Nora D. Volkow, MD, George F. Koob, doktoro, kaj A. Thomas McLellan, Ph.D.
N Engl J Med 2016; 374: 363-371
DOI: 10.1056 / NEJMra1511480
Ĉi tiu artikolo recenzas sciencajn progresojn en antaŭzorgo kaj kuracado de substanco-uzado-malordo kaj rilataj evoluoj en publika politiko. En la pasintaj du jardekoj, esploroj ĉiam pli subtenis la vidon, ke toksomanio estas malsano de la cerbo. Kvankam la modelo de cerba malsano toksomanio cedis efikajn preventajn mezurojn, kuracajn intervenojn kaj publikajn sanajn politikojn por trakti malsanajn uzajn malsanojn, la suba koncepto de substanco-misuzo kiel cerba malsano daŭre estas pridubita, eble ĉar la aberra, impulsema, kaj devigaj kondutoj, kiuj estas karakterizaj de toksomanio, ne estis klare ligitaj al neŭrobiologio. Ĉi tie ni revizias lastatempajn progresojn en la neurobiologio de toksomanio por klarigi la ligon inter toksomanio kaj cerba funkcio kaj plivastigi la komprenon de toksomanio kiel cerba malsano. Ni revizias trovojn pri la malkvalifiko de rekompencaj cirkvitoj, kiu malplibonigas la kapablon senti plezuron kaj la instigon daŭrigi ĉiutagajn agadojn; la kreskanta forto de kondiĉitaj respondoj kaj streĉa reakcio, kio rezultigas pliigajn avidojn al alkoholo kaj aliaj drogoj kaj negativajn emociojn kiam tiuj avidoj ne suferas; kaj la malfortigado de la cerbaj regionoj implikitaj en plenumaj funkcioj kiel ekzemple decidiĝo, inhibicia kontrolo kaj memregulado, kiuj kondukas al ripetita reapero. Ni ankaŭ revizias la manierojn en kiuj sociaj medioj, evoluaj stadioj kaj genetiko estas intime ligitaj kaj influas vundeblecon kaj reakiron. Ni konkludas, ke neŭroscienco daŭre subtenas la cerban malsanan modelon de toksomanio. La esplorado pri neŭroscienco en ĉi tiu areo ne nur ofertas novajn ŝancojn por antaŭzorgo kaj kuracado de toksomanioj kaj rilataj kondutaj toksomanioj (ekz. al manĝaĵo, sekso kaj hazardludo) sed ankaŭ povus plibonigi nian komprenon pri la fundamentaj biologiaj procezoj implikitaj en libervola kondutisma kontrolo.
En Usono, 8 al 10% de homoj 12-jaraj aŭ pli aĝaj, aŭ 20 al 22 milionoj da homoj, estas toksomaniuloj al alkoholo aŭ aliaj drogoj.1 La misuzo de tabako, alkoholo kaj kontraŭleĝaj drogoj en Usono kalkulas pli ol $ 700-miliardojn ĉiujare je kostoj rilataj al krimo, perdita laborproduktiveco kaj sanzorgado.2-4 Post jarcentoj da klopodoj por redukti toksomanion kaj ĝiaj rilataj kostoj punante toksomaniulojn malsukcesis produkti taŭgajn rezultojn, lastatempaj bazaj kaj klinikaj esploroj provizis klaran evidentecon, ke la toksomanio povus esti pli bone konsiderata kaj traktata kiel akirita malsano de la cerbo (vidu Skatolon 1 por difinoj de uzokutima malordo kaj toksomanio). Esploro gvidata de la cerba malsana modelo de toksomanio kaŭzis la disvolviĝon de pli efikaj metodoj de antaŭzorgo kaj kuracado kaj al pli kleraj politikoj pri publika sano. Rimarkindaj ekzemploj inkluzivas la Mental Health Parity and Addiction Equity Act de 2008, kiu postulas, ke kuracaj asekuraj planoj havigu la saman priraportadon por substanco-uzaj malordoj kaj aliaj mensaj malsanoj, kiu estas provizita por aliaj malsanoj,5 kaj la proponita bipartisma Senata leĝaro, kiu reduktus malliberigajn punojn por iuj neviolentaj drogkrimuloj,6 kio estas grava ŝanĝo de politiko nutrita parte de la kreskanta konstato inter estroj de la leĝo, ke "redukti la enkarcerigon plibonigos la publikan sekurecon, ĉar homoj, kiuj bezonas kuracadon por drogaj kaj alkoholaj problemoj aŭ mensaj sanaj problemoj, pli probable plibonigos kaj reintegriĝos en socio se ili ricevas konsekvencan prizorgon. "7
Tamen, malgraŭ la scienca evidenteco kaj la rezultaj progresoj en traktado kaj ŝanĝoj en politiko, la koncepto de toksomanio kiel malsano de la cerbo ankoraŭ estas pridubita. La koncepto de toksomanio kiel malsano de la cerbo defias valorojn tre enradikigitajn pri memdecido kaj persona respondeco, kiuj enkorpigas konsumadon de drogoj kiel libervolan, hedonisman agon. En ĉi tiu vido, toksomanio rezultas de ripetado de libervolaj kondutoj. Kiel do ĝi povas esti rezulto de procezo de malsano? La koncepto de toksomanio kiel cerba malsano havas eĉ pli malkonkordajn implikaĵojn por publikaj sintenoj kaj politikoj al la toksomaniulino. Ĉi tiu koncepto de toksomanio ŝajnas al iuj senkulpigi personan nerespondecon kaj krimajn agojn anstataŭ puni malutilajn kaj ofte kontraŭleĝajn kondutojn. Pliaj kritikoj al la koncepto de toksomanio kiel cerba malsano inkluzivas la malsukceson de ĉi tiu modelo identigi genetikajn aberaciojn aŭ cerbajn anormalecojn, kiuj konsekvence aplikas homojn kun toksomanio kaj la malsukceson klarigi la multajn okazojn en kiuj reakiro okazas sen kuracado. (Argumentoj kontraŭ la malsana modelo de toksomanio kaj kontraŭargumentoj favore al ĝi)8 estas prezentitaj en Skatolo S1 en la Suplementa Apendico, havebla kun la plena teksto de ĉi tiu artikolo ĉe NEJM.org.)
