Comentarios de YBOP: El concepto de adicciones conductuales es controvertido para algunos terapeutas y sexólogos. Sin embargo, cada vez está más claro para los investigadores que las adicciones conductuales causan cambios cerebrales que reflejan las adicciones a las drogas. Esto tiene que ser así, ya que todo lo que puede hacer un fármaco es amplificar o inhibir un mecanismo fisiológico normal. Los mecanismos de adicción ya están en el cerebro; la vinculación es un ejemplo clave. Por tanto, es lógico pensar que los comportamientos que implican la estimulación supranormal de esos mecanismos también tienen el poder de provocar cambios cerebrales relacionados con la adicción.
Antecedentes:
Varios comportamientos, además de la ingestión de sustancias psicoactivas, producen recompensas a corto plazo que pueden generar un comportamiento persistente, a pesar del conocimiento de las consecuencias adversas, es decir, un control reducido sobre el comportamiento. Históricamente, estos trastornos se han conceptualizado de varias formas. Un punto de vista postula que estos trastornos se encuentran en un espectro impulsivo-compulsivo, y algunos se clasifican como trastornos del control de impulsos. Una conceptualización alternativa, pero no mutuamente excluyente, considera los trastornos como adicciones no sustanciales o "conductuales". Objetivos: Informar la discusión sobre la relación entre sustancias psicoactivas y adicciones conductuales. Métodos: revisamos datos que ilustran las similitudes y diferencias entre los trastornos del control de impulsos o las adicciones conductuales y las adicciones a sustancias. Este tema es particularmente relevante para la clasificación óptima de estos trastornos en la próxima quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (DSMV). Resultados: La creciente evidencia sugiere que las adicciones conductuales se asemejan a las adicciones a sustancias en muchos dominios, incluidos historia natural, fenomenología, tolerancia, comorbilidad, contribución genética superpuesta, mecanismos neurobiológicos y respuesta al tratamiento, apoyando la nueva categoría propuesta por el Grupo de Trabajo DSM-V de Adicción y Trastornos Relacionados que abarca tanto los trastornos por uso de sustancias como las adicciones sin sustancias. Los datos actuales sugieren que esta categoría combinada puede ser apropiada para el juego patológico y algunas otras adicciones conductuales mejor estudiadas, por ejemplo, la adicción a Internet. Actualmente no hay datos suficientes para justificar cualquier clasificación de otras adicciones de comportamiento propuestas. Conclusiones y significado científico: la categorización adecuada de las adicciones conductuales o los trastornos del control de los impulsos tiene implicaciones sustanciales para el desarrollo de mejores estrategias de prevención y tratamiento.
Envíe la correspondencia al Dr. David A. Gorelick, 251 Bayview Boulevard, Baltimore, MD 21224, EE. UU. Email: [email protected] Palabras clave adicción conductual, clasificación, diagnóstico, trastorno de control de impulsos, trastorno por uso de sustancias
INTRODUCCIÓN
Varios comportamientos, además de la ingestión de sustancias psicoactivas, producen recompensas a corto plazo que pueden engendrar un comportamiento persistente a pesar del conocimiento de las consecuencias adversas, es decir, un control reducido sobre el comportamiento. La disminución del control es un concepto central que define la dependencia o adicción a sustancias psicoactivas. Esta similitud ha dado lugar al concepto de adicciones no sustanciales o "conductuales", es decir, síndromes análogos a la adicción a sustancias, pero con un enfoque conductual distinto a la ingestión de una sustancia psicoactiva. El concepto de adicciones conductuales tiene cierto valor heurístico científico y clínico, pero sigue siendo controvertido. Las cuestiones relacionadas con las adicciones conductuales se están debatiendo actualmente en el contexto del desarrollo del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-V) (1, 2).
