Zwanghaftes Sexualverhalten und Alkoholkonsumstörung, behandelt mit Naltrexon: Ein Fallbericht und Literaturüberblick (2022)

Basierend auf klinischen und epidemiologischen Erkenntnissen werden hypersexuelles Verhalten und Störungen als nicht-paraphile Exzesse sexuellen Verlangens und sexueller Aktivität mit einer Impulsivitätskomponente beschrieben, die mit klinisch signifikantem persönlichem Stress sowie sozialer und medizinischer Morbidität einhergehen. Die geschätzte Prävalenzrate in der Allgemeinbevölkerung beträgt 3-6 %. Zu den problematischen Verhaltensweisen gehören übermäßige Masturbation, Cybersex, pornografischer Sex, sexuelles Verhalten mit einwilligenden Erwachsenen, Telefonsex, Besuche in Stripclubs und andere [1,2]. Zuvor, im Jahr 1991, haben Coleman et al. beschrieben, dass zwanghaftes Sexualverhalten (CSB) ein breites Spektrum paraphiler und nicht-paraphiler Symptome beinhaltet. Beim paraphilen CSB handelt es sich um unkonventionelles Sexualverhalten, bei dem es zu einer Störung des Objekts der sexuellen Befriedigung oder des Ausdrucks der sexuellen Befriedigung kommt. Andererseits handelt es sich bei nicht-paraphilem CSB um konventionelles Sexualverhalten, das exzessiv oder unkontrolliert geworden ist [3]. Aufgrund der äußerst negativen Folgen dieser Verhaltensweisen im persönlichen, familiären und sozialen Leben; Geeignete Screening-Instrumente, Beurteilung und Diagnose sowie die Entwicklung eines geeigneten Modells für die Behandlung von Sexualsucht oder CSB sind von größter Bedeutung.

Die Ätiologie der Sexualsucht ist multifaktoriell und noch unbekannt; Rosenberg et al. schlugen erhöhte Dopaminspiegel als zugrunde liegenden Faktor für zwanghaftes Sexualverhalten vor [4]. Andere mögliche ursächliche oder beitragende Faktoren im Zusammenhang mit hypersexuellem Verhalten sind epigenetische Veränderungen, eine gestörte Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, sexueller Missbrauch oder andere traumatische Erfahrungen wie psychischer Missbrauch. CSB kann auch eine Manifestation anderer Störungen sein, hauptsächlich neuropsychiatrischer und psychiatrischer Störungen [5]. Ärzte in diesem Bereich empfehlen vielfältige Behandlungsansätze, einschließlich verschiedener Arten von Psychotherapie und psychopharmakologischer Behandlung. Mehrere pharmakologische Interventionen (z. B. Naltrexon, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Citalopram, Clomipramin, Nefazodon, Leuprolidacetat, Valproinsäure) wurden in mehreren Fallberichten eingesetzt und berichtet [6]. Naltrexon ist ein Opiatantagonist, der zunächst (in den 1960er Jahren) für die Behandlung von Opiatkonsumstörungen und später (1994) für die Behandlung von Alkoholkonsumstörungen zugelassen wurde. [7]. Kürzlich wurde gezeigt, dass die Off-Label-Anwendung von Naltrexon die Symptome von Sexualsucht, hypersexuellem Verhalten oder CSB und Störungen reduziert, wie aus mehreren Fallberichten, Fallserien und offenen Studien hervorgeht [8,9,10,11,12]. Dieser Fallbericht enthält eine detaillierte Literaturübersicht zum Thema Sexualsucht oder CSB und Behandlungsstrategien. Die Autoren untersuchen auch die therapeutische Reaktion oder das Ergebnis von Naltrexon bei sexueller Abhängigkeit oder CSB auf der Grundlage der verfügbaren Beweise in der Literatur.

