Τοξικομανία πορνογραφίας: Προοπτική των νευροεπιστημών (2011)

1. Τμήμα Νευροχειρουργικής, Κέντρο Επιστημών Υγείας του Πανεπιστημίου του Τέξας στο Σαν Αντόνιο, Σαν Αντόνιο, ΤΧ, ΗΠΑ
2. Τμήμα Νευροχειρουργικής, Τμήμα Νομικής του Πανεπιστημίου του Τέξας, Austin, TX, ΗΠΑ

Διεύθυνση Αλληλογραφίας:
Clark Watts
Τμήμα Νευροχειρουργικής, Τμήμα Νομικής του Πανεπιστημίου του Τέξας, Austin, TX, ΗΠΑ

DOI:10.4103 / 2152-7806.76977

© 2011 Hilton DL Αυτό είναι ένα άρθρο ανοιχτής πρόσβασης που διανέμεται σύμφωνα με τους όρους της Creative Commons Attribution License, το οποίο επιτρέπει την απεριόριστη χρήση, διανομή και αναπαραγωγή σε οποιοδήποτε μέσο, ​​με την προϋπόθεση ότι πιστώνεται ο αρχικός συγγραφέας και η πηγή.

Ένα σημαντικό αξίωμα αυτού του σχολιασμού είναι ότι όλοι οι εθισμοί δημιουργούν, πέραν των χημικών μεταβολών στον εγκέφαλο, ανατομικές και παθολογικές μεταβολές που έχουν ως αποτέλεσμα διάφορες εκδηλώσεις εγκεφαλικής δυσλειτουργίας συλλογικά επισημασμένων υποφθονικών συνδρόμων. Σε αυτά τα σύνδρομα, το υποκείμενο μειονέκτημα, μειωμένο στην απλούστερη περιγραφή του, είναι βλάβη στο "σύστημα πέδησης" του εγκεφάλου. Είναι καλά γνωστοί στους κλινικούς νευροεπιστήμονες, ιδιαίτερα νευρολόγους και νευροχειρουργούς, καθώς επίσης παρατηρούνται με όγκους, εγκεφαλικά επεισόδια και τραύματα. Πράγματι, ανατομικά, η απώλεια αυτών των συστημάτων μετωπικού ελέγχου είναι πιο εμφανής μετά το τραύμα, που αποτελεί παράδειγμα της προοδευτικής ατροφίας των μετωπικών λοβών που παρατηρούνται σε σειριακές μαγνητικές τομογραφίες με το πέρασμα του χρόνου.

Αν και τα βασικά στοιχεία των υποφθονικών συνδρόμων - παρορμητικότητα, καταναγκασμός, συναισθηματική αστάθεια, διαταραχή της κρίσης - περιγράφονται καλά, μεγάλο μέρος της διαδικασίας είναι ακόμα άγνωστο. Μια αναδυόμενη πτυχή αυτών των υποφθονικών καταστάσεων είναι η ομοιότητά τους με τα ευρήματα σε εθισμένους ασθενείς. Αντιμετώπιση της υποφροσύνης, Fowler et αϊ. σημειώνει ότι "οι μελέτες των τοξικομανών δείχνουν μειωμένη κυτταρική δραστηριότητα στον φλοιό του ομφάλιου οφθαλμού, μια περιοχή του εγκεφάλου ... [να στηρίζεται] ... να κάνει στρατηγικές, παρά παρορμητικές, αποφάσεις. Οι ασθενείς με τραυματικές βλάβες σε αυτό τον τομέα του εγκεφάλου παρουσιάζουν προβλήματα - επιθετικότητα, κακή κρίση μελλοντικών συνεπειών, αδυναμία να εμποδίσουν ακατάλληλες αντιδράσεις που είναι παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται στους χρήστες ουσιών."[ 8 ] (η έμφαση προστέθηκε).

