Es wurden zahlreiche Begriffe verwendet, um übermäßiges sexuelles Verhalten zu beschreiben, darunter zwanghaftes sexuelles Verhalten, Hypersexualität, sexuelle Sucht, sexuelle Impulsivität und impulsiv-zwanghaftes sexuelles Verhalten. Es wird immer wieder kontrovers diskutiert, sexuelles Verhalten „außer Kontrolle“ als „Sucht“, als zwanghafte oder als impulsive Störung zu bezeichnen (Bőthe, Bartók et al., 2018; Bőthe, Tóth-Király et al., 2018; Carnes, 1983, 1991; Fuss et al., 2019; Gola & Potenza, 2018; Grant et al., 2014; Griffiths, 2016; Kraus, Voon & Potenza, 2016; Potenza, Gola, Voon, Kor & Kraus, 2017; Stein, 2008; Stein, Black & Pienaar, 2000). Darüber hinaus gab es trotz der wissenschaftlichen Unterstützung für die Aufnahme der Erkrankung in Diagnosehandbücher auch erhebliche Befürworter, die auf dem Risiko einer Pathologisierung des normalen Sexualverhaltens aufgrund religiöser, moralistischer oder sexuell negativer Einstellungen beruhten (Fuss et al., 2019; Klein, Briken, Schröder & Fuss, im Druck). Der Vorschlag zur Aufnahme einer hypersexuellen Störung in die fünfte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5; Kafka, 2010) wurde vom Kuratorium der American Psychiatric Association (APA) abgelehnt (Kafka, 2014). Einbeziehung der zwanghaften sexuellen Verhaltensstörung (CSBD) als Impulskontrollstörung in die 11 Internationale statistische Klassifikation von Krankheiten und verwandte Gesundheitsprobleme (ICD-11) soll offiziell in 2019 ratifiziert werden (Kraus et al., 2018).
Zum Teil aufgrund der Kontroverse über die Störung, des Fehlens offiziell anerkannter diagnostischer Kriterien und des Fehlens eines validierten diagnostischen Instruments wurden nur wenige strenge epidemiologische Studien zu CSBD durchgeführt. In diesem Artikel bezeichnen wir CSBD als einen Zustand, der durch ein anhaltendes Muster des Versagens gekennzeichnet ist, intensive, sich wiederholende sexuelle Impulse oder Dränge zu kontrollieren, was über einen längeren Zeitraum zu sich wiederholendem sexuellem Verhalten führt, das eine ausgeprägte Belastung oder Beeinträchtigung der persönlichen, familiären, sozialen, schulische, berufliche oder andere wichtige Funktionsbereiche (Kraus et al., 2018). Es wurde geschätzt, dass 5% –6% der Allgemeinbevölkerung von der Störung betroffen sein können (Carnes, 1991; Coleman, 1992); Eine kürzlich durchgeführte repräsentative Studie ergab jedoch noch höhere Belastungsraten, die mit Schwierigkeiten bei der Kontrolle sexueller Gefühle, Bedürfnisse und Verhaltensweisen in den USA verbunden sind (Dickenson, Coleman & Miner, 2018). Wichtig ist, dass diese Prävalenzschätzungen eine Überschätzung darstellen können, da es an Forschung mangelt, die zuverlässige und validierte operationelle Kriterien verwendet (Klein, Rettenberger & Briken, 2014).
