COMENTARIOS: Una gran descripción de las adicciones de comportamiento. El tema es que las adicciones a sustancias y comportamientos comparten las mismas vías, mecanismos y comportamientos neurológicos subyacentes.
Resumen
Antecedentes
Varios comportamientos, además de la ingestión de sustancias psicoactivas, producen una recompensa a corto plazo que puede generar un comportamiento persistente a pesar del conocimiento de las consecuencias adversas, es decir, un menor control sobre el comportamiento. Estos desórdenes históricamente han sido conceptualizados de varias maneras. Una visión postula que estos trastornos se encuentran a lo largo de un espectro impulsivo-compulsivo, con algunos clasificados como trastornos de control de impulsos. Una conceptualización alternativa, pero no mutuamente excluyente, considera los trastornos como adicciones no sustanciales o "conductuales".
Objetivos
Informar a la discusión sobre la relación entre la sustancia psicoactiva y las adicciones conductuales. Métodos: Revisamos datos que ilustran similitudes y diferencias entre los trastornos de control de impulsos o las adicciones de comportamiento y las adicciones a sustancias. Este tema es particularmente relevante para la clasificación óptima de estos trastornos en la próxima quinta edición del Manual estadístico y de diagnóstico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría.
Resultados
La creciente evidencia sugiere que las adicciones conductuales se asemejan a las adicciones a sustancias en muchos dominios, incluidos historia natural, fenomenología, tolerancia, comorbilidad, contribución genética superpuesta, mecanismos neurobiológicos y respuesta al tratamiento, apoyando la nueva categoría propuesta por el Grupo de Trabajo DSM-V de Adicción y Trastornos Relacionados que abarca tanto los trastornos por uso de sustancias como las adicciones sin sustancias. Los datos actuales sugieren que esta categoría combinada puede ser apropiada para el juego patológico y algunas otras adicciones conductuales mejor estudiadas, por ejemplo, la adicción a Internet. Actualmente no hay datos suficientes para justificar cualquier clasificación de otras adicciones de comportamiento propuestas.
Conclusiones y significado científico.
La categorización adecuada de las adicciones conductuales o los trastornos del control de impulsos tiene implicaciones importantes para el desarrollo de mejores estrategias de prevención y tratamiento.
Introducción
Varios comportamientos, además de la ingestión de sustancias psicoactivas, producen una recompensa a corto plazo que puede generar un comportamiento persistente a pesar del conocimiento de las consecuencias adversas, es decir, un menor control sobre el comportamiento. El control disminuido es un concepto fundamental que define la dependencia o adicción a sustancias psicoactivas. Esta similitud ha dado lugar al concepto de adicciones no sustanciales o "conductuales", es decir, síndromes análogos a la adicción a sustancias, pero con un enfoque conductual distinto de la ingestión de una sustancia psicoactiva. El concepto de adicciones conductuales tiene cierto valor científico y clínico heurístico, pero sigue siendo controvertido. Los problemas relacionados con las adicciones de comportamiento se están debatiendo actualmente en el contexto del desarrollo de DSM-V (1,2)
Se ha planteado la hipótesis de que varias adicciones conductuales tienen similitudes con las adicciones a sustancias. El actual Manual de Diagnóstico y Estadística, 4.th La edición (DSM-IV-TR) ha designado criterios diagnósticos formales para varios de estos trastornos (p. Ej., Juego patológico, cleptomanía), clasificándolos como trastornos de control de impulsos, una categoría separada de los trastornos por uso de sustancias. Otros comportamientos (o trastornos del control de impulsos) se han considerado para su inclusión en el próximo DSM: compras compulsivas, selección patológica de la piel, adicción sexual (hipersexualidad no parafílica), bronceado excesivo, juegos de computadora / videojuegos y adicción a Internet. ¿Qué comportamientos incluir como adicciones de comportamiento todavía está abierto para el debate (3). No todos los trastornos del control de los impulsos, o trastornos caracterizados por la impulsividad, deben considerarse adicciones del comportamiento. Aunque muchos de los trastornos del control de los impulsos (p. Ej., Juegos de azar patológicos, cleptomanía) parecen compartir características básicas con adicciones a sustancias, otros, como el trastorno explosivo intermitente, pueden no hacerlo. Con la esperanza de contribuir a este debate, este documento revisa la evidencia de las similitudes entre las adicciones de comportamiento y los trastornos por uso de sustancias, su distinción del trastorno obsesivo compulsivo, e identifica las áreas de incertidumbre que justifican futuras investigaciones. También sirve como una introducción a los artículos subsiguientes en este tema, que revisan algunos comportamientos adictivos putativos con más detalle.