Se ha planteado la hipótesis de que varias adicciones conductuales tienen similitudes con las adicciones a sustancias. El Manual diagnóstico y estadístico actual, Cuarta edición (DSM-IV-TR) ha designado criterios diagnósticos formales para varios de estos trastornos (p. Ej., Juego patológico, cleptomanía), clasificándolos como trastornos de control de impulsos, una categoría separada de los trastornos por uso de sustancias. Otros comportamientos (o trastornos del control de impulsos) se han considerado para su inclusión en la próxima compra compulsiva por DSM, selección patológica de la piel, adicción sexual (hipersexualidad no parafílica), bronceado excesivo, juegos de computadora / videojuegos y adicción a internet. Los comportamientos que se incluirán como adicciones de comportamiento aún están abiertos para debate (3). No todos los trastornos del control de los impulsos, o trastornos caracterizados por la impulsividad, deben considerarse adicciones del comportamiento. Aunque muchos de los trastornos del control de los impulsos (p. Ej., Juegos de azar patológicos, cleptomanía) parecen compartir características básicas con adicciones a sustancias, otros, como el trastorno explosivo intermitente, pueden no hacerlo. Con la esperanza de contribuir a este debate, este artículo revisa la evidencia de similitudes entre las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias, su distinción del trastorno obsesivo compulsivo, e identifica las áreas de incertidumbre que justifican futuras investigaciones. También sirve como una introducción a los artículos subsiguientes en este número, que revisan algunos comportamientos supuestamente adictivos con más detalle.
CARACTERÍSTICAS COMUNES DE LAS ADICCIONES DE COMPORTAMIENTO: RELACIÓN CON LOS TRASTORNOS DE USO DE SUSTANCIAS
La característica esencial de las adicciones de comportamiento es la incapacidad de resistir un impulso, impulso o tentación para realizar un acto que es perjudicial para la persona o para otras personas (4). Cada adicción conductual se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento que tiene esta característica esencial dentro de un dominio específico. La participación repetitiva en estos comportamientos, en última instancia, interfiere con el funcionamiento en otros dominios. En este sentido, las adicciones de comportamiento se asemejan a trastornos por uso de sustancias. Las personas con adicciones a sustancias reportan dificultades para resistir la necesidad de beber o usar drogas.
Las adicciones conductuales y de sustancias tienen muchas similitudes en la historia natural, la fenomenología y las consecuencias adversas. Ambos tienen inicio en la adolescencia y la edad adulta temprana y tasas más altas en estos grupos de edad que entre los adultos mayores (5). Ambos tienen historias naturales que pueden exhibir patrones crónicos de recaídas, pero muchas personas se recuperan por sí mismas sin tratamiento formal (el llamado abandono “espontáneo”) (6).
Las adicciones conductuales suelen estar precedidas por sentimientos de “tensión o excitación antes de cometer el acto” y “placer, gratificación o alivio en el momento de cometer el acto” (4). La naturaleza egosintónica de estos comportamientos es experimentalmente similar a la experiencia de los comportamientos de uso de sustancias. Esto contrasta con la naturaleza ego-distónica del trastorno obsesivo-compulsivo. Sin embargo, tanto las adicciones conductuales como las adicciones a sustancias pueden volverse menos egosintónicas y más ego distónicas con el tiempo, ya que la conducta (incluida la ingesta de sustancias) en sí misma se vuelve menos placentera y más compleja. hábito o compulsión (2, 7), o se motiva menos por el refuerzo positivo y más por el refuerzo negativo (por ejemplo, alivio de la disforia o retraimiento).
Las adicciones conductuales y a sustancias tienen similitudes fenomenológicas. Muchas personas con adicciones conductuales informan un estado de deseo o deseo antes de iniciar la conducta, al igual que las personas con trastornos por uso de sustancias antes de consumir sustancias. Además, estos comportamientos a menudo disminuyen la ansiedad y resultan en un estado de ánimo positivo o "alto", similar a la intoxicación por sustancias. La desregulación emocional puede contribuir a los antojos en los trastornos del comportamiento y por uso de sustancias (8). Muchas personas con juego patológico, cleptomanía, comportamiento sexual compulsivo y compra compulsiva informan una disminución de estos efectos positivos del estado de ánimo con comportamientos repetidos o la necesidad de aumentar la intensidad del comportamiento para lograr el mismo efecto de estado de ánimo, análogo a la tolerancia (9-11) . Muchas personas con estas adicciones conductuales también informan un estado disfórico mientras se abstienen de los comportamientos, análogo a la abstinencia. Sin embargo, a diferencia de la abstinencia de sustancias, no hay informes de estados de abstinencia fisiológicamente prominentes o médicamente graves de adicciones conductuales.