Patienten mit CSBD berichten häufig über zwanghaftes Verhalten, Impulskontrollschwierigkeiten und Substanzkonsum (Derbyshire & Grant, 2015). Die Beachtung dieser Komorbiditäten kann letztendlich hilfreich sein, um außer Kontrolle geratenes Sexualverhalten als Zwanghaftigkeit, Impulsivität oder als Sucht zu konzipieren. Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass sowohl Impulsivität als auch Zwanghaftigkeit mit „außer Kontrolle geratenen“ sexuellen Verhaltensweisen zusammenhängen, während die Beziehung zur Impulsivität stärker war (Bőthe, Tóth-Király et al., 2018). Trotzdem wurde wiederholt ein Zusammenhang zwischen „unkontrolliertem“ Sexualverhalten und Zwanghaftigkeit vorgeschlagen (Carnes, 1983, 1991; Coleman, 1991; Stein, 2008), weil beide Phänomene durch Wiederholung und Spannungsanstieg vor dem Verhalten gekennzeichnet sind, gefolgt von einem Gefühl der Befreiung während der Ausführung. Folglich ist der Begriff zwanghaft Es wurde eine Störung des sexuellen Verhaltens vorgeschlagen, wenn das sexuelle Verhalten außer Kontrolle geraten ist und bei ICD-11 mit Leiden und Funktionsstörungen einhergeht (Kraus et al., 2018). Es gibt jedoch nur relativ wenige systematische Untersuchungen zur CSBD bei Zwangsstörungen (OCD), der paradigmatischen Zwangsstörung. In dieser Studie haben wir uns auf die Komorbidität von CSBD und OCD konzentriert. Obwohl die Prävalenz von Zwangsstörungen zuvor in klinischen und nichtklinischen Stichproben von Personen mit zwanghaftem Sexualverhalten mit Prävalenzraten zwischen 2.3% und 14% untersucht wurde (Black, Kehrberg, Flumerfelt & Schlosser, 1997; de Tubino Scanavino et al., 2013; Morgenstern et al., 2011; Raymond, Coleman & Miner, 2003) ist dies die erste Studie, die die Prävalenz von CSBD bei Zwangsstörungen und die damit verbundenen soziodemografischen und klinischen Merkmale untersucht. Solche Informationen können klinisch nützlich sein und auch bei der Konzeptualisierung von CSBD hilfreich sein.
An dieser Studie nahmen erwachsene ambulante Patienten mit aktueller Zwangsstörung teil, die zwischen Januar 2000 und Dezember 2017 rekrutiert wurden. Um in Frage zu kommen, mussten die Patienten die vierte Auflage von DSM (DSM-IV; APA, 2000) Kriterien für eine Erstdiagnose der Zwangsstörung am Strukturiertes klinisches Interview für das diagnostische und statistische Handbuch für psychische Störungen, 4. Auflage, Achse I Störungen - Patientenversion (SCID-I / P; Erstens, Spitzer, Gobbon & Williams, 1998). Eine Vorgeschichte von Psychosen war ein Ausschlusskriterium. Ein klinischer Psychologe oder ein anderer Psychiater mit OCD-Fachwissen befragte Patienten, die aus einer Vielzahl von Quellen überwiesen wurden (z. B. die OCD Association of South Africa und niedergelassene Hausärzte).
Das teilstrukturierte Interview enthielt Fragen zu spezifischen demografischen und klinischen Daten, einschließlich des aktuellen Alters, der ethnischen Zugehörigkeit und des Alters, in dem die Zwangsstörung auftrat. Klinische Diagnosen, einschließlich Stimmung, Angstzuständen, Substanzkonsum, ausgewählten Somatoformen und Essstörungen, basierten auf Daten, die mit dem SCID-I / P erhalten wurden. zusätzlich Strukturiertes klinisches Interview für obsessiv-zwanghafte Spektrumsstörungen (OCSDs) (SCID-OCSD; du Toit, van Kradenburg, Niehaus & Stein, 2001) wurde verwendet, um mutmaßliche OCSDs zu diagnostizieren, einschließlich Tourette-Störung und DSM-IV-Impulskontrollstörungen [dh Tourette-Syndrom, zwanghaftes Einkaufen, pathologisches Glücksspiel, Kleptomanie, Pyromanie, intermittierende explosive Störung (IED), selbstverletzendes Verhalten und CSBD ]. Die aktuelle CSBD wurde diagnostiziert, wenn die Teilnehmer derzeit alle folgenden Kriterien erfüllten. Die lebenslange CSBD wurde diagnostiziert, wenn die Teilnehmer in der Vergangenheit und / oder Gegenwart alle folgenden Kriterien erfüllten:
| - | Über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten ein Muster der Nichtbeherrschung wiederkehrender, intensiver sexuell erregender Fantasien, sexueller Triebe oder Verhaltensweisen, die nicht unter die Definition von Paraphilie fallen. | ||||
| - | Die Fantasien, sexuellen Triebe oder Verhaltensweisen verursachen klinisch signifikante Belastungen oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. | ||||
| - | Die Symptome sind nicht besser auf eine andere Störung zurückzuführen (z. B. manische Episode, Wahnstörung: erotomaner Subtyp). | ||||
| - | Die Symptome sind nicht auf die direkten physiologischen Wirkungen einer Substanz (z. B. einer Droge des Missbrauchs oder eines Medikaments) oder auf einen allgemeinen Gesundheitszustand zurückzuführen. | ||||
Das Yale – Brown Obsessive – Compulsive Scale Die Symptomcheckliste (YBOCS) und die Bewertungsskala für den Schweregrad wurden verwendet, um die Typologie und den Schweregrad von Zwangssymptomen zu bewerten (Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Delgado et al., 1989; Goodman, Price, Rasmussen, Mazure, Fleischmann et al., 1989).