Στο 2002, μια μελέτη σχετικά με τον εθισμό στην κοκαΐνη έδειξε μετρήσιμη απώλεια όγκου σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου, συμπεριλαμβανομένων των μετωπικών λοβών [ 9 ] Η τεχνική της μελέτης ήταν ένα πρωτόκολλο βασισμένο σε MRI, μορφομετρία με βάση το voxel (VBM), όπου οι κύβοι 1 mm του εγκεφάλου ποσοτικοποιούνται και συγκρίνονται. Μια άλλη μελέτη VBM δημοσιεύθηκε στο 2004 για τη μεθαμφεταμίνη, με πολύ παρόμοια ευρήματα [ 27 ] Ενώ είναι ενδιαφέρον, αυτά τα ευρήματα μπορεί να μην είναι εκπληκτικά ούτε για τον επιστήμονα ούτε για τον λαϊκό, καθώς αυτά είναι "πραγματικά φάρμακα" που χρησιμοποιούνται παράνομα. Παρ 'όλα αυτά, ήταν αξιοσημείωτο ότι ο εθισμός θα μπορούσε να παράγει μετρήσιμες, ανατομικές αλλαγές στον εγκέφαλο.

Ακόμα πιο διδακτικό είναι παρόμοια ευρήματα που παρατηρούνται με την κατάχρηση φυσιολογικής βιολογικής συμπεριφοράς, κατανάλωσης, οδηγώντας σε εθισμό και παχυσαρκία. Στο 2006, δημοσιεύθηκε μια μελέτη VBM που εξετάζει ειδικά την παχυσαρκία και τα αποτελέσματα ήταν πολύ παρόμοια με τις μελέτες κοκαΐνης και μεθαμφεταμίνης [ 20 ] Η μελέτη παχυσαρκίας κατέδειξε πολλαπλές περιοχές απώλειας όγκου, ιδιαίτερα στους μετωπικούς λοβούς, περιοχές που σχετίζονται με την κρίση και τον έλεγχο. Η μελέτη αυτή είναι σημαντική για την επίδειξη ορατής βλάβης σε έναν φυσικό ενδογενή εθισμό, σε αντίθεση με έναν εξωγενή εθισμό στα ναρκωτικά. Επιπλέον, είναι εύκολο να γίνει δεκτό διαισθητικά επειδή τα φαινόμενα υπερκατανάλωσης παρατηρούνται στο παχύσαρκο άτομο.

Φαγητό, φυσικά, είναι απαραίτητο για την ατομική επιβίωση, απαραίτητη για την επιβίωση του είδους. Μια άλλη δραστηριότητα απαραίτητη για την επιβίωση του είδους είναι το φύλο, μια παρατήρηση που οδηγεί σε μια σειρά από λογικές ερωτήσεις που προέρχονται από την εργασία για την παχυσαρκία. Τα ευρήματα που παρατηρούνται στον εθισμό στην κατανάλωση φαίνονται στην υπερβολική σεξουαλική συμπεριφορά; Μπορεί το σεξ να είναι εθιστικό με τη νευρολογική έννοια; Αν ναι, συσχετίζονται με τον εθισμό ανατομικές αλλαγές στον εγκέφαλο που παρατηρούνται με άλλους εθισμούς; Μια πρόσφατη μελέτη υποστηρίζει τα αυξανόμενα στοιχεία ότι η καταναγκαστική σεξουαλικότητα μπορεί πράγματι να είναι εθιστική. Στο 2007, μια μελέτη VBM από τη Γερμανία εξέτασε ειδικά την παιδοφιλία και έδειξε σχεδόν ταυτόσημη εύρεση με τις μελέτες κοκαΐνης, μεθαμφεταμίνης και παχυσαρκίας [ 25 ] Καταλήγει για πρώτη φορά στο συμπέρασμα ότι ένας σεξουαλικός καταναγκασμός μπορεί να προκαλέσει φυσική, ανατομική αλλαγή στον εγκέφαλο, χαρακτηριστικό του εγκεφαλικού εθισμού. Μια προκαταρκτική μελέτη έδειξε μετωπική δυσλειτουργία ειδικά σε ασθενείς που δεν μπόρεσαν να ελέγξουν τη σεξουαλική συμπεριφορά τους. [ 16 ] Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε MRI διάχυσης για να αξιολογήσει τη λειτουργία της μετάδοσης των νεύρων μέσω λευκής ύλης. Έδειξε ανωμαλίες στην ανώτερη μετωπική περιοχή, μια περιοχή που συνδέεται με την καταναγκασμό.