Progresoj en neŭrobiologio komencis klarigi la mekanismojn sub la profundaj interrompoj en decida kapablo kaj emocia ekvilibro montrita de homoj kun drogmanio. THese progresoj ankaŭ donas komprenojn pri la manieroj en kiuj fundamentaj biologiaj procezoj, kiam misuzitaj, povas ŝanĝi libervolan kondutan kontrolon, ne nur en drogmanio sed ankaŭ en aliaj, rilataj malordoj de memregulado, kiel obezeco kaj patologia videoludado kaj videoludado - la tiel nomataj kondutaj toksomanioj. Kvankam ĉi tiuj malordoj ankaŭ manifestiĝas kiel devigaj kondutoj, kun difektita memregulado, la koncepto de kondutisma toksomanio ankoraŭ estas diskutinda, aparte rilate al obezeco. (Kondutaj toksomanioj estas priskribitaj en Skatolo S2 en la Suplementa Apendico.9) Ĉi tiu esplorado ankaŭ komencis montri kiel kaj kial frue, libervola konsumado de drogoj povas interagi kun mediaj kaj genetikaj faktoroj por rezultigi toksomanion ĉe iuj homoj, sed ne en aliaj.
Etapoj de toksomanio
Por heŭraj celoj, ni dividis la toksomanion en tri ripetiĝajn stadiojn: fleksado kaj embriaso, retiriĝo kaj negativa afekto, kaj maltrankvilo kaj antaŭtimo (aŭ avido).10 Ĉiu stadio estas asociita kun la aktivigo de specifaj neurobiologiaj cirkvitoj kaj la konsekvencaj klinikaj kaj kondutaj trajtoj (figuro 1 Figuro 1 Stadioj de la toksomaniulo.).
Binge kaj Intoxication
Ĉiuj konataj toksomaniuloj aktivigas rekompencajn regionojn en la cerbo kaŭzante akrajn pliigojn en la liberigo de dopamino.11-13 Je la ricevilnivelo, ĉi tiuj pliigoj provokas rekompencan signalon, kiu ekigas asocian lernadon aŭ kondiĉadon. En ĉi tiu speco de Pavloviana lernado, ripetaj spertoj de rekompenco asocias kun la mediaj stimuloj, kiuj antaŭas ilin. WKun ripeta eksponiĝo al la sama rekompenco, dopaminaj ĉeloj ĉesas pafi en respondo al la rekompenco mem kaj anstataŭe ekbruliĝas antaŭvidebla respondo al la kondiĉitaj stimuloj (nomataj "kalendoj"), kiuj iamaniere antaŭdiras la transdonon de la rekompenco.14 Ĉi tiu procezo implikas la samajn molekulajn mekanismojn, kiuj fortigas sinaptikajn rilatojn dum lernado kaj memora formado (Skatolo 2). Tiamaniere, mediaj stimuloj, kiuj estas plurfoje ligitaj kun konsumado de drogoj - inkluzive de medioj en kiuj oni prenis drogon, personoj kun kiuj ĝi estis prenita, kaj la mensa stato de persono antaŭ ol ĝi estis prenita - eble ĉiuj provokos. , rapidaj elfluoj de dopamina liberigo, kiuj deĉenigas avidon por la drogo 20 (Vidu Skatolo 2 por la mekanismoj engaĝitaj), motivigi drog-serĉantajn kondutojn kaj konduki al peza "enrapida" uzo de la drogo.21-23 Ĉi tiuj kondiĉitaj respondoj profunde ekradikiĝas kaj povas ekigi fortajn avidojn por drogo longe post kiam la uzo ĉesis (ekz. Pro enkarcerigo aŭ kuracado) kaj eĉ antaŭ sankcioj kontraŭ ĝia uzo.
Kiel validas ĉe aliaj specoj de motiva lernado, ju pli granda estas la motiva atributo asociita kun rekompenco (ekz. Drogo), des pli granda estas la penado, kiun homo pretas praktiki kaj pli grandaj estos la negativaj konsekvencoj. por akiri ĝin.24,25 tamen, dum dopaminaj ĉeloj ĉesas pafi post ripetita konsumo de "natura rekompenco" (ekz. manĝaĵo aŭ sekso) satigante la movon por plu sekvi ĝin, toksomaniuloj evitas naturan satigon kaj daŭre pliigas rekte dopaminajn nivelojn,11,26 faktoro kiu helpas klarigi kial devigaj kondutoj pli emas aperi kiam homoj uzas drogojn ol kiam ili celas naturan rekompencon (Skatolo 2).
Retiro kaj Negativa Afekto
Grava rezulto de la kondiĉitaj fiziologiaj procezoj implikitaj en drogmanio estas, ke ordinaraj, sanaj rekompencoj perdas sian iaman motivan potencon. En persono kun toksomanio, la rekompenco kaj instigaj sistemoj reorientiĝas per kondiĉado por koncentriĝi sur la pli potenca liberigo de dopamino produktita de la drogo kaj ĝiaj resumoj. La pejzaĝo de la persono kun toksomanio fariĝas restriktita al unu el malhelpoj kaj ellasiloj por uzado de drogoj. Ĉi tio tamen estas nur unu el la manieroj, kiel toksomanio ŝanĝas motivon kaj konduton.
