¿Es la adicción una enfermedad cerebral? (2017) Respuesta de Kent Berridge a Marc Lewis

El cerebro sube y baja en la adicción

Las alteraciones en los circuitos cerebrales relacionados con la dopamina de los adictos distorsionan las opciones sobre las drogas. Esto se experimenta como una "patología de software" en el deseo y el comportamiento, pero tiene sus raíces en los cambios cerebrales subyacentes de parámetros extremos que son la "patología de hardware". Dos formas de cambios de parámetros extremos ocurren en los cerebros de los adictos, y las dos son casi opuestas entre sí. Los opuestos no se anulan entre sí, pero pueden coexistir simultáneamente. Esto se debe a que sus mecanismos se encuentran en cascadas moleculares paralelas dentro de las neuronas de los circuitos relacionados con la dopamina que pueden ocurrir en el mismo cerebro.

Uno de estos cambios cerebrales es la supresión mesolímbica: debido a la regulación negativa de los receptores de dopamina, o la liberación regulada de la liberación de dopamina que se produce especialmente en situaciones en las que los adictos nunca antes han tomado drogas (como un escáner de neuroimagen hospitalario) [6]. La supresión mesolímbica es una consecuencia relativamente a corto plazo de la toma adictiva de drogas. Muchos han pensado que estos cambios cerebrales supresores eran esencialmente la esencia de la adicción [7]. Pero creo que las supresiones mesolímbicas, mientras que los mecanismos de tolerancia y abstinencia, son relativamente temporales, más una consecuencia que la causa del consumo de drogas, y no la esencia de la adicción. La supresión de dopamina mesolímbica es más evidente cuando aún se toman medicamentos como tolerancia a los medicamentos (que necesitan dosis más altas del medicamento para drogarse), o inmediatamente después de abandonar los medicamentos como síntomas de abstinencia en ausencia de medicamento. Neurobiológicamente, parte de la supresión de dopamina en el cerebro se debe a la pérdida del tipo D2 de los receptores de dopamina después de un continuo bombardeo con dopamina provocada por fármacos (y también de otros receptores mesolímbicos, pero D2 ha sido el más estudiado). La pérdida del receptor D2 es una compensación parcial a los niveles demasiado altos de estimulación con dopamina que las neuronas encontraron cuando se estaba tomando el medicamento. El bombardeo con altos niveles de liberación repetida de dopamina hace que las neuronas receptoras pierdan algunos de sus receptores D2, como un intento celular de reequilibrar a un nivel normal de señal de dopamina. Sin embargo, la mayor parte de esta pérdida del receptor de dopamina D2 en la adicción es solo temporal. Muchos de los receptores D2 eventualmente regresan cuando una persona deja de tomar el medicamento, por lo que la tolerancia desaparece y los síntomas de abstinencia terminan. Unos pocos individuos, que pueden estar especialmente predispuestos a desarrollar adicciones, pueden naturalmente sobreestimular sus receptores D2 con alta liberación de dopamina y, en consecuencia, experimentar una supresión más permanente de los receptores D2 como una consecuencia parcialmente compensadora.

Pero toda esta supresión de D2 anterior es principalmente una consecuencia de la adicción y el consumo de drogas, en lugar de la causa esencial de la adicción. Incluso los sentimientos de abstinencia, por desagradables que sean, eventualmente desaparecen después de aproximadamente un mes de abstinencia de drogas. Sin embargo, muchos adictos siguen siendo vulnerables a una recaída después. Semanas o meses de abstinencia exitosa no son garantía contra una recaída futura. El problema de la adicción no se resuelve cuando desaparecen las supresiones del cerebro.

Incentivo-Sensibilización como 'Deseo' Excesivo

Desde mi punto de vista, la causa esencial de la adicción y el peligro de recaída persistente es el segundo tipo de cambio cerebral en la adicción: la hiperreactividad mesolímbica a las señales de la droga y las imágenes de la droga [5]. La sensibilización de incentivo o hiperreactividad mesolímbica es inducida por una historia de atracones de drogas en individuos vulnerables, y luego provocada por señales de drogas o por pensar vívidamente sobre las drogas. La hiperreactividad mesolímbica crea un pulso demasiado alto de estimulación de dopamina, causada por un aumento de la excitabilidad en las neuronas del cerebro medio que estimulan las neuronas de la dopamina para disparar, por cantidades adicionales de dopamina liberadas por las neuronas que contienen dopamina, y por una mayor sensibilidad a las señales de dopamina neuronas objetivo del cerebro anterior que reciben señales de dopamina. Esos aumentos de hiperreactividad desencadenados por el cue son todos mecanismos de sensibilización de incentivo, inducidos por los fármacos anteriores, y se manifiestan psicológicamente como "falta" o prominencia de incentivo excesivas.