Πριν από μια δεκαετία ο Δρ Howard Shaffer στο Χάρβαρντ έγραψε: «Είχα μεγάλη δυσκολία με τους δικούς μου συναδέλφους, όταν πρότεινα ότι πολύς εθισμός είναι το αποτέλεσμα εμπειρίας ... επαναλαμβανόμενης, υψηλής συγκίνησης, υψηλής συχνότητας εμπειρίας. Αλλά είναι ξεκάθαρο ότι η νευροπροσαρμογή - δηλαδή οι αλλαγές στα νευρικά κυκλώματα που συμβάλλουν στη διαιώνιση της συμπεριφοράς - συμβαίνουν ακόμη και εν απουσία λήψης ναρκωτικών ". [ 13 ] Πρόσφατα έγραψε: "Αν και είναι δυνατόν να συζητήσουμε αν πρέπει να συμπεριλάβουμε εθισμούς ουσιών ή διαδικασιών μέσα στο βασίλειο του εθισμού, τεχνικά υπάρχουν λίγες επιλογές. Ακριβώς όπως η χρήση εξωγενών ουσιών κατακρημνίζει μόρια εξαγνιστή που αγωνίζονται για θέσεις υποδοχέα εντός του εγκεφάλου, οι ανθρώπινες δραστηριότητες διεγείρουν τους φυσικώς ενυπάρχοντες νευροδιαβιβαστές. Η δραστηριότητα αυτών των φυσικά απαντώμενων ψυχοδραστικών ουσιών πιθανώς θα καθοριστεί ως σημαντικοί διαμεσολαβητές πολλών εθισμών στις διαδικασίες. "[ 24 ]

Στο 2005, ο Δρ Eric Nestler έγραψε ένα έγγραφο ορόσημο που περιγράφει όλους τους εθισμούς ως δυσλειτουργία των μεσολομυϊκών κέντρων ανταμοιβής του εγκεφάλου. Ο εθισμός εμφανίζεται όταν οι οδοί απόλαυσης / ανταμοιβής αποκαλύπτονται από εξωγενή φάρμακα όπως η κοκαΐνη ή τα οπιοειδή ή από φυσικές διαδικασίες που είναι απαραίτητες και συνυφασμένες με την επιβίωση, όπως τα τρόφιμα και το φύλο. Τα ίδια ντοπαμινεργικά συστήματα περιλαμβάνουν την κοιλιακή τμηματική περιοχή με τις προεξοχές της προς τον πυρήνα accumbens και άλλα κλασσικά κρούσματα striatal. Έγραψε: "Οι αυξανόμενες αποδείξεις δείχνουν ότι η οδός VTA-NAc και οι άλλες περιοχές περιοχών που αναφέρθηκαν παραπάνω μεσολαβούν, τουλάχιστον εν μέρει, στις οξείες θετικές συναισθηματικές επιδράσεις των φυσικών ανταμοιβών, όπως το φαγητό, το σεξ και οι κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Αυτές οι ίδιες περιοχές έχουν επίσης εμπλακεί στους λεγόμενους «φυσικούς εθισμούς» (δηλαδή, καταναγκαστική κατανάλωση για φυσικές ανταμοιβές) όπως η παθολογική υπερκατανάλωση τροφής, η παθολογική ενασχόληση με τα τυχερά παιχνίδια και οι σεξουαλικές εξαρτήσεις. Προκαταρκτικά ευρήματα υποδεικνύουν ότι μπορεί να εμπλέκονται κοινές οδοί: (παράδειγμα) η διασταυρούμενη ευαισθητοποίηση που συμβαίνει μεταξύ των φυσικών ανταμοιβών και των ναρκωτικών κατάχρησης. »[ 18 ]

Αυτή η προσοχή στους επεξεργασμένους (ή φυσικούς) εθισμούς απαιτεί εστίαση στη μεταβολική δυσλειτουργία στις οδούς μεσολομικής ολίσθησης. Ακριβώς όπως εξωγενώς χορηγούμενα φάρμακα προκαλούν υποβάθμιση των υποδοχέων ντοπαμίνης στον πυρήνα accumbens σε εθισμό, τα αποδεικτικά στοιχεία υποστηρίζουν ενδογενώς λειτουργούντες νευροδιαβιβαστές που προκαλούν παρόμοια παθολογία.

