Adicción al sexo en Internet tratada con naltrexona (2008)

Comentarios: La naltrexona es un antagonista de los receptores opioides utilizado principalmente en el manejo de la dependencia del alcohol y la dependencia de los opioides. El artículo tiene excelentes explicaciones del proceso adictivo y adicciones de comportamiento.

por Michael Bostwick, MD y Jeffrey A. Bucci, MD

doi: 10.4065 / 83.2.226

Actas de Mayo Clinic, febrero 2008 vol. 83 no. 2 226-230

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Esquema del artículo

  1. Informe de un caso
  2. DISCUSIÓN
  3. CONCLUSIÓN

Se entiende cada vez más que el mal funcionamiento del centro de recompensa del cerebro es la base de todo comportamiento adictivo. Compuesto por un circuito de prominencia de incentivos mesolímbicos, el centro de recompensa gobierna todos los comportamientos en los que la motivación tiene un papel central, incluida la adquisición de alimentos, la crianza de los jóvenes y las relaciones sexuales. En detrimento del funcionamiento normal, las actividades básicas de supervivencia pueden palidecer en importancia cuando se ven desafiadas por el encanto de sustancias o comportamientos adictivos. La dopamina es el neurotransmisor que impulsa el comportamiento tanto normal como adictivo. Otros neurotransmisores modulan la cantidad de dopamina liberada en respuesta a un estímulo, con la prominencia determinada por la intensidad del pulso de dopamina. Los opiáceos (endógenos o exógenos) ejemplifican tales moduladores. Recetada para tratar el alcoholismo, la naltrexona bloquea la capacidad de los opiáceos para aumentar la liberación de dopamina. Este artículo revisa el mecanismo de acción de la naltrexona en el centro de recompensa y describe un uso novedoso de la naltrexona para suprimir una adicción eufóricamente compulsiva e interpersonalmente devastadora a la pornografía en Internet.

GABA (Ácido aminobutírico), ISC (circuitos de saliencia de incentivo), MAB (comportamiento adaptativo motivado), MRE (evento motivacionalmente relevante), NAc (núcleo accumbens), PFC (la corteza prefrontal), VTA (área tegmental ventral)

Resumen

UPara no ser abrumado por la adicción, el centro de recompensa mesolímbico sirve para motivar comportamientos que benefician tanto a los individuos como a sus especies. Desde lo profundo del tronco cerebral, coordina los incentivos primordiales para buscar requisitos de supervivencia como la nutrición, la nutrición de los jóvenes y el contacto sexual.1 A medida que se desarrolla la adicción, otras recompensas menos ventajosas se imprimen en el circuito de incentivo a la atención (ISC) en detrimento de los comportamientos críticos para la supervivencia. Cada vez más, los médicos se encuentran con pacientes en suspenso por conductas adictivas.

A medida que la neurociencia aclara aún más los fundamentos neuronales de la adicción, se vuelve cada vez más claro que un centro de recompensa que funciona mal es común a todos los comportamientos compulsivos, ya sea el abuso de drogas, comer en exceso, el juego o la actividad sexual excesiva.2, 3 Aunque el comportamiento sexual impulsivo-compulsivo ha sido poco estudiado,4 tiene sentido intuitivo que las farmacoterapias eficaces contra un tipo de comportamiento adictivo también combatirían otros tipos. Cada comportamiento tiene desencadenantes y manifestaciones específicas, pero la vía final común para todos consiste en la modulación neuroquímica de la actividad dopaminérgica a través de receptores en el área tegmental ventral (VTA).3, 5

El VTA se ha convertido así en un objetivo para nuevas farmacoterapias de adicción, y la naltrexona, un bloqueador de receptores de opiáceos actualmente aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos solo para el tratamiento del alcoholismo, es un ejemplo de una droga potencialmente útil para combatir múltiples conductas adictivas.6 Al bloquear la capacidad de los opioides endógenos para desencadenar la liberación de dopamina en respuesta a la recompensa, la naltrexona ayuda a extinguir el poder adictivo de esa recompensa. Presentamos un caso de naltrexona recetada para reducir el uso compulsivo de Internet para la gratificación sexual. Las horas que el paciente pasó persiguiendo la estimulación cibernética se desplomaron y su funcionamiento psicosocial mejoró drásticamente con el uso de naltrexona.

