Equilibrio entre la validez, la utilidad y las consideraciones de salud pública en los trastornos debidos a conductas adictivas

Stein, DJ, Billieux, J., Bowden-Jones, H., Grant, JE, Fineberg, N., Higuchi, S., Hao, W., Mann, K., Matsunaga, H., Potenza, MN, Rumpf , HM, Veale, D., Ray, R., Saunders, JB, Reed, GM y Poznyak, V. (2018),

Equilibrio entre la validez, la utilidad y las consideraciones de salud pública en los trastornos debidos a conductas adictivas.

World Psychiatry, 17: 363-364. doi10.1002 / wps.20570

El concepto de “adicciones conductuales (no químicas)” se introdujo hace casi tres décadas, y más recientemente ha surgido un conjunto de publicaciones sobre este y otros conceptos relacionados.1, 2. Simultáneamente, algunos autores han notado que la clasificación de las adicciones conductuales requiere un esfuerzo adicional.3, 4. Aquí proporcionamos una actualización sobre esta área, enfatizando el trabajo reciente realizado durante el desarrollo de la CIE-11, y abordando la cuestión de si es útil tener una sección separada sobre trastornos debido a conductas adictivas en esta clasificación.

Tanto el sistema DSM como el ICD han evitado durante mucho tiempo el término "adicción" a favor del constructo de "dependencia de sustancias". Sin embargo, el DSM-5 incluye el trastorno del juego en su capítulo sobre los trastornos relacionados con sustancias y adictivo, y proporciona criterios para el trastorno del juego en Internet, considerándolo una entidad que requiere estudios adicionales y destacando sus similitudes con los trastornos por uso de sustancias.5–7. En el borrador de ICD-11, la Organización Mundial de la Salud introdujo el concepto de "trastornos debidos a conductas adictivas" para incluir los trastornos relacionados con el juego y el juego.2, 8. Estos trastornos se caracterizan por un control deficiente sobre la participación en la conducta adictiva, la conducta que ocupa un papel central en la vida de la persona y la participación continua en la conducta a pesar de las consecuencias adversas, con angustia asociada o deterioro significativo en el ámbito personal, familiar, social y de otro tipo. áreas importantes de funcionamiento2, 8.

Un enfoque importante durante el desarrollo de DSM ‐ 5 fue en los validadores de diagnóstico. Ciertamente, existe cierta evidencia de superposición entre los trastornos por el uso de sustancias y los trastornos debidos a conductas adictivas, como el trastorno del juego, en validadores clave, incluida la comorbilidad, los mecanismos biológicos y la respuesta al tratamiento.5–7. Para el trastorno del juego, existe una creciente información sobre las características clínicas y neurobiológicas. Para una amplia gama de otras adicciones de comportamiento putativas, existe menos evidencia. Además, varias de estas condiciones también pueden demostrar que se superponen con los trastornos del control de los impulsos (en el DSM-IV y el ICD-10), incluida la comorbilidad, los mecanismos biológicos y la respuesta al tratamiento.9.

Los grupos que trabajan en la CIE-11 reconocen la importancia de los validadores de los trastornos mentales y del comportamiento, dado que un sistema de clasificación con mayor validez diagnóstica puede conducir a mejores resultados del tratamiento. Al mismo tiempo, los grupos de trabajo de la CIE-11 se han centrado en particular en la utilidad clínica y las consideraciones de salud pública en sus deliberaciones, con un enfoque explícito en mejorar la atención primaria en entornos no especializados, de acuerdo con el énfasis de la CIE-11 en la salud mental global. Las diferenciaciones detalladas de los trastornos y los subtipos de trastornos, incluso si están respaldadas por trabajos empíricos sobre la validez diagnóstica, posiblemente no sean tan útiles en contextos en los que los no especialistas brindan atención. Sin embargo, la discapacidad y el deterioro asociados son cuestiones clave en esta perspectiva, que respaldan la inclusión de los juegos de azar y los trastornos del juego en la CIE-11.2, 8.

Existen múltiples razones por las cuales el reconocimiento de trastornos debidos a conductas adictivas y su inclusión en la nosología junto con trastornos por uso de sustancias pueden contribuir a mejorar la salud pública. Es importante destacar que un marco de salud pública para la prevención y el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias puede ser aplicable al trastorno del juego, al trastorno del juego y quizás a otros trastornos debidos a conductas adictivas (aunque el borrador de ICD-11 sugiere que puede ser prematuro incluirlo en la clasificación de cualquier otro trastorno debido a conductas adictivas fuera del juego y trastornos del juego).

Un marco de salud pública para considerar los trastornos debidos a conductas adictivas sin duda tiene una serie de ventajas específicas. En particular, presta la atención adecuada a: a) el espectro desde el comportamiento relacionado con el ocio sin ningún daño para la salud hasta el comportamiento asociado con un deterioro significativo; b) la necesidad de encuestas de alta calidad sobre la prevalencia y los costos de estos comportamientos y trastornos, yc) la utilidad de la formulación de políticas basadas en evidencia para reducir el daño.

Si bien algunos pueden estar preocupados por la medicalización de las opciones de estilo de vida y vida ordinarias, dicho marco reconoce abiertamente que algunos comportamientos con potencial adictivo no son necesariamente y pueden nunca convertirse en un trastorno clínico, y enfatiza que la prevención y la reducción de la carga social y de salud asociada con trastornos debidos a conductas adictivas pueden lograrse de manera significativa mediante intervenciones fuera del sector de la salud.

Algunas otras críticas de los constructos de trastornos de conducta o trastornos debidos a conductas adictivas pueden plantearse para discusión. Anteriormente hemos señalado en esta revista que se necesita trabajo adicional para hacer afirmaciones sólidas sobre la validez de diagnóstico9, y el borrador de ICD ‐ 11 actualmente también incluye una lista de trastornos del juego y del juego en la sección sobre "trastornos del control de impulsos". En relación con esto, existe una preocupación razonable de que los límites de esta categoría pueden extenderse inapropiadamente más allá del juego y el desorden del juego para incluir muchos otros tipos de actividad humana. Algunos de estos argumentos se superponen con aquellos que enfatizan los peligros de un modelo médico reduccionista de trastornos por uso de sustancias.

Si bien somos conscientes de la importancia de estos temas, nuestra opinión es que la carga potencialmente grande de la enfermedad debido a las adicciones de comportamiento requiere una respuesta proporcionada, y que el marco óptimo es de salud pública.

Aquí hemos descrito las razones por las cuales un marco de salud pública que es útil para los trastornos por uso de sustancias también se puede aplicar de manera útil al trastorno del juego, al trastorno del juego y, potencialmente, a otras condiciones de salud debido a conductas adictivas. Este argumento proporciona soporte para incluir trastornos de uso de sustancias, trastornos de juego y trastornos de juego en una sola sección del capítulo sobre trastornos mentales, del comportamiento o del desarrollo neurológico en ICD-11.

Solo los autores son responsables de las opiniones expresadas en esta carta y no representan necesariamente las decisiones, políticas u opiniones de la Organización Mundial de la Salud. La carta se basa en parte en el trabajo de Action CA16207 "Red europea para el uso problemático de Internet", con el apoyo de la Cooperación Europea en Ciencia y Tecnología (COST).