Características comunes de las adicciones de comportamiento: relación con los trastornos por uso de sustancias
La característica esencial de las adicciones de comportamiento es la incapacidad de resistir un impulso, impulso o tentación para realizar un acto que es perjudicial para la persona o para otros (4). Cada adicción conductual se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento que tiene esta característica esencial dentro de un dominio específico. La participación repetitiva en estos comportamientos, en última instancia, interfiere con el funcionamiento en otros dominios. En este sentido, las adicciones de comportamiento se asemejan a trastornos por uso de sustancias. Las personas con adicciones a sustancias reportan dificultades para resistir la necesidad de beber o usar drogas.
El comportamiento y las adicciones a sustancias tienen muchas similitudes en historia natural, fenomenología y consecuencias adversas. Ambos se inician en la adolescencia y en la adultez temprana y tasas más altas en estos grupos de edad que entre los adultos mayores (5). Ambos tienen historias naturales que pueden presentar patrones crónicos y recurrentes, pero con muchas personas que se recuperan por sí solas sin un tratamiento formal (lo que se denomina "abandono espontáneo") (6).
Las adicciones de comportamiento a menudo están precedidas por sentimientos de "tensión o excitación antes de cometer el acto" y "placer, gratificación o alivio a la hora de cometer el acto" (4). La naturaleza ego-sintónica de estos comportamientos es experiencialmente similar a la experiencia de los comportamientos de uso de sustancias. Esto contrasta con la naturaleza ego-distónica del trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, tanto las adicciones conductuales como las adicciones a sustancias pueden volverse menos ego-sintónicas y más ego-distónicas con el tiempo, ya que el comportamiento (incluida la toma de sustancias) se vuelve menos placentero y más un hábito o compulsión (2,7), o se vuelve menos motivado por el refuerzo positivo y más por el refuerzo negativo (por ejemplo, alivio de la disforia o abstinencia).
El comportamiento y las adicciones a sustancias tienen similitudes fenomenológicas. Muchas personas con adicciones de comportamiento reportan un estado de necesidad o deseo antes de iniciar el comportamiento, al igual que las personas con trastornos por el uso de sustancias antes del uso de sustancias. Además, estos comportamientos a menudo disminuyen la ansiedad y dan como resultado un estado de ánimo positivo o "alto", similar a la intoxicación por sustancias. La desregulación emocional puede contribuir a los antojos tanto en los trastornos de conducta como en el uso de sustancias (8). Muchas personas con juego patológico, cleptomanía, comportamiento sexual compulsivo y compras compulsivas informan una disminución en estos efectos positivos del estado de ánimo con comportamientos repetidos o la necesidad de aumentar la intensidad del comportamiento para lograr el mismo efecto del estado de ánimo, análogo a la tolerancia (9–11). Muchas personas con estas adicciones de comportamiento también informan un estado disfórico al abstenerse de los comportamientos, de manera análoga a la abstinencia. Sin embargo, a diferencia de la abstinencia de sustancias, no hay informes de estados de abstinencia fisiológicos prominentes o médicamente graves por adicciones conductuales.
El juego patológico, la más estudiada de las adicciones conductuales, proporciona una visión más detallada de la relación entre las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (consulte también Wareham y Potenza, este tema). El juego patológico generalmente comienza en la niñez o la adolescencia, y los hombres tienden a comenzar a una edad más temprana (5,12), reflejando el patrón de trastornos por uso de sustancias. Se observan tasas más altas de juego patológico en los hombres, con un fenómeno telescópico observado en las mujeres (es decir, las mujeres tienen un compromiso inicial posterior en el comportamiento adictivo, pero acortan el período de tiempo desde el compromiso inicial hasta la adicción) (13). El fenómeno telescópico ha sido ampliamente documentado en una variedad de trastornos por uso de sustancias (14).