Dum multaj jaroj oni kredis, ke kun la tempo, homoj kun toksomanio fariĝos pli sentemaj al la rekompencaj efikoj de drogoj kaj ke ĉi tiu pliigita sentiveco reflektiĝos en pli altaj niveloj de dopamino en la cirkvitoj de iliaj cerboj, kiuj procesas rekompencon (inkluzive de la kerno accumbens kaj la dorsal striatumo) ol la niveloj ĉe homoj, kiuj neniam havis drogmaniulon. Kvankam ĉi tiu teorio ŝajnis havi sencon, esploroj montris, ke ĝi estas malĝusta. Fakte, klinikaj kaj preklinikaj studoj montris, ke konsumado de drogoj deĉenigas multe pli malgrandajn pliiĝojn de dopamina nivelo en ĉeesto de toksomanio (ĉe bestoj kaj homoj) ol en ĝia foresto (t.e. ĉe homoj, kiuj neniam uzis drogojn.).22,23,27,28 Ĉi tiu mildigita liberigo de dopamino faras la rekompencan sistemon de la cerbo multe malpli sentema al stimulo per drog-rilataj kaj ne-drogaj rekompencoj.29-31 Rezulte, homoj kun toksomanio ne plu spertas la saman gradon de eŭforio de drogo kiel ili faris, kiam ili unue komencis uzi ĝin. Estas por ĉi tiu sama kialo, ke homoj kun toksomanio ofte malpli motivas per ĉiutagaj stimuloj (ekz. Rilatoj kaj agadoj), ke ili antaŭe trovis motivajn kaj rekompencajn. Denove, gravas rimarki, ke ĉi tiuj ŝanĝoj fariĝas profunde ekradikitaj kaj ne povas esti revertitaj tuj per simpla ĉesigo de uzado de drogoj (ekz. Disoksiĝo).
Krom rekomenci la rekompencan sistemon de la cerbo, ripetita eksponiĝo al la dopamin-plibonigaj efikoj de la plej multaj drogoj kondukas al adaptiĝoj en la cirkvitoj de la plilongigita amigdalo en la baza antaŭbrako; ĉi tiuj adaptoj rezultigas pliiĝojn de la reaktiveco de homo kontraŭ streso kaj kondukas al apero de negativaj emocioj.32,33 Ĉi tiu "kontraŭrevena" sistemo estas nutrata de la neurotransmisiloj implikitaj en la streĉa respondo, kiel kortikotropin-liberiga faktoro kaj dinorfino, kiuj kutime helpas konservi homeostazon. Tamen, en la toksomaniita cerbo, la kontraŭreala sistemo fariĝas troaktiva, okazigante la tre disforikan fazon de toksomanio, kiu rezultas kiam la rektaj efikoj de la drogo eluziĝas aŭ la drogo estas retirita. 34 kaj al la malpliigita reakcio de dopaminaj ĉeloj en la cerba rekompenco-cirkvitoj.35 Tiel, krom la rekta kaj kondiĉita tirado al la "rekompencoj" de la konsumo de drogoj, ekzistas respektive intensa instiga puŝo eskapi la malkomforton asociitan kun la postaj efikoj de uzo. Rezulte de ĉi tiuj ŝanĝoj, la homo kun toksomanio transprenas drogojn simple senti plezuron, aŭ "altiĝi", preni ilin por akiri transigan reliefon de disforio (figuro 1).
Homoj kun toksomanio ofte ne povas kompreni kial ili daŭre prenas la drogon kiam ĝi ne plu ŝajnas plaĉa. Multaj deklaras, ke ili daŭre prenas la drogon por eskapi la aflikton, kiun ili sentas, kiam ili ne estas ebriigitaj. Bedaŭrinde, kvankam la mallongaj efikoj de pliigitaj dopaminaj niveloj provokitaj de la administrado de drogoj provizore malpezigas ĉi tiun aflikton, la rezulto de ripetita fleksado estas profundigi la disforion dum retiriĝo, produktante tiel malbonan ciklon.
Antaŭokupado kaj Antaŭvidado
La ŝanĝoj, kiuj okazas en la rekompenco kaj emociaj cirkvitoj, estas akompanataj de ŝanĝoj en la funkcio de la antaŭfrostaj kortikaj regionoj, implikitaj en plenumaj procezoj. Specife, la malregula reguligo de dopamina signalado, kiu malhelpas la sentemon de rekompenco-cirkvitoj al plezuro, okazas ankaŭ en antaŭfrostaj cerbaj regionoj kaj iliaj asociitaj cirkvitoj, serioze malfaciligante plenumajn procezojn, inter kiuj estas la kapabloj por memregulado, decidado, fleksebleco en elekto kaj ekkuro de agado, atribuo de saleco (la asigno de relativa valoro), kaj monitorado de eraro. 36 La modulado de la rekompenco kaj kortuŝaj cirkvitoj de antaŭfrontaj regionoj estas plue malordigita de neŭroplastikaj ŝanĝoj en glutamaterga signalado.37 En homoj kun toksomanio, la neplenaĝa signalado de dopamino kaj glutamato en la antaŭfrostaj regionoj de la cerbo malfortigas sian kapablon rezisti fortajn bezonojn aŭ daŭrigi decidojn ĉesi preni la drogon. Ĉi tiuj efikoj klarigas kial homoj kun toksomanio povas esti sinceraj en sia deziro kaj intenco ĉesi uzi drogon kaj tamen samtempe impulsaj kaj nekapablaj daŭrigi sian solvon. Thus, ŝanĝita signalado en antaŭfrontaj reguligaj cirkvitoj, kunigita kun ŝanĝoj en la cirkvitoj implikitaj en rekompenco kaj emocia respondo, kreas malekvilibron, kiu estas gravega por la laŭgrada disvolviĝo de deviga konduto en la toksomania malsana stato kaj la asociita nekapablo redukti libervole drogon. konduto, malgraŭ potenciale katastrofaj konsekvencoj.
