionen als Anfälligkeitsfaktor für Suchtprobleme hinaus die situationsspezifische Hemmkontrolle (wenn sie mit suchtbezogenen Reizen konfrontiert wird) im Laufe der Zeit infolge von Suchtverhalten abnimmt, obwohl Im Gegensatz zu Substanzstörungen sind bei Verhaltensabhängigkeiten keine direkten neurotoxischen Wirkungen auf das Gehirn beteiligt. Reduzierungen der stimulispezifischen Hemmungskontrolle können sich aufgrund von Cue-Reaktivität und Verlangen entwickeln und von funktionellen Gehirnveränderungen in suchtbezogenen Kreisläufen begleitet sein (Folge et al., 2012; Koob & Volkow, 2010; Volkow & Morales, 2015; Volkow et al., 2012). So kann in späteren Stadien des Suchtverhaltens (Abb.. 2B) können stimulispezifische hemmende Kontrollprozesse durch Begierden und Drängen im Zusammenhang mit suchtbezogenen Stimuli beeinflusst werden, wodurch es wahrscheinlicher wird, dass sich ein Individuum gewohnheitsmäßig oder scheinbar automatisch verhält (Everitt & Robbins, 2005, 2013, 2016).

3.2. Neuronale Korrelate der Hauptprozesse im inneren Kreis des I-PACE-Modells

Das oben erwähnte vorgeschlagene Ungleichgewicht zwischen limbisch / belohnungsorientierten Gehirnkreisläufen und präfrontaler Kontrolle bei Verhaltensabhängigkeiten wurde bei Glücksspielstörungen relativ ausführlich untersucht (Clark et al., 2013; Goudriaan et al., 2014; Potenza, 2013; van Holst ua, 2010) und Spielstörung (Kuss et al., 2018; Weinstein, 2017; Weinstein et al., 2017), auch in Metaanalysen (Meng et al., 2015). Obwohl weniger umfangreich, gibt es auch bildgebende Untersuchungen zu zwanghaftem Sexualverhalten, einschließlich problematischer Verwendung von Pornografie (z. B. Marke et al., 2016a; Gola et al., 2017; Klucken et al., 2016; Schmidt et al., 2017; Voon et al., 2014), die in den letzten Überprüfungen untersucht wurden (Kraus et al., 2016; Stark et al., 2018). Wissenschaftliche Studien zu neuronalen Korrelaten von Einkaufsstörungen sind relativ selten. Es gibt jedoch einige Studien aus Sicht der Verbraucherpsychologie (z. B. Raab et al., 2011) und Studien mit elektrophysiologischen Maßnahmen zur Untersuchung der neurobiologischen Mechanismen der Einkaufsstörung (Trotzke et al., 2014), die kürzlich überprüft wurden (Kyrios et al., 2018; Trotzke et al., 2017). Obwohl noch nicht als klinischer Zustand anerkannt, gibt es auch neuere Veröffentlichungen zu strukturellen und funktionellen Neuroimaging-Befunden, die sich aus einer schlecht kontrollierten und problematischen Nutzung von Websites sozialer Netzwerke und anderen Internet-Kommunikationsanwendungen ergeben (z. B. Dieter et al., 2017; Er und andere, 2017; Lemenager et al., 2016; Montag et al., 2017; Montag et al., 2018; Turel & Qahri-Saremi, 2016), die von geprüft wurden Wegmann et al. (2018a).