El juego patológico, la más estudiada de las adicciones conductuales, proporciona una visión más detallada de la relación entre las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (consulte también Wareham y Potenza, este tema). El juego patológico generalmente comienza en la infancia o la adolescencia, y los hombres tienden a comenzar a una edad más temprana (5, 12), lo que refleja el patrón de los trastornos por uso de sustancias. Se observan tasas más altas de juego patológico en los hombres, con un fenómeno telescópico observado en las mujeres (es decir, las mujeres tienen un compromiso inicial posterior en el comportamiento adictivo, pero acortan el período desde el compromiso inicial hasta la adicción) (13). El fenómeno telescópico ha sido ampliamente documentado en una variedad de trastornos por uso de sustancias (14).
Al igual que en los trastornos por uso de sustancias, los problemas financieros y matrimoniales son comunes en las adicciones del comportamiento. Las personas con adicciones de comportamiento, como aquellas con adicciones a sustancias, con frecuencia cometen actos ilegales, como robo, malversación y escritura de cheques sin fondos, para financiar su comportamiento adictivo o para hacer frente a las consecuencias del comportamiento (15).
Personalidad
Los individuos con adicciones conductuales y aquellos con trastornos por uso de sustancias obtienen puntajes altos en las medidas de autoinformación de impulsividad y búsqueda de sensaciones y, en general, son bajos en las medidas de prevención de daños (16-20). Sin embargo, las personas con algunas adicciones de comportamiento, como la adicción a internet o el juego patológico, también pueden reportar altos niveles de evitación de daños (21) (vea también Weinstein y Lejoyeux, este problema). Otras investigaciones han sugerido que los aspectos del psicoticismo, el conflicto interpersonal y la autodirección pueden desempeñar un papel en la adicción a Internet (ver Weinstein y Lejoyeux, este tema). En contraste, las personas con trastorno obsesivo compulsivo generalmente obtienen una puntuación alta en las medidas de prevención de daños y baja en la impulsividad (17, 21). Las personas con adicciones conductuales también obtienen puntuaciones altas en las medidas de compulsividad, pero estas pueden estar limitadas a un control deficiente sobre las actividades mentales y preocupaciones sobre la pérdida del control sobre las conductas motoras (22). La inhibición deteriorada de las respuestas motoras (impulsividad) se ha encontrado en individuos con trastorno obsesivo compulsivo y selección patológica de la piel (una adicción conductual con vínculos fenomenológicos posiblemente más cercanos al trastorno obsesivo compulsivo), mientras que la inflexibilidad cognitiva (se cree que contribuye a la compulsividad) se limitó a obsesivo Trastorno de compulsividad (23, 24).
TABLA 1. Estimaciones de por vida de trastornos por uso de sustancias en adicciones conductuales.
Juego patológico 35% -63%
Kleptomania 23% -50%
Recogida patológica de la piel 38%
Comportamiento sexual compulsivo 64%
Adicción a internet xnumx%
Compra compulsiva 21% -46% Fuente: (102).
Comorbilidad
Aunque la mayoría de los estudios representativos a nivel nacional no han incluido la evaluación de las adicciones conductuales, los datos epidemiológicos existentes apoyan una relación entre el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias, con altas tasas de co-ocurrencia en cada dirección (25, 26). El estudio del área de captación epidemiológica de St. Louis (ECA, por sus siglas en inglés) encontró altas tasas de co-ocurrencia para los trastornos por el uso de sustancias (incluida la dependencia de la nicotina) y los juegos de azar patológicos, con las tasas de probabilidad más altas generalmente observadas entre el juego, los trastornos por el uso del alcohol y el trastorno de personalidad antisocial ( 25). Una encuesta epidemiológica canadiense estimó que el riesgo relativo de un trastorno por consumo de alcohol aumentaba 3.8 cuando estaba presente un juego desordenado (27). Entre los individuos con dependencia de sustancias, el riesgo de juego de gravedad moderada a alta fue 2.9 veces mayor (28). En los estudios basados en la población de los EE. UU. (3.3, 23.1) se han informado razones de probabilidades que van desde 25 a 29 entre el juego patológico y los trastornos por uso de alcohol. La adicción a Internet se asoció con el uso nocivo de alcohol (proporción de probabilidades de 1.84) en un estudio de estudiantes universitarios de 2,453, luego de controlar el sexo, la edad y la depresión (30).
Las muestras clínicas de otras adicciones conductuales sugieren que la coexistencia con trastornos por uso de sustancias es común (Tabla 1). Estos hallazgos sugieren que las adicciones conductuales pueden compartir una fisiopatología común con los trastornos por uso de sustancias.