Univariate Analysen wurden unter Verwendung von IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) durchgeführt. χ2 und gegebenenfalls wurden die genauen Tests von Fisher durchgeführt, um die Prävalenzraten von OCSDs, einschließlich CSBD, zwischen männlichen und weiblichen Patienten mit OCD zu vergleichen und um die Raten aller Komorbiditäten zu vergleichen, die während des Interviews bewertet wurden (dh Tourette-Syndrom, Hypochondriase, Substanzabhängigkeit, Drogenmissbrauch, Alkoholabhängigkeit, Alkoholmissbrauch, Major Depression, dysthymische Störung, bipolare Störung, zwanghaftes Einkaufen, pathologisches Glücksspiel, Kleptomanie, Pyromanie, IED, Panikstörung mit Agoraphobie, Panikstörung ohne Agoraphobie, Agoraphobie ohne Panikgeschichte, soziale Phobie, spezifische Phobie, posttraumatische Belastungsstörung, Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und selbstverletzendes Verhalten) zwischen OCD-Patienten mit und ohne CSBD. Studenten t-Tests wurden durchgeführt, um Alter, Alter des Ausbruchs der Zwangsstörung und YBOCS-Score zwischen Zwangsstörungspatienten mit und ohne CSBD zu vergleichen. Statistische Signifikanz wurde auf gesetzt p <05.
Die Studienverfahren wurden gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Das institutionelle Überprüfungsgremium der Universität Stellenbosch (Stellenbosch University Health Research Ethics Committee, Referenz 99 / 013) genehmigte die Studie. Alle Probanden wurden über die Studie informiert und alle gaben eine Einverständniserklärung ab.
Erwachsene ambulante Patienten mit aktueller Zwangsstörung (N = 539; 260 Männer und 279 Frauen) im Alter zwischen 18 und 75 Jahren (Mittelwert = 34.8, SD = 11.8 Jahre), nahm an dieser Studie teil. Die Lebenszeitprävalenz von CSBD betrug 5.6% (n = 30) bei Patienten mit aktueller Zwangsstörung. Bei männlichen Patienten war die Lebenszeitprävalenz im Vergleich zu weiblichen Patienten signifikant höher [χ2(1) = 10.3, p = 001; Tabelle 1]. Insgesamt 3.3% (n = 18) der Stichprobe berichtete aktuelle CSBD. Auch dies war bei Männern signifikant höher als bei Frauen [χ2(1) = 6.5, p = 011; Tabelle 1].
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Tabelle 1. Lebenszeitprävalenz und aktuelle Prävalenzraten von CSBD im Vergleich zu anderen Impulskontrollstörungen bei Patienten mit lebenslanger Zwangsstörung
| Lebenszeitdiagnosen [n (%)] | Aktuelle Diagnosen [n (%)] | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Alle | Herren | Damen | Alle | Herren | Damen | |
| CSBD | 30 (5.6) | 23 (8.8) | 7 (2.5) | 18 (3.3) | 14 (5.4) | 4 (1.4) |
| Pyromanie | 4 (0.7) | 4 (1.5) | 0 | 1 (0.2) | 1 (0.4) | 0 |
| Kleptomanie | 22 (4.1) | 8 (3.1) | 14 (5.0) | 10 (1.9) | 2 (0.8) | 8 (2.9) |
| IED | 70 (13.0) | 37 (14.2) | 33 (11.8) | 40 (7.4) | 20 (7.7) | 20 (7.2) |
| Pathologisches Glücksspiel | 5 (0.9) | 5 (1.9) | 0 | 0 | 0 | 0 |
Hinweis. CSBD: zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung; Zwangsstörung: Zwangsstörung; IED: Intermittierende Sprengstoffstörung.