Al igual que en los trastornos por uso de sustancias, los problemas financieros y matrimoniales son comunes en las adicciones del comportamiento. Las personas con adicciones de comportamiento, como las que tienen adicciones a sustancias, con frecuencia cometen actos ilegales, como robo, malversación y escritura de cheques sin fondos, para financiar su comportamiento adictivo o para hacer frente a las consecuencias del comportamiento (15).
Personalidad
Los individuos con adicciones conductuales y aquellos con trastornos por uso de sustancias obtienen puntajes altos en las medidas de autoinformación de impulsividad y búsqueda de sensaciones y, en general, son bajos en las medidas de prevención de daños (16–20). Sin embargo, las personas con algunas adicciones de comportamiento, como la adicción a internet o el juego patológico, también pueden reportar altos niveles de evitación de daños (21; consulte también Weinstein y Lejoyeux, este problema). Otra investigación ha sugerido que los aspectos del psicoticismo, el conflicto interpersonal y la autodirección pueden desempeñar un papel en la adicción a Internet (ver Weinstein y Lejoyeux, este tema). En contraste, las personas con trastorno obsesivo compulsivo generalmente obtienen una puntuación alta en las medidas de prevención de daños y baja en la impulsividad (17,21). Las personas con adicciones conductuales también tienen un alto puntaje en las medidas de compulsividad, pero estas pueden estar limitadas a un control deficiente sobre las actividades mentales y a las preocupaciones de perder el control sobre las conductas motoras (22). La inhibición deteriorada de las respuestas motoras (impulsividad) se ha encontrado en individuos con trastorno obsesivo compulsivo y selección patológica de la piel (una adicción conductual con vínculos fenomenológicos posiblemente más cercanos al trastorno obsesivo compulsivo), mientras que la inflexibilidad cognitiva (se cree que contribuye a la compulsividad) se limitó a obsesivo trastorno de compulsividad (23,24).
Comorbilidad
Aunque la mayoría de los estudios representativos a nivel nacional no han incluido la evaluación de las adicciones de comportamiento, los datos epidemiológicos existentes apoyan una relación entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias, con altas tasas de co-ocurrencia en cada dirección (25,26). El estudio del área de captación epidemiológica de St. Louis (ECA, por sus siglas en inglés) encontró altas tasas de co-ocurrencia para los trastornos por el uso de sustancias (incluida la dependencia de la nicotina) y los juegos de azar patológicos, con las tasas de probabilidad más altas generalmente observadas entre el juego, los trastornos por el uso del alcohol y el trastorno de personalidad antisocial (25). Una encuesta epidemiológica canadiense estimó que el riesgo relativo de un trastorno por consumo de alcohol aumentó 3.8-fold cuando estaba presente un juego desordenado (27). Entre los individuos con dependencia de sustancias, el riesgo de juego de severidad moderada a alta fue 2.9 veces mayor (28). En los estudios basados en la población de los EE. UU. (EE. UU.) Se han informado ratios de probabilidades que van desde 3.3 a 23.1 entre el juego patológico y los trastornos por consumo de alcohol (25; 29). La adicción a Internet se asoció con el uso nocivo de alcohol (proporción de probabilidades de 1.84) en un estudio de estudiantes universitarios de 2,453, después de controlar el género, la edad y la depresión (30).
Las muestras clínicas de otras adicciones conductuales sugieren que la coexistencia con trastornos por uso de sustancias es común (Tabla 1). Estos hallazgos sugieren que las adicciones conductuales pueden compartir una fisiopatología común con los trastornos por uso de sustancias.
Sin embargo, los datos sobre comorbilidad con el uso de sustancias deben interpretarse con cautela porque cualquier asociación causal puede manifestarse a nivel de comportamiento (por ejemplo, el uso de alcohol desinhibe una serie de comportamientos inapropiados, incluidos los identificados como adictivos) o a nivel sindrómico (por ejemplo, la adicción conductual comienza después del tratamiento de alcoholismo, posiblemente como un sustituto de la bebida). Los jugadores con problemas con el uso frecuente de alcohol tienen una mayor gravedad en los juegos de azar y más problemas psicosociales derivados de los juegos de azar que los que no tienen historial de consumo de alcohol31), y los adolescentes que son bebedores de frecuencia moderada a alta tienen más probabilidades de apostar con frecuencia que los que no lo son (32), sugiriendo una interacción de comportamiento entre el alcohol y el juego. En contraste, un hallazgo similar con respecto al uso de nicotina sugiere una interacción sindrómica, al igual que el hecho de que los adultos con juego patológico que son fumadores actuales o anteriores tenían impulsos significativamente mayores de apostar (33). Los jugadores con problemas que consumen tabaco diariamente tienen más probabilidades de tener problemas con el consumo de alcohol y drogas (34).
Otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, también se reportan en asociación con adicciones conductuales (35,36; consulte también Weinstein y Lejoyeux, este problema). Sin embargo, muchos de estos estudios de comorbilidad se basaron en muestras clínicas. La medida en que estos hallazgos se generalizan a las muestras de la comunidad queda por determinar.
Neurocognición
Las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias pueden tener características cognitivas comunes. Tanto los jugadores patológicos como las personas con trastornos por uso de sustancias suelen descontar las recompensas rápidamente (37) y desempeñarse de forma desventajosa en las tareas de toma de decisiones (38) como Iowa Gambling Task, un paradigma que evalúa la toma de decisiones de riesgo-recompensa (39). En contraste, un estudio de individuos con adicción a Internet no demostró tales déficits en la toma de decisiones en la Tarea de Juego de Iowa (40). Un estudio que usó una batería neurocognitiva completa en jugadores patológicos de 49, sujetos dependientes del alcohol y abstinentes de 48 y controles de 49 encontró que tanto los jugadores como los alcohólicos mostraron un rendimiento disminuido en las pruebas de inhibición, flexibilidad cognitiva y tareas de planificación, pero no tenían diferencias en las pruebas de funcionamiento ejecutivo (41).
Procesos neurobiológicos comunes
Un creciente cuerpo de literatura implica múltiples sistemas de neurotransmisores (p. Ej., Serotonérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos, opioidérgicos) en la fisiopatología de las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (42). En particular, la serotonina (5-HT), que está involucrada con la inhibición del comportamiento y la dopamina, involucrada con el aprendizaje, la motivación y la importancia de los estímulos, incluidas las recompensas, puede contribuir significativamente a ambos conjuntos de trastornos (42,43).
La evidencia de compromiso serotoninérgico en adicciones conductuales y trastornos por uso de sustancias proviene en parte de estudios de la actividad de la monoaminooxidasa B (MAO-B) plaquetaria, que se correlaciona con los niveles de líquido cefalorraquídeo (LCR) del ácido xNUMX-hidroxiindol acético (5-HIAA, un metabolito de 5-HT) y se considera un marcador periférico de la función 5-HT. Los niveles bajos de CSF 5-HIAA se correlacionan con altos niveles de impulsividad y búsqueda de sensaciones y se han encontrado en el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias (44). Los estudios de desafío farmacológico que miden la respuesta hormonal después de la administración de fármacos serotoninérgicos también proporcionan evidencia de disfunción serotonérgica en las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (45).
El uso repetitivo de sustancias o la participación en una adicción conductual después de un impulso puede reflejar un proceso unitario. Los estudios preclínicos y clínicos sugieren que un mecanismo biológico subyacente para los trastornos impulsados por la urgencia puede involucrar el procesamiento de la entrada de recompensa por parte del área ventral tegmental / núcleo accumbens / circuito de la corteza frontal orbital (46,47). El área tegmental ventral contiene neuronas que liberan dopamina al núcleo accumbens y la corteza frontal orbital. Se han propuesto alteraciones en las vías dopaminérgicas como subyacentes a la búsqueda de recompensas (juegos de azar, drogas) que desencadenan la liberación de dopamina y producen sentimientos de placer (48).