Wir präsentieren den Fall eines 53-jährigen Mannes mit einer langen Vorgeschichte von Alkoholkonsum, Alkoholentzugsanfällen und Delirium tremens, der unter psychosozialen Belastungen litt, darunter dem Tod seines Vaters vor etwa einem Monat, Arbeitsplatzunsicherheit und schlechter sozialer Unterstützung, und der im Zusammenhang mit einer Alkoholvergiftung unter Depressionen und Selbstmordgedanken litt. Der Patient berichtete von täglichem „starkem“ Trinken, einschließlich eines „Augenöffners“ am Morgen. Während der Untersuchung entzog sich der Patient aktiv dem Alkohol mit einem erhöhten CIWA-Wert (Clinical Institute Withdrawal Assessment) von 16. Sein Blutalkoholspiegel lag bei 330. Der Patient berichtete außerdem über Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit und übermäßige Sorgen, verneinte jedoch aktuelle Anhedonie, Energieverlust, Konzentrationsschwäche und ein Gefühl der Hoffnungslosigkeit. Der Patient bestritt aktuelle Suizid-/Tötungsgedanken/-absichten/-pläne. Symptome einer Psychose und Manie wurden nicht berichtet oder beobachtet. 

Der Patient musste letztes Jahr aufgrund eines Alkoholentzugsanfalls und einer Episode von Delirium-Tremons ins Krankenhaus eingeliefert werden. Es gab keine Vorgeschichte von vorherigen psychiatrischen Krankenhausaufenthalten, Medikamentenversuchen oder ambulanten Behandlungen. Der Patient berichtete über eine Vorgeschichte depressiver Symptome mit trauriger Stimmung, mangelnder Energie und Konzentration sowie Anhedonie. Der Patient berichtete auch über eine Vorgeschichte von Angstsymptomen wie übermäßiger Sorge und Müdigkeit. Er bestritt den Konsum illegaler Drogen.

Der Patient erhielt eine tägliche Behandlung mit den Antidepressiva Sertralin und 50 mg Naltrexon, um Depressionen und Alkoholmissbrauchsstörungen zu behandeln. Überraschenderweise berichtete der Patient, dass er seit etwa zwei Jahren ungewöhnliche sexuelle Triebe verspüre, die schwer zu kontrollieren seien. Sein CSB war durch übermäßigen Gebrauch von Pornografie und zwanghafter Masturbation gekennzeichnet, was zu einer gewissen Funktionsbeeinträchtigung in seinem täglichen und sozialen Leben führte. Nachdem er einen Monat lang täglich 50 mg Naltrexon eingenommen hatte, stellte er fest, dass sein Konsum von Pornografie und zwanghafter Masturbation deutlich zurückging. Dies verbesserte auch seine tägliche Leistungsfähigkeit. Der Patient setzte die Behandlung fort und berichtete von einer anhaltenden Verbesserung des sexuellen Verlangens oder der CSB.

Es liegen noch keine formalisierten Kriterien für die Diagnose von CSB vor, was hauptsächlich auf mangelnde Forschung und die heterogene Darstellung der Erkrankung zurückzuführen ist. Einige Patienten weisen klinische Merkmale auf, die einer Suchtstörung ähneln, einige weisen Elemente einer Impulskontrollstörung auf und andere verhalten sich in einer Weise, die einer Zwangsstörung ähnelt [7]. Darüber hinaus stellt CSB ein Symptom vieler psychiatrischer Störungen (z. B. manischer Episoden, depressiver Störung, Substanzgebrauchsstörung, Borderline-Persönlichkeitsstörung) und neuropsychiatrischer Störungen (z. B. Frontal- und Temporallappenläsion, Demenz) dar und steht im Zusammenhang mit der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. L-Dopa zur Behandlung von Parkinson) und illegaler Drogen wie Methamphetamin. Häufig erfüllt CSB im Zusammenhang mit diesen Erkrankungen nicht die in ICD-11 für Mortalität und Morbidität (Version 04/2019) beschriebenen Kriterien einer zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung (CSBD).

ICD-11-Diagnoserichtlinien für CSBD [11,5].