Biologiaj kaj Sociaj Faktoroj Implikitaj toksomanio
Nur malplimulto de homoj, kiuj uzas drogojn finfine fariĝas toksomaniuloj - same kiel ne ĉiuj same riskas disvolviĝon de aliaj kronikaj malsanoj. Susceptibilidad diferencas ĉar homoj diferencas pro sia vundebleco al diversaj genetikaj, mediaj kaj evoluaj faktoroj. Multaj genetikaj, mediaj, kaj sociaj faktoroj kontribuas al la determino de la unika susceptibilidad de homo al la uzo de drogoj komence, subtenante uzon de drogoj kaj suferi la progresivajn ŝanĝojn en la cerbo, kiuj karakterizas toksomanion.38,39 Faktoroj, kiuj pliigas vundeblecon al toksomanio, inkluzivas familian historion (supozeble pri heredeco kaj infano-reproduktaj praktikoj), frua eksponiĝo al uzado de drogoj (adoleskeco estas inter la periodoj de plej granda vundebleco al toksomanio), eksponiĝo al medioj kun alta risko (tipe, socie streĉaj medioj kun malriĉaj familiaj kaj sociaj subtenoj kaj restriktaj kondutaj alternativoj kaj medioj, en kiuj estas facila aliro al drogoj kaj permesaj normaj sintenoj rilate al drogado), kaj iuj mensaj malsanoj (ekz. humoro-malordoj, atenta deficito-hiperaktiveca malordo, psikozoj kaj maltrankvilaj malordoj) ).40,41
Oni taksas, ke la plej severaj fenotipaj trajtoj de toksomanio disvolviĝos en ĉirkaŭ 10% de homoj elmetitaj al toksomaniuloj.. 42 Tiel, kvankam longtempa ekspozicio al drogoj estas necesa kondiĉo por disvolviĝo de toksomanio, ĝi neniel sufiĉas. Tamen por tiuj, kiuj estas progreso al toksomanio, la neurobiologiaj ŝanĝoj estas distingaj kaj profundaj.
Implikaĵoj de la Brain-Malsana Modelo de toksomanio por Antaŭzorgo kaj Traktado
Kiel okazas en aliaj kuracaj kondiĉoj, en kiuj libervolaj malsanaj kondutoj kontribuas al progresado de malsano (ekz. Kora malsano, diabeto, kronika doloro kaj pulmo-kancero), evidentigitaj surbaze de intervenoj celantaj preventon kune kun taŭgaj publikaj sanaj politikoj. la plej efikaj manieroj ŝanĝi rezultojn. Pli ampleksa kompreno de la cerba malsano modelo de toksomanio povus helpi moderigi iujn el la morala juĝo ligita al toksomaniuloj kaj nutri pli sciencajn kaj publikajn sanajn orientiĝojn por antaŭzorgo kaj kuracado.
Kondutismaj kaj Medicinaj Interventoj
La trovoj de neurobiologia esplorado montras, ke toksomanio estas malsano, kiu aperas iom post iom kaj kiu havas sian aperon ĉefe dum aparta riska periodo: adoleskeco. Adoleskeco estas tempo, kiam la ankoraŭ disvolviĝanta cerbo aparte sentas la efikojn de drogoj, faktoro kiu kontribuas al pli granda vundebleco de adoleskantoj al eksperimentado de drogoj kaj toksomanion. Adoleskeco estas ankaŭ periodo de plibonigita neuroplastikeco dum kiu la subevoluintaj neŭralaj retoj necesaj por juĝ-nivelo de plenkreskuloj (la antaŭfrontalaj kortikaj regionoj) ankoraŭ ne povas reguligi konvene emocion. Studoj ankaŭ montris, ke infanoj kaj adoleskantoj kun evidenteco de strukturaj aŭ funkciaj ŝanĝoj en frontaj kortikaj regionoj aŭ kun trajtoj de serĉado de novuloj aŭ impulsemo havas pli grandan riskon por malsanaj uzoj de substanco. 43-45 La konscio pri individuaj kaj sociaj riskaj faktoroj kaj la identigo de fruaj signoj de problemoj pri substanco-uzo ebligas adapti preventajn strategiojn al la paciento. Laŭ esploroj rilataj al la cerba malsano modelo de toksomanio, preventaj intervenoj devas esti desegnitaj por plibonigi sociajn kapablojn kaj plibonigi memreguladon. Gravaj estas ankaŭ frua kribrado kaj interveno por la produkta prezento de mensa malsano kaj provizado de sociaj ŝancoj por persona eduka kaj emocia disvolviĝo. 46-49
Kiam antaŭzorgo malsukcesis kaj necesas kuracado, esploroj bazitaj sur la cerba malsano modelo de toksomanio montris, ke kuracado povas helpi restarigi sanan funkcion en la trafita cerba cirkvito kaj konduki al plibonigoj de konduto. La sanservsistemo jam havas je sia dispono plurajn pritraktajn kuracajn intervenojn, kiuj povus plibonigi klinikajn rezultojn en pacientoj kun substanco-uzaj malordoj se ĝuste kaj komprene efektivigite. Dum kuracado, medikamento povas helpi malhelpi revanĉon dum la cerbo resaniĝas kaj normalaj emociaj kaj decidaj kapabloj estas restarigitaj. Por pacientoj kun opioid-uzo-malordo, bontenado kun agonistoj aŭ partaj agonistoj kiel metadono aŭ buprenorfino povas esti esenca por helpi regi simptomojn de retiriĝo kaj avido.50 Opioidaj antagonistoj kiel ekzemple plilongiga liberigita naltreksono povas esti uzataj por malhelpi opioidan intoxication.51 Naltreksono kaj akamprosato efikis en kuracado de alkohol-uzaj malordoj, kaj aliaj medikamentoj povas helpi la resaniĝon de nikotina toksomanio.27
La cerba malsano modelo de toksomanio ankaŭ antaŭenigis la disvolviĝon de kondutaj intervenoj por helpi restarigi ekvilibron en cerbaj cirkvitoj, kiuj estis trafitaj de drogoj.52 Ekzemple, strategioj por plibonigi la bonfarton de naturaj, sanaj rekompencoj kiel socia kontakto aŭ ekzercado povus ebligi tiujn rekompencojn konkurenci kun la rektaj kaj akiritaj instigaj propraĵoj de drogoj. Strategioj por mildigi la stresan reaktivon de homo kaj negativaj emociaj statoj povus helpi administri la fortajn bezonojn, kiujn ili estigas, kaj strategioj por plibonigi plenuman funkcion kaj memreguladon povus helpi reakiri pacientojn plani antaŭen por eviti situaciojn en kiuj ili estas precipe vundeblaj al kapti. drogoj. Fine, strategioj por helpi pacientojn resaniĝantajn de toksomanio por ŝanĝi sian rondon de amikoj kaj eviti mediajn rilatojn kun drogoj povas redukti la verŝajnecon, ke kondiĉita avido kondukos al reapero.