Informe de un caso

La Junta de Revisión Institucional de la Clínica Mayo aprobó el informe de este caso.

Un paciente masculino se presentó por primera vez a un psiquiatra (JMB) a los 24 años, con la explicación: “Estoy aquí por adicción sexual. Ha consumido toda mi vida ". Temía perder el matrimonio y el trabajo si no podía contener su creciente preocupación por la pornografía en Internet. Pasaba muchas horas todos los días chateando en línea, participando en sesiones de masturbación prolongadas y, ocasionalmente, conociendo cibercontactos en persona para tener relaciones sexuales espontáneas, generalmente sin protección.

Durante los siguientes años 7, el paciente entró y salió repetidamente del tratamiento. Probó antidepresivos, psicoterapia individual y grupal, adictos sexuales anónimos y consejería pastoral, pero no hasta que un ensayo de naltrexona sostuvo el éxito en evitar el uso compulsivo de Internet. Cuando suspendió la naltrexona, sus impulsos regresaron. Cuando volvió a tomar la naltrexona, retrocedieron.

Desde los 10 años, después de descubrir el alijo de “revistas sucias” de su abuelo, el paciente había tenido un gran apetito por la pornografía. En su adolescencia, se involucró en sexo telefónico a través de tarjetas de crédito y conexiones telefónicas comerciales de la serie 900. Describiéndose a sí mismo como un masturbador compulsivo, también se suscribió a las creencias cristianas conservadoras. Moralmente preocupado por su propio comportamiento, afirmó que sus acciones sexuales emanaban, al menos en parte, de "influencias negativas del diablo". Después de la escuela secundaria, aceptó un trabajo de venta de publicidad que incluía viajes nocturnos. Tanto en el trabajo como en los viajes, usaba su computadora no solo para actividades relacionadas con el negocio, sino también para “navegar” en línea (es decir, buscar una actividad sexualmente gratificante). Los viajes de negocios incluirían horas de masturbación en línea y deseos abrumadores de visitar clubes de striptease. Con acceso a Internet las 24 horas en su oficina, con frecuencia participaba en sesiones en línea durante toda la noche. Rápidamente desarrolló tolerancia y abandonó una sesión solo cuando lo obligó el agotamiento. De su adicción sexual, dijo: “Era el abismo del infierno. No obtuve ninguna satisfacción, pero fui allí de todos modos ".

Con el razonamiento de que el paciente podría sufrir una variante del trastorno obsesivo compulsivo, su psiquiatra le recetó sertralina en una dosis oral de 100 mg / d. Mientras que el estado de ánimo y la autoestima del paciente mejoraron y la irritabilidad disminuyó, no se mantuvo una disminución inicial de los impulsos sexuales. Dejó de tomar sertralina e interrumpió su relación con el psiquiatra durante un año.

Cuando el paciente finalmente regresó al tratamiento, pasaba hasta 8 horas al día en línea, masturbándose hasta que la irritación o la fatiga del tejido terminaron las sesiones. Había tenido varias "conexiones" con contactos de Internet que incluían relaciones sexuales sin protección y ya no tenía intimidad con su esposa por temor a transmitirle una enfermedad venérea. Había perdido varios puestos de trabajo como resultado de la mala productividad del tiempo dedicado a cumplir sus compulsiones a expensas del trabajo. Describió el placer extremo del sexo en sí, pero también el remordimiento extremo por su incapacidad para controlarse. Cuando se restableció la terapia con sertralina, su estado de ánimo mejoró, pero aún se sentía "impotente para resistir los impulsos" y nuevamente suspendió el tratamiento.

