Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés): el DSM tiene fallas y está obsoleto.

Consulte también estos otros elementos relevantes para el NIMH


Diagnóstico transformador

By Thomas Insel on 29 de abril de 2013

En unas pocas semanas, la Asociación Americana de Psiquiatría lanzará su nueva edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Este volumen modificará varias categorías diagnósticas actuales, desde trastornos del espectro autista hasta trastornos del estado de ánimo. Si bien muchos de estos cambios han sido polémicos, el producto final involucra alteraciones en su mayoría modestas de la edición anterior, basadas en nuevos conocimientos surgidos de la investigación desde 1990 cuando se publicó el DSM-IV. Algunas veces, esta investigación recomendó nuevas categorías (por ejemplo, trastorno de desregulación del estado de ánimo) o que categorías anteriores podrían eliminarse (por ejemplo, síndrome de Asperger).1

El objetivo de este nuevo manual, como en todas las ediciones anteriores, es proporcionar un lenguaje común para describir la psicopatología. Si bien DSM se ha descrito como una "Biblia" para el campo, es, en el mejor de los casos, un diccionario, que crea un conjunto de etiquetas y define cada una. La fortaleza de cada una de las ediciones de DSM ha sido la "confiabilidad": cada edición ha asegurado que los médicos usen los mismos términos de la misma manera. La debilidad es su falta de validez. A diferencia de nuestras definiciones de cardiopatía isquémica, linfoma o SIDA, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos, no en ninguna medida de laboratorio objetiva.

En el resto de la medicina, esto sería equivalente a crear sistemas de diagnóstico basados ​​en la naturaleza del dolor en el pecho o la calidad de la fiebre. De hecho, el diagnóstico basado en síntomas, una vez común en otras áreas de la medicina, ha sido reemplazado en gran medida en el último medio siglo, ya que hemos entendido que los síntomas solos rara vez indican la mejor opción de tratamiento.

Los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor.

NIMH ha lanzado el Criterios de dominio de investigación (RDoC) proyecto para transformar el diagnóstico mediante la incorporación de la genética, la imagen, la ciencia cognitiva y otros niveles de información para sentar las bases de un nuevo sistema de clasificación. A través de una serie de talleres durante los últimos meses de 18, hemos tratado de definir varias categorías principales para una nueva nosología (ver más abajo). Este enfoque comenzó con varias suposiciones:

  • Un enfoque de diagnóstico basado en la biología, así como los síntomas, no debe estar limitado por las categorías actuales de DSM,
  • Los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales que implican dominios específicos de cognición, emoción o comportamiento.
  • Cada nivel de análisis debe entenderse a través de una dimensión de función,
  • El mapeo de los aspectos cognitivos, de circuito y genéticos de los trastornos mentales producirá nuevos y mejores objetivos para el tratamiento.

Inmediatamente quedó claro que no podemos diseñar un sistema basado en biomarcadores o rendimiento cognitivo porque carecemos de los datos. En este sentido, RDoC es un marco para recopilar los datos necesarios para una nueva nosología. Pero es fundamental darse cuenta de que no podemos tener éxito si utilizamos las categorías de DSM como el "estándar de oro".2 El sistema de diagnóstico debe basarse en los datos de investigación emergentes, no en las categorías actuales basadas en síntomas. Imagine que decide que los electrocardiogramas no fueron útiles porque muchos pacientes con dolor torácico no tuvieron cambios de ECG. Eso es lo que hemos estado haciendo durante décadas cuando rechazamos un biomarcador porque no detecta una categoría de DSM. Debemos comenzar a recopilar los datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo se agrupan todos los datos, no solo los síntomas, y cómo estos grupos se relacionan con la respuesta al tratamiento.

Es por eso que NIMH reorientará su investigación fuera de las categorías de DSM.