Es besteht eine signifikante Variabilität zwischen bildgebenden Untersuchungen von Suchtverhalten in Bezug auf die Arten von Verhaltensabhängigkeiten, die verwendeten Techniken (z. B. strukturelle / funktionelle Magnetresonanztomographie [s / fMRI], Positronenemissionstomographie [PET]), die psychologischen Konstrukte oder Prozesse von Interesse , die experimentellen Aufgaben, die zur Messung spezifischer Funktionen verwendet wurden, einschließlich der Proben (geeignete Proben mit Personen, die unterschiedliche Symptome aufweisen als klinisch diagnostizierte Personen oder behandlungssuchende Patienten) und der verwendeten Diagnoseverfahren. Wenn man jedoch aus den Studien, Metaanalysen und Übersichtsarbeiten Schlussfolgerungen zieht (siehe z. B. obige Zitate), gibt es erste Hinweise auf eine hyperaktive Beteiligung limbischer Strukturen, einschließlich der Amygdala und des ventralen Striatum, sowie der beteiligten hypoaktiven präfrontal-striatalen Schaltkreise in der kognitiven Kontrolle über das Verhalten. Es gibt jedoch einige Einschränkungen, z. B. die hypoaktive Aktivierung von Belohnungsschaltkreisen in der vorgezogenen Phase der Geldverarbeitung (Balodis & Potenza, 2015), wobei einige Forscher Unterschiede in Bezug auf die Verarbeitung von Suchtstichwörtern (hyperaktive Belohnungsantwort) und nicht-süchtig machenden Belohnungsstichwörtern (relativ hypoaktive Belohnungsantwort) vorschlagen (Limbrick-Oldfield et al., 2013). Die Insula kann ein Mittler zwischen den beiden Systemen sein (limbisch und präfrontal-striatal), der die mit dem Verlangen verbundenen somatischen Zustände und den Wunsch nach spezifischem Verhalten darstellt (siehe Diskussion in) Namkung et al., 2017; Wei et al., 2017). Die Hauptstrukturen, die als potenzielle Gehirnkorrelate von Suchtverhalten identifiziert wurden, sind in zusammengefasst Abb.. 3.

Abb.. 3

Abb.. 3. Gehirnstromkreise, die möglicherweise Suchtverhalten zugrunde liegen. Orangefarbene Pfeile stehen für Hauptschaltungen, die in frühen Stadien von Suchtprozessen beteiligt sein sollen. Blaue Pfeile deuten auf eine zusätzliche Beteiligung des dorsalen Striatum und verwandter Strukturen in späteren Stadien von Suchtprozessen hin, wenn das Verhalten gewöhnungsbedürftiger wird. ACC = vordere cingulierte Kortikalis, AM = Amygdala, DLPFC = dorsolaterale präfrontale Kortikalis, DS = dorsales Striatum, GP = Globus Pallidus, Hipp = Hippocampus, Ins = Insula, Motor = motorische Kortikalis und assoziierte Regionen zur Ausführung des Verhaltens, OFC = orbitofrontale Kortikalis, Rap = serotonerger Raphékern, SN = substantia nigra, Thal = Thalamus, VMPFC = ventromedialer präfrontaler Kortex, VS = ventrales Striatum, VTA = dopaminerger ventraler Tegmentbereich.

In der kürzlich durchgeführten Metaanalyse der Hirnaktivität im Zusammenhang mit der Cue-Reaktivität in fMRI-Studien mit Stichproben von Patienten mit Verhaltensabhängigkeiten im Vergleich zu Kontrollpersonen (Starcke et al., 2018) war das dorsale Striatum (kaudaler Nucleus) bei Personen mit Abhängigkeiten aktiver als bei Personen ohne und mit Abhängigkeiten, wenn der suchtbedingte Zustand dem neutralen Zustand bei den Queue-Reaktivitätsaufgaben gegenübergestellt wurde. Die Ergebnisse können Veränderungen von der Beteiligung des ventralen Striatum in frühen Stadien der Verhaltensabhängigkeit widerspiegeln, wenn sie mit suchtbezogenen Reizen konfrontiert werden, und die Beteiligung des dorsalen Striatum in späteren Stadien der Störung widerspiegeln, wenn das Verhalten gewöhnlicher wird (Everitt & Robbins, 2013, 2016; Zhou et al., 2019). Die Hirnstrukturen und Schaltkreise, die wahrscheinlich einem Suchtverhalten zugrunde liegen und sich von einem frühen Stadium zu einem späteren Stadium von Suchtprozessen verschieben, sind in schematisch dargestellt Abb.. 3.

Weitverbreitete Zusammenhänge zwischen frontostriatalen Strukturen wurden mithilfe von fMRI-Untersuchungen im Ruhezustand bei gesunden Probanden untersucht und es wurde gezeigt, dass sie an der Verhaltensflexibilität beteiligt sind (Morris et al., 2016). Diese Schaltkreise stimmen auch weitgehend mit funktionellen Netzwerken überein, die an der Emotionsregulation beteiligt sind (Öner, 2018). Änderungen in der Konnektivität zwischen spezifischen Strukturen, die an Frontostriatalkreisen beteiligt sind (z. B. Konnektivität zwischen Amygdala und medialer PFC), scheinen wichtig für die Erklärung der Emotionsdysregulation bei Substanzstörungen zu sein (Koob, 2015; Wilcox et al., 2016). Es wurde auch gezeigt, dass die Konnektivität von Netzwerken, die an der kognitiven Kontrolle (fronto-parietale Schaltkreise und mediale Frontalbereiche) und an der Belohnungsverarbeitung (einschließlich subkortikaler und limbischer Strukturen) beteiligt sind, die Abstinenz bei Störungen des Kokainkonsums nach der Behandlung vorhersagt (Yip et al., 2019). Eine stärkere Trennung der beiden Netzwerke, die an der Exekutivkontrolle und der Belohnungssensitivität beteiligt sind, wurde vorgeschlagen, um die Verhaltensflexibilität und die verminderte Zwanghaftigkeit zu begründen, was bessere therapeutische Ergebnisse erklären könnte (Yip et al., 2019).

