Εθνικό Ινστιτούτο Ψυχικής Υγείας (NIMH): Το DSM είναι λανθασμένο και ξεπερασμένο.

Δείτε επίσης αυτά τα άλλα στοιχεία που σχετίζονται με το NIMH

Μετατροπή της διάγνωσης

By Thomas Insel on Απρίλιος 29, 2013

Σε λίγες εβδομάδες, η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία θα κυκλοφορήσει τη νέα έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5). Αυτός ο τόμος θα τσίμπησε μερικές τρέχουσες διαγνωστικές κατηγορίες, από τις διαταραχές του φάσματος του αυτισμού μέχρι τις διαταραχές της διάθεσης. Ενώ πολλές από αυτές τις αλλαγές έχουν αμφισβητηθεί, το τελικό προϊόν περιλαμβάνει κυρίως μέτριες αλλαγές της προηγούμενης έκδοσης, με βάση νέες ιδέες που προέκυψαν από την έρευνα από το 1990 όταν δημοσιεύτηκε το DSM-IV. Μερικές φορές αυτή η έρευνα συνέστησε νέες κατηγορίες (π.χ. διαταραχή δυσλειτουργίας διάθεσης) ή ότι θα μπορούσαν να απολεσθούν προηγούμενες κατηγορίες (π.χ. σύνδρομο Asperger).1

Ο στόχος αυτού του νέου εγχειριδίου, όπως και σε όλες τις προηγούμενες εκδόσεις, είναι να παρέχει μια κοινή γλώσσα για την περιγραφή της ψυχοπαθολογίας. Ενώ η DSM έχει περιγραφεί ως "Αγία Γραφή" για το πεδίο, είναι στην καλύτερη περίπτωση ένα λεξικό, δημιουργώντας ένα σύνολο ετικετών και ορίζοντας το καθένα. Η ισχύς κάθε εκδόσεως της DSM είναι "αξιοπιστία" - κάθε έκδοση έχει εξασφαλίσει ότι οι κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν τους ίδιους όρους με τους ίδιους τρόπους. Η αδυναμία είναι η έλλειψη εγκυρότητάς της. Σε αντίθεση με τους ορισμούς μας για τις ισχαιμικές καρδιακές παθήσεις, το λέμφωμα ή το AIDS, οι διαγνώσεις DSM βασίζονται σε μια συναίνεση σχετικά με τις ομάδες κλινικών συμπτωμάτων και όχι από αντικειμενικό εργαστηριακό μέτρο.

Στο υπόλοιπο φάρμακο, αυτό θα ισοδυναμούσε με τη δημιουργία διαγνωστικών συστημάτων με βάση τη φύση του πόνου στο στήθος ή την ποιότητα του πυρετού. Πράγματι, η διάγνωση με βάση τα συμπτώματα, μια φορά κοινή σε άλλους τομείς της ιατρικής, έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό τον τελευταίο μισό αιώνα, καθώς έχουμε καταλάβει ότι τα συμπτώματα από μόνα τους σπάνια υποδεικνύουν την καλύτερη επιλογή θεραπείας.

Οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές αξίζουν καλύτερα.

Το NIMH ξεκίνησε το Κριτήρια τομέα έρευνας (RDoC) σχέδιο για τη μετατροπή της διάγνωσης με την ενσωμάτωση της γενετικής, της απεικόνισης, της γνωστικής επιστήμης και άλλων επιπέδων πληροφοριών για να τεθούν τα θεμέλια για ένα νέο σύστημα ταξινόμησης. Μέσα από μια σειρά εργαστηρίων κατά τη διάρκεια των τελευταίων 18 μηνών, προσπαθήσαμε να ορίσουμε αρκετές κύριες κατηγορίες για μια νέα νοσολογία (βλ. Παρακάτω). Η προσέγγιση αυτή ξεκίνησε με αρκετές υποθέσεις:

  • Μια διαγνωστική προσέγγιση βασισμένη στη βιολογία καθώς και στα συμπτώματα δεν πρέπει να περιορίζεται από τις τρέχουσες κατηγορίες DSM,
  • Οι ψυχικές διαταραχές είναι βιολογικές διαταραχές που περιλαμβάνουν εγκεφαλικά κυκλώματα που εμπλέκουν συγκεκριμένους τομείς της γνώσης, του συναισθήματος ή της συμπεριφοράς,
  • Κάθε επίπεδο ανάλυσης πρέπει να γίνει κατανοητό σε μια διάσταση λειτουργίας,
  • Η χαρτογράφηση των γνωστικών, των κυκλωμάτων και των γενετικών πτυχών των ψυχικών διαταραχών θα αποφέρει νέους και καλύτερους στόχους για τη θεραπεία.