La sensibilización neural es casi lo contrario de la tolerancia. Es decir, la sensibilización neural hace que los sistemas de dopamina mesolímbicos del cerebro sean hipersensible, incluso a las señales de drogas que inician el consumo de drogas antes de que la droga se vuelva a tomar. Esa respuesta sensibilizada a las señales desencadena el impulso más fuerte de recaer y tomar drogas. Un cerebro sensibilizado a las drogas reacciona con más fuerza de lo normal a las señales relacionadas con las drogas, y el sistema receptor de dopamina responde a una intensidad extremadamente alta con la necesidad de volver a tomar drogas. Un sistema de dopamina sensibilizado no es hiperactivo todo el tiempo, sino momentáneamente hiperactivo a eventos y estímulos particulares. La hiperreactividad sensibilizada se puede amplificar aún más a niveles aún más altos si se encuentran indicios en ciertos momentos por estados de estrés, excitación emocional, o después de tomar nuevamente un golpe de droga, creando una ventana especial de mayor vulnerabilidad a la recaída y el atracón. La amplificación dependiente del estado de la hiperreactividad de sensibilización de incentivo es una de las razones por las que a muchos adictos les resulta tan difícil detenerse en "un solo golpe". También es una razón por la que los estados estresantes, o incluso las tensiones de la vida feliz, como ganar la lotería, pueden promover la vulnerabilidad a las recaídas en los adictos.

La sensibilización neural puede ocurrir en muchas de las neuronas del cerebro que sufren tolerancia a los medicamentos: las neuronas de dopamina, sus neuronas de entrada excitadora del cerebro medio que activan las neuronas de la dopamina y las neuronas del cerebro anterior en el núcleo accumbens o estriado que reciben la dopamina. La sensibilización y la tolerancia pueden ocurrir en las mismas neuronas porque los dos cambios se producen a través de cadenas paralelas de eventos moleculares dentro de esas neuronas, casi como barcos que pasan en la noche [6, 8, 9]. A corto plazo, la tolerancia y la abstinencia a menudo ganan y enmascaran la sensibilización siempre y cuando los medicamentos se hayan tomado recientemente.

Pero a diferencia de la tolerancia y la abstinencia, la sensibilización neural no desaparece cuando la persona deja de tomar los medicamentos. En cambio, la sensibilización neural crece y emerge con aún más visibilidad. Esto a veces se denomina 'incubación de ansia': un aumento real en la motivación para una recaída desencadenada por el estímulo que puede surgir después de un mes o más de abstinencia de drogas, a pesar de la desaparición de los síntomas de abstinencia para entonces [10]. La sensibilización neural de los sistemas de dopamina vuelve a los adictos vulnerables durante meses o años a impulsos intensos [4, 5], especialmente cuando se encuentran indicios de drogas en estados estresados ​​o emocionados emocionalmente [11].

¿Pero es patético el «querer» sensibilizado?

Marc Lewis señala que el amor normal y el hambre normal activan nuestro mismo circuito de dopamina cerebral que las drogas adictivas. Esos motivos naturales son la razón por la cual evolucionaron los circuitos mesolímbicos del cerebro. Pero mientras ver un delicioso alimento activa el circuito de dopamina cerebral en casi todos, la mayoría de nosotros tendríamos que morir de hambre durante semanas para que los alimentos evocaran un nivel tan intenso de reacción cerebral como las señales de las drogas podrían desencadenar a un adicto sensibilizado. Las personas que pasan hambre durante semanas comienzan a obsesionarse con la comida y a soñar con la comida. Sus circuitos de dopamina en el cerebro reaccionan con mayor intensidad a cualquier señal de comida que en el resto de nosotros, creando una necesidad más intensa de comer que la que la mayoría de nosotros experimentamos en nuestras vidas bien alimentadas. Esa hambrienta reacción del cerebro a la comida es algo así como el intenso nivel de tentación creado por el cerebro de un adicto sensibilizado que se encuentra con señales de drogas por sorpresa en un estado emocionalmente excitado.

¿Es compatible la sensibilización por incentivos compulsivos con la libre elección y la agencia?

A pesar de su intensidad, la sensibilización de incentivos no anula el libre albedrío. El «querer» sensibilizado crea solo una forma probabilística de compulsión. En cualquier ocasión, la persona es libre de decir no a la tentación y puede lograrlo a pesar de la mayor tentación. Un adicto verdaderamente comprometido con la abstinencia de las drogas puede decir que no muchas veces seguidas. Pero el éxito contra el fracaso es probabilístico cuando las tentaciones son muy fuertes, y el éxito para escapar de la adicción puede requerir decir que no cada vez que ocurre una tentación. Pedirle a una persona hambrienta que resista la tentación de un banquete moderno, y seguir diciendo no a las próximas cien ofertas de comida deliciosa a medida que pasan las semanas, parece bastante pedir. Muchos de nosotros podríamos fallar esa prueba al final. Sin embargo, esa prueba puede ser lo que le pedimos al adicto con un sistema de dopamina cerebral sensibilizado que pase.