Zusammenfassend schlagen wir vor, dass ein Ungleichgewicht in den Schaltkreisen, die der Verhaltensflexibilität und der Emotions- / Drangregulation zugrunde liegen, die Hauptaspekte von Suchtverhalten betrifft. Die Signalwege umfassen dopaminerge Projektionen vom ventralen tegmentalen Bereich und der Substantia nigra zu den präfrontalen Bereichen, dem ventralen Striatum und dem anterioren cingulösen Gyrus sowie serotonerge Projektionen von den Raphékernen zu den präfrontalen Bereichen (hauptsächlich den Orbitofrontalbereichen) (Everitt & Robbins, 2005; Volkow et al., 2012; Volkow et al., 2013). Die Wechselwirkungen zwischen den Striatalstrukturen, dem Thalamus und den präfrontalen Bereichen hängen weitgehend von Glutamat und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) ab (Naaijen et al., 2015) und die neurochemischen Systeme, die an Frontostriatalschleifen beteiligt sind, wirken auf abgestimmte und regulatorisch übergreifende Weise (Gleich et al., 2015). Neurochemische Korrelate von Abhängigkeiten wurden an anderer Stelle intensiv diskutiert, und viele Studien betonen die wichtige Rolle von Dopamin bei Störungen des Substanzkonsums (Herman & Roberto, 2015; Pascoli et al., 2018; Volkow et al., 2016). Die Ergebnisse zu Dopamin bei Verhaltensabhängigkeiten sind jedoch weniger belastbar (Potenza, 2018).

Obwohl in den letzten Jahren eine bedeutende Anzahl von Studien zu neuronalen Korrelaten von Verhaltensabhängigkeiten veröffentlicht wurde, gibt es noch Einschränkungen, die erwähnt werden sollten. Erstens wurden die meisten Studien zu Glücksspielstörungen und Spielstörungen veröffentlicht (siehe Kommentare oben). Es gibt weniger Anhaltspunkte für andere Verhaltensabhängigkeiten, einschließlich zwanghafter sexueller Verhaltensweisen, einschließlich problematischer Verwendung von Pornografie, Kaufstörungen und anderer potenzieller Phänomene, die noch nicht als klinische Bedingungen erkannt wurden, wie die problematische Verwendung von Websites in sozialen Netzwerken. Insbesondere fehlen Studien, die systematisch neuronale Korrelate spezifischer psychologischer Funktionen (z. B. Verlangen, hemmende Kontrolle) für bestimmte Arten von Verhaltensabhängigkeiten untersuchen. Studien, die Stadien von Suchtprozessen oder den Schweregrad von Symptomen als Prädiktoren oder zur Milderung von Variablen neuronaler Aktivität und potenzieller struktureller Hirnanomalien untersuchen, sind wichtig, um die Mechanismen, die dem Fortschreiten von Suchtverhalten zugrunde liegen, besser zu verstehen. In Übereinstimmung damit fehlen Längsschnittstudien zum Gehirn in Korrelation mit Suchtverhalten, bei denen bestimmte Hypothesen getestet werden. Die Untersuchung der möglichen Verlagerung von der ventralen zur dorsalen Striatum-Aktivität als Reaktion auf suchtbezogene Hinweise über verschiedene Arten von Verhaltensabhängigkeiten und über verschiedene Suchtstadien hinweg unter Verwendung von Querschnitts- und Längsdesigns würde dazu beitragen, die Art der Sucht besser zu verstehen Verhaltensweisen. Solche Studien sind notwendig, um potenzielle Verschiebungen vom Verlangen zum Zwang und von der Erwartung von Befriedigung zur Erwartung von Linderung negativer Zustände bei suchtbezogenen Reizen in verschiedenen Stadien von Verhaltensabhängigkeiten zu entwirren, was wiederum zur Optimierung der Behandlungen beitragen sollte. Studien, die verschiedene Arten von Suchtverhalten und verschiedene Stadien von Suchtprozessen vergleichen, einschließlich prospektiver Längsschnittstudien, könnten auch die hypothetische Beteiligung von Reduktionen der Hemmkontrolle als Anfälligkeitsfaktor und / oder als Folge des Suchtverhaltens untersuchen und eine Verbindung zwischen affektiven Prozessen herstellen Reaktionen und gewohnheitsmäßige / zwanghafte Verhaltensweisen (siehe Diskussion in Everitt & Robbins, 2016).