„Eine zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung ist durch ein Muster gekennzeichnet, bei dem es nicht gelingt, intensive, sich wiederholende sexuelle Impulse oder Triebe zu kontrollieren, was zu sich wiederholendem Sexualverhalten führt. Zu den Symptomen kann gehören, dass sich wiederholende sexuelle Aktivitäten zum Mittelpunkt des Lebens der Person werden, bis hin zur Vernachlässigung von Gesundheit und Körperpflege oder anderen Interessen, Aktivitäten und Verantwortlichkeiten; zahlreiche erfolglose Versuche, repetitives Sexualverhalten deutlich zu reduzieren, und fortgesetztes repetitives Sexualverhalten trotz nachteiliger Folgen oder ohne große oder gar keine Befriedigung daraus. Das Muster der mangelnden Kontrolle intensiver sexueller Impulse oder Triebe und des daraus resultierenden sich wiederholenden Sexualverhaltens manifestiert sich über einen längeren Zeitraum (z. B. 6 Monate oder länger) und verursacht deutlichen Stress oder erhebliche Beeinträchtigungen im persönlichen, familiären, sozialen, pädagogischen, beruflicher oder anderer wichtiger Funktionsbereiche. Stress, der ausschließlich mit moralischen Urteilen und Missbilligung sexueller Impulse, Triebe oder Verhaltensweisen zusammenhängt, reicht nicht aus, um diese Anforderung zu erfüllen.“

Auch wenn CSB ein Symptom solcher Erkrankungen ist, sollte die Diagnose CSBD nicht in Betracht gezogen werden [5]. Darüber hinaus ist die Identifizierung eines CSBD aufgrund seiner sensiblen und persönlichen Natur eine Herausforderung. Sofern sich der Patient nicht zur Behandlung dieser Erkrankung vorstellt, ist er nicht bereit, darüber zu sprechen [13]. Im vorliegenden Fall stand die CSB im Zusammenhang mit einer Alkoholkonsumstörung (AUD) und erfüllte nicht die Kriterien einer CSBD.

Es gibt zunehmend Forschungsergebnisse zu den Beweisen biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren, die zu dieser Erkrankung beitragen. Die Neurobiologie angenehmer Reaktionen auf verschiedene Verhaltensweisen, Erfahrungen oder künstliche Substanzen wird von vielen Wissenschaftlern hauptsächlich durch die Aktivierung der dopaminergen Signalwege durch Stimulation von Opiatrezeptoren erklärt. Die natürliche oder künstliche Stimulation der Opiatrezeptoren erhöht den Dopaminspiegel durch eine verringerte Hemmung der Dopaminwege, was ein Gefühl der Lust erzeugt [14]. Die kontinuierliche Aktivierung von Dopaminwegen führt zu einer Herunterregulierung von Dopamin, was vermutlich zu einem bei Suchterkrankungen beobachteten Verlangen führt [7]. Abnormale Dopaminspiegel wurden als zugrunde liegende Ursache oder beitragender Faktor für übermäßiges Sexualverhalten vorgeschlagen [4]. Dopamin spielt eine wichtige Rolle in der Neurobiologie. Zu den Funktionen von Dopamin gehören Bewegung, Gedächtnis, Vergnügen, Verhalten, Wahrnehmung, Stimmung, Schlaf, sexuelle Erregung und Prolaktinregulation [7]. Einige Studien deuten außerdem auf eine Wechselwirkung zwischen negativer Verstärkung (Angstminderung) und positiver Verstärkung (Befriedigung durch Erregung und Orgasmus) hin, die möglicherweise mit Ungleichgewichten in verschiedenen Neurotransmittern wie dem dopaminergen und serotonergen System zusammenhängt [5].