CSBD war die zweithäufigste Impulskontrollstörung, die in dieser Kohorte von Patienten mit Zwangsstörungen nach IED untersucht wurde. Die Prävalenzraten anderer Impulskontrollstörungen und des pathologischen Glücksspiels (die in Impulskontrollstörungen in ICD-11 aufgelistet sind) sind ebenfalls in der Tabelle dargestellt 1. Im Vergleich zu OCD - Patienten ohne CSBD gaben OCD - Patienten mit CSBD ein vergleichbares Alter, ein vergleichbares Erkrankungsalter, einen aktuellen YBOCS - Score sowie eine vergleichbare Bildung und ethnische Zugehörigkeit an (Tabelle 2).
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Tabelle 2. Demografie und klinische Merkmale von OCD-Patienten mit und ohne ZSBD
| Patienten mit CSBD [n = 30 (5.6%)] | Patienten ohne CSBD [n = 509 (94.4%)] | χ2/t | p Wert | |
|---|---|---|---|---|
| Alter (Mittelwert ± SD; Jahre) | 33.9 ± 9.8 | 34.8 ± 11.9 | 0.4 | .7 |
| Beginn des OCD-Alters (Mittelwert ± SD; Jahre) | 15.5 ± 7.6 | 17.5 ± 9.9 | 1.1 | .3 |
| YBOCS-Score (Mittelwert ± SD) | 21.4 ± 8.0 | 20.7 ± 7.3 | -0.4 | .7 |
| Höchster Bildungsstand [n (%)] | ||||
| Nur Schulbildung | 15 (50%) | 212 (42%) | 0.8 | .4 |
| Erziehung nach der Schule | 15 (50%) | 297 (58%) |
Hinweis. SD: Standardabweichung; CSBD: zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung; Zwangsstörung: Zwangsstörung; YBOCS: Yale – Brown Obsessive – Compulsive Scale.
Die Prävalenzraten für komorbide Erkrankungen bei Patienten mit und ohne lebenslanger CSBD sind in der Tabelle dargestellt 3. Wichtig ist, dass Tourette-Syndrom, Hypochondrie, Kleptomanie, bipolare Störung, zwanghaftes Einkaufen, IED und Dysthymie eine Odds Ratio über 3 mit einem Konfidenzintervall über 1 aufwiesen.
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Tabelle 3. Lebenszeitprävalenzraten komorbider Erkrankungen bei OCD-Patienten mit und ohne CSBD
Hinweis. CSBD: zwanghafte sexuelle Verhaltensstörung; IED: intermittierende Sprengstörung; Zwangsstörung: Zwangsstörung; CI: Konfidenzintervall.
aFehlt, wenn der genaue Fisher-Test zum Vergleich der Prävalenzraten verwendet wurde.
In dieser Studie interessierten wir uns für die Prävalenz und die damit verbundenen soziodemografischen und klinischen Merkmale von CSBD bei Patienten mit Zwangsstörungen. Zunächst stellten wir fest, dass 3.3% der Patienten mit Zwangsstörungen eine aktuelle ZSBD aufwiesen und 5.6% eine lebenslange ZSBD mit einer signifikant höheren Prävalenz bei Männern als bei Frauen. Zweitens stellten wir fest, dass andere Zustände, insbesondere Stimmungs-, Zwangs- und Impulskontrollstörungen, bei Zwangsstörungen mit CSBD häufiger auftraten als bei Patienten ohne CSBD, jedoch keine Störungen aufgrund von Substanzgebrauch oder Suchtverhalten.