4. Fazit und zukünftige Richtungen

Das aktualisierte I-PACE-Modell ist ein theoretischer Ansatz zur Beschreibung des Prozesses von Suchtverhalten, indem psychologische und neurowissenschaftliche Theorien zu Substanzstörungen und Verhaltensabhängigkeiten kombiniert werden. Wir betrachten Störungen aufgrund von Suchtverhalten als die Folge von Wechselwirkungen zwischen den Kernmerkmalen einer Person und mehreren moderierenden und vermittelnden Variablen, die dynamisch sein und sich im Laufe der Zeit als Folge der Beschäftigung mit bestimmten Verhaltensweisen entwickeln können. Wir schlagen vor, dass das I-PACE-Modell für Suchtverhalten für die psychologische und neurowissenschaftliche Forschung nützlich sein könnte, da es die Bildung und Prüfung klarer Hypothesen hinsichtlich der Wechselwirkungseffekte bestimmter Variablen zur Erklärung der Varianz der Symptomschwere von Verhaltensabhängigkeiten ermöglicht. Das Modell kann auch die klinische Praxis inspirieren (vgl. King et al., 2017; Potenza, 2017) durch Definition und Untersuchung möglicher Vermittlungsvariablen, die wichtige Ziele für die Behandlung darstellen können (z. B. Erwartungen, affektive und kognitive Reaktionen auf Auslöser). Das aktualisierte I-PACE-Modell bietet auch die Möglichkeit, Hypothesen zu den Stadien von Suchtprozessen (sowohl während des Fortschreitens als auch der Genesung) abzuleiten, indem beispielsweise argumentiert wird, dass sich Reduzierungen der spezifischen Hemmungskontrolle in späteren Stadien des Fortschreitens von Suchtprozessen beschleunigen. Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass wir theoretische Modelle als dynamisch betrachten. Die Gültigkeit spezifischer Hypothesen, die in einem theoretischen Rahmen zusammengefasst sind, sollte empirisch bewertet und die theoretischen Modelle unter Berücksichtigung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse aus verschiedenen Perspektiven aktualisiert werden.

Zu beachten ist, dass das vorgeschlagene theoretische Modell auf unterschiedlichen wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Suchtverhalten beruht. Wie in den vorangegangenen Abschnitten erwähnt, ist die Beteiligung spezifischer psychologischer Mechanismen und neurobiologischer Prozesse bei Glücksspielstörungen und Spielstörungen relativ gut untersucht und wird bei anderen Verhaltensweisen, die möglicherweise süchtig machen, wie z. B. Pornografie, Einkaufen und Soziales, weniger intensiv untersucht -Netzwerk. Darüber hinaus existieren für einige Aspekte und Mechanismen, die im aktualisierten I-PACE-Modell vorgeschlagen werden, unterschiedliche Evidenzniveaus. In Bezug auf Exekutivfunktionen und Hemmungskontrolle hat eine relativ große Anzahl von Studien experimentelle Paradigmen verwendet und bestimmte Aspekte der Exekutivfunktion bei verschiedenen Arten von Suchtverhalten untersucht. Auf der anderen Seite verwendeten einige Studien ein Korrelationsdesign, das es schwierig macht, die Interpretation der Kausalität und den Zeitpunkt der Entwicklung von Cue-Reaktivität und Craving im Suchtprozess zu definieren (Zilberman et al., 2019). Angesichts dieser Einschränkungen ist es wichtig zu betonen, dass das vorgeschlagene Modell ein theoretisches Modell ist, das den aktuellen Stand der Verhaltenssuchtsforschung zusammenfasst und darauf abzielt, theoretisch fundierte zukünftige Studien zu inspirieren.