Αποδείχθηκε αμέσως ότι δεν μπορούμε να σχεδιάσουμε ένα σύστημα βασισμένο σε βιοδείκτες ή γνωστικές επιδόσεις επειδή δεν έχουμε τα δεδομένα. Με αυτή την έννοια, το RDoC είναι ένα πλαίσιο για τη συλλογή των δεδομένων που απαιτούνται για μια νέα νοσολογία. Αλλά είναι κρίσιμο να συνειδητοποιήσουμε ότι δεν μπορούμε να πετύχουμε εάν χρησιμοποιήσουμε τις κατηγορίες DSM ως "χρυσό πρότυπο".2 Το διαγνωστικό σύστημα πρέπει να βασίζεται στα αναδυόμενα ερευνητικά δεδομένα, όχι στις τρέχουσες κατηγορίες που βασίζονται στα συμπτώματα. Φανταστείτε να αποφασίσετε ότι τα EKGs δεν ήταν χρήσιμα επειδή πολλοί ασθενείς με πόνο στο στήθος δεν είχαν αλλαγές EKG. Αυτό ακριβώς κάνουμε εδώ και δεκαετίες, όταν απορρίπτουμε έναν βιοδείκτη επειδή δεν ανιχνεύει μια κατηγορία DSM. Πρέπει να αρχίσουμε να συλλέγουμε τα γενετικά, απεικονιστικά, φυσιολογικά και γνωστικά δεδομένα για να δούμε πώς όλα τα δεδομένα - και όχι μόνο τα συμπτώματα - συσσωματώνονται και πώς αυτά τα συσσωματώματα σχετίζονται με την ανταπόκριση της θεραπείας.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η NIMH θα επαναπροσδιορίσει την έρευνά της μακριά από τις κατηγορίες DSM.

Προς τα εμπρός, θα υποστηρίξουμε ερευνητικά έργα που εξετάζουν τις τρέχουσες κατηγορίες - ή υποδιαιρούν τις τρέχουσες κατηγορίες - για να αρχίσουν να αναπτύσσουν ένα καλύτερο σύστημα. Τι σημαίνει αυτό για τους αιτούντες; Οι κλινικές δοκιμές μπορεί να μελετήσουν όλους τους ασθενείς σε μια κλινική διάθεσης και όχι εκείνους που πληρούν αυστηρά κριτήρια μείζονος κατάθλιψης. Οι μελέτες βιοδεικτών για την «κατάθλιψη» μπορεί να ξεκινήσουν εξετάζοντας πολλές διαταραχές με αναιδονία ή με συναισθηματική μεροληψία εκτίμησης ή ψυχοκινητική καθυστέρηση για να κατανοήσουμε το κύκλωμα στο οποίο βασίζονται αυτά τα συμπτώματα. Τι σημαίνει αυτό για τους ασθενείς; Έχουμε δεσμευτεί για νέες και καλύτερες θεραπείες, αλλά πιστεύουμε ότι αυτό θα συμβεί μόνο με την ανάπτυξη ενός πιο ακριβούς διαγνωστικού συστήματος. Ο καλύτερος λόγος για την ανάπτυξη του RDoC είναι η αναζήτηση καλύτερων αποτελεσμάτων.

Το RDoC, προς το παρόν, είναι ένα ερευνητικό πλαίσιο, όχι ένα κλινικό εργαλείο. Πρόκειται για ένα δεκαετίας έργο που μόλις ξεκινά. Πολλοί ερευνητές του NIMH, που έχουν ήδη υπογραμμιστεί από περικοπές του προϋπολογισμού και σκληρό ανταγωνισμό για χρηματοδότηση της έρευνας, δεν θα χαιρετίσουν αυτήν την αλλαγή. Μερικοί θα δουν το RDoC ως ακαδημαϊκή άσκηση που χωρίζεται από την κλινική πρακτική. Όμως οι ασθενείς και οι οικογένειες πρέπει να χαιρετίσουν αυτήν την αλλαγή ως ένα πρώτο βήμα προς το «φάρμακο ακριβείας, "Το κίνημα που έχει μεταμορφώσει τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου. Το RDoC δεν είναι τίποτα λιγότερο από ένα σχέδιο για τη μετατροπή της κλινικής πρακτικής, φέρνοντας μια νέα γενιά έρευνας για να ενημερώσει τον τρόπο διάγνωσης και αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών. Όπως διαπίστωσαν πρόσφατα δύο εξέχοντες ψυχιατρικοί γενετιστές: "Στο τέλος του αιώνα 19, ήταν λογικό να χρησιμοποιήσουμε μια απλή διαγνωστική προσέγγιση που προσφέρει εύλογη προγνωστική ισχύ. Στην αρχή του αιώνα 21st, πρέπει να θέσουμε τα βλέμματά μας ψηλότερα. "3