Die von Carnes vorgelegten frühen Schätzungen der CSBD-Prävalenzraten (1991) und Coleman (1992) schlugen vor, dass bis zu 6% der Menschen in der Allgemeinbevölkerung unter zwanghaftem Sexualverhalten leiden. Es ist zwar unklar, wie diese Schätzungen erzielt wurden (Schwarz, 2000) bestätigten nachfolgende epidemiologische Untersuchungen, dass zwanghafte Sexualität, zu der eine erhöhte Masturbationshäufigkeit, der Gebrauch von Pornografie, die Anzahl der Sexualpartner und außereheliche Angelegenheiten gehören können, in der allgemeinen Bevölkerung häufig vorkommt (Dickenson et al., 2018). Unsere Ergebnisse zur Prävalenz von CSBD bei Zwangsstörungen scheinen in etwa mit denen der Allgemeinbevölkerung vergleichbar zu sein (Langstrom & Hanson, 2006; Odlaug et al., 2013; Skegg, Nada-Raja, Dickson & Paul, 2010). Alle Schlussfolgerungen zur Prävalenz von CSBD müssen jedoch mit Vorsicht gezogen werden, da die Prävalenzraten von soziokulturellen Faktoren beeinflusst werden und daher in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen variieren können. Zum Beispiel scheint unter männlichen Militärveteranen die Rate der gegenwärtigen CSBD viel höher zu sein (16.7%) als bei psychiatrischen Patienten (4.4%) und Studenten (3%) in den Vereinigten Staaten, die dasselbe Interview für CSBD verwenden (Grant, Levine, Kim & Potenza, 2005; Odlaug et al., 2013; Smith et al., 2014). Darüber hinaus wurden verschiedene Maßnahmen und Operationalisierungen des Konstrukts zur Bewertung der CSBD verwendet, wodurch die Vergleichbarkeit der Ergebnisse eingeschränkt wurde. Zum Beispiel haben Jaisoorya et al. (2003) verwendeten eine selbst entwickelte Maßnahme zur Erkennung von Impulskontrollstörungen basierend auf DSM-IV-Kriterien, um die Komorbidität (einschließlich sexueller Zwänge) bei Patienten mit Zwangsstörungen zu vergleichen (n = 231) und Kontrollpersonen (n = 200) in der indischen Bevölkerung. Sie fanden heraus, dass nur ein Proband eine lebenslange Prävalenz sexueller Zwänge berichtete (die mit CSBD vergleichbar sein können oder nicht).
Wir fanden auch, dass mehrere Komorbiditäten bei OCD-Patienten mit CSBD wahrscheinlicher waren als bei Patienten ohne CSBD. Vier Störungen mit Impulskontrollschwierigkeiten, nämlich IED, Tourette-Syndrom, Kleptomanie und zwanghaftes Einkaufen, traten bei OCD-Patienten mit CSBD häufiger auf als bei Patienten ohne CSBD. Die Lebenszeitprävalenz dieser Erkrankungen war ebenfalls höher als in anderen Berichten, die ihre Prävalenz bei CSBD-Patienten untersuchten (Black et al., 1997; Raymond et al., 2003), was auf eine ausgeprägtere Beeinträchtigung der Impulskontrolle bei Menschen mit beiden Erkrankungen hinweist, nämlich CSBD und OCD. Da zahlreiche Belege für eine genetische Beziehung zwischen einigen Formen der Zwangsstörung und dem Tourette-Syndrom sprechen (Pauls, Leckman, Towbin, Zahner & Cohen, 1986; Pauls, Towbin, Leckman, Zahner & Cohen, 1986; Swain, Scahill, Lombroso, King & Leckman, 2007), können unsere Daten auch darauf hinweisen, dass die gleichen genetischen oder neurobiologischen (Stein, Hugo, Oosthuizen, Hawkridge & van Heerden, 2000) Faktoren können auch Personen für CSBD prädisponieren. Wir fanden auch eine hohe Lebenszeitprävalenz von Stimmungsstörungen, insbesondere von Dysthymie und bipolarer Störung bei OCD-Patienten mit CSBD, die über frühere Berichte über Komorbiditäten bei CSBD hinausging (Raymond et al., 2003). Zu beachten ist, dass manche Menschen zwanghaftes Sexualverhalten anwenden, um mit Stress und negativen Gefühlen umzugehen (Folkman, Chesney, Pollack & Phillips, 1992). Daher wird CSBD möglicherweise nicht nur von einigen Patienten zur Regulierung der Emotionen verwendet, sondern kann auch eine Ursache für Stimmungsstörungen sein, die auf mit CSBD verbundene Leiden zurückzuführen sind. Kafka (2010) stellte zuvor fest, dass einige hypomanische Episoden deutlich kürzer als 4 Tage zu sein scheinen (Benazzi, 2001; Judd & Akiskal, 2003), so dass Fälle mit Unterschwellen fälschlicherweise mit CSBD klassifiziert werden können, wenn das angezeigte sexuelle Verhalten tatsächlich ein Symptom einer bipolaren Störung ist. Unsere Daten stimmen mit der Ansicht überein, dass Ärzte bei der Diagnose von CSBD bei Patienten mit bipolarer Störung vorsichtig sein sollten. Wir fanden auch, dass die Prävalenz einer anderen Zwangsstörung, Hypochondriasis (Coleman, 1991; Jenike, 1989), war bei OCD-Patienten mit CSBD signifikant erhöht. Patienten mit Hypochondriase leiden typischerweise unter körperlichen Beschwerden (Salkovskis & Warwick, 1986). Personen mit häufigem Geschlechtsverkehr oder Masturbation, die an Hypochondrien leiden, können besonders gefährdet sein, ihr sexuelles Verhalten als ungesund wahrzunehmen. Sie können sich mit der Frage beschäftigen, ob ihr sexuelles Verlangen und Verhalten „außer Kontrolle“ oder innerhalb normaler Grenzen ist.