Publika Sanpolitiko
Konciza argumento por la traduka valoro de la cerbo-malsana modelo de toksomanio estas la scio, ke la antaŭfrontalaj kaj aliaj kortikaj retoj tiel kritikaj por juĝo kaj memregulado ne plene maturiĝas ĝis homoj atingas 21 ĝis 25-jarajn.53 Rezulte la adoleska cerbo multe malpli kapablas kognitive moduli fortajn dezirojn kaj emociojn. Ĉi tiu observado estas precipe grava por la starigo de 21-jaraĝaj kiel la laŭleĝa trinkada aĝo en Usono, juĝo kiu ofte estas pridubita kvankam drameca redukto de ŝoseaj mortoj sekvis sian institucion.54 Oni povus laŭleĝe argumenti, ke la studo de la neŭrobiologio de toksomanio provizas konvinkan argumenton por lasi la trinkan aĝon ĉe 21-jaroj kaj por pliigi la leĝan fuman aĝon al 21-jaroj, per kiu tempo la cerbaj retoj, kiuj subtenas la kapablon por memregulado. pli plene formita.
La cerba malsano modelo de toksomanio ankaŭ informis politikojn, kiuj utiligas la infrastrukturon de primara sano por trakti substanco-uzajn malordojn kaj provizi modelon por pagi ĝin per la Leĝo pri Mental Health Parity and Addiction Equity Act (MHPAEA) kaj la Alirebla. Prizorga Akto. Kvankam estas ankoraŭ tro frue por taksi la efikojn de ĉi tiuj politikoj sur la nacio, komenca ekzameno de MHPAEA en tri ŝtatoj montris pliigitan enskribadon kaj prizorgadon inter pacientoj kun uzokutimaj malsanoj kaj entuta redukto de elspezoj en krizaj departementaj vizitoj kaj hospitalaj restadoj.55
La sociaj kaj financaj efikoj de ĉi tiuj leĝoj ankaŭ estas ilustritaj en la lastatempa jura ago de la ŝtato de Novjorko kontraŭ Valoraj Eblecoj kaj du aliaj administritaj prizorgaj organizoj pro supozata diskriminacio kontraŭ pacientoj, kiuj erare rifuzis avantaĝojn ligitajn al toksomanio kaj mensa sano post pacientoj kun diabeto estis uzataj kiel kompariloj. La ago estis farita surbaze de la kvanto kaj amplekso de antaŭautorigo necesa por kuracado de pacientoj kun malsano-uzado de malsano kontraŭ tiuj kun diabeto, la arbitra kaj kaprica maniero kiel la asekuristoj ĉesis kuracadon, kaj la manko de kuracaj alternativoj ofertitaj aŭ eĉ sugestis al pacientoj.56 La kompromiso ne estis pridisputata, kaj la organizoj ĉesigis siajn diskriminaciajn antaŭ-rajtigajn procedojn. Simila proceso estis prezentita en Kalifornio.
Simile, ekzistas fruaj indikoj, ke la integriĝo de primara prizorgo kaj speciala kondutisma sanzorgado povas signife plibonigi la administradon de malsano-uzado de malsanoj kaj kuracadon de multaj kuracaj kondiĉoj de toksomaniuloj, inkluzive de la homa imunodeficita viruso, hepatito C-viruso, kancero, cirozo, kaj traŭmato.57,58
Malgraŭ tiaj raportoj pri avantaĝoj al la publiko de praktikoj kaj politikoj generitaj de esplorado bazita sur la cerba malsano-modelo de toksomanio, mobilizi subtenon por plia esplorado postulos, ke la publiko pli bone edukiĝu pri la genetikaj, aĝaj kaj mediaj susceptibilidades al toksomanio. ĉar ili rilatas al strukturaj kaj funkciaj ŝanĝoj en la cerbo. Se frua libervola uzado de drogoj restas nekontrolita kaj nekontrolita, la rezultaj ŝanĝoj en la cerbo povas finfine erozi la kapablon de homo kontroli la impulson preni drogajn drogojn.
Skatolo 1. Difinoj.
En ĉi tiu artikolo, la terminoj validas por la uzo de alkoholo, tabako kaj nikotino, preskribaj drogoj kaj kontraŭleĝaj drogoj.
Substanc-uzanta malordo: Diagnoza termino en la kvina eldono de la Manlibro diagnóstico kaj estadístico de la mensaj malordoj (DSM-5) raportante al rekurba uzo de alkoholo aŭ aliaj drogoj, kiuj kaŭzas malsanecon de klinike kaj funkcie signifa damaĝo, kiel sanproblemoj, handikapo, kaj malsukceso plenumi gravajn respondecojn en laboro, lernejo aŭ hejmo. Depende de la nivelo de severeco, ĉi tiu malsano estas klasifikita kiel milda, modera aŭ severa.