La tarea no es insuperable. Marc Lewis y muchos otros adictos han pasado la prueba y superado las tentaciones. Pero la tarea es difícil, y la situación merece nuestra simpatía. Superar estas tentaciones adictivas bien puede requerir un acto especial de agencia personal por parte del adicto para decidir buscar una vida mejor, como se describe para los individuos en el libro de Marc [2].

Cuidado con las consecuencias no deseadas

Sospecho que si aquellos que desean desterrar la visión de la adicción a la "enfermedad cerebral" alguna vez tuvieron éxito, no les gustaría lo que seguiría. En el mejor de los casos, la terapia para adictos se fosilizaría en las pocas estrategias disponibles en la actualidad (por ejemplo, programas de pasos de 12, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento de atención plena). Son útiles para algunos, pero a menudo no son suficientes para muchos otros. En mi opinión, tenemos que continuar la investigación para encontrar terapias mejoradas. Sin embargo, posiblemente el resultado sea peor que simplemente mantener las terapias actuales. Posiblemente, al rechazar el punto de vista de la enfermedad que fomenta la simpatía, la sociedad volvería a la visión más antigua de la adicción como un "defecto moral" y culparía a los adictos por sus elecciones. Si es así, el apoyo a la terapia también disminuiría.

Algunos pueden considerar este pronóstico como demasiado sombrío. Marc Lewis podría sugerir que no hay ninguna razón por la que la sociedad no pueda abandonar la visión biomédica, sin embargo, continúe simpatizando con los adictos. Después de todo, podría preguntarse, ¿por qué la sociedad no puede adoptar una visión matizada de la "adicción profunda" a la adicción, viéndola como un hábito o una etapa de la vida, y al mismo tiempo sigue apoyando el pago de la terapia de los adictos y quizás incluso para futuras investigaciones sobre la adicción ¿Mecanismos (con esperanzas de su eventual reversión)?

Bueno, buena suerte con eso. No veo un camino claro hacia una visión más ilustrada de la adicción como una forma de aprendizaje profundo o etapa de la vida que sea capaz de reunir apoyo social. El rechazo de la etiqueta de enfermedad cerebral también puede rechazar cualquier motivo de simpatía social necesario para cambiar la política del castigo o el abandono de los adictos y hacia la terapia. Esto perdería al bebé con el agua del baño, incluso para los críticos de la "enfermedad cerebral".

Palabras, Palabras Palabras

Puede ser divertido discutir sobre palabras, como cuáles son las mejores para describir la adicción. Pero creo que los argumentos sobre las palabras, como si se debe decir 'enfermedad cerebral', en lugar de centrarse en las características y mecanismos reales de la adicción en sí mismo, se convierten fácilmente en trampas que nos distraen de objetivos más importantes. Esos objetivos deben ser identificar las características y mecanismos esenciales de la adicción y pensar en mejores formas de ayudar a los adictos.

Aquí hay algunos temas interesantes para la adicción: ¿De qué manera es compulsiva la adicción y de qué manera es una elección? ¿Cómo difieren los individuos en la susceptibilidad a desarrollar adicción? ¿Cuáles son los mecanismos cerebrales cruciales que subyacen en la transición a la adicción, los mecanismos esenciales que hacen que los adictos sean adictos? ¿Existen diferentes maneras de ser adictos, o diferentes tipos de adictos, o la adicción siempre implica un núcleo común de mecanismos? ¿Por qué algunos adictos anteriores son capaces de uso controlado y otros no? ¿Cuál es el acto especial de agencia necesario para escapar de la adicción? ¿Cómo se puede facilitar ese acto de agencia?

Menos interesante que cualquiera de estos temas es la pregunta semántica de si llamar a la adicción una "enfermedad" o "elección", "hábito" o "etapa de la vida" o algo más. Todas esas palabras son solo herramientas lingüísticas para ser usadas al servicio de las preguntas anteriores.

En mi opinión, los que estudiamos la adicción debemos elegir nuestras palabras con cuidado y hacer todo lo posible para capturar las características, los sustratos cerebrales o las terapias de la adicción que intentamos describir. Con suerte, podemos usar esas palabras para revelar algo nuevo o útil sobre la adicción. Marc Lewis da pasos maravillosos en esa dirección en sus libros iluminadores. Pero no nos preocupemos demasiado por las palabras que otras personas eligen en su propia búsqueda para describir la adicción, o dedicamos demasiado esfuerzo para evitar que usen ciertas palabras. También pueden estar describiendo un aspecto de la realidad. La adicción como fenómeno es una tuerca difícil de romper. Una mejor comprensión de la naturaleza de la adicción y una mejor terapia deben ser el foco de todos nuestros esfuerzos; ya es un objetivo bastante difícil, sin perder el tiempo en disputas sobre palabras.

Referencias