Ein weiteres zu berücksichtigendes Problem ist, dass Persönlichkeitsmerkmale und Temperamente eher vage Prädiktoren für bestimmte Suchtverhalten sind, da diese Variablen an vielen Psychopathologien beteiligt sind und häufig nur einen geringen bis mäßigen Anteil der Symptome bei verschiedenen Erkrankungen erklären (Zilberman et al., 2018).

Wir möchten auch die aktuelle Debatte über die Einstufung von Einkaufsstörungen und Pornografie-Konsumstörungen als Impulskontrollstörungen oder als Verhaltensabhängigkeit kommentieren. Der ICD-11 umfasst die problematische Verwendung von Pornografie als eine Facette zwanghafter sexueller Verhaltensstörungen innerhalb der Kategorie der Impulskontrollstörungen. Die Kauf-Kauf-Störung ist als Beispiel für andere spezifizierte Impulskontrollstörungen im ICD-11-Codierungstool aufgeführt (Weltgesundheitsorganisation, 2019). Viele Forscher argumentieren jedoch, dass beide Arten von Störungen besser als Suchtverhalten eingestuft würden (Potenza et al., 2018).

Eine Herausforderung für die zukünftige Forschung und Theoriebildung besteht darin, mögliche Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen Störungen aufgrund von Suchtverhalten und anderen psychischen Störungen zu identifizieren und zu entwirren, wie z. B. Zwangsstörungen und Störungen der Impulskontrolle, die sich auf Verhaltensabhängigkeiten in Bezug auf psychologische und neurobiologische Erkrankungen beziehen können Ebenen (Chamberlain et al., 2016; Fineberg et al., 2013; Fineberg et al., 2018; Robbins et al., 2019). Beispielsweise wurde auch vorgeschlagen, dass die inhibitorische Kontrolle und die Belohnungsverarbeitung bei Zwangs- und Impulskontrollstörungen wichtig sind, wie sie bei Hautpickerkrankungen und Trichotillomanien diskutiert werden, die auch mit der Funktion des frontostriatalen Gehirns zusammenhängen Schaltungen (Chamberlain et al., 2008). Störungen der frontostriatalen Schleifen können jedoch auch an mehreren anderen psychischen Störungen beteiligt sein (Mitelman, 2019). Die Tatsache, dass frontostriatale Schleifen an verschiedenen psychischen Störungen beteiligt sind, bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die psychologischen Prozesse, die mit den klinischen Phänotypen von Störungen zusammenhängen, gleich sind. Erstens werden frontostriatale Schleifen studienübergreifend unterschiedlich definiert und analysiert. Zukünftige Studien sollten spezifischere Beiträge von Strukturen untersuchen, die derzeit in Fronto-Striatal-Schleifen weitgehend definiert sind, und zwar zu bestimmten psychologischen Prozessen, die bestimmten problematischen Verhaltensweisen zugrunde liegen. Zweitens bedeutet die allgemeine Beteiligung der Hemmungskontrolle und der Belohnungsverarbeitung nicht, dass die psychologischen Prozesse störungsübergreifend vergleichbar sind, auch wenn sich Impulsivität / Zwanghaftigkeit und Suchtverhalten möglicherweise überschneiden (z. B. Chamberlain et al., 2018). Es ist wichtig, die Faktoren, die dem zeitlichen Fortschreiten der Motivationen für Menschen zugrunde liegen, sich übermäßig auf bestimmte Verhaltensweisen einzulassen, genauer zu definieren. Zum Beispiel kann es bei Suchtverhalten vorkommen, dass die Hauptmotivation, sich zumindest in einem frühen Stadium mit Spielen oder Glücksspielen zu befassen, in der Erwartung von Belohnungen besteht. In späteren Stadien ist wahrscheinlich zusätzlich die Vermeidung von negativen Gefühlen beteiligt. Bei Zwangsstörungen kann es sein, dass der Kerntrieb in einem frühen Stadium die Vermeidung von negativen Gefühlen oder Angstzuständen beinhaltet. Später kann das Verhalten selbst möglicherweise als lohnend empfunden werden, da es dazu beitragen kann, Stress abzubauen. Mit anderen Worten, die allgemeine Beteiligung spezifischer neurokognitiver Funktionen kann eine Störung möglicherweise nicht vollständig erklären. Die gleiche Idee gilt möglicherweise für neuronale Mechanismen. Es kann vorkommen, dass bei Störungen aufgrund von Suchtverhalten das ventrale Striatum in frühen Stadien der Störung einen wichtigen Beitrag zur Reaktivität und zum Verlangen nach Stichworten leistet. In späteren Stadien kann das dorsale Striatum eine stärkere Rolle spielen und sich auf gewohnheitsmäßige und zwanghafte Aspekte von Suchtstörungen beziehen. Im Gegensatz dazu ist das dorsale Striatum wahrscheinlich in frühen Stadien an Zwangsstörungen und Impulskontrollstörungen wie Trichotillomanie beteiligt (Isobe et al., 2018; van den Heuvel et al., 2016).