La evidencia limitada de los estudios de neuroimagen apoya un neurocircuito compartido de adicciones conductuales y trastornos por uso de sustancias (7). La disminución de la actividad de la corteza prefrontal medial ventral (vmPFC) se ha asociado con la toma de decisiones impulsiva en las evaluaciones de riesgo-recompensa y con una menor respuesta a las señales de juego en jugadores patológicos (49). De manera similar, se ha encontrado un funcionamiento anormal de vmPFC en personas con trastornos por uso de sustancias (50). La activación cerebral asociada a la señal de juego en adictos a los juegos de Internet se produce en las mismas regiones cerebrales (orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, cingulada anterior, núcleo accumbens) que con la activación cerebral asociada a la señal farmacológica en adictos a la droga (51; véase también Weinstein y Lejoyeux, este problema ).
La investigación con imágenes cerebrales sugiere que la vía mesolímbica dopaminérgica desde el área tegmental ventral al núcleo accumbens puede estar involucrada tanto en los trastornos por uso de sustancias como en el juego patológico. Los sujetos con juego patológico demostraron menos actividad neuronal del estriado ventral con fMRI mientras realizaban juegos de azar simulados que los sujetos control (52), similar a las observaciones en sujetos dependientes del alcohol al procesar recompensas monetarias (53). La disminución de la activación del estriado ventral también se ha implicado en los antojos asociados con las adicciones a la sustancia y el comportamiento (41). La participación en una tarea de juego parece provocar una mayor liberación de dopamina en el cuerpo estriado ventral en individuos con enfermedad de Parkinson (EP) y juego patológico que en individuos con EP sola (54), una respuesta similar a la provocada por señales de drogas o asociadas a drogas en adictos a las drogas (55).
La participación de la dopamina en las adicciones del comportamiento también se sugiere en estudios de pacientes con EP medicados (56,57). Dos estudios de pacientes con EP encontraron que más del 6% experimentó un nuevo inicio de adicción conductual o trastorno de control de impulsos (p. Ej., Juego patológico, adicción sexual), con tasas sustancialmente más altas entre los que toman medicación agonista de la dopamina (58,59). Una mayor equivalencia de dosis de levo-dopa se asoció con una mayor probabilidad de tener una adicción conductual (59). Contrariamente a lo que podría esperarse de la participación de la dopamina, los antagonistas de los receptores D2 / D3 de la dopamina mejoran las motivaciones y conductas relacionadas con el juego en personas que no tienen EP con juego patológico (60) y no tienen eficacia en el tratamiento del juego patológico (61,62). Se justifica la investigación adicional para aclarar el papel preciso de la dopamina en el juego patológico y otras adicciones de comportamiento.
Historia Familiar y Genética
Relativamente pocos estudios de historia familiar / genética de la adicción conductual han sido diseñados con grupos de control apropiados (7). Pequeños estudios familiares de probandos con juego patológico (63), cleptomanía (64), o la compra compulsiva (65) cada uno encontró que los familiares de primer grado de los probandos tenían tasas de vida significativamente más altas de alcohol y otros trastornos por uso de sustancias, y de depresión y otros trastornos psiquiátricos, que los sujetos de control. Estos estudios familiares controlados apoyan la opinión de que las adicciones conductuales pueden tener una relación genética con los trastornos por uso de sustancias.
Las contribuciones genéticas versus ambientales a comportamientos y trastornos específicos pueden estimarse comparando su concordancia en pares de gemelos idénticos (monocigóticos) y fraternos (dicigóticos). En un estudio de gemelos varones que utilizaron el Registro de Vietnam Era Twin, 12% a 20% de la variación genética en el riesgo de juego patológico y 3% a 8% de la variación ambiental no compartida en el riesgo de juego patológico se contabilizó por riesgo de alcohol trastornos de uso (66). Dos tercios (64%) de la co-ocurrencia entre el juego patológico y los trastornos por consumo de alcohol se atribuyeron a los genes que influyen en ambos trastornos, lo que sugiere un solapamiento en los fundamentos genéticamente transmitidos de ambas condiciones. Estos hallazgos son similares a los que sugieren contribuciones genéticas comunes a una variedad de trastornos por uso de sustancias (67).
Hay muy pocos estudios de genética molecular de adicciones de comportamiento. El alelo D2A1 del gen del receptor de dopamina D2 (DRD2) aumenta en la frecuencia de los individuos con juegos de azar no problemáticos al juego patológico y al juego patológico concurrente y los trastornos por uso de sustancias (68). Varios polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) del gen DRD2 se han asociado con medidas de personalidad de impulsividad y medidas experimentales de inhibición del comportamiento en voluntarios sanos (69), pero estos no han sido evaluados en personas con adicciones de comportamiento. Los usuarios de Internet excesivos tenían frecuencias más altas del alelo de brazo largo (SS) del gen del transportador de serotonina (5HTTLPR) que los controles sanos, y esto se asoció con una mayor prevención de daños (70; consulte también Weinstein y Lejoyeux, este problema).