Cuando el paciente reapareció después de otra pausa de 2 años, más angustia matrimonial y otro trabajo perdido, el psiquiatra propuso agregar naltrexona a la terapia con sertralina. (La sertralina ahora parecía necesaria para un trastorno depresivo en curso). Dentro de una semana de tratamiento con 50 mg / d de naltrexona oral, el paciente informó “una diferencia medible en los impulsos sexuales. No estaba siendo disparado todo el tiempo. Era como el paraíso ". Su sensación de “placer abrumador” durante las sesiones de Internet disminuyó mucho y descubrió la capacidad de resistir en lugar de someterse a los impulsos. Hasta que la dosis de naltrexona no alcanzó los 150 mg / d no informó de un control total de sus impulsos. Cuando intentó por su cuenta reducir gradualmente el fármaco, sintió que perdía su eficacia a 25 / d. Se conectó a Internet para ponerse a prueba, conoció a un posible contacto sexual y llegó a su automóvil antes de pensar mejor en una cita en persona. Esta vez, volver a 50 mg de naltrexona fue suficiente para saciar sus impulsos sexuales.

En los más de 3 años que ha recibido sertralina y naltrexona, ha estado en remisión casi completa de los síntomas depresivos y del uso compulsivo de Internet, como él mismo ha señalado: “De vez en cuando resbalo, pero no lo llevo tan lejos, y No tengo ningún deseo de conocer a nadie ". Como beneficio adicional, ha descubierto que el consumo excesivo de alcohol ha perdido su encanto. No ha bebido alcohol en 3 años y ha aceptado que "no puede beber sin beber demasiado". Sigue casado, aunque infelizmente. Ha mantenido el mismo trabajo basado en la tecnología durante más de 2 años y está orgulloso de su éxito laboral.

DISCUSIÓN

A los efectos de esta discusión, la adicción se define como conductas compulsivas que persisten a pesar de las graves consecuencias negativas para la función personal, social o laboral.7 Tales comportamientos incluyen el abuso de drogas, comer en exceso, comer restrictivamente, la automutilación y el juego excesivo.6 También pueden ser específicamente compulsiones sexuales, incluidas actividades o pensamientos que consideramos representativos de este caso de uso excesivo de Internet.8 Esta visión de la adicción es consistente con las formulaciones conductuales de los trastornos psiquiátricos, que asumen que todos los diagnósticos de adicción son "trastornos impulsados ​​por la urgencia" con una conducta compulsiva en su núcleo.3, 6 Una mayor comprensión de las bases neuronales de la adicción corrobora esta visión. Hyman5 llama a la adicción "una usurpación patológica de los mecanismos neuronales del aprendizaje y la memoria que, en circunstancias normales, sirven para moldear los comportamientos de supervivencia relacionados con la búsqueda de recompensas y las señales que los predicen". Es este circuito neural de comportamiento adaptativo motivado (MAB) - Comportamiento dirigido a objetivos para lograr objetivos biológicamente necesarios, que la adicción subyuga.

En diversas formas, desde imágenes eróticas estáticas tradicionales hasta videos y salas de chat, Internet es una fuente creciente de estimulación y estimulación sexual potencial para muchas de las llamadas personas normales, dejando de lado las consideraciones de moralidad o incluso de definición de la pornografía. ¿Cuándo se vuelve compulsivo el uso normal de una sustancia o una actividad para la gratificación personal? Con su preocupación y uso excesivo, así como las drásticas consecuencias interpersonales y ocupacionales que sufrió, el paciente descrito en este informe de caso ejemplifica el cruce al reino de la adicción.

Un MAB tiene componentes sucesivos 2.9 El primero es un estímulo activador motivado por asociaciones aprendidas a un disparador externo. Ese estímulo engendra lo segundo: una respuesta conductual dirigida a un objetivo: lo que Stahl10 se denomina "un alto natural". Los MAB básicos incluyen esfuerzos instintivos para localizar alimentos, agua, contacto sexual y refugio. Los MAB más complejos con superposiciones psicológicas incluyen la búsqueda de compañerismo, estatus social o logros ocupacionales.