Οι κύριοι ερευνητικοί τομείς της RDoC:

Αρνητικά συστήματα Valence
Θετικά συστήματα Valence
Γνωστικά Συστήματα
Συστήματα για κοινωνικές διαδικασίες
Συστήματα διέγερσης / τροποποίησης

αναφορές

 1 Ψυχική υγεία: Στο φάσμα. Αδάμ Δ. Φύση. 2013 Απρ 25, 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. Δεν υπάρχει διαθέσιμη αφηρημένη. PMID: 23619674

 2 Γιατί έχει πάρει τόσο πολύ για τη βιολογική ψυχιατρική να αναπτύξει κλινικές δοκιμές και τι να κάνει γι 'αυτό; Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol Psychiatry. 2012 Dec · 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Αυγ 7.PMID: 22869033

 3 Η Kraepelinian διχοτομία - πηγαίνει, πηγαίνει ... αλλά ακόμα δεν έχει φύγει. Craddock Ν, Owen MJ. Br J Ψυχιατρική. 2010 Φεβρουάριος 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450

ΑΡΘΡΟ: Ψυχιατρική διαιρεμένη καθώς καταγγέλλεται η «Βίβλος» ψυχικής υγείας

Σχόλια επισκεπτών: "Ένα εγχειρίδιο δεν πρέπει να υπαγορεύει έρευνα για την ψυχική υγεία των ΗΠΑ"Από τον Allen Frances

Το μεγαλύτερο ερευνητικό ινστιτούτο ψυχικής υγείας στον κόσμο εγκαταλείπει τη νέα έκδοση της «Βίβλου» της ψυχιατρικής - το Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών, αμφισβητώντας την εγκυρότητά του και δηλώνοντας ότι «οι ασθενείς με ψυχικές διαταραχές αξίζουν καλύτερα». Αυτή η βόμβα έρχεται λίγες εβδομάδες πριν από τη δημοσίευση της πέμπτης αναθεώρησης του εγχειριδίου, που ονομάζεται DSM-5.

Στις 29 Απριλίου, ο Τόμας Ίνσελ, διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ (NIMH), υποστήριξε μια σημαντική αλλαγή από την κατηγοριοποίηση ασθενειών όπως η διπολική διαταραχή και η σχιζοφρένεια σύμφωνα με τα συμπτώματα ενός ατόμου. Αντ 'αυτού, ο Ίνσελ θέλει τις ψυχικές διαταραχές να διαγνωσθούν πιο αντικειμενικά χρησιμοποιώντας τη γενετική, εγκεφαλικές ανιχνεύσεις που παρουσιάζουν μη φυσιολογικά πρότυπα δραστηριότητας και γνωστικές εξετάσεις.

Αυτό θα σήμαινε την εγκατάλειψη του εγχειριδίου που δημοσίευσε η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία, το οποίο αποτέλεσε τη βάση της ψυχιατρικής έρευνας για τα έτη 60.

Η DSM έχει εμπλακεί σε διαμάχη για αρκετά χρόνια. Οι κριτικοί έχουν πει ότι έχει υπερέβη τη χρησιμότητά της, έχει μετατρέψει τις καταγγελίες που δεν είναι πραγματικά ασθένειες σε ιατρικές συνθήκες, και έχει επηρεάζονται αδικαιολόγητα από φαρμακευτικές εταιρείες αναζητώντας νέες αγορές για τα ναρκωτικά τους.

Υπήρξαν επίσης καταγγελίες που οδήγησαν σε διευρυμένους ορισμούς πολλών διαταραχών υπερβολική διάγνωση συνθηκών όπως διπολική διαταραχή και Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας.

Η διάγνωση βασίζεται στην επιστήμη

Τώρα, η Insel είπε σε ένα blog post που δημοσιεύθηκε από το NIMH ότι θέλει μια πλήρη στροφή διαγνώσεις βασισμένες στην επιστήμη όχι συμπτώματα.

«Σε αντίθεση με τους ορισμούς μας για τις ισχαιμικές καρδιακές παθήσεις, το λέμφωμα ή το AIDS, οι διαγνώσεις DSM βασίζονται σε μια συναίνεση σχετικά με τις ομάδες κλινικών συμπτωμάτων και όχι με αντικειμενικό εργαστηριακό μέτρο», λέει ο Insel. "Στο υπόλοιπο της ιατρικής, αυτό θα ισοδυναμούσε με τη δημιουργία διαγνωστικών συστημάτων με βάση τη φύση του θωρακικού πόνου ή την ποιότητα του πυρετού."