Sin embargo, los datos sobre comorbilidad con el uso de sustancias deben interpretarse con cautela porque cualquier asociación causal puede manifestarse a nivel de comportamiento (por ejemplo, el uso de alcohol desinhibe una serie de comportamientos inapropiados, incluidos los identificados como adictivos) o a nivel sindrómico (por ejemplo, la adicción conductual comienza después del tratamiento de alcoholismo, posiblemente como un sustituto de la bebida). Los jugadores con problemas con el uso frecuente de alcohol tienen una mayor severidad en los juegos de azar y más problemas psicosociales como resultado de los juegos que los que no tienen historiales de consumo de alcohol (31), y los adolescentes que son responsables de los bebedores de alta frecuencia tienen más probabilidades de apostar que los que no lo son (32), sugiriendo una interacción de comportamiento entre el alcohol y el juego. En contraste, un hallazgo similar con respecto al uso de nicotina sugiere una interacción sindrómica, al igual que el hecho de que los adultos con juego patológico que son fumadores actuales o anteriores tenían impulsos significativamente mayores para apostar (33). Los jugadores con problemas que consumen tabaco a diario tienen más probabilidades de tener problemas con el consumo de alcohol y drogas (34).
Otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar, el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, también se informan comúnmente en asociación con adicciones conductuales (35, 36) (consulte también Weeinstein y Lejoyeux, este problema). Sin embargo, muchos de estos estudios de comorbilidad se basaron en muestras clínicas. La medida en que estos hallazgos se generalizan a las muestras de la comunidad queda por determinar.
Neurocognición
Las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias pueden tener características cognitivas comunes. Tanto los jugadores patológicos como los individuos con trastornos por el uso de sustancias suelen descontar las recompensas rápidamente (37) y se desempeñan de manera desventajosa en las tareas de toma de decisiones (38), como Iowa Gambling Task, un paradigma que evalúa la toma de decisiones riesgo-recompensa (39). En contraste, un estudio de individuos con adicción a internet no demostró tales déficits en la toma de decisiones en la Iowa Gambling Task (40). Un estudio que usó una batería neurocognitiva completa en jugadores patológicos de 49, sujetos dependientes del alcohol y abstinentes de 48 y controles de 49 encontró que tanto los jugadores como los alcohólicos mostraron un rendimiento disminuido en las pruebas de inhibición, flexibilidad cognitiva y tareas de planificación, pero no tenían diferencias en las pruebas de Funcionamiento ejecutivo (41).
Procesos neurobiológicos comunes
Un creciente cuerpo de literatura implica múltiples sistemas de neurotransmisores (p. Ej., Serotonérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos, opioidérgicos) en la fisiopatología de las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (42). En particular, la serotonina (5-HT), que está relacionada con la inhibición del comportamiento, y la dopamina, relacionada con el aprendizaje, la motivación y la prominencia de los estímulos, incluidas las recompensas, pueden contribuir significativamente a ambos conjuntos de trastornos (42, 43).
La evidencia de compromiso serotoninérgico en adicciones conductuales y trastornos por uso de sustancias proviene en parte de estudios de la actividad de la monoaminooxidasa B (MAO-B) plaquetaria, que se correlaciona con los niveles de líquido cefalorraquídeo (LCR) del ácido xNUMX-hidroxiindol acético (5-HIAA, un metabolito de 5-HT) y se considera un marcador periférico de la función 5-HT. Los niveles bajos de CSF 5-HIAA se correlacionan con altos niveles de impulsividad y búsqueda de sensaciones y se han encontrado en el juego patológico y los trastornos por uso de sustancias (5). Los estudios de desafío farmacológico que miden la respuesta hormonal después de la administración de fármacos serotoninérgicos también proporcionan evidencia de disfunción serotonérgica en las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias (44).
El uso repetitivo de sustancias o la participación en una adicción conductual después de un impulso puede reflejar un proceso unitario. Los estudios preclínicos y clínicos sugieren que un mecanismo biológico subyacente para los trastornos impulsados por la urgencia puede involucrar el procesamiento de la entrada de recompensa por parte del área ventral tegmental / núcleo accumbens / circuito de la corteza frontal orbital (46, 47). El área ventral tegmental contiene neuronas que liberan dopamina al núcleo accumbens y la corteza frontal orbital. Se han propuesto alteraciones en las vías dopaminérgicas como subyacentes a la búsqueda de recompensas (juegos de azar, drogas) que desencadenan la liberación de dopamina y producen sentimientos de placer (48).