La red neuronal que media la expresión MAB (el centro de recompensa) también se llama ISC, porque el valor asignado a un estímulo (su prominencia) determina el incentivo (la intensidad de la respuesta conductual que genera el estímulo).5, 11 Los componentes del circuito de atención de incentivo incluyen el VTA, el núcleo accumbens (NAc), la corteza prefrontal (PFC) y la amígdala, cada uno con su función particular en la configuración del MAB (Figura). Común a la actividad de ISC, tanto en los comportamientos naturales como en los adictivos, es la liberación de dopamina en el NAc, lo que se denomina cebado, en respuesta a los impulsos del VTA.3, 5 Las proyecciones dopaminérgicas de VTA a NAc son elementos clave de ISC que interactúan con proyecciones glutamatérgicas entre todos los componentes de ISC. La amígdala y el PFC proporcionan entrada modulatoria.5 La amígdala asigna una valencia nociva o placentera, un tono afectivo, al estímulo, y el PFC determina la intensidad y el equilibrio de la respuesta conductual.9, 12 Este circuito de recompensa de placer alerta al organismo cuando aparece un nuevo estímulo saliente y recuerda las asociaciones aprendidas cuando se repite un estímulo que ya no es nuevo pero sigue siendo motivador.5, 9, 12

Diagrama de adicciones

 

 

En la imagen de corte transversal del cerebro, el circuito de prominencia de incentivo (ISC) consiste en el área tegmental ventral (VTA) que se proyecta hacia el núcleo accumbens (NAc). El NAc recibe información moduladora de la corteza prefrontal (PFC), la amígdala (A) y el hipocampo (HC). El recuadro A muestra la pornografía en Internet que provoca la liberación de opioides endógenos que mejoran la liberación de dopamina (DA) en el ISC tanto directa como indirectamente.2 Los opiáceos aumentan la acción de DA directamente a través de los receptores opioides acoplados a proteínas de unión a nucleótidos de guanina en el NAc. Trabajan indirectamente sobre las interneuronas al unirse a los receptores opioides que interfieren con la liberación de ácido x -aminobutírico (GABA). Ya no reprimido por GABA, el VTA envía al NAc una efusión de DA. La prominencia de la pornografía aumenta. El recuadro B muestra cómo la naltrexona bloquea los receptores opioides tanto NAc como interneuronales. El incentivo DA ya no se mejora, ya sea directa o indirectamente, lo que resulta en una menor prominencia de la pornografía. (Adaptado con permiso de Macmillan Publishers Ltd: Nature Neuroscience, 2 copyright 2005.)

El ISC no funciona de forma aislada. Los extensos estudios en animales indican una farmacopea de neuroquímicos que se originan en toda la corteza y las regiones subcorticales que modulan la activación de ISC, incluidos los compuestos opiodérgicos, nicotínicos, cannabinoides y otros compuestos endógenos.11, 13 Las vías opiodérgicas para ISC consisten en receptores en la propia NAc que interfieren directamente con la liberación de dopamina2 y de los receptores opiáceos μ en las interneuronas que transmiten o secretan ácido γ-aminobutírico (GABA) y que habitualmente inhiben la liberación de dopamina de las neuronas dopaminérgicas VTA.1, 5, 7, 14 Cuando los opiáceos endógenos (endorfinas) o los opiáceos exógenos (morfina y sus derivados) se unen a estos receptores, la liberación de GABA disminuye. Los opiáceos evitan que las interneuronas realicen su función supresora habitual, y los niveles de dopamina aumentan en el VTA.3

 

Todas las sustancias fisiológicamente adictivas parecen dar como resultado una actividad de ISC defectuosa. Normalmente a nivel celular, un evento motivacional relevante (ERM), como el hambre o la excitación sexual, desencadena la liberación de opiáceos endógenos que hacen que los niveles de dopamina aumenten. El ISC responde con un MAB y eventuales cambios celulares que codifican asociaciones aprendidas a largo plazo con el evento. Estos cambios neuroplásticos causan una respuesta de comportamiento más rápida cuando el evento se repite, y por lo general, la exposición repetida a la MRE atenúa y eventualmente extingue la liberación de dopamina VTA. La liberación de dopamina ya no es necesaria para que el organismo realice MAB relevantes para la supervivencia.