Η διάσημη βασιλική κοινωνία του Λονδίνου, που ιδρύθηκε στο 1660s, δημοσιεύει το μεγαλύτερο επιστημονικό περιοδικό στον κόσμο. Σε πρόσφατο τεύχος του Φιλοσοφικές Συναλλαγές της Βασιλικής Εταιρείας, η σημερινή κατάσταση της κατανόησης του εθισμού αναφέρθηκε καθώς συζητήθηκε από μερικούς από τους κορυφαίους επιστήμονες εθισμού σε μια συνάντηση της Εταιρείας. Ο τίτλος του περιοδικού που αναφέρει τη συνάντηση ήταν «Η νευροβιολογία του εθισμού - νέες όψεις». Είναι ενδιαφέρον ότι από τα άρθρα του 17 δύο αφορούσαν συγκεκριμένα τα στοιχεία για φυσική εξάρτηση: παθολογικό παιχνίδι [ 23 ] και υπερκατανάλωση. [ 28 ] Ένα τρίτο έγγραφο, που πραγματεύεται τα ζωϊκά μοντέλα ναρκωτικών και φυσικής εξάρτησης, που σχετίζονται με το DeltaFosB [ 19 ] Η DeltaFosB είναι μια πρωτεΐνη που μελετάται από τον Nestler και φαίνεται ότι υπερεκφράζεται στους νευρώνες των εξαρτημένων ατόμων. Βρέθηκε για πρώτη φορά στους νευρώνες των ζώων που μελετήθηκαν στην τοξικομανία [ 17 ] αλλά έχει βρεθεί τώρα στον πυρήνα accumbens που σχετίζονται με την υπερκατανάλωση φυσικών ανταμοιβών [ 18 ] Ένα πρόσφατο έγγραφο που ερευνά το DeltaFosB και ο ρόλος του στην υπερκατανάλωση δύο φυσικών ανταμοιβών, κατανάλωσης και σεξουαλικότητας καταλήγει στο συμπέρασμα: ... η εργασία που παρουσιάζεται εδώ αποδεικνύει ότι, εκτός από τα ναρκωτικά κατάχρησης, οι φυσικές ανταμοιβές προκαλούν επίπεδα ΔFosB στο Nac ... τα αποτελέσματά μας αυξάνουν το ενδεχόμενο η επαγωγή ΔFosB στο NAc να μην διαμεσολαβεί όχι μόνο βασικές πτυχές της τοξικομανίας αλλά και πτυχές των αποκαλούμενων φυσικών εθισμών που περιλαμβάνουν καταναγκαστική κατανάλωση φυσικών ανταμοιβών [ 29 ]

Ακόμη πιο σημαντικό είναι τα πρόσφατα άρθρα που δημοσιεύονται στο 2010 που περιγράφουν την επίδραση της σεξουαλικότητας στη νευροπλαστικότητα. Σε μία μελέτη, έχει αποδειχθεί ότι η σεξουαλική εμπειρία προκαλεί μεταβολές των νευρώνων του μέσου νεύρου στους πυρήνες του Accumbens παρόμοιες με εκείνες που παρατηρούνται με φάρμακα κατάχρησης [ 21 ] Μια άλλη μελέτη διαπίστωσε ότι η σεξουαλικότητα αυξάνει ειδικά το DeltaFosB στον πυρήνα accumbens και εξυπηρετεί ένα ρόλο ως μεσολαβητής στη φυσική μνήμη ανταμοιβής. Η μελέτη αυτή διαπίστωσε επίσης ότι η υπερέκφραση του DeltaFosB προκάλεσε υπερηχητικό σύνδρομο [ 22 ] Όπως δήλωσε ο Δρ. Nestler, το DeltaFosB μπορεί έτσι να γίνει ένας «βιοδείκτης για την εκτίμηση της κατάστασης ενεργοποίησης του κυκλώματος ανταμοιβής ενός ατόμου, καθώς και του βαθμού στον οποίο ένα άτομο είναι« εθισμένο », τόσο κατά την ανάπτυξη ενός εθισμού όσο και κατά τη σταδιακή κατά την παρατεταμένη απόσυρση ή θεραπεία. "[ 22 ]

Η Dr. Nora Volkow, επικεφαλής του Εθνικού Ινστιτούτου Κατάχρησης Ναρκωτικών (NIDA), και ένας από τους πιο δημοσιευμένους και σεβαστούς επιστήμονες στον τομέα του εθισμού είναι, σε αναγνώριση της αλλαγής στην κατανόηση του φυσικού εθισμού, να υποστηρίξει την αλλαγή του ονόματος το NIDA στο Εθνικό Ινστιτούτο για τις Νόσους του Τοξικομανίας, όπως αναφέρεται στην εφημερίδα Επιστήμη: "Ο διευθυντής της NIDA, Nora Volkow, θεώρησε επίσης ότι το όνομα του ινστιτούτου θα έπρεπε να περιληφθεί εθισμοί όπως η πορνογραφία, τα τυχερά παιχνίδια και τα τρόφιμα, λέει ο σύμβουλος της NIDA Glen Hanson. «Θα ήθελε να στείλει το μήνυμα ότι θα πρέπει να κοιτάξουμε ολόκληρο τον τομέα.» [ 7 ] (η έμφαση προστέθηκε).