Toksomanio Termino uzata por indiki la plej severan, kronikan stadion de malsano-uzado de substanco, en kiu estas grava perdo de memregado, kiel indikite per deviga prenado de drogoj malgraŭ la deziro ĉesi preni la drogon. En la DSM-5, la termino toksomanio estas sinonima kun la klasifiko de severa uzokutimo.
Skatolo 2. Neuroplastikeco.
La drog-induktita liberigo de dopamino deĉenigas neuroplastikecon (sistemaj ŝanĝoj en la sinaptika signalado, aŭ komunikado, inter neŭronoj en diversaj rekompencaj regionoj de la cerbo).15,16 Ĉi tiuj neuroplastikaj ŝanĝoj estas fundamentaj por lernado kaj memoro. Sperta dependado de lernado (kiel ekzemple tiu, kiu okazas en ripetitaj epizodoj de uzado de drogoj) povas alvoki ambaŭ longtempan potencon, dum kiu la transdono de signaloj inter neŭronoj pliiĝas, kaj longtempa depresio, en kiu signala transdono malpliiĝas.
Sinaptika forto estas kontrolita per la enmeto aŭ forigo de riceviloj, kiuj estas stimulitaj de la ekscitita neurotransmisoro glutamato (kiu agas plejparte per α-amino-3-hidroksio-5-metil-4-isoxazolepropionika acido [AMPA] kaj N-metil-d-aspartato [NMDA] riceviloj) kaj per ŝanĝoj en la konsisto de la subunuoj de ĉi tiuj riceviloj. Specife, la enmeto de subunuo de la AMPA-ricevilo tre permeable al kalcio, glutamata ricevilo 2 (GluR2), plibonigas la efikecon de transdono kaj pruviĝis kontribui al longtempa potenco en bestaj studoj pri toksomanio.17 Ŝanĝoj en longtempa potenco kaj longdaŭra depresio estas siavice asociitaj kun pli grandaj aŭ pli malgrandaj sinapsoj respektive kaj kun diferencoj en la formoj de la dendritaj dornoj en la akceptema loko de la ricevanta neŭrono.18
La reguligo de AMPA-riceviloj tre permeables al kalcio pliigas la respondecon de la kerno alkutimiĝanta al glutamato, kiu estas liberigita de kortikaj kaj limuzaj finaĵoj kiam eksponite al drogoj aŭ drogoj.17 Neŭroplastikaj ŝanĝoj ekigitaj de drogoj estis malkovritaj ne nur en la kerno-rekompenco (gravega cerbo-rekompenca regiono) sed ankaŭ en la dorsal striatumo (regiono implikita en la kodado de kutimoj kaj rutinoj), la amigdala (regiono implikita en emocioj, streĉiteco, kaj deziroj), la hipokampo (regiono implikita en memoro), kaj la antaŭfronta kortekso (regiono implikita en memregulado kaj la atribuo de saleco [la asigno de relativa valoro]). Ĉiuj ĉi tiuj regionoj de la cerbo partoprenas en la diversaj stadioj de toksomanio, inkluzive de kondiĉado kaj avido figuro 1). Ĉi tiuj regionoj ankaŭ reguligas la pafon de dopaminaj ĉeloj kaj liberigon de dopamino.19
Malkaŝaj formoj disponeblas kun la plena teksto de ĉi tiu artikolo ĉe NEJM.org.
D-ro McLellan raportas ricevi kotizojn por servado en la estraro de Indivior Pharmaceuticals. Neniu alia ebla konflikto de intereso rilata al ĉi tiu artikolo estis raportita.
Fontaj Informoj
De la Nacia Instituto pri Drogaj Misuzoj (NDV) kaj la Nacia Instituto pri Aluzo pri Alkoholo kaj Alkoholismo (GFK) - ambaŭ en Bethesda, MD; kaj la Traktado-Esplorinstituto, Filadelfio (ATM).
Referencoj
- 1Resultoj de la Nacia Enketo de 2013 pri Drogaj Uzoj kaj Sano: resumo de naciaj trovoj. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Centre for Behavioral Health Statistics and Quality, 2013.
- 2La sanaj konsekvencoj de fumado - 50 jaroj da progreso. Rockville, MD: Sekcio de Sano kaj Homaj Servoj, 2014.
- 3 Ekscesa trinkado kostas US $ 223.5-miliardojn. 17 de aprilo, 2014 (http://www.cdc.gov/features/alcoholconsumption).
- Takso de 4Nacia drog-minaco, 2011. Vaŝingtono, Dc: Sekcio de Justeco, Nacia Drug Intelligence Center, 2011.
- 5
Busch SH ,Epstein AJ ,Harhay MO , kaj aliaj. La efikoj de federacia egaleco sur substanco uzas malordokuracadon. Am J Manag Care Care 2014; 20: 76-82
Retejo de Scienco | Medlino - Senato de 6US laboranta por tranĉi frazojn, malpligrandigi malliberejan loĝantaron. Voĉo de Ameriko. 1 oktobro, 2015 (http://www.voanews.com/content/us-senate-working-to-cut-sentences-to-lower-prison-population/2987683.html).
- 7Williams T. Policaj estroj aliĝas al voko por tranĉi malliberejajn protektatojn. New York Times. Oktobro 20, 2015: A1.