Las drogas o actividades adictivas afectan al ISC de manera diferente a las MRE, ya que las exposiciones repetidas no extinguen la liberación de dopamina.9 Además, las drogas pueden superar los estímulos naturales al provocar una mayor liberación de dopamina durante períodos más largos.5, 9 Se produce un ciclo vicioso de adicción, con la liberación continua de dopamina que atribuye más y más importancia a la búsqueda de drogas y menos y menos importancia a los comportamientos básicos para la función normal y la supervivencia.3, 5, 12, 15

La capacidad de asignar el valor apropiado a la droga y la capacidad de resistir su llamada a la sirena, ambas funciones del lóbulo frontal, están alteradas en la adicción a las drogas.12 "La búsqueda de drogas adquiere tal poder", escribe Hyman, "que puede motivar a los padres a descuidar a los niños, personas que anteriormente cumplían con la ley a cometer delitos, y personas con enfermedades dolorosas relacionadas con el alcohol o el tabaco para seguir bebiendo y fumando".5 Estos déficits de PFC explican la percepción y el juicio erróneos que acompañan a estos comportamientos relacionados con las drogas.7

Las farmacoterapias dirigidas como la naltrexona, un antagonista de los receptores de la morfina recetada a nuestro paciente, pueden interrumpir el aumento de la dopamina sin restricciones que hace que la atribución de saliencia y las funciones de inhibición de la respuesta se desequilibren. La naltrexona bloquea los receptores de morfina, lo que facilita un aumento en el tono GABA y una reducción en los niveles de dopamina NAc a través de mecanismos tanto directos como indirectos.2 En última instancia, a través de la desensibilización gradual, la prominencia del comportamiento adictivo debería disminuir.15, 16

En resumen, las adaptaciones celulares en el CPF del adicto dan como resultado una mayor prominencia de los estímulos asociados a las drogas, una disminución de la prominencia de los estímulos no relacionados con las drogas y una disminución del interés en realizar actividades dirigidas a objetivos fundamentales para la supervivencia. Además de la aprobación de la naltrexona de la Administración de Drogas y Alimentos para el tratamiento del alcoholismo, varios informes de casos publicados han demostrado su potencial para tratar el juego patológico, las autolesiones, la cleptomanía y la conducta sexual compulsiva.8, 14, 17, 18, 19, 20 Creemos que esta es la primera descripción de su uso para combatir la adicción sexual a Internet. Ryback20 estudió específicamente la eficacia de la naltrexona para reducir la excitación sexual y el comportamiento hipersexual en adolescentes condenados por delitos que incluyen violación, bestialidad y actividad sexual con niños pequeños. Mientras recibían dosis entre 100 y 200 mg / d, la mayoría de los participantes describieron disminuciones en la excitación, la masturbación y las fantasías sexuales, así como un mayor control sobre los impulsos sexuales.20 Al citar pruebas de estudios con ratas, Ryback subraya la interacción de PFC entre los sistemas dopaminérgicos y opioides, concluyendo que "cierto nivel de opioides endógenos parece crucial para la excitación y el funcionamiento sexual".20

CONCLUSIÓN

El paciente tenía problemas derivados tanto de la pérdida de tiempo en cibersexo compulsivo masturbatorio en línea como de las posibles consecuencias, como embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual, cuando sus actividades virtuales se extendían a contactos sexuales extramatrimoniales en persona. La adición de naltrexona a un régimen de medicación que ya incluía un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina coincidió con un descenso precipitado y una eventual resolución de sus síntomas adictivos, con un renacimiento resultante de su función social, ocupacional y personal. Con la naltrexona ocupando receptores de morfina en las interneuronas GABAérgicas que inhiben las neuronas dopaminérgicas VTA, especulamos que los péptidos opiáceos endógenos ya no reforzaban su actividad sexual compulsiva en Internet. Aunque inicialmente siguió deseando esta actividad, como lo demuestra su comportamiento de prueba, ya no la encontraba irresistiblemente gratificante. La prominencia de las señales que impulsaban la actividad sexual en Internet disminuyó hasta el punto de la casi extinción del comportamiento frente a su actitud de "tómalo o déjalo". Casualmente, pero no sorprendentemente, descubrió que ya no disfrutaba de sus borracheras. Se necesita más investigación para confirmar que nuestras observaciones se pueden generalizar a otros pacientes y para aclarar el mecanismo por el cual la naltrexona extingue la conducta adictiva.

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