In zukünftigen Studien erscheint es wichtig, Prozesse und Wechselwirkungen verschiedener neurokognitiver Funktionen bei verschiedenen Arten von Suchtverhalten zu untersuchen, um ein besseres Verständnis der zugrunde liegenden Naturen von Verhaltensphänomenen zu erreichen. Das I-PACE-Modell kann zur Definition und Klärung spezifischer Hypothesen bei der Erforschung dieser Phänomene verwendet werden. Es ist wichtig, hypothetische Prozesse bei Suchtverhalten zu untersuchen und sie mit anderen psychischen Störungen wie Zwangsstörungen und Impulskontrollstörungen zu vergleichen, um zu verstehen, ob die zugrunde liegenden Prozesse unterschiedlich oder ähnlich sind. Dabei sollen die generierten Daten Aufschluss darüber geben, inwieweit derzeit unterschiedliche Begriffe zur Beschreibung ähnlicher Mechanismen bei verschiedenen Erkrankungen verwendet werden können. Auf diese Weise bietet die aktualisierte Version des I-PACE-Modells einen theoretischen Rahmen, mit dessen Hilfe wichtige Fragen im Zusammenhang mit Sucht-, Zwangs- und Impulskontrollstörungen sowie anderen Störungen, einschließlich der Internetnutzung, beantwortet werden können, die zunehmend relevant werden im Laufe der Zeit aufgrund von Veränderungen im Umfeld der digitalen Technologie.

Interessenserklärung

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dr. Brand erhielt (an die Universität Duisburg-Essen) Stipendien von der Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), der Bundesministerium für Forschung und Bildung, der Bundesministerium für Gesundheitund der Europäische Union. Dr. Brand hat für verschiedene Agenturen Grant Reviews durchgeführt. hat Zeitschriftenabschnitte und Artikel bearbeitet; hat akademische Vorlesungen an klinischen oder wissenschaftlichen Orten gehalten; und hat Bücher oder Buchkapitel für Herausgeber von Texten zur psychischen Gesundheit erstellt. Dr. Potenza erhält Unterstützung von NIH (R01 DA039136, R01 DA042911, R01 DA026437, R03 DA045289, R21 DA042911 und P50 DA09241), Die Abteilung für psychische Gesundheit und Sucht in Connecticut, der Connecticut Council zum Thema Glücksspiel und dem Nationales Zentrum für verantwortungsbewusstes Spielen. Dr. Potenza hat Rivermend Health, Opiant / Lakelight Therapeutics und Jazz Pharmaceuticals beraten und beraten. erhielt Forschungsunterstützung (für Yale) vom Mohegan Sun Casino und dem National Center for Responsible Gaming; Beratung von juristischen Personen und Glücksspielunternehmen in Bezug auf Impulskontrolle und Suchtverhalten; Bereitstellung klinischer Versorgung in Bezug auf Impulskontrolle und Suchtverhalten; durchgeführte Grant Reviews; bearbeitete Zeitschriften / Zeitschriftenabschnitte; gehaltene akademische Vorlesungen in großen Runden, CME-Veranstaltungen und anderen klinischen / wissenschaftlichen Veranstaltungsorten; und erstellte Bücher oder Kapitel für Herausgeber von Texten zur psychischen Gesundheit.

Danksagung

Wir danken Ihnen für die intellektuellen Beiträge von Dr. Kimberly S. Young zur früheren Version des I-PACE-Modells, die für das aktualisierte Modell inspirierend waren. Dr. Young ist im Februar 2019 verstorben. In Erinnerung an Dr. Kimberly S. Young widmen wir diesen Artikel ihr.

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Zilberman et al., 2018

N. Zilberman, G. Yadid, Y. Efratim, Y. Neumark, Y. RassovskyPersönlichkeitsprofile von Substanz- und Verhaltensabhängigkeiten
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