Με τις αυξανόμενες ενδείξεις ότι η υπερκατανάλωση τροφής μπορεί να είναι ένας πραγματικός εθισμός, όπως ορίζεται από μετρήσιμες, επαληθεύσιμες αλλαγές στα κεντρικά κεντρικά κέντρα, η προσοχή μας σ 'αυτό το πρόβλημα αυξάνεται καταλλήλως. Ωστόσο, η σεξουαλικότητα, με τους ηθικούς δεσμούς της, αντιμετωπίζεται πολύ λιγότερο αντικειμενικά στην επιστημονική συζήτηση. Αυτό ήταν εμφανές μετά τη μελέτη Hogg που δημοσιεύθηκε στο 1997, η οποία κατέδειξε μείωση του προσδόκιμου ζωής των ανδρών ομοφυλοφίλων κατά το 20 [ 12 ] Οι συντάκτες, προφανώς αισθάνονται την κοινωνική πίεση, εξέδωσαν μια διευκρίνιση για να αποφευχθεί η επισήμανση αυτού που ονόμασαν «ομοφοβική» [ 11 ] Το ότι ένα επιστημονικό περιοδικό θα δημοσιεύσει μια τέτοια συγγνώμη είναι επίσης αξιοσημείωτο. Πιστεύουμε, ωστόσο, ότι με το προηγούμενο ίδρυμα είναι καιρός να ξεκινήσουμε τις σοβαρές συζητήσεις για τον σεξουαλικό εθισμό και τα συστατικά του, όπως η πορνογραφία.

Το προτεινόμενο DSM-5, που έχει προγραμματιστεί να δημοσιεύσει τον Μάιο του 2014, περιέχει σε αυτή τη νέα προσθήκη τη διάγνωση Υπερσεξουαλικής Διαταραχής, η οποία περιλαμβάνει προβληματική, καταναγκαστική χρήση πορνογραφίας [ 1 ] Οι Bostwick και Bucci, στην έκθεσή τους από την κλινική Mayo για την αντιμετώπιση της εξάρτησης από την πορνογραφία του Διαδικτύου με τη ναλτρεξόνη, έγραψαν: "... οι κυτταρικές προσαρμογές στον PFC του εξαρτημένου (πορνογραφικού υλικού) οδηγούν σε αυξημένη πλειοψηφία των ερεθισμάτων που σχετίζονται με τα φάρμακα, , και μειώθηκε το ενδιαφέρον για την επιδίωξη κεντρικών στόχων για την επιβίωση. »[ 3 ]