En el futuro, estaremos apoyando proyectos de investigación que analicen las categorías actuales, o subdividan las categorías actuales, para comenzar a desarrollar un sistema mejor. ¿Qué significa esto para los solicitantes? Los ensayos clínicos pueden estudiar a todos los pacientes en una clínica del estado de ánimo en lugar de aquellos que cumplen con estrictos criterios de trastorno depresivo mayor. Los estudios de biomarcadores para la "depresión" podrían comenzar analizando muchos trastornos con anhedonia o sesgo de evaluación emocional o retraso psicomotor para comprender los circuitos subyacentes a estos síntomas. ¿Qué significa esto para los pacientes? Estamos comprometidos con tratamientos nuevos y mejores, pero creemos que esto solo sucederá desarrollando un sistema de diagnóstico más preciso. La mejor razón para desarrollar RDoC es buscar mejores resultados.

RDoC, por ahora, es un marco de investigación, no una herramienta clínica. Este es un proyecto de una década que recién comienza. Muchos investigadores del NIMH, ya estresados ​​por los recortes presupuestarios y la dura competencia por la financiación de la investigación, no agradecerán este cambio. Algunos verán el RDoC como un ejercicio académico divorciado de la práctica clínica. Pero los pacientes y las familias deberían recibir este cambio como un primer paso hacia "Medicina de precisión, "El movimiento que ha transformado el diagnóstico y tratamiento del cáncer. RDoC es nada menos que un plan para transformar la práctica clínica al traer una nueva generación de investigación para informar cómo diagnosticamos y tratamos los trastornos mentales. Como dos eminentes genetistas psiquiátricos concluyeron recientemente, “A fines del siglo 19, era lógico utilizar un enfoque diagnóstico sencillo que ofreciera una validez pronóstica razonable. A principios del siglo 21st, debemos poner nuestras miras más altas ".3

Los principales dominios de investigación de RDoC:

Sistemas de valencia negativa
Sistemas de valencia positiva
Sistemas cognitivos
Sistemas para procesos sociales
Sistemas de excitación / modulación

Referencias

 1 Salud mental: en el espectro. Adán D. Naturaleza. 2013 Abr 25; 496 (7446): 416-8. doi: 10.1038 / 496416a. No hay resumen disponible. PMID: 23619674

 2 ¿Por qué ha llevado tanto tiempo a la psiquiatría biológica desarrollar pruebas clínicas y qué hacer al respecto? Kapur S, Phillips AG, Insel TR. Mol psiquiatría. 2012 Dec; 17 (12): 1174-9. doi: 10.1038 / mp.2012.105. Epub 2012 Agosto 7.PMID: 22869033

 3 La dicotomía kraepeliniana: ir, ir ... pero aún no desaparecer. Craddock N, Owen MJ. Br J Psiquiatría. 2010 Feb; 196 (2): 92-5. doi: 10.1192 / bjp.bp.109.073429. PMID: 20118450


ARTÍCULO: Psiquiatría dividida como 'biblia' de salud mental denunciada

Editorial invitado: "Un manual no debería dictar la investigación sobre salud mental de EE. UU.”Por Allen Frances

El instituto de investigación en salud mental más grande del mundo está abandonando la nueva versión de la "biblia" de la psiquiatría - El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales., cuestionando su validez y afirmando que “los pacientes con trastornos mentales merecen algo mejor”. Esta bomba llega pocas semanas antes de la publicación de la quinta revisión del manual, llamada DSM-5.

El 29 de abril, Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH), abogó por un cambio importante en la clasificación de enfermedades como el trastorno bipolar y la esquizofrenia según los síntomas de una persona. En cambio, Insel quiere que los trastornos mentales Ser diagnosticado más objetivamente utilizando la genética., escáneres cerebrales que muestran patrones anormales de actividad y pruebas cognitivas.

Esto significaría abandonar el manual publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría, que ha sido el pilar de la investigación psiquiátrica durante los años 60.

