¿Es NIMH brillante, estúpido o ambos? (Parte 1)

Un cambio radical de dirección en el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) tiene al mundo de la investigación alborotado. NIMH es el principal financiador de la investigación en salud mental y tiene una enorme influencia sobre el tipo de investigación que se realiza o no. Si NIMH se interesa por las fases de la luna, nuestras revistas de investigación pronto se llenarán de estudios de las fases de la luna. Si NIMH decide psicoterapia Es de baja prioridad, habrá menos estudios de psicoterapia. Puedes leer sobre la nueva dirección de NIMH en una blog reciente por el director de NIMH, Thomas Insel.

Una noticia importante es que el NIMH acaba de deshacerse del DSM-5 recién lanzado, y lo hizo de manera importante. El post de Insel básicamente dice que DSM es inútil para comprensión los problemas de salud mental y su premisa fundamental, que las condiciones de salud mental pueden clasificarse de manera significativa en función de los síntomas manifiestos, es totalmente erróneo. NIMH ya no financiará la investigación basada en el diagnóstico de DSM.

Este es un cambio sísmico porque DSM anteriormente condujo la investigación. El punto de partida para la investigación financiada por el NIMH fue un diagnóstico de DSM, por lo que tenemos estudios sobre "trastorno depresivo mayor", "trastorno de ansiedad generalizada" y "fobia social", y estudios sobre tratamientos manualizados específicos para estos "definidos por el DSM" Trastornos ”. Parte de la definición de“ Terapia con apoyo empírico ”es que es específica de un trastorno definido por el DSM.

Esta concentración en el DSM ha llevado a algunos pensamientos extraños, desde mi punto de vista. Para los guardianes autonombrados de la "ciencia" que deciden qué cuenta y qué no cuenta como una "terapia apoyada empíricamente", no importa si un estudio tras otro muestra que cierto tipo de terapia alivia el sufrimiento y ayuda a las personas a vivir más libres y libres. Vidas mas satisfactorias. Si los sujetos de investigación no se seleccionan sobre la base de un diagnóstico de DSM específico, la investigación no cuenta. No importa que la mayoría de las personas vayan a terapia por razones que no encajan perfectamente en las categorías de DSM. (Esta es una forma en que los defensores de las "terapias empíricamente apoyadas" lograron descartar una investigación voluminosa sobre los beneficios de psicodinamica terapias).

Si el DSM va a ser la base para la investigación de salud mental, es mejor identificar los fenómenos importantes para estudiar, de lo contrario, todos estamos involucrados en un juego colectivo de "vamos a fingir". Y el DSM generalmente no dirige nuestra atención a las causas del sufrimiento emocional. Por ejemplo, nos lleva a ver la "depresión" como una enfermedad en sí misma y el fenómeno de interés. Pero la depresión puede entenderse mejor como un síntoma inespecífico, el equivalente psíquico de la fiebre, de una amplia gama de dificultades subyacentes, por ejemplo, en accesorio, o funcionamiento interpersonal, o en reconciliación de contradicciones internas. Si es así, DSM nos aleja de los conceptos psicológicos que podrían hacer avanzar la comprensión y llegar a un callejón sin salida.

El Director Insel de NIMH hace exactamente este punto, y elocuentemente. Como es médico, ofrece un ejemplo médico más que psicológico. "Imagínese", escribe, "tratar todo el dolor torácico como un síndrome único sin la ventaja del electrocardiograma, las imágenes y las enzimas plasmáticas. En el diagnóstico de trastornos mentales, cuando todos teníamos quejas subjetivas (p. Ej., Dolor torácico), un sistema de diagnóstico limitado a la presentación clínica podría conferir confiabilidad y consistencia, pero no su validez ".

Insel tiene razón. Cuando un paciente describe dolor en el pecho, siempre es el comienzo, nunca el final, de un proceso de evaluación. Ningún médico competente pasaría del "dolor en el pecho" al tratamiento sin tratar de comprender la causa del dolor en el pecho, que podría ser cualquier cosa, desde la indigestión a la enfermedad cardíaca y el cáncer de pulmón. Nadie haría una declaración ingenua como, "las estatinas son un tratamiento validado empíricamente para el dolor de pecho", pero escuchamos declaraciones comparables en psicología y psiquiatras todo el tiempo (“CBT es un tratamiento validado empíricamente para depresión."Los ISRS son un tratamiento empíricamente validado para la depresión"). Cuando un paciente describe síntomas depresivos, eso también debería ser el comienzo de un proceso de evaluación. DSM lo trata como el final.

Si la depresión se entiende mejor como una manifestación observable común de una variedad de dificultades subyacentes (como la fiebre), entonces la investigación sobre la "depresión" definida por el DSM está arrojando a diferentes personas con dificultades muy diferentes a la misma tolva, promediándolas juntas y fingiendo que las diferencias entre las personas son simplemente un error aleatorio, un simple "ruido" estadístico. Los hallazgos de este tipo de investigación pueden ser nada más que un mish-mosh no interpretable. (Pero si el mish-mosh no interpretable para el grupo de tratamiento es estadísticamente significativamente diferente del mish-mosh no interpretable para el grupo de control, nace una "Terapia de apoyo empírico").

Desde este punto de vista, no es casual que décadas de investigación sobre la "depresión" definida por el DSM no hayan demostrado que cualquier forma de tratamiento sea más efectiva que cualquier otra. La investigación muestra que todos los tratamientos de buena fe son igualmente buenos e igualmente malos. Drogas, TCC, IPT, terapia psicodinámica: todos se ven muy parecidos cuando se ven a través de la lente de la investigación basada en DSM. Eso no es mucho para mostrar durante décadas de investigación y cientos de millones de dólares en investigación.

El director de NIMH, Thomas Insel, ve todo esto claramente y apunta a poner fin a la investigación basada en entidades de diagnóstico simulado que no se asignan a causas significativas. Para él, las categorías de diagnóstico de DSM son un impedimento para la buena ciencia y nunca deben impulsar la investigación.

Desafortunadamente, ahí es donde termina el pensamiento sofisticado y comienza la ingenuidad.

Manténgase atento a las la Parte 2.

Jonathan Shedler, PhD es profesor clínico asociado en la Escuela de Medicina de la Universidad de Colorado. Da conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y proporciona Consulta clínica y supervisión. Por videoconferencia a profesionales de la salud mental de todo el mundo.