Στο 2006, τα έσοδα από την παγκόσμια πορνογραφία ήταν 97 δισεκατομμύρια δολάρια, περισσότερα από τα Microsoft, Google, Amazon, eBay, Yahoo, Apple και Netflix. [ 14 ] Αυτό δεν είναι ένα περιστασιακό, αμελητέο φαινόμενο, αλλά υπάρχει μια τάση να τιμωρούνται τα πιθανά κοινωνικά και βιολογικά αποτελέσματα της πορνογραφίας. Η βιομηχανία του σεξ έχει χαρακτηρίσει επιτυχώς οποιαδήποτε αντίρρηση ως προς την πορνογραφία ως από θρησκευτική / ηθική προοπτική. τότε απορρίπτουν αυτές τις αντιρρήσεις ως παραβάσεις της Πρώτης Τροποποίησης. Αν ο εθισμός στην πορνογραφία θεωρείται αντικειμενικά, τα στοιχεία δείχνουν ότι πράγματι προκαλεί βλάβη στους ανθρώπους όσον αφορά τη σύνδεση των ζευγαριών. [ 2 ] Ο συσχετισμός (85%) μεταξύ της προβολής της παιδικής πορνογραφίας και της συμμετοχής σε πραγματικές σεξουαλικές σχέσεις με παιδιά επιδεικνύεται από τους Bourke και Hernandez [ 4 ] Η δυσκολία σε μια αντικειμενική αξιολόγηση από ομοτίμους αυτού του θέματος φαίνεται και πάλι από την απόπειρα καταστολής αυτών των δεδομένων για κοινωνικούς λόγους [ 15 ] Η πρόσφατη μετα-ανάλυση του Hald et αϊ. υποστηρίζει έντονα και αποσαφηνίζει τα προηγούμενα δεδομένα που αποδεικνύουν τη συσχέτιση σε σχέση με την πορνογραφία που προκαλεί συμπεριφορές βίας κατά των γυναικών [ 10 ] Με τέτοια ισχυρά συσχετιστικά δεδομένα, είναι ανεύθυνο να μην εξετάσουμε την πιθανή πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας. Η εξέταση αυτών των δεδομένων στο πλαίσιο των σημερινών προτύπων χρήσης έχει ιδιαίτερη σημασία. Το 87% των ανδρών ηλικίας κολλεγίων βλέπει πορνογραφία, 50% εβδομαδιαία και 20 καθημερινά ή κάθε δεύτερη μέρα, με το 31% των γυναικών να βλέπουν επίσης. [ 5 ] Η προγνωστική επίδραση της πορνογραφίας στη σεξουαλική συμπεριφορά σε εφήβους έχει επίσης καταδειχθεί [ 6 ]

Βεβαίως ο ρόλος μας ως θεραπευτές υποδηλώνει ότι μπορούμε να κάνουμε περισσότερα για να ερευνήσουμε και να θεραπεύσουμε την ανθρώπινη παθολογία που σχετίζεται με αυτή τη νέα οντότητα της διαδικασίας ή του φυσικού εθισμού, ιδιαίτερα δεδομένου του αυξανόμενου βάρους των αποδεικτικών στοιχείων που υποστηρίζουν τη νευρική βάση όλων των εθιστικών διαδικασιών. Ακριβώς όπως θεωρούμε ότι ο εθισμός στα τρόφιμα έχει βιολογική βάση, χωρίς ηθική επικάλυψη ή ορολογία με αξία, είναι καιρός να εξετάσουμε την πορνογραφία και άλλες μορφές σεξουαλικής εξάρτησης με το ίδιο αντικειμενικό μάτι. Επί του παρόντος, οι κοινωνικές πιέσεις υποβαθμίζουν τη διαχείριση της πορνογραφίας κυρίως σε διαδικασίες σε αστικές ή ποινικές δικαστικές εκδηλώσεις [ 26 ] Αυτό το σχόλιο δεν αποτελεί έκκληση να αλλάξουμε αυτές τις πρακτικές σύντομα. Είναι μια δήλωση που επιδιώκει να ενθαρρύνει μια εξέταση από την ιατρική γενικά και τις ειδικότητες κλινικής νευροεπιστήμης ειδικά για το ρόλο της ιατρικής θεραπείας στη διαχείριση του εθιστικού χαρακτήρα της παθολογίας της πορνογραφίας.

Καταλήγοντας σε αυτή τη σκέψη, ένα προφίλ δημόσιας υγείας της πορνογραφίας μπορεί να είναι χρήσιμο. Κάθε τέτοιο προφίλ από τη φύση του θα είναι κάπως πρωτόγονο λόγω της τρέχουσας κατάστασης της γνώσης του εθισμού και του περιβάλλοντος στο οποίο εμφανίζεται. Πίνακας 1 είναι μια προσπάθεια να δοθεί ένα τέτοιο προφίλ στην περίπτωση της πορνογραφίας, χρησιμοποιώντας ως πρότυπο τη διερεύνηση μιας επιδημίας χολέρας στο Λονδίνο στο 1854, όταν η κατανόηση των επιπτώσεων της χολέρας στη δημόσια υγεία από την ιατρική ήταν ίσως τόσο πρωτόγονη όσο αυτή της πορνογραφίας σήμερα. Ενώ επισημαίνεται η τεράστια συνεισφορά του κλάδου από το υλικό υλικό της πορνογραφίας που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί μέσω μη ιατρικών πόρων, προτείνει επίσης μια θέση για την ιατρική στη διαχείριση του εθισμού.