Jokinen et al. 2017 zeigten, dass epigenetische Veränderungen in der Corticotropin-Releasing-Hormon-Genregion mit hypersexuellem Verhalten zusammenhängen [15]. Eine separate Studie zeigte, dass die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse bei Männern mit hypersexueller Störung fehlreguliert war. Diese Dysregulation kann auf sexuellen Missbrauch oder traumatische Erfahrungen wie psychischen Missbrauch zurückzuführen sein [5]. Psychologische Korrelate bei CSB sind Bindungsprobleme und können mit traumatischen Erfahrungen verbunden sein [16]. Bei manchen Menschen wird Sexualität als Strategie zur Selbstmedikation und zur Bewältigung negativer Emotionen wie Depressionen eingesetzt [17]. Negative Einstellungen gegenüber Sexualität und Pornografiekonsum hängen mit sozialen Faktoren zusammen. Auch digitale Medien und die damit verbundene Verfügbarkeit von Pornografie sowie Faktoren wie Religiosität und moralische Missbilligung des Pornografiegebrauchs beeinflussen die Entwicklung von CSBD auf gesellschaftlicher Ebene [5].

Screening-Tools oder Messungen zur Identifizierung von Personen, bei denen das Risiko besteht, an CSB zu erkranken, wurden 1991 von Patrick Carles entwickelt. Dieser Screening-Test für sexuelle Abhängigkeit ist eine 25 Punkte umfassende Checkliste für selbstberichtete Symptome. Screening-Tests könnten Risikoverhalten identifizieren, das einer weiteren klinischen Untersuchung bedarf [18]. Später schlug Kafka einen verhaltensbezogenen Screening-Test (Total Sexual Outlet) vor, bei dem bei sieben sexuellen Orgasmen pro Woche, unabhängig davon, wie sie erreicht werden, das Risiko einer CSB-Entwicklung besteht und weitere klinische Untersuchungen erforderlich sind [13]. In Bezug auf die Messung des CSB- und CSBD-Instruments wurden mehrere Entwicklungen vorgenommen. Die am meisten erforschten Selbstbewertungsmessungen hypersexueller Störungen sind das Hypersexual Screening Inventory, das Hypersexual Behavior Inventory (HBI-19), die Sexual Compulsivity Scale, der Sexual Addiction Screening Test, der Sexual Addiction Screening Test-Revised und das Compulsive Sexual Behavior Inventar. Eine der Selbstbewertungsskalen wird für eine gründliche Bewertung mit einer externen Bewertung der ICD-11-Kriterien kombiniert [5,19,20,21]. 

Jeder Patient mit CSB sollte über einen individuellen und multimodalen Therapieansatz verfügen, der sowohl spezifische Psychotherapie als auch Pharmakotherapie umfasst [5]. Die individualisierte Psychotherapie variiert, die gängigsten Ansätze sind jedoch die kognitive Verhaltenstherapie (CBT) und die psychodynamische Psychotherapie. CBT bei CSBs konzentriert sich auf die Identifizierung von Auslösern und die Umgestaltung der kognitiven Verzerrung sexuellen Verhaltens und legt den Schwerpunkt auf die Rückfallprävention. Die psychodynamische Psychotherapie in CSB erforscht die Kernkonflikte, die dysfunktionales Sexualverhalten auslösen. Auch Familientherapie und Paartherapie sind hilfreich [13]. Therapeutische Ansätze für CSBD können auf verschiedenen Modellen wie dem Dual-Control-Modell und dem Sexual Tipping Point-Modell basieren. Diese integrierten CSBD-Modelle zielen darauf ab, ein flexibleres Gleichgewicht zwischen sexueller Hemmung und Erregung zu schaffen. Dieses Gleichgewicht kann durch eine Verbesserung der sexuellen Selbstkontrolle erreicht werden. Die Psychotherapie bei CSBD umfasst CBT und Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT), und die Pharmakotherapie umfasst SSRIs wie Escitalopram und Paroxetin, Naltrexon und testosteronsenkende Mittel [5]. 