Einige Einschränkungen dieser Studie verdienen besondere Beachtung. Erstens umfasste diese Studie nur Zwangsstörungen ohne eine Kontrollgruppe von CSBD-Patienten ohne Zwangsstörung. Die Ergebnisse zu CSBD bei Zwangsstörungen lassen sich möglicherweise nicht auf andere diagnostische Kohorten übertragen, sodass weitere Untersuchungen erforderlich sind. Darüber hinaus suchten diese Teilnehmer keine Behandlung für CSBD und als solche möglicherweise nicht die typische Population, die sich der Klinik mit CSBD vorstellt. Aufgrund der relativ geringen Anzahl von Personen, die CSBD-Kriterien erfüllen, haben wir die Kohorte in der weiteren Analyse nicht nach Geschlecht getrennt, obwohl die Psychopathologie von CSBD bei Männern und Frauen unterschiedlich sein kann. Wir haben auch mehrfache Vergleiche nicht korrigiert, da nur wenige Personen die CSBD-Kriterien erfüllten und diese Studie explorativ war.
CSBD wurde mit dem SCID-OCSD diagnostiziert. Dieses Instrument bewertet die wichtigsten diagnostischen Richtlinien für CSBD in ICD-11 mit Schwerpunkt auf Stress und Beeinträchtigung (siehe Abschnitt „Methoden“). In der Version „Klinische Beschreibungen und Diagnoserichtlinien“ von ICD-11 werden jedoch auch Bedenken hinsichtlich einer Überpathologisierung angesprochen, um Klinikern zu helfen (z. B. im Abschnitt „Grenzen zur Normalität“). Unserem Instrument fehlte ein solcher Grenzabschnitt.
Zusammenfassend zeigen unsere Daten, dass die Prävalenzraten von CSBD bei Zwangsstörungen mit denen in der Allgemeinbevölkerung und in anderen diagnostischen Kohorten vergleichbar sind. Darüber hinaus stellten wir fest, dass CSBD bei Zwangsstörungen mit höherer Wahrscheinlichkeit mit anderen impulsiven, zwanghaften und Stimmungsstörungen komorbid war, jedoch nicht mit verhaltens- oder substanzbedingten Abhängigkeiten. Dieser Befund stützt die Konzeptualisierung von CSBD als zwanghaft-impulsive Störung. In Zukunft sind standardisierte Maßnahmen mit soliden psychometrischen Eigenschaften erforderlich, um das Vorhandensein und den Schweregrad von CSBD zu bewerten. Zukünftige Forschungen sollten die Konzeptualisierung dieser Störung weiter festigen und zusätzliche empirische Daten sammeln, um letztendlich die klinische Versorgung zu verbessern.
CL und DJS beaufsichtigten das Studiendesign, erhielten Finanzmittel und betreuten die Manuskripterstellung. JF führte statistische Analysen durch. JF und PB haben den ersten Entwurf des Manuskripts geschrieben. Alle Autoren haben maßgeblich an der Konzeption der Studie und der endgültigen Fassung des Manuskripts mitgewirkt. Sie hatten vollen Zugriff auf alle Daten in der Studie und übernehmen die Verantwortung für die Integrität der Daten und die Genauigkeit der Datenanalyse.
Die Autoren berichten über keine finanzielle oder andere Beziehung, die für das Thema dieses Artikels relevant ist.
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