La DSM ha estado envuelto en controversia por un numero de años. Los críticos han dicho que tiene sobrevivió a su utilidad, ha convertido las quejas que no son verdaderamente enfermedades en condiciones médicas, y ha sido indebidamente influenciado por las empresas farmacéuticas. Buscando nuevos mercados para sus drogas.

También ha habido quejas de que las definiciones ampliadas de varios trastornos han llevado a diagnóstico excesivo de condiciones como el trastorno bipolar y déficit de atención con hiperactividad.

Diagnóstico basado en la ciencia.

Ahora, Insel ha dicho en un blog publicado por el NIMH que quiere un cambio completo a diagnósticos basados ​​en la ciencia No síntomas.

“A diferencia de nuestras definiciones de cardiopatía isquémica, linfoma o SIDA, los diagnósticos del DSM se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos, no en ninguna medida objetiva de laboratorio”, dice Insel. "En el resto de la medicina, esto equivaldría a crear sistemas de diagnóstico basados ​​en la naturaleza del dolor torácico o la calidad de la fiebre".

Insel dice que en otros lugares de la medicina, este tipo de diagnóstico basado en síntomas se abandonó durante el último medio siglo, ya que los científicos han descubierto que los síntomas por sí solos rara vez indican la mejor opción de tratamiento.

Para acelerar el cambio a un diagnóstico de base biológica, Insel favorece un enfoque incorporado en un programa lanzado 18 hace meses en el NIMH llamado el Proyecto de investigación de criterios de dominio.

El enfoque se basa en la idea de que los trastornos mentales son problemas biológicos que involucran circuitos cerebrales que dictan patrones específicos de cognición, emoción y comportamiento. Se espera que la concentración en el tratamiento de estos problemas, en lugar de los síntomas, proporcione una mejor perspectiva para los pacientes.

“No podemos tener éxito si usamos DSM categorías como el estándar de oro ”, dice Insel. “Es por eso que el NIMH reorientará su investigación lejos de DSM categorías ”, dice Insel.

Destacados psiquiatras contactados por New Scientist Apoyar ampliamente la audaz iniciativa de Insel. Sin embargo, dicen que dado el tiempo que llevará darse cuenta de la visión de Insel, el diagnóstico y el tratamiento continuarán basándose en los síntomas.

Un cambio lento

Insel es consciente de que lo que sugiere tomará tiempo, probablemente al menos una década, pero lo ve como el primer paso hacia la entrega de la “medicina de precisión” que, según él, ha transformado el diagnóstico y el tratamiento del cáncer.

"Es potencialmente revolucionario, pero debe basarse en una ciencia subyacente que sea confiable", dice Simon wessely del Instituto de Psiquiatría del King's College London. "Es para el futuro, más que para ahora, pero cualquier cosa que mejore la comprensión de la etiología y la genética de la enfermedad será mejor [que el diagnóstico basado en síntomas]".

Otras opiniones

Michael Owen de la Universidad de Cardiff, que estaba en el grupo de trabajo de psicosis para DSM-5, está de acuerdo. “La investigación debe salir de la camisa de fuerza de las categorías de diagnóstico actuales”, dice. Pero al igual que Wessely, dice que es demasiado pronto para deshacerse de las categorías existentes.

"Estos son trastornos increíblemente complicados", dice Owen. "Comprender la neurociencia con suficiente profundidad y detalle para construir un proceso de diagnóstico llevará mucho tiempo, pero mientras tanto, los médicos todavía tienen que hacer su trabajo".

David Clark de la Universidad de Oxford dice que está encantado de que el NIMH esté financiando el diagnóstico basado en la ciencia en las categorías de enfermedades actuales. "Sin embargo, es probable que el beneficio para el paciente esté lejos y será necesario probarlo", dice.

Es probable que la controversia estalle más públicamente en el próximo mes cuando el Asociación Americana de Psiquiatría celebra su reunión anual en San Francisco, donde DSM-5 será lanzado oficialmente, y en junio en Londres cuando el Instituto de Psiquiatría tenga un reunión de dos días en el DSM.