Capacidad de respuesta al tratamiento
Las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias a menudo responden positivamente a los mismos tratamientos, tanto psicosociales como farmacológicos. Los enfoques de autoayuda 12-step, el mejoramiento motivacional y las terapias cognitivas conductuales comúnmente utilizadas para tratar los trastornos por uso de sustancias se han utilizado con éxito para tratar el juego patológico, el comportamiento sexual compulsivo, la cleptomanía, la selección patológica de la piel y la compra compulsiva (71–74). Las intervenciones psicosociales para las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias a menudo se basan en un modelo de prevención de recaídas que fomenta la abstinencia al identificar patrones de abuso, evitar o enfrentar situaciones de alto riesgo y realizar cambios en el estilo de vida que refuerzan conductas más sanas. En contraste, los tratamientos psicosociales exitosos para el trastorno obsesivo-compulsivo enfatizan las estrategias de prevención de exposición y respuesta (2).
Actualmente no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de las adicciones conductuales, pero algunos medicamentos que se han mostrado prometedores para tratar los trastornos por uso de sustancias también han demostrado ser prometedores para tratar las adicciones conductuales (75). La naltrexona, un antagonista de los receptores opioides mu aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de los opioides, ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados para el tratamiento del juego patológico y la cleptomanía (76–79), y promesa en estudios no controlados de compras compulsivas (80), comportamiento sexual compulsivo (81), adicción a Internet (82), y la captación patológica de la piel (83). Estos hallazgos sugieren que los receptores opioides mu desempeñan un papel similar en las adicciones conductuales que en los trastornos por uso de sustancias, posiblemente a través de la modulación de la vía mesolímbica dopaminérgica. Por el contrario, el antagonista del receptor opioide mu de acción corta naloxona exacerba los síntomas en el trastorno obsesivo-compulsivo (84).
Los medicamentos que alteran la actividad glutamatérgica también se han utilizado para tratar las adicciones conductuales y la dependencia de sustancias. El topiramato, un anticonvulsivo que bloquea el subtipo AMPA del receptor de glutamato (entre otras acciones), se ha mostrado promisorio en estudios abiertos de apuestas patológicas, compras compulsivas y selección compulsiva de la piel (85), así como la eficacia en la reducción de alcohol (86) cigarrillo87), y la cocaína (88) utilizar. La N-acetil cisteína, un aminoácido que restaura la concentración de glutamato extracelular en el núcleo accumbens, redujo los impulsos de juego y el comportamiento en un estudio de jugadores patológicos (89), y reduce las ansias de cocaína (90) y consumo de cocaína (91) En adictos a la cocaína. Estos estudios sugieren que la modulación glutamatérgica del tono dopaminérgico en el núcleo accumbens puede ser un mecanismo común a la adicción conductual y los trastornos por uso de sustancias (92).
Problemas de diagnostico
Solo una adicción conductual, el juego patológico, es un diagnóstico reconocido en el DSM-IV y el ICD-10. Sus criterios diagnósticos son conceptualmente similares a los del abuso / dependencia de sustancias, es decir, la preocupación por el comportamiento, la capacidad disminuida para controlar el comportamiento, la tolerancia, la abstinencia y las consecuencias psicosociales adversas. El Grupo de trabajo DSM-V ha sugerido cambiar el juego patológico de su clasificación actual como un trastorno de control de impulsos a una nueva clasificación denominada provisionalmente "Adicción y trastornos relacionados", que incluiría tanto trastornos por uso de sustancias como "adicciones sin sustancias" (www.dsm5.org, consultado en febrero 10, 2010). El único cambio sustancial propuesto en los criterios de diagnóstico es eliminar el criterio con respecto a la comisión de actos ilegales para financiar el juego, que se encontró que tiene una baja prevalencia y poco efecto en el diagnóstico.