Las pruebas limitadas de los estudios de neuroimagen respaldan un neurocircuito compartido de adicciones conductuales y trastornos por uso de sustancias (7). La disminución de la actividad de la corteza prefrontal medial ventral (vmPFC) se ha asociado con la toma de decisiones impulsiva en las evaluaciones de riesgo-recompensa y con una menor respuesta a las señales de juego en jugadores patológicos (49). De manera similar, se ha encontrado un funcionamiento anormal de vmPFC en personas con trastornos por uso de sustancias (50). La activación cerebral asociada a la señal de juego en adictos a los juegos de Internet ocurre en las mismas regiones cerebrales (orbitofrontal, dorsolateral prefrontal, cingulada anterior, núcleo accumbens) que con la activación cerebral asociada a la señal farmacológica en adictos a las drogas (51) (vea también Weinstein y Lejoyeux, esto problema).
La investigación de imágenes cerebrales sugiere que la vía mesolímbica dopaminérgica desde el área tegmental ventral hasta el núcleo accumbens puede estar involucrada tanto en los trastornos por uso de sustancias como en el juego patológico. Los sujetos con juego patológico demostraron menos actividad neuronal estriatal ventral con fMRI mientras realizaban juegos de azar simulados que los sujetos de control (52), similar a las observaciones en sujetos dependientes del alcohol al procesar recompensas monetarias (53). La disminución de la activación estriatal ventral también se ha relacionado con los antojos asociados con las adicciones a sustancias y al comportamiento (42). La participación en una tarea de juego parece provocar una mayor liberación de dopamina en el cuerpo estriado ventral en individuos con enfermedad de Parkinson (EP) y juego patológico que en individuos con EP solo (54), una respuesta similar a la provocada por las señales de drogas o asociadas a drogas en adictos a las drogas (55).
La participación de la dopamina en las adicciones del comportamiento también se sugiere en estudios de pacientes con EP medicados (56, 57). Dos estudios de pacientes con EP encontraron que más del 6% experimentó un nuevo inicio de adicción conductual o trastorno de control de impulsos (p. Ej., Juego patológico, adicción sexual), con tasas sustancialmente más altas entre los que toman medicación agonista de la dopamina (58, 59). Una mayor equivalencia de dosis de levo-dopa se asoció con una mayor probabilidad de tener una adicción conductual (59). Contrariamente a lo que podría esperarse de la participación de la dopamina, los antagonistas de los receptores D2 / D3 de la dopamina mejoran las motivaciones y conductas relacionadas con el juego en personas no PD con juego patológico (60) y no tienen eficacia en el tratamiento del juego patológico (61, 62) . Se requiere investigación adicional para aclarar el papel preciso de la dopamina en el juego patológico y otras adicciones conductuales.
Historia Familiar y Genética
Relativamente pocos estudios de historia familiar / genética de la adicción conductual han sido diseñados con grupos de control apropiados (7). Pequeños estudios familiares de probandos con juego patológico (63), cleptomanía (64) o compras compulsivas (65) encontraron que los familiares de primer grado de los probandos tenían tasas significativamente más altas de por vida de alcohol y otros trastornos por uso de sustancias, y de depresión y Otros trastornos psiquiátricos, que los sujetos control. Estos estudios familiares controlados apoyan la opinión de que las adicciones conductuales pueden tener una relación genética con los trastornos por uso de sustancias.
Las contribuciones genéticas versus ambientales a comportamientos y trastornos específicos pueden estimarse comparando su concordancia en pares de gemelos idénticos (monocigóticos) y fraternos (dicigóticos). En un estudio de gemelos varones que utilizaron el Registro de Vietnam Era Twin, 12% a 20% de la variación genética en el riesgo de juego patológico y 3% a 8% de la variación ambiental no compartida en el riesgo de juego patológico se contabilizó por riesgo de alcohol trastornos de uso (66). Dos tercios (64%) de la co-ocurrencia entre el juego patológico y los trastornos por consumo de alcohol se atribuyeron a los genes que influyen en ambos trastornos, lo que sugiere un solapamiento en los fundamentos genéticamente transmitidos de ambas condiciones. Estos hallazgos son similares a los que sugieren contribuciones genéticas comunes a una variedad de trastornos por uso de sustancias (67).