- 8
Volkow ND ,Koob G . Modelo de cerba malsano toksomanio: kial ĝi estas tiel polemika? Lancet-Psikiatrio 2015; 2: 677-679
CrossRef - 9
Potenza M . Perspektivo: kondutaj toksomanioj gravas. Naturo 2015; 522: S62-S62
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 10
Koob GF ,Volkow ND . Neurocirkumcido de toksomanio. Neuropsikofarmakologio 2010; 35: 217-238
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 11
Di Chiara G . Nucleus accumbens shell kaj kerna dopamino: diferenca rolo en konduto kaj toksomanio. Behav Brain Res 2002; 137: 75-114
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 12
Koob GF . Neŭralaj mekanismoj de drogplifortigo. Ann NY Acad Sci 1992; 654: 171-191
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 13
Saĝa RA . Dopamino kaj rekompenco: la anhedonia hipotezo 30 jaroj post. Neurotox Res 2008; 14: 169-183
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 14
Schultz W . Formaliĝi kun dopamino kaj rekompenco. Neŭra 2002; 36: 241-263
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 15
Kauer JA ,Malenka RC . Sinapsa plasticeco kaj toksomanio. Nat Rev Neurosci 2007; 8: 844-858
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 16
Kourrich S ,Calu DJ ,Bonci Al . Intrinsia plasticidad: emerĝanta ludanto en toksomanio. Nat Rev Neurosci 2015; 16: 173-184
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 17
Lupo ME ,Ferrario CR . Plastikeco de riceviloj AMPA en la kerno akumuliĝanta post ripetita ekspozicio al kokaino. Neurosci Biobehav Rev 2010; 35: 185-211
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 18
De Roo M ,Klauser P ,Garcia PM ,Poglia L ,Muller D . Spine dinamiko kaj sinapsa remodelado dum LTP kaj memoraj procezoj. Prog Brain Res 2008; 169: 199-207
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 19
Volkow ND ,Morales M . La cerbo pri drogoj: de rekompenco ĝis toksomanio. Ĉelo 2015; 162: 712-725
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 20
Volkow ND ,Wang GJ ,Telang F , kaj aliaj. Kokaino kaj dopamino en dorsa striatumo: mekanismo avanta je kokaino. J Neurosci 2006; 26: 6583-6588
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 21
Weiss F . Neurobiologio de avido, kondiĉita rekompenco kaj relanĉo. Curr Opin Pharmacol 2005; 5: 9-19
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 22
Volkow ND ,Wang GJ ,Fowler JS , kaj aliaj. Malpliiĝis striatala dopaminergia respondo en detoxigitaj kokainaj dependaj subjektoj. Naturo 1997; 386: 830-833
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 23
Zhang Y ,Schlussman SD ,Rabkin J ,Butelman ER ,Ho A ,Kreek MJ . Kronika grimpanta kokainekspozicio, sindeteno / retiriĝo, kaj kronika reekspozicio: efikoj sur striatala dopamino kaj opioidaj sistemoj en C57BL / 6J-musoj. Neŭrofarmakologio 2013; 67: 259-266
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 24
Trifilieff P ,Feng B ,Urigi E , kaj aliaj. Kreskanta dopamina D2-receptoro-esprimo en la plenkreska kerno akcenta plibonigas instigon. Mol Psychiatry 2013; 18: 1025-1033
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 25
Saddoris-parlamentano ,Cacciapaglia F ,Wightman RM ,Carelli RM . Diferenca dopamina liberiga dinamiko en la kerno kaj ŝelo malkaŝas komplementajn signalojn por erara antaŭdiro kaj instiga instigo. J Neurosci 2015; 35: 11572-11582
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 26
Saĝa RA . Cerbaj rekompenccirkvitoj: komprenoj de nesensitaj stimuloj. Neŭra 2002; 36: 229-240
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 27
Müller CA ,Geisel O ,Banas R ,Heinz A . Aktualaj farmacologiaj traktadaj aliroj por dependeco de alkoholo. Sperta Opin-Farmakoterapio 2014; 15: 471-481
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 28
Volkow ND ,Tomasi D ,Wang GJ , kaj aliaj. Stimulant-induktitaj dopaminaj kreskoj estas markite malakrigitaj en aktivaj kokainaj misuzantoj. Mol Psychiatry 2014; 19: 1037-1043
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 29
Hägele C ,Schlagenhauf F ,Rapp M , kaj aliaj. Dimensia psikiatrio: rekompenca misfunkcio kaj deprima humoro tra psikiatriaj malordoj. Psikofarmakologio (Berl) 2015; 232: 331-341
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 30
Hyatt CJ ,Assaf M ,Muska CE , kaj aliaj. Rekompenco-rilata dors-striatal-agad diferencoj inter iamaj kaj nunaj kokainaj dependaj individuoj dum interaga konkurenciva ludo. PLoS Unu 2012; 7: e34917-e34917
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 31
Konova AB ,Moeller SJ ,Tomasi D , kaj aliaj. Strukturaj kaj kondutaj korelacioj de eksternorma kodado de mono-valoro en la sensorimotora striatum en kokainaj toksomanioj. Eur J Neurosci 2012; 36: 2979-2988
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 32
Davis M ,Walker DL ,Mejloj L ,Grillon C . Phasic vs daŭra timo ĉe ratoj kaj homoj: rolo de la plilongigita amigdala en timo vs angoro. Neuropsikofarmakologio 2010; 35: 105-135
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 33
Jennings JH ,Sparta DR ,Stamatakis AM , kaj aliaj. Distingitaj plilongigitaj amigdaj cirkvitoj por diverĝaj motivaj statoj. Naturo 2013; 496: 224-228
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 34
Koob GF ,Le Moal M . Plasteco de rekompenca neŭrokcirkureco kaj la 'malhela flanko' de drogmanio. Nat Neurosci 2005; 8: 1442-1444
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 35