Varias otras adicciones de comportamiento han propuesto criterios de diagnóstico, incluida la compra compulsiva (93), Adicción a Internet (94), adicción a videojuegos / videojuegos (95), adicción sexual (96), y el bronceado excesivo (ver Kouroush et al., este número). Por lo general, estos se basan en los criterios existentes del DSM-IV para el abuso o la dependencia de sustancias, por ejemplo, el tiempo excesivo empleado en el comportamiento, los intentos repetidos e infructuosos de reducir o detener el comportamiento, el control disminuido sobre el comportamiento, la tolerancia, la abstinencia y los trastornos psicosociales adversos. Consecuencias. El grupo de trabajo de Trastornos Relacionados con Sustancias del DSM-V está considerando varias de estas adicciones sin sustancias para su inclusión en el DSM-V, mencionando específicamente la adicción a Internet (www.dsm5.org; accedido a febrero de 10, 2010). Sin embargo, para muchos de los trastornos, hay poca o ninguna información de validación para estos criterios de diagnóstico; Actualmente son más útiles como instrumentos de encuesta para estimar la prevalencia del problema.
Una pregunta diagnóstica planteada en la literatura es dónde caen las adicciones conductuales (y las adicciones a sustancias) en una dimensión de impulsividad-compulsividad (97), es decir, ¿son más como desórdenes de control de impulsos o desórdenes obsesivos compulsivos? Algunos han argumentado que este enfoque de dimensión unitaria es demasiado simplista, y que la impulsividad y la compulsividad representan dimensiones ortogonales, en lugar de polos opuestos de una sola dimensión (98). De acuerdo con el último argumento, se encuentran hallazgos tales como una variación sustancial en el grado de impulsividad entre las personas con una adicción conductual, una variación que puede estar asociada con la respuesta al tratamiento farmacológico (48, 99).
En el DSM-IV, las adicciones a sustancias (trastornos por uso de sustancias) son una categoría independiente, mientras que el juego patológico se considera un trastorno de control de impulsos, similar a, por ejemplo, la piromanía y la cleptomanía. ICD-10 clasifica el juego patológico como un trastorno de "hábito e impulso", pero reconoce que "el comportamiento no es compulsivo en el sentido técnico", a pesar de que a veces se lo llama "juego compulsivo".
Un problema relacionado es la asociación, o agrupación, si existe, entre diferentes adicciones de comportamiento. Un análisis de grupo de variables demográficas y clínicas en pacientes con 210 con trastorno obsesivo compulsivo primario identificó dos grupos separados de pacientes con adicciones conductuales (100): los pacientes con juego patológico o adicción sexual ("hipersexualidad") tenían una edad más temprana de inicio y eran más probablemente varones, en comparación con los pacientes con compras compulsivas. Se necesita más investigación para confirmar y ampliar este hallazgo. Un enfoque de investigación que podría contribuir sustancialmente al campo sería una evaluación exhaustiva de un grupo numeroso, heterogéneo y bien caracterizado de individuos con diversas adicciones a la conducta y a las sustancias en términos de componentes discretos de impulsividad y compulsividad, tanto psicológicos (cognitivos) como conductuales ( motor) los dominios, por ejemplo, la sensibilidad al retraso de la recompensa (descuento temporal de la recompensa), la toma de decisiones riesgo-recompensa, la rigidez conceptual, la respuesta anticipada prematura, la respuesta perseverativa, la inhibición de la respuesta y el aprendizaje inverso.