Hay muy pocos estudios de genética molecular de adicciones de comportamiento. El alelo D2A1 del gen receptor de dopamina D2 (DRD2) aumenta la frecuencia de los individuos con juegos de azar no problemáticos al juego patológico y al juego patológico concurrente y los trastornos por uso de sustancias (68). Varios polimorfismos de nucleótido único (SNP) del gen DRD2 se han asociado con medidas de personalidad de impulsividad y medidas experimentales de inhibición del comportamiento en voluntarios sanos (69), pero no se han evaluado en personas con adicciones del comportamiento. Los usuarios de Internet excesivos tenían frecuencias más altas del alelo de brazo largo (SS) del gen transportador de serotonina (5HTTLPR) que los controles sanos, y esto se asoció con una mayor evitación de daños (70) (consulte también Weeinstein y Lejoyeux, este problema).
Capacidad de respuesta al tratamiento
Las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias a menudo responden positivamente a los mismos tratamientos, tanto psicosociales como farmacológicos. Los enfoques de autoayuda 12-step, el mejoramiento motivacional y las terapias cognitivas conductuales comúnmente utilizadas para tratar los trastornos por uso de sustancias se han utilizado con éxito para tratar el juego patológico, el comportamiento sexual compulsivo, la cleptomanía, la selección patológica de la piel y la compra compulsiva (71-74) . Las intervenciones psicosociales para las adicciones conductuales y los trastornos por uso de sustancias a menudo se basan en un modelo de prevención de recaídas que fomenta la abstinencia al identificar patrones de abuso, evitar o enfrentar situaciones de alto riesgo y realizar cambios en el estilo de vida que refuerzan conductas más sanas. En contraste, los tratamientos psicosociales exitosos para el trastorno obsesivo-compulsivo enfatizan la exposición y las estrategias de prevención de respuesta (2).
Actualmente no hay medicamentos aprobados para el tratamiento de las adicciones del comportamiento, pero algunos medicamentos que han demostrado ser prometedores en el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias también han demostrado ser prometedores en el tratamiento de las adicciones del comportamiento (75). La naltrexona, un antagonista de los receptores opioides mu aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para el tratamiento del alcoholismo y la dependencia de los opiáceos, ha demostrado su eficacia en ensayos clínicos controlados para el tratamiento del juego patológico y la cleptomanía (76-79), y la promesa es incontrolada estudios de compra compulsiva (80), comportamiento sexual compulsivo (81), adicción a internet (82) y selección de piel patológica (83). Estos hallazgos sugieren que los receptores opioides mu desempeñan un papel similar en las adicciones conductuales que en los trastornos por uso de sustancias, posiblemente a través de la modulación de la vía mesolímbica dopaminérgica. Por el contrario, el antagonista del receptor opioide mu de acción corta naloxona exacerba los síntomas en el trastorno obsesivo-compulsivo (84).
Los medicamentos que alteran la actividad glutamatérgica también se han utilizado para tratar las adicciones conductuales y la dependencia de sustancias. El topiramato, un anticonvulsivo que bloquea el subtipo AMPA del receptor de glutamato (entre otras acciones), se ha mostrado prometedor en estudios abiertos de apuestas patológicas, compras compulsivas y selección compulsiva de la piel (85), así como eficacia en la reducción del alcohol (86 ), uso de cigarrillos (87) y cocaína (88). N-acetil cisteína, un aminoácido que restaura la concentración de glutamato extracelular en el núcleo accumbens, redujo los impulsos y el comportamiento de los juegos de azar en un estudio de jugadores patológicos (89) y reduce el deseo de cocaína (90) y el uso de cocaína (91) en adictos a la cocaína. Estos estudios sugieren que la modulación glutamatérgica del tono dopaminérgico en el núcleo accumbens puede ser un mecanismo común a la adicción conductual y los trastornos por uso de sustancias (92).
Problemas de diagnostico
Solo una adicción conductual, el juego patológico, es un diagnóstico reconocido en el DSM-IV y la ICD-10. Sus criterios de diagnóstico son conceptualmente similares a los del abuso / dependencia de sustancias, es decir, preocupación por el comportamiento, capacidad disminuida para controlar el comportamiento, tolerancia, abstinencia y consecuencias psicosociales adversas. El Grupo de Trabajo del DSM-V ha sugerido mover el juego patológico de su clasificación actual como un trastorno del control de impulsos a una nueva clasificación tentativamente denominada "Adicción y trastornos relacionados", que incluiría tanto los trastornos por uso de sustancias como las "adicciones a otras sustancias" (www.dsm5. org, consultado el 10 de febrero de 2010). El único cambio sustancial propuesto en los criterios de diagnóstico es la eliminación del criterio sobre la comisión de actos ilícitos para financiar el juego, que se encontró que tiene una baja prevalencia y poco efecto en el diagnóstico.