Kaufling J ,Aston-Jones G . Persistaj adaptoj en aferentoj al ventraj tegmentaj dopaminaj neŭronoj post opia retiriĝo. J Neurosci 2015; 35: 10290-10303
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 36
Goldstein RZ ,Volkow ND . Malfunkcio de la prefrontal-kortekso en toksomanio: neŭroimagaj trovoj kaj klinikaj implikaĵoj. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 652-669
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 37
Britt JP ,Bonci Al . Optogenetaj pridemandadoj de la neŭralaj cirkvitoj sub la toksomanio. Curr Opin Neurobiol 2013; 23: 539-545
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 38
Demandantoj CH ,Bogdan R ,Agrawal A . La genetiko, neurogenetiko kaj farmacogenetiko de toksomanio. Curr Behav Neurosci Rep 2014; 1: 33-44
CrossRef - 39
Volkow ND ,Muenke M . La genetiko de toksomanio. Hum Genet 2012; 131: 773-777
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 40
Burnett-Zeigler I ,Walton MA ,Ilgen M , kaj aliaj. Antaŭvaloro kaj korelacioj de menshigienproblemoj kaj kuracado inter adoleskantoj viditaj en primara prizorgo. J Adoleska Sano 2012; 50: 559-564
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 41
Stanis JJ ,Andersen SL . Redukti uzon de substancoj dum adoleskeco: traduka kadro por antaŭzorgo. Psikofarmakologio (Berl) 2014; 231: 1437-1453
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 42
Warner LA ,Kessler RC ,Hughes M ,Anthony JC ,Nelson CB . Antaŭvaloro kaj korelacioj de uzado kaj dependeco de drogoj en Usono: rezultoj de la Nacia Komborbida Enketo. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 219-229
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 43
Castellanos-Ryan N ,Rubia K ,Conrod PJ . Respondeca malhelpo kaj rekompenco-respondeca mediacio medias la prognozajn rilatojn inter impulsiveco kaj sento-serĉado kaj ofta kaj unika varianco en konduta malordo kaj substanca misuzo. Alkoholo Clin Exp Res 2011; 35: 140-155
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 44
Neoj F ,Tzschoppe J ,Patrick CJ , kaj aliaj. Determinantoj de frua uzo de alkoholo en sanaj adoleskantoj: la diferenca kontribuo de neŭroimagaj kaj psikologiaj faktoroj. Neuropsikofarmakologio 2012; 37: 986-995
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 45
Quinn PD ,Hardeno KP . Malsamaj ŝanĝoj en serĉado de impulsiveco kaj sento kaj la grimpado de substanco-uzo de adoleskeco ĝis frua plenaĝeco. Dev Psychopathol 2013; 25: 223-239
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 46
Durlak JA ,Weissberg RP ,Dymnicki AB ,Taylor RD ,Schellinger KB . La efiko de plibonigado de socia kaj emocia lernado de studentoj: metaanalizo de lernejaj universalaj intervenoj. Infano Dev 2011; 82: 405-432
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 47
Greenberg MT ,Lippold MA . Antaŭenigi sanajn rezultojn inter junuloj kun multoblaj riskoj: novigaj aliroj. Annu Rev Public Health 2013; 34: 253-270
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 48
Sandler I ,Wolchik SA ,Cruden G , kaj aliaj. Superrigardo de metaanalizoj pri antaŭzorgo de mensa sano, substanco-uzo kaj kondutaj problemoj. Annu Rev Clin Psychol 2014; 10: 243-273
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 49
Kiluk BD ,Carroll KM . Novaj evoluoj en kondutismaj traktadoj por substancaj uzaj malordoj. Curr Psikiatrio Rep 2013; 15: 420-420
CrossRef | Medlino - 50
Sonorilo J . Farmacologiaj prizorgaj traktadoj de opia toksomanio. Br J Clin Pharmacol 2014; 77: 253-263
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 51
Sullivan MA ,Bisaga A ,Mariani JJ , kaj aliaj. Naltreksona kuracado por opioida dependeco: ĉu ĝia efikeco dependas de testado de la blokado? Drogalkohola Dependas 2013; 133: 80-85
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 52
Litten RZ ,Ryan ML ,Falk DE ,Reilly M ,Fertig JB ,Koob GF . Heterogeneidad de alkohola uzo-malordo: komprenaj mekanismoj por antaŭi personecan kuracadon. Alkoholo Clin Exp Res 2015; 39: 579-584
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 53
Giedd JN ,Blumenthal J ,Jeffries NE , kaj aliaj. Cerba disvolviĝo dum infanaĝo kaj adoleskeco: longforma studo pri MRI. Nat Neurosci 1999; 2: 861-863
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 54
DeJong W ,Blanchette J . Kazo fermita: esplora evidenteco pri la pozitiva efiko de publika sano en la aĝo 21 minimuma laŭleĝa trinkada aĝo en Usono. J Studas Alkoholajn Drogojn Suppl 2014; 75: Suppl 17: 108-115
CrossRef - 55 Raporto al kongresaj komitatoj: mensa sano kaj substanco-uzo - la asekuro de dunganto konservita aŭ plibonigita ekde MHPAEA, sed la efiko de kovrado de aliĝintoj variis. Vaŝingtono, DC: Registara Respondeciga Oficejo, 2011.
- 56
Bevilacqua L ,Goldman D . Genoj kaj toksomanioj. Clin Pharmacol Ther 2009; 85: 359-361
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 57
Mertens JR ,Weisner C ,Ray GT ,Fajrobrigadisto B ,Walsh K . Danĝeraj drinkuloj kaj droguzantoj en HMO-primara zorgo: prevalenco, kuracaj kondiĉoj kaj kostoj. Alkoholo Clin Exp Res 2005; 29: 989-998
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino - 58
Weisner C ,Mertens J ,Parthasarathy S ,Moore C ,Lu Y . Integri primaran medicinan prizorgon kun toksomania traktado: hazarda kontrolita provo. JAMA 2001; 286: 1715-1723
CrossRef | Retejo de Scienco | Medlino
;