Resumen y Conclusiones
La creciente evidencia indica que las adicciones conductuales se asemejan a las adicciones a sustancias en muchos dominios, incluida la historia natural (crónica, curso recurrente con mayor incidencia y prevalencia en adolescentes y adultos jóvenes), fenomenología (ansia subjetiva, intoxicación ["alta"] y abstinencia), tolerancia , comorbilidad, contribución genética superpuesta, mecanismos neurobiológicos (con funciones para los sistemas glutamatérgico, opioidérgico, serotoninérgico y dopamina mesolímbicos del cerebro) y respuesta al tratamiento. Sin embargo, los datos existentes son más extensos para el juego patológico (vea Wareham y Potenza, este número), con solo datos limitados para compras compulsivas (consulte Lejoyeaux y Weinstein, este número), adicción a Internet (consulte Weinstein y Lejoyeaux, este problema), y adicción a videojuegos / juegos de computadora (vea Weinstein, este número), y casi no hay datos para otras adicciones conductuales como la adicción sexual (consulte a García y Thibaut, este tema), adicción al amor (consulte Reynaud, este problema), selección de piel patológica (vea Odlaug y Grant, este problema), o bronceado excesivo (consulte Kouroush et al., Este problema). Existe evidencia suficiente para justificar que se considere el juego patológico como una adicción sin sustancia o de comportamiento; El Grupo de Trabajo DSM-V ha propuesto trasladar su clasificación en DSM-V de un trastorno de control de impulsos a una adicción y trastornos relacionados (una nueva categoría que abarca tanto las adicciones relacionadas con la sustancia como las que no lo son). En el estado actual del conocimiento, Especialmente en ausencia de criterios diagnósticos validados y estudios longitudinales prospectivos, aún es prematuro considerar otras adicciones conductuales como trastornos independientes en toda regla, y mucho menos clasificarlos como similares a las adicciones a sustancias, en lugar de como trastornos de control de impulsos. Investigaciones futuras sustanciales, que incluyen estudios tanto en humanos como en animales (101), es necesario para llevar nuestro conocimiento de las adicciones del comportamiento al nivel de las adicciones a sustancias, especialmente en los dominios de la genética, la neurobiología (incluidas las imágenes del cerebro) y el tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Apoyado por el Programa de Investigación Intramural, Institutos Nacionales de la Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas; NIH (NIDA) otorga R01 DA019139 (MNP) y RC1 DA028279 (JEG); y los Centros de Excelencia en Investigación de Juegos de Azar de Minnesota y Yale, que cuentan con el respaldo del Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto de Investigación sobre Trastornos del Juego. El Dr. Weinstein cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Psicobiología de Israel. El contenido del manuscrito es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional para el Juego Responsable o el Instituto de Investigación sobre Trastornos del Juego o cualquiera de las otras agencias de financiamiento.
Notas a pie de página
Revelaciones de autor: Todos los autores informaron que no hay conflicto de intereses con respecto al contenido de este documento. El Dr. Grant ha recibido becas de investigación de NIMH, NIDA, el Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación de Trastornos del Juego, y Forest Pharmaceuticals. El Dr. Grant recibe una compensación anual de Springer Publishing por actuar como editor en jefe de Journal of Gambling Studies, ha realizado revisiones de becas para NIH y Ontario Gambling Association, ha recibido regalías de Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press, y McGraw Hill, recibió honorarios de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, la Universidad del Sur de la Florida, la Escuela de Medicina Mayo, la Sociedad de Medicina de la Adicción de California, el Estado de Arizona, el Estado de Massachusetts, el Estado de Oregon, Provincia de Nueva Escocia, y la Provincia de Alberta. El Dr. Grant ha recibido una compensación como consultor para despachos de abogados en temas relacionados con trastornos del control de impulsos. El Dr. Potenza ha recibido apoyo financiero o compensación por lo siguiente: consultor y asesor de Boehringer Ingelheim; intereses financieros en Somaxon; apoyo a la investigación de los Institutos Nacionales de la Salud, el Departamento de Asuntos de Veteranos, Mohegan Sun Casino, el Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación sobre Trastornos del Juego y Laboratorios Forestales; ha participado en encuestas, correos o consultas telefónicas relacionadas con la adicción a las drogas, trastornos del control de impulsos u otros temas de salud; ha consultado para despachos de abogados en temas relacionados con adicciones o trastornos del control de impulsos; ha brindado atención clínica en el Programa de Servicios de Apuestas Problema del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicción de Connecticut; y ha generado libros o capítulos de libros para editores de textos de salud mental. El Dr. Weinstein ha recibido becas de investigación de la Autoridad Israelí de Lucha contra las Drogas, el Instituto Nacional de Psicobiología de Israel, el Científico Jefe del Ministerio de Salud de Israel y el Fideicomiso Rashi (París, Francia) y honorarios por conferencias sobre adicción a las drogas del Ministerio de Educación de Israel. El Dr. Gorelick no informa de fondos externos o conflictos de interés.