Varias otras adicciones conductuales han propuesto criterios de diagnóstico, que incluyen la compra compulsiva (93), la adicción a Internet (94), la adicción a videojuegos / juegos de computadora (95), la adicción sexual (96) y el bronceado excesivo (consulte Kouroush et al., Este tema) . Por lo general, estos se basan en los criterios existentes del DSM-IV para el abuso o la dependencia de sustancias, por ejemplo, el tiempo excesivo empleado en el comportamiento, los intentos repetidos e infructuosos de reducir o detener el comportamiento, el control disminuido sobre el comportamiento, la tolerancia, la abstinencia y los trastornos psicosociales adversos. Consecuencias. El grupo de trabajo de Trastornos relacionados con sustancias del DSM-V está considerando varias de estas adicciones sin sustancias para su inclusión en el DSM-V, mencionando específicamente la adicción a Internet (www.dsm5.org; consultada en febrero de 10, 2010). Sin embargo, para muchos de los trastornos, hay poca o ninguna información de validación para estos criterios de diagnóstico; Actualmente son más útiles como instrumentos de encuesta para estimar la prevalencia del problema.
Una pregunta diagnóstica planteada en la literatura es dónde caen las adicciones de comportamiento (y adicciones a sustancias) en una dimensión de impulsividad-compulsividad (97), es decir, ¿son más como trastornos de control de impulsos o trastornos obsesivos compulsivos? Algunos han argumentado que este enfoque de dimensión unitaria es demasiado simplista, y que la impulsividad y la compulsividad representan dimensiones ortogonales, en lugar de polos opuestos de una sola dimensión (98). De acuerdo con el último argumento, se encuentran hallazgos tales como una variación sustancial en el grado de impulsividad entre las personas con una adicción conductual, una variación que puede estar asociada con la respuesta al tratamiento farmacológico (48, 99).
En el DSM-IV, las adicciones a sustancias (trastornos por uso de sustancias) son una categoría independiente, mientras que el juego patológico se considera un trastorno de control de impulsos, similar a, por ejemplo, la piromanía y la cleptomanía. ICD-10 clasifica el juego patológico como un trastorno de "hábito e impulso", pero reconoce que "el comportamiento no es compulsivo en el sentido técnico", a pesar de que a veces se lo llama "juego compulsivo".
Un tema relacionado es la asociación o agrupamiento, si lo hay, entre las diferentes adicciones conductuales. Un análisis de grupos de variables demográficas y clínicas en 210 pacientes con trastorno obsesivo compulsivo primario identificó dos grupos separados de pacientes con adicciones conductuales (100): los pacientes con juego patológico o adicción sexual ("hipersexualidad") tenían una edad de inicio más temprana y eran más probables masculino, en comparación con los pacientes con compras compulsivas. Se necesitan más investigaciones para confirmar y ampliar este hallazgo. Un enfoque de investigación que podría contribuir sustancialmente al campo sería una evaluación integral de un grupo grande, heterogéneo y bien caracterizado de individuos con diversas adicciones conductuales y de sustancias en términos de componentes discretos de impulsividad y compulsividad tanto psicológica (cognitiva) como conductual ( dominios motores), por ejemplo, sensibilidad al retraso de la recompensa (descuento temporal de la recompensa), toma de decisiones de riesgo-recompensa, rigidez conceptual, respuesta anticipada prematura, respuesta perseverativa, inhibición de respuesta y aprendizaje inverso.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
La creciente evidencia indica que las adicciones conductuales se asemejan a las adicciones a sustancias en muchos dominios, incluida la historia natural (curso crónico y recidivante con mayor incidencia y prevalencia en adolescentes y adultos jóvenes), fenomenología (deseo subjetivo, intoxicación ["alta"] y abstinencia), tolerancia , comorbilidad, contribución genética superpuesta, mecanismos neurobiológicos (con roles para los sistemas glutamatérgico, opioidérgico, serotoninérgico y mesolímbico de dopamina del cerebro) y respuesta al tratamiento. Sin embargo, los datos existentes son más extensos para el juego patológico (ver Wareham y Potenza, este número), con solo datos limitados para la compra compulsiva (ver Lejoyeaux y Weinstein, este número), adicción a Internet (ver Weinstein y Lejoyeaux, este número) y adicción a video / juegos de computadora (ver Weinstein, este número), y casi no hay datos para otras adicciones conductuales como la adicción sexual (ver García y Thibaut, este número), adicción al amor (ver Reynaud, este número), pellizcos patológicos de la piel (ver Odlaug y Grant, este número), o bronceado excesivo (ver Kouroush et al., Este número).