Το Insel λέει ότι σε άλλα μέρη της ιατρικής, αυτός ο τύπος διάγνωσης με βάση τα συμπτώματα εγκαταλείφθηκε κατά το τελευταίο μισό αιώνα, καθώς οι επιστήμονες έχουν μάθει ότι μόνο τα συμπτώματα σπάνια υποδεικνύουν την καλύτερη επιλογή θεραπείας.

Για να επιταχύνει τη μετάβαση σε βιολογικώς βασισμένη διάγνωση, το Insel ευνοεί μια προσέγγιση που ενσωματώνεται από ένα πρόγραμμα που ξεκίνησε 18 μήνες πριν στο NIMH που ονομάζεται Έργο Κριτηρίων Δομής Έρευνας.

Η προσέγγιση βασίζεται στην ιδέα ότι οι ψυχικές διαταραχές είναι βιολογικά προβλήματα που περιλαμβάνουν κυκλώματα εγκεφάλου που υπαγορεύουν συγκεκριμένα πρότυπα γνώσης, συναισθημάτων και συμπεριφοράς. Η συγκέντρωση στη θεραπεία αυτών των προβλημάτων, παρά τα συμπτώματα, ελπίζει να προσφέρει καλύτερη εικόνα για τους ασθενείς.

«Δεν μπορούμε να πετύχουμε αν το χρησιμοποιήσουμε DSM κατηγορίες ως χρυσό πρότυπο », λέει ο Insel. «Γι 'αυτό η NIMH θα επαναπροσανατολίσει την έρευνά της DSM κατηγορίες », λέει ο Ίνσελ.

Προσεγγισμένοι ψυχίατροι που ήρθαν σε επαφή μαζί μας New Scientist υποστηρίζουν ευρέως την τολμηρή πρωτοβουλία της Insel. Ωστόσο, λένε ότι, δεδομένου του χρόνου που θα χρειαστεί για να συνειδητοποιήσει το όραμα, η διάγνωση και η θεραπεία του Insel θα συνεχίσει να βασίζεται σε συμπτώματα.

Μια αργή αλλαγή

Ο Ίνσελ γνωρίζει ότι αυτό που προτείνει θα διαρκέσει - πιθανώς τουλάχιστον μια δεκαετία, αλλά το βλέπει ως το πρώτο βήμα για την παράδοση του «φαρμάκου ακριβείας» που λέει ότι έχει μεταμορφώσει τη διάγνωση και τη θεραπεία του καρκίνου.

«Είναι πιθανό να αλλάζει το παιχνίδι, αλλά πρέπει να βασίζεται σε υποκείμενη επιστήμη που είναι αξιόπιστη», λέει Simon Wessely του Ινστιτούτου Ψυχιατρικής στο King's College του Λονδίνου. «Είναι για το μέλλον, παρά για τώρα, αλλά οτιδήποτε βελτιώνει την κατανόηση της αιτιολογίας και της γενετικής της νόσου θα είναι καλύτερο [από τη διάγνωση βάσει συμπτωμάτων].»

Άλλες απόψεις

Ο Michael Owen από το Πανεπιστήμιο του Κάρντιφ, ο οποίος ήταν στην ομάδα εργασίας για την ψύχωση DSM-5, συμφωνεί. «Η έρευνα πρέπει να ξεφύγει από τον περιορισμό των τρεχουσών κατηγοριών διάγνωσης», λέει. Αλλά όπως ο Wessely, λέει ότι είναι πολύ νωρίς για να πετάξουμε τις υπάρχουσες κατηγορίες.

«Αυτές είναι απίστευτα περίπλοκες διαταραχές», λέει ο Owen. «Η κατανόηση της νευροεπιστήμης σε επαρκές βάθος και λεπτομέρεια για τη δημιουργία μιας διαδικασίας διάγνωσης θα διαρκέσει πολύ, αλλά στο μεταξύ, οι κλινικοί γιατροί πρέπει ακόμη να κάνουν τη δουλειά τους».

Ο David Clark του Πανεπιστημίου της Οξφόρδης λέει ότι είναι χαρούμενος που το NIMH χρηματοδοτεί την επιστημονική διάγνωση σε όλες τις τρέχουσες κατηγορίες ασθενειών. «Ωστόσο, το όφελος του ασθενούς είναι πιθανότατα μακριά και θα πρέπει να αποδειχθεί», λέει.

Η διαμάχη είναι πιθανό να εκδηλωθεί πιο δημοσίως τον προσεχή μήνα, όταν το American Psychiatric Association πραγματοποιεί την ετήσια συνάντησή του στο Σαν Φρανσίσκο, όπου DSM-5 θα τεθεί επίσημα σε κυκλοφορία, και τον Ιούνιο στο Λονδίνο, όταν το Ινστιτούτο Ψυχιατρικής έχει διήμερη συνάντηση στο DSM.