Basierend auf der veröffentlichten Literatur zur Verwendung von Naltrexon (Off-Label) zur Behandlung von CSB, CSBD und sexueller Abhängigkeit, die durch eine Dopaminersatztherapie hervorgerufen wird, wird eine vollständige Kontrolle über den sexuellen Drang im Dosisbereich von 100–150 mg/Tag erreicht. Naltrexon wird nach Feststellung normaler Leber- und Nierenfunktionstests angewendet. Grant et al. (2001) veröffentlichten einen Fallbericht über einen 58-jährigen Mann mit Kleptomanie und CSB, der auf Fluoxetin, Verhaltenstherapie und Psychotherapie nicht ansprach und bei hohen Dosen Naltrexon (150 mg/Tag) eine Remission erreichte. Die Einstellung und die erneute Herausforderung unterstützten ihr Ergebnis zusätzlich [10]. Raymond et al. (2002) berichteten über eine Fallserie von zwei Fällen, einer 42-jährigen Frau mit schwerer depressiver Störung und CSB, deren Angst- und Depressionssymptome durch Fluoxetin 60 mg/Tag gebessert wurden, die Symptome von CSB jedoch nicht reduziert wurden. Naltrexon 50 mg/Tag verringerte anfangs die Symptome von CSB, ihr Sexualtrieb ließ nach und sie wurde aufgefordert, zusätzlich zu 100 mg Naltrexon/Tag Kokain zu konsumieren. Im zweiten Fall wurde ein 62-jähriger Mann mit einer 20-jährigen Geschichte von intermittierendem CSB und fehlgeschlagenen Versuchen mit Fluoxetin, Citalopram, Bupropion und Buspiron erfolgreich mit 100 mg Naltrexon/Tag behandelt [8]. Rayback et al. (2004) untersuchten die Wirksamkeit von Naltrexon bei jugendlichen Sexualstraftätern. Die meisten Teilnehmer berichteten von verminderter Erregung, Masturbation, sexuellen Fantasien und einer verbesserten Kontrolle über sexuelle Triebe zwischen den Dosen von 100–200 mg/kg [22]. Bostwick et al. (2008) berichteten über einen Fall eines 24-jährigen Mannes, der an einer Internet-Sexsucht litt und eine vollständige Kontrolle über seine Impulse entwickelte, als die Naltrexon-Dosis auf bis zu 150 mg/Tag erhöht wurde. Später senkte der Patient die Dosis schrittweise und blieb bei 50 mg Naltrexon/Tag stabil. Er nahm SSRI ein und hatte auch Gruppen- und Einzelpsychotherapie, die Anonymen Sexualsüchtigen und seelsorgerische Beratung ausprobiert, ohne dass sich eine Besserung ergab [12]. Camacho et al. (2018) berichteten über den Fall eines 27-jährigen Mannes mit selbstberichtetem „sexuellem Zwang“, der sich unter der Einnahme von 40 mg Fluoxetin/Tag und 10 mg Aripiprazol/Tag nicht besserte, der jedoch über eine signifikante Verbesserung unter 50–100 mg Naltrexon/Tag berichtete [23]. 

Verholleman et al. (2020) präsentierten einen Fall in der systematischen Übersichtsarbeit zur Naltrexon-Behandlung bei Hypersexualität, die durch eine Dopaminersatztherapie hervorgerufen wurde. Ein 65-jähriger kaukasischer Mann hatte während der Behandlung seiner Perkinson-Krankheit eine sexuelle Abhängigkeit entwickelt. Dies wurde wirksam mit 50 mg Naltrexon/Tag behandelt [18]. Savard et al. (2020) veröffentlichten eine prospektive Pilotstudie an 20 männlichen Patienten (Durchschnittsalter = 38.8 Jahre) mit der Diagnose CSBD, die vier Wochen lang mit 50 mg Naltrexon/Tag behandelt wurden. Ihr Ergebnis legt nahe, dass Naltrexon machbar und verträglich ist und die Symptome von CSBD lindern kann. Diese Studie liefert neue Einblicke in die pharmakologische Intervention von CSBD [24].

Aus dem Fall in diesem Bericht geht hervor, dass Naltrexon in verschiedenen Dosierungen bei Sexsucht und CSD wirksam ist. Allerdings ist es wichtig, die Wirksamkeit und Verträglichkeit durch randomisierte kontrollierte Studien zu ermitteln, da dieses Verhalten nicht ungewöhnlich ist und psychiatrische und medizinische Konsequenzen hat.