Existe evidencia suficiente para justificar que se considere el juego patológico como una adicción sin sustancia o de comportamiento; El Grupo de Trabajo DSM-V ha propuesto trasladar su clasificación en DSM-V de un trastorno de control de impulsos a una adicción y trastornos relacionados (una nueva categoría que abarca adicciones relacionadas con sustancias importantes y no relacionadas con sustancias). En el estado actual del conocimiento, especialmente en ausencia de criterios diagnósticos validados y estudios longitudinales prospectivos, todavía es prematuro considerar otras adicciones conductuales como trastornos independientes en toda regla, mucho menos clasificarlos como similares a las adicciones a sustancias, en lugar de Como trastornos del control de impulsos. Se necesitan investigaciones futuras sustanciales, incluidos los estudios en humanos y en animales (101), para llevar nuestro conocimiento de las adicciones conductuales al nivel de las adicciones a sustancias, especialmente en los dominios de la genética, la neurobiología (incluidas las imágenes del cerebro) y el tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Apoyado por el Programa de Investigación Intramural, Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (DAG); NIH (NIDA) otorga R01 DA019139 (MNP) y RC1 DA028279 (JEG); y los Centros de Excelencia en Investigación de Juegos de Azar de Minnesota y Yale, que cuentan con el respaldo del Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto de Investigación sobre Trastornos del Juego. El Dr. Weinstein cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Psicobiología de Israel. El contenido del manuscrito es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales del Centro Nacional para el Juego Responsable o el Instituto de Investigación sobre Trastornos del Juego o cualquiera de las otras agencias de financiamiento.
Declaración de interés
No todos los autores informaron conflicto de intereses con respecto al contenido de este artículo. El Dr. Grant ha recibido becas de investigación de NIMH, NIDA, el Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación de Trastornos del Juego, y Forest Pharmaceuticals. El Dr. Grant recibe una compensación anual de Springer Publishing por actuar como editor en jefe de Journal of Gambling Studies, ha realizado revisiones de becas para NIH y Ontario Gambling Association, ha recibido regalías de Oxford University Press, American Psychiatric Publishing, Inc. , Norton Press, y McGraw Hill, recibió honorarios de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana, la Universidad del Sur de la Florida, la Escuela de Medicina Mayo, la Sociedad de Medicina de la Adicción de California, el Estado de Arizona, el Estado de Massachusetts, el Estado de Oregon, Provincia de Nueva Escocia, y la Provincia de Alberta. El Dr. Grant ha recibido una compensación como consultor para despachos de abogados en temas relacionados con trastornos del control de impulsos. El Dr. Potenza ha recibido apoyo financiero o compensación por lo siguiente: consultor y asesor de Boehringer Ingelheim; intereses financieros en Somaxon; el apoyo de investigación de los Institutos Nacionales de Salud, el Departamento de Asuntos de Veteranos, Mohegan Sun Casino, el Centro Nacional para el Juego Responsable y su Instituto afiliado para la Investigación de Trastornos del Juego y los Laboratorios Forestales; ha participado en encuestas, correos o consultas telefónicas relacionadas con la adicción a las drogas, trastornos del control de impulsos u otros temas de salud; ha consultado para despachos de abogados en temas relacionados con adicciones o trastornos del control de impulsos; ha brindado atención clínica en el Programa de Servicios de Apuestas Problema del Departamento de Salud Mental y Servicios de Adicción de Connecticut; y ha generado libros o capítulos de libros para editores de textos de salud mental. El Dr. Weinstein ha recibido becas de investigación de la Autoridad Israelí de Lucha contra las Drogas, el Instituto Nacional de Psicobiología de Israel, el Científico Jefe del Ministerio de Salud de Israel y el Fideicomiso Rashi (París, Francia) y los honorarios por conferencias sobre la adicción a las drogas del Ministerio de Educación de Israel. El Dr. Gorelick no informa de fondos externos o conflictos